引用本文： 陈冲, 何勇. 小切口与传统切口开胸主动脉瓣置换术的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(4): 317-320. doi: 10.7507/1007-4848.201709013 复制
主动脉瓣的主要作用是防止主动脉血流反流入左室，维持血流前向流动，当主动脉瓣发生病变，功能会受到损害，其结果是继发血流动力学的改变，患者出现劳累后心慌、胸闷甚至心绞痛。主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）用于治愈主动脉瓣病变，传统正中切口手术方式应用最为广泛，其优点在于术野充分暴露、建立体外循环较容易[1]。其弱点在于创伤较大，因此刀口疼痛，术后恢复缓慢；随着麻醉、手术操作、体外循环等技术的不断提高，近年来小切口心脏手术已逐渐开始应用于临床[2]。本研究回顾性比较了小切口主动脉瓣置换术与传统正中开胸主动脉瓣置换术的各项资料，为临床医生选择合适的术式提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2014 年 5 月至 2016 年 6 月我院 78 例行心脏主动瓣膜置换患者，按手术方式分为小切口组与开胸组，每组各 39 例。小切口组：男 18 例、女 21 例，年龄 22～73（56.4±10.8）岁，心功能 Ⅱ 级 25 例，Ⅲ 级 14 例。开胸组：男 17 例、女 22 例，年龄 20～74（57.1±9.7）岁，心功能 Ⅱ 级 23 例，Ⅲ 级 16 例。78 例主动脉瓣病变患者均经临床检查、胸部彩超等检查确诊。患者的纳入标准：（1）年龄<75 岁，除心脏外术前未发现其他脏器功能不全；（2）仅有主动脉瓣病变，且程度达到需要行手术治疗者；（3）根据纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级 Ⅲ 级，升主动脉无病变；（4）排除冠心病；（5）既往无心脏手术，无右侧胸壁外伤、无心脏感染史。排除标准：（1）术前超声提示主动脉瓣钙化严重者[3]；（2）主动脉瓣重度狭窄，主动脉根部狭小；（3）胸廓畸形，严重肥胖可致术野暴露困难者。两组患者的性别、年龄分布及心功能分级差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
开胸组采用开胸直视下实施手术，胸骨正中切口。小切口组采用小切口心脏手术。具体步骤为：麻醉后仰卧位，右上肢外展位固定，右侧胸壁垫高 15°；采用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）辅助；双腔气管插管，肝素化后，结合患者血管粗细及身体情况选择插入 18～20 号动脉灌注管与 22～24 号多孔单级腔静脉引流管，于上腔静脉置腔静脉引流管，常规行股动脉静脉 B 超检查明确是否存在血管病变，若怀疑插管使用的血管存在 4～5 级动脉粥样硬化，则考虑改为使用主动脉插管[4]。患者术后意识清醒并完全恢复自主呼吸后方可拔除气管插管，胸腔及心包引流管 24 h 总引流量< 100 ml 时拔除引流管。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中输血量、术后 24 h 引流量、术后机械通气辅助时间、术后住院时间、感染及术后第 4 d 疼痛程度数字评分法（numerical rating scales，NRS）评分，将疼痛程度从无痛至最痛用 0～10 共 11 个数字表示，0 分代表无疼痛，10 分疼痛最剧烈，患者根据自身疼痛程度选择代表其自身疼痛程度的一个数字。
1.4 统计学分析
所有资料采用 IBM SPSS Statistics18.0 统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，比较用 t 检验。计数资料采用百分比表示，比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较
小切口组患者较开胸组体循环时间、主动脉阻断时间更长（P<0.05）。但其术后 24 h 胸腔引流量、输血量显著少于开胸组（P<0.05）。术后机械通气辅助时间、术后住院时间显著短于开胸组，（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者手术效果比较（
）
2.2 并发症比较
术后 6 个月，小切口组发生心房颤动 1 例，肺部感染 1 例，并发症发生率为 5.1%。开胸组切口感染 1 例、肺部感染 1 例，并发症发生率为 5.1%。两组差异无统计学意义，但小切口组患者平均疼痛得分低于开胸组（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者并发症发生率比较（
/例）
3 讨论
正中开胸手术的效果尽管已经获得心胸外科医师的肯定和长时间效果检验，如何减轻患者痛苦，加快患者恢复，不断促使心脏外科医师在保证手术安全的前提下去探索，给患者带来更小创伤的手术方式成为关注焦点。因此微创主动脉瓣置换手术开始走入视野，胸骨上段小切口[6]和右侧胸壁小切口[7]是目前最为常用的两种微创小切口。本次研究采用右侧胸壁小切口法，保持胸骨完整性是其独特的优势，但术野不及胸骨上段小切口清晰。而微创切口能否为术者提供良好的视野，一直是小切口心脏手术与传统开胸手术的争议。体外循环经股动静脉建立，在冠状动脉、瓣膜等手术中实施小切口方式已经得到了应用[8]。
本研究结果显示，小切口组心脏手术患者术后机械通气辅助时间显著短于开胸组、术中输血量与术后引流量少于开胸组，但并发症发生率差异无统计学意义。由此可知，小切口心脏手术与开胸手术在手术时间及主动脉阻断时间上各自不存在绝对优势，可能由于微创手术难度较大，操作较为复杂，因此造成了手术时间较长。但研究结果同时发现，小切口心脏手术患者疼痛评分显著低于开胸手术，说明创口小能够有效降低患者的痛苦。选择右前外胸小切口可有效减少切口感染机会，两组患者均未出现感染性心内膜炎，而开胸组仅有 1 例发生切口感染。
Plass 等[9]推荐用于术前评估的方式是胸部 CT 检查。本研究结合心脏彩超和胸部 X 线片，大致观察主动脉瓣距胸骨后壁的深度和瓣环水平位置的高低，术中 TEE 帮助定位，效果满意。肥胖患者未纳入研究，因为考虑到沈金强等[3]提出小切口手术本身就存在术野暴露不如传统开胸手术的短板，而肥胖患者因为脂肪的影响，有可能对小切口手术的术野产生更大阻碍。而临床上股静脉插管的相对禁忌证是深静脉血栓。故本研究在术前，对所有患者均进行了外周动静脉超声检查，对患者是否存在深静脉血栓进行了详细评估[10]，以更谨慎地确定手术计划。有研究发现正中切口与胸骨上段小切口的体外循环辅助时间无显著差异[11]，但本研究未进行此项比较。有文献报道微创心脏手术术中引流量、术中输血量较开胸手术方式少[12]，与本研究结果相同。患者因疼痛不敢咳嗽，积累在肺部的分泌物增加了术后肺感染可能[13]。国外研究[14-15]表明，小切口患者术后疼痛程度明显低于开胸手术组，可以侧面推测患者术后肺部感染率也可能有所下降。
传统的正中开胸手术应用至今己达 50 余年，是心胸外科中的经典术式，它在临床上仍然具有不可取代的地位，尽管小切口手术具有某种程度上的优势，但也存在一定的禁忌证，例如胸膜粘连、动静脉迂回狭窄等[3]。对于存在禁忌证的主动脉瓣病变患者来说，开胸手术仍应当成为首选的手术方式。因此，心脏外科医师需要综合患者的病情、禁忌证、心理状态和经济条件等多种因素进行全方位分析，在传统开胸手术与小切口微创手术中做出最适宜患者的选择。
主动脉瓣的主要作用是防止主动脉血流反流入左室，维持血流前向流动，当主动脉瓣发生病变，功能会受到损害，其结果是继发血流动力学的改变，患者出现劳累后心慌、胸闷甚至心绞痛。主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）用于治愈主动脉瓣病变，传统正中切口手术方式应用最为广泛，其优点在于术野充分暴露、建立体外循环较容易[1]。其弱点在于创伤较大，因此刀口疼痛，术后恢复缓慢；随着麻醉、手术操作、体外循环等技术的不断提高，近年来小切口心脏手术已逐渐开始应用于临床[2]。本研究回顾性比较了小切口主动脉瓣置换术与传统正中开胸主动脉瓣置换术的各项资料，为临床医生选择合适的术式提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2014 年 5 月至 2016 年 6 月我院 78 例行心脏主动瓣膜置换患者，按手术方式分为小切口组与开胸组，每组各 39 例。小切口组：男 18 例、女 21 例，年龄 22～73（56.4±10.8）岁，心功能 Ⅱ 级 25 例，Ⅲ 级 14 例。开胸组：男 17 例、女 22 例，年龄 20～74（57.1±9.7）岁，心功能 Ⅱ 级 23 例，Ⅲ 级 16 例。78 例主动脉瓣病变患者均经临床检查、胸部彩超等检查确诊。患者的纳入标准：（1）年龄<75 岁，除心脏外术前未发现其他脏器功能不全；（2）仅有主动脉瓣病变，且程度达到需要行手术治疗者；（3）根据纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级 Ⅲ 级，升主动脉无病变；（4）排除冠心病；（5）既往无心脏手术，无右侧胸壁外伤、无心脏感染史。排除标准：（1）术前超声提示主动脉瓣钙化严重者[3]；（2）主动脉瓣重度狭窄，主动脉根部狭小；（3）胸廓畸形，严重肥胖可致术野暴露困难者。两组患者的性别、年龄分布及心功能分级差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
开胸组采用开胸直视下实施手术，胸骨正中切口。小切口组采用小切口心脏手术。具体步骤为：麻醉后仰卧位，右上肢外展位固定，右侧胸壁垫高 15°；采用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）辅助；双腔气管插管，肝素化后，结合患者血管粗细及身体情况选择插入 18～20 号动脉灌注管与 22～24 号多孔单级腔静脉引流管，于上腔静脉置腔静脉引流管，常规行股动脉静脉 B 超检查明确是否存在血管病变，若怀疑插管使用的血管存在 4～5 级动脉粥样硬化，则考虑改为使用主动脉插管[4]。患者术后意识清醒并完全恢复自主呼吸后方可拔除气管插管，胸腔及心包引流管 24 h 总引流量< 100 ml 时拔除引流管。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中输血量、术后 24 h 引流量、术后机械通气辅助时间、术后住院时间、感染及术后第 4 d 疼痛程度数字评分法（numerical rating scales，NRS）评分，将疼痛程度从无痛至最痛用 0～10 共 11 个数字表示，0 分代表无疼痛，10 分疼痛最剧烈，患者根据自身疼痛程度选择代表其自身疼痛程度的一个数字。
1.4 统计学分析
所有资料采用 IBM SPSS Statistics18.0 统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用 t 检验。计数资料采用百分比表示，比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较
小切口组患者较开胸组体循环时间、主动脉阻断时间更长（P<0.05）。但其术后 24 h 胸腔引流量、输血量显著少于开胸组（P<0.05）。术后机械通气辅助时间、术后住院时间显著短于开胸组，（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者手术效果比较（）
2.2 并发症比较
术后 6 个月，小切口组发生心房颤动 1 例，肺部感染 1 例，并发症发生率为 5.1%。开胸组切口感染 1 例、肺部感染 1 例，并发症发生率为 5.1%。两组差异无统计学意义，但小切口组患者平均疼痛得分低于开胸组（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者并发症发生率比较（/例）
3 讨论
正中开胸手术的效果尽管已经获得心胸外科医师的肯定和长时间效果检验，如何减轻患者痛苦，加快患者恢复，不断促使心脏外科医师在保证手术安全的前提下去探索，给患者带来更小创伤的手术方式成为关注焦点。因此微创主动脉瓣置换手术开始走入视野，胸骨上段小切口[6]和右侧胸壁小切口[7]是目前最为常用的两种微创小切口。本次研究采用右侧胸壁小切口法，保持胸骨完整性是其独特的优势，但术野不及胸骨上段小切口清晰。而微创切口能否为术者提供良好的视野，一直是小切口心脏手术与传统开胸手术的争议。体外循环经股动静脉建立，在冠状动脉、瓣膜等手术中实施小切口方式已经得到了应用[8]。
本研究结果显示，小切口组心脏手术患者术后机械通气辅助时间显著短于开胸组、术中输血量与术后引流量少于开胸组，但并发症发生率差异无统计学意义。由此可知，小切口心脏手术与开胸手术在手术时间及主动脉阻断时间上各自不存在绝对优势，可能由于微创手术难度较大，操作较为复杂，因此造成了手术时间较长。但研究结果同时发现，小切口心脏手术患者疼痛评分显著低于开胸手术，说明创口小能够有效降低患者的痛苦。选择右前外胸小切口可有效减少切口感染机会，两组患者均未出现感染性心内膜炎，而开胸组仅有 1 例发生切口感染。
Plass 等[9]推荐用于术前评估的方式是胸部 CT 检查。本研究结合心脏彩超和胸部 X 线片，大致观察主动脉瓣距胸骨后壁的深度和瓣环水平位置的高低，术中 TEE 帮助定位，效果满意。肥胖患者未纳入研究，因为考虑到沈金强等[3]提出小切口手术本身就存在术野暴露不如传统开胸手术的短板，而肥胖患者因为脂肪的影响，有可能对小切口手术的术野产生更大阻碍。而临床上股静脉插管的相对禁忌证是深静脉血栓。故本研究在术前，对所有患者均进行了外周动静脉超声检查，对患者是否存在深静脉血栓进行了详细评估[10]，以更谨慎地确定手术计划。有研究发现正中切口与胸骨上段小切口的体外循环辅助时间无显著差异[11]，但本研究未进行此项比较。有文献报道微创心脏手术术中引流量、术中输血量较开胸手术方式少[12]，与本研究结果相同。患者因疼痛不敢咳嗽，积累在肺部的分泌物增加了术后肺感染可能[13]。国外研究[14-15]表明，小切口患者术后疼痛程度明显低于开胸手术组，可以侧面推测患者术后肺部感染率也可能有所下降。
传统的正中开胸手术应用至今己达 50 余年，是心胸外科中的经典术式，它在临床上仍然具有不可取代的地位，尽管小切口手术具有某种程度上的优势，但也存在一定的禁忌证，例如胸膜粘连、动静脉迂回狭窄等[3]。对于存在禁忌证的主动脉瓣病变患者来说，开胸手术仍应当成为首选的手术方式。因此，心脏外科医师需要综合患者的病情、禁忌证、心理状态和经济条件等多种因素进行全方位分析，在传统开胸手术与小切口微创手术中做出最适宜患者的选择。
