引用本文： 赵润润, 陈野野, 李力, 黄诚, 何嘉, 李单青. 胸腺癌患者的手术预后及其影响因素. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(9): 762-766. doi: 10.7507/1007-4848.201709029 复制
胸腺癌来源于胸腺上皮细胞，是一种罕见的纵隔恶性肿瘤，占纵隔肿瘤的 2.7%[1]，占胸腺上皮肿瘤的 10%～15%[2-4]。北京协和医院胸外科从 2005 年 1 月至 2015 年 12 月共对 56 例胸腺癌患者实施了手术治疗。本文对患者的诊断、治疗及预后进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 56 例，均行手术治疗并经病理证实为胸腺原发癌，排除了胸腺转移癌，其中男 30 例、女 26 例，年龄 22～81（52.1±11.5）岁。临床症状：胸背痛 14 例，胸闷 6 例，咳嗽 2 例，肌无力 1 例，余 33 例均为检查发现。
1.2 研究方法
术前影像学提示肿瘤巨大或有明显外侵的选择正中开胸切口，肿瘤较小且局限的选择胸腔镜或侧开胸切口；未侵犯周围器官的行胸腺肿瘤及胸腺切除术，侵犯周围器官的行扩大切除。部分患者术后行胸腺区放疗、铂类为基础的化疗或放化疗。通过门诊及电话随访 1～10 年，随访 41 例，随访率 73%。排除了患者因胸腺癌以外的死亡，以患者手术至死亡时间或随诊截止时间为总生存期（OS）。
1.3 统计学分析
使用 IBM SPSS19.0 软件，计量资料以均数±标准差（
）表示。用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，用单因素方差分析影响患者 OS 及无病生存期（DFS）的因素。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
正中开胸 36 例，侧开胸 5 例（左侧 4 例，右侧 1 例），胸腔镜手术 13 例（右侧 11 例，左侧及双侧各 1 例），右侧胸腔镜手术转开胸 2 例。术中见肿瘤具完整包膜无外侵 13 例，外侵患者受侵犯的器官：心包 32 例，胸膜 27 例，肺 21 例、大血管 21 例、膈神经 19 例。R0 切除 37 例，部分切除 12 例，仅行探查或活检 7 例；行肿瘤及胸腺切除 19 例，扩大切除 30 例。Masaoka 分期 Ⅰ 期 9 例，Ⅱ 期 4 例，Ⅲ 期 26 例，Ⅳ 期 17 例。低级别胸腺癌（鳞癌 37 例，粘液表皮样癌 4 例，基底细胞癌 1 例），高级别胸腺癌（腺癌 2 例，腺鳞癌 1 例，未分化癌 11 例）。术后辅助治疗：单纯放疗 17 例，单纯化疗 12 例，化放疗 28 例，未治疗 9 例；见表 1。1 年、3 年、5 年生存率分别为 93%、74%、61%。
表1
56 例患者的一般临床资料［例/
/例（%）］
图1
不同病理分期胸腺癌的总生存期比较
Masaoka Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 分别为（8.28±0.66）年、（6.37±0.79）年、（4.28±0.64）年，不同病理分期的 OS 之间差异有统计学意义（P=0.032）。随着分期的上升，OS 缩短；见图 1。
图2
不同病理类型胸腺癌的总生存期比较
鳞癌、粘液表皮样癌及基底细胞癌被归为低级别胸腺癌，腺癌、腺鳞癌、未分化癌被归为高级别胸腺癌，两者的 OS 分别为（6.49±0.52）年、（5.12±1.17）年。低级别胸腺癌的 OS 显著长于高级别胸腺癌，但差异并无统计学意义（P=0.168）；见图 2。
图3
胸腺癌不同切除情况的总生存期比较
R0 切除及其它切除的 OS 分别为（7.24±0.58）年、（3.95±0.50）年，差异有统计学意义（P=0.021）；见图 3。
图4
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗的总生存期比较
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗组与未放疗组的 OS 分别为（7.14±0.66）年、（7.12±1.15）年，差异无统计学意义（P=0.890）；见图 4。
图5
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗的无病生存期比较
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗组与未放疗组的 DFS 分别为（5.90±0.56）年、（3.31±0.79）年，差异有统计学意义（P=0.011）；见图 5。
3 讨论
胸腺癌起病隐匿，本研究中 50% 以上的患者是通过检查发现，当肿瘤增长至一定程度压迫周围脏器、大血管或侵犯神经时，胸背痛、胸闷是最主要的临床症状，此时已多为 Masaoka Ⅲ期以上。与胸腺瘤多伴有肌无力不同，胸腺癌患者中仅少数出现肌无力症状，且多为较轻的眼肌型；与胸腺瘤相同的是，切除肿瘤后肌无力症状均有缓解[5-7]。但本研究中的 1 例合并全身型肌无力的患者术后 7 年肌无力症状仍未得到缓解，可能与肌无力分型有关。
由于胸腺癌多数无完整包膜，易向纵隔内外侵犯，最容易侵犯的器官有心包、胸膜、肺、大血管、膈神经。对于外侵明显的肿瘤，手术入路宜选择正中开胸切口，经此切口可最大限度完整切除肿瘤，而且当肿瘤侵犯心包、大血管时，可进行心包切除及血管置换等。当肿瘤较局限无明显外侵时，可选择胸腔镜侧进胸切口。本研究中正中开胸切口 36 例，胸腔镜 15 例，其中还有 2 例中转侧开胸；单纯的侧开胸切口最少，仅 5 例，主要出现在肿瘤主体严重偏向一侧胸腔的情况。采用胸腔镜手术切除胸腺癌最好选择较早期无明显侵犯周围脏器的患者[8]。
手术切除仍是胸腺癌最有效的治疗方式，本研究中患者 1 年、3 年、5 年生存率分别为 93%、74%、61%。Hishida 等[9]针对日本 306 例手术患者的回顾性研究中，5 年生存率为 61%。Fu 等[10]针对中国 329 例手术患者的回顾性研究中的 3 年、5 年、10 年生存率分别为 78.3%、67.1%、47.9%。Ruffini 等[4]对欧洲 229 例手术患者的回顾性研究也得到较高的生存率结果。Weksler 等[11]对美国 290 例包含非手术胸腺癌患者的总生存率进行研究，中位生存期为 48 个月，5 年生存率仅为 30%。
几乎在所有研究中，R0 切除均为影响预后的重要因素，R0 切除与其它切除之间的 OS 差异显著[2, 4, 9-12]，本研究中也得到相同的结果。因此，提高 R0 切除率是胸腺癌手术治疗最主要的前进方向，一方面靠医生手术技巧的提高，一方面靠胸腺癌的早期发现。与胸腺瘤不同，不完整切除通常被认为不能给患者带来生存期获益[2]，但 Hishida 等[9]发现，R1 切除甚至是切除了肿瘤主体的 R2 切除相对于非手术治疗仍有一定生存期优势。对于一些侵犯大血管的患者，仍应积极手术[6]，本研究中有 8 例患者行血管置换或成形，其中 2 例至今无病生存 7 年，1 例带瘤生存超过 6 年。
Masaoka 分期是影响预后的另一个重要因素，分期较早的患者有明显的生存优势，在很多研究中都已被证实[2, 4-5, 9-11]。仅有 Weissferdt 等[13]对美国 65 例患者的回顾性研究，得出了预后与 Masaoka 分期无关，而是与肿瘤大小及淋巴结转移情况相关。本组中Ⅰ期及Ⅱ期例数较少，Ⅲ期以后占大多数，所以将Ⅰ期与Ⅱ期合并作为一个变量，与Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 差异具有统计学意义。尽管国际肺癌研究协会（IASLC）与国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）已经推出新的 TNM 分期[14]，但 Masaoka 分期仍是目前最主流的分期方式。
按照世界卫生组织（WHO）对肿瘤分型的定义，本研究中将胸腺癌分为低级别（包含鳞癌、粘液表皮样癌及基底细胞癌）与高级别（腺癌、腺鳞癌、未分化癌）两个变量[15]，其中鳞癌是胸腺癌最常见的肿瘤类型，占 66.0%。病理类型是否影响胸腺癌的预后，目前还没有定论[4]。我们得出了两条有差异的生存曲线，但并无统计学意义（P=0.168）。结合 R0 切除率的统计，我们发现低级别胸腺癌的 R0 切除率要高于高级别胸腺癌。
胸腺癌发现时多为Ⅲ期之后，所以 R0 切除难度大，术后复发的概率很高。已有研究对局部晚期的胸腺癌术前新辅助化放疗的效果进行了评估，结论是新辅助化放疗可能会提高 R0 切除率[16]。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南里指出，对于 R0 切除的胸腺癌患者，Ⅰ期术后不需要放疗，Ⅱ～Ⅲ期需要放疗，Ogawa 等[17]的研究证实了这个结论。Hishida 等[9-10]发现对于所有 R0 切除的患者术后放疗均获益，不同的是前者认为放疗仅提高 DFS，对 OS 无益，后者认为放疗提高了 OS。本研究中Ⅰ期 R0 切除的多数未行术后治疗，故我们对Ⅱ～Ⅲ期 R0 切除的患者进行了研究，发现术后放疗仅影响 DFS，不影响 OS。Komaki 等[18]认为最佳的放疗时间及剂量为 5 周 50 Gy，推荐胸腺区的照射，淋巴结区不推荐常规照射，具体照射范围要根据肿瘤的恶性程度来划定。
胸腺癌对化疗敏感程度不如放疗，但以铂类为基础的多药联合化疗或将铂类单药作为放疗时的增敏剂使用，也有一定效果[19]。本研究中化疗或化放疗的患者占一半以上，但研究样本总量较小，分层过多，无法行有效的统计学分析。
胸腺癌是一种比较罕见的高度恶性的胸腺上皮肿瘤，起病隐匿，以胸痛、胸闷为最主要症状，较少伴肌无力症状。定期检查有助于发现胸腺癌，Masaoka 分期较早的患者有较好预后。TNM 分期已在逐步应用，但目前的主流分期仍为 Masaoka 分期。对于可切除的胸腺癌，手术治疗是最有效的治疗方式，R0 切除是重要的预后因素，R1 或 R2 切除或许能使部分患者获益。肿瘤类型对于胸腺癌预后影响不大。术前新辅助化放疗可能会提高部分局部晚期胸腺癌患者的 R0 切除率。对于 R0 切除的Ⅰ期患者，不推荐术后放疗，Ⅱ～Ⅲ期患者仍推荐术后放疗。
胸腺癌来源于胸腺上皮细胞，是一种罕见的纵隔恶性肿瘤，占纵隔肿瘤的 2.7%[1]，占胸腺上皮肿瘤的 10%～15%[2-4]。北京协和医院胸外科从 2005 年 1 月至 2015 年 12 月共对 56 例胸腺癌患者实施了手术治疗。本文对患者的诊断、治疗及预后进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 56 例，均行手术治疗并经病理证实为胸腺原发癌，排除了胸腺转移癌，其中男 30 例、女 26 例，年龄 22～81（52.1±11.5）岁。临床症状：胸背痛 14 例，胸闷 6 例，咳嗽 2 例，肌无力 1 例，余 33 例均为检查发现。
1.2 研究方法
术前影像学提示肿瘤巨大或有明显外侵的选择正中开胸切口，肿瘤较小且局限的选择胸腔镜或侧开胸切口；未侵犯周围器官的行胸腺肿瘤及胸腺切除术，侵犯周围器官的行扩大切除。部分患者术后行胸腺区放疗、铂类为基础的化疗或放化疗。通过门诊及电话随访 1～10 年，随访 41 例，随访率 73%。排除了患者因胸腺癌以外的死亡，以患者手术至死亡时间或随诊截止时间为总生存期（OS）。
1.3 统计学分析
使用 IBM SPSS19.0 软件，计量资料以均数±标准差（
）表示。用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，用单因素方差分析影响患者 OS 及无病生存期（DFS）的因素。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
正中开胸 36 例，侧开胸 5 例（左侧 4 例，右侧 1 例），胸腔镜手术 13 例（右侧 11 例，左侧及双侧各 1 例），右侧胸腔镜手术转开胸 2 例。术中见肿瘤具完整包膜无外侵 13 例，外侵患者受侵犯的器官：心包 32 例，胸膜 27 例，肺 21 例、大血管 21 例、膈神经 19 例。R0 切除 37 例，部分切除 12 例，仅行探查或活检 7 例；行肿瘤及胸腺切除 19 例，扩大切除 30 例。Masaoka 分期 Ⅰ 期 9 例，Ⅱ 期 4 例，Ⅲ 期 26 例，Ⅳ 期 17 例。低级别胸腺癌（鳞癌 37 例，粘液表皮样癌 4 例，基底细胞癌 1 例），高级别胸腺癌（腺癌 2 例，腺鳞癌 1 例，未分化癌 11 例）。术后辅助治疗：单纯放疗 17 例，单纯化疗 12 例，化放疗 28 例，未治疗 9 例；见表 1。1 年、3 年、5 年生存率分别为 93%、74%、61%。
表1
56 例患者的一般临床资料［例/
/例（%）］
图1
不同病理分期胸腺癌的总生存期比较
Masaoka Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 分别为（8.28±0.66）年、（6.37±0.79）年、（4.28±0.64）年，不同病理分期的 OS 之间差异有统计学意义（P=0.032）。随着分期的上升，OS 缩短；见图 1。
图2
不同病理类型胸腺癌的总生存期比较
鳞癌、粘液表皮样癌及基底细胞癌被归为低级别胸腺癌，腺癌、腺鳞癌、未分化癌被归为高级别胸腺癌，两者的 OS 分别为（6.49±0.52）年、（5.12±1.17）年。低级别胸腺癌的 OS 显著长于高级别胸腺癌，但差异并无统计学意义（P=0.168）；见图 2。
图3
胸腺癌不同切除情况的总生存期比较
R0 切除及其它切除的 OS 分别为（7.24±0.58）年、（3.95±0.50）年，差异有统计学意义（P=0.021）；见图 3。
图4
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗的总生存期比较
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗组与未放疗组的 OS 分别为（7.14±0.66）年、（7.12±1.15）年，差异无统计学意义（P=0.890）；见图 4。
图5
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗的无病生存期比较
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除术后放疗组与未放疗组的 DFS 分别为（5.90±0.56）年、（3.31±0.79）年，差异有统计学意义（P=0.011）；见图 5。
3 讨论
胸腺癌起病隐匿，本研究中 50% 以上的患者是通过检查发现，当肿瘤增长至一定程度压迫周围脏器、大血管或侵犯神经时，胸背痛、胸闷是最主要的临床症状，此时已多为 Masaoka Ⅲ期以上。与胸腺瘤多伴有肌无力不同，胸腺癌患者中仅少数出现肌无力症状，且多为较轻的眼肌型；与胸腺瘤相同的是，切除肿瘤后肌无力症状均有缓解[5-7]。但本研究中的 1 例合并全身型肌无力的患者术后 7 年肌无力症状仍未得到缓解，可能与肌无力分型有关。
由于胸腺癌多数无完整包膜，易向纵隔内外侵犯，最容易侵犯的器官有心包、胸膜、肺、大血管、膈神经。对于外侵明显的肿瘤，手术入路宜选择正中开胸切口，经此切口可最大限度完整切除肿瘤，而且当肿瘤侵犯心包、大血管时，可进行心包切除及血管置换等。当肿瘤较局限无明显外侵时，可选择胸腔镜侧进胸切口。本研究中正中开胸切口 36 例，胸腔镜 15 例，其中还有 2 例中转侧开胸；单纯的侧开胸切口最少，仅 5 例，主要出现在肿瘤主体严重偏向一侧胸腔的情况。采用胸腔镜手术切除胸腺癌最好选择较早期无明显侵犯周围脏器的患者[8]。
手术切除仍是胸腺癌最有效的治疗方式，本研究中患者 1 年、3 年、5 年生存率分别为 93%、74%、61%。Hishida 等[9]针对日本 306 例手术患者的回顾性研究中，5 年生存率为 61%。Fu 等[10]针对中国 329 例手术患者的回顾性研究中的 3 年、5 年、10 年生存率分别为 78.3%、67.1%、47.9%。Ruffini 等[4]对欧洲 229 例手术患者的回顾性研究也得到较高的生存率结果。Weksler 等[11]对美国 290 例包含非手术胸腺癌患者的总生存率进行研究，中位生存期为 48 个月，5 年生存率仅为 30%。
几乎在所有研究中，R0 切除均为影响预后的重要因素，R0 切除与其它切除之间的 OS 差异显著[2, 4, 9-12]，本研究中也得到相同的结果。因此，提高 R0 切除率是胸腺癌手术治疗最主要的前进方向，一方面靠医生手术技巧的提高，一方面靠胸腺癌的早期发现。与胸腺瘤不同，不完整切除通常被认为不能给患者带来生存期获益[2]，但 Hishida 等[9]发现，R1 切除甚至是切除了肿瘤主体的 R2 切除相对于非手术治疗仍有一定生存期优势。对于一些侵犯大血管的患者，仍应积极手术[6]，本研究中有 8 例患者行血管置换或成形，其中 2 例至今无病生存 7 年，1 例带瘤生存超过 6 年。
Masaoka 分期是影响预后的另一个重要因素，分期较早的患者有明显的生存优势，在很多研究中都已被证实[2, 4-5, 9-11]。仅有 Weissferdt 等[13]对美国 65 例患者的回顾性研究，得出了预后与 Masaoka 分期无关，而是与肿瘤大小及淋巴结转移情况相关。本组中Ⅰ期及Ⅱ期例数较少，Ⅲ期以后占大多数，所以将Ⅰ期与Ⅱ期合并作为一个变量，与Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 差异具有统计学意义。尽管国际肺癌研究协会（IASLC）与国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）已经推出新的 TNM 分期[14]，但 Masaoka 分期仍是目前最主流的分期方式。
按照世界卫生组织（WHO）对肿瘤分型的定义，本研究中将胸腺癌分为低级别（包含鳞癌、粘液表皮样癌及基底细胞癌）与高级别（腺癌、腺鳞癌、未分化癌）两个变量[15]，其中鳞癌是胸腺癌最常见的肿瘤类型，占 66.0%。病理类型是否影响胸腺癌的预后，目前还没有定论[4]。我们得出了两条有差异的生存曲线，但并无统计学意义（P=0.168）。结合 R0 切除率的统计，我们发现低级别胸腺癌的 R0 切除率要高于高级别胸腺癌。
胸腺癌发现时多为Ⅲ期之后，所以 R0 切除难度大，术后复发的概率很高。已有研究对局部晚期的胸腺癌术前新辅助化放疗的效果进行了评估，结论是新辅助化放疗可能会提高 R0 切除率[16]。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南里指出，对于 R0 切除的胸腺癌患者，Ⅰ期术后不需要放疗，Ⅱ～Ⅲ期需要放疗，Ogawa 等[17]的研究证实了这个结论。Hishida 等[9-10]发现对于所有 R0 切除的患者术后放疗均获益，不同的是前者认为放疗仅提高 DFS，对 OS 无益，后者认为放疗提高了 OS。本研究中Ⅰ期 R0 切除的多数未行术后治疗，故我们对Ⅱ～Ⅲ期 R0 切除的患者进行了研究，发现术后放疗仅影响 DFS，不影响 OS。Komaki 等[18]认为最佳的放疗时间及剂量为 5 周 50 Gy，推荐胸腺区的照射，淋巴结区不推荐常规照射，具体照射范围要根据肿瘤的恶性程度来划定。
胸腺癌对化疗敏感程度不如放疗，但以铂类为基础的多药联合化疗或将铂类单药作为放疗时的增敏剂使用，也有一定效果[19]。本研究中化疗或化放疗的患者占一半以上，但研究样本总量较小，分层过多，无法行有效的统计学分析。
胸腺癌是一种比较罕见的高度恶性的胸腺上皮肿瘤，起病隐匿，以胸痛、胸闷为最主要症状，较少伴肌无力症状。定期检查有助于发现胸腺癌，Masaoka 分期较早的患者有较好预后。TNM 分期已在逐步应用，但目前的主流分期仍为 Masaoka 分期。对于可切除的胸腺癌，手术治疗是最有效的治疗方式，R0 切除是重要的预后因素，R1 或 R2 切除或许能使部分患者获益。肿瘤类型对于胸腺癌预后影响不大。术前新辅助化放疗可能会提高部分局部晚期胸腺癌患者的 R0 切除率。对于 R0 切除的Ⅰ期患者，不推荐术后放疗，Ⅱ～Ⅲ期患者仍推荐术后放疗。
