引用本文： 徐金明, 包飞潮, 张翀, 吕望, 胡坚. 超声刀在食管癌手术中的临床效果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(1): 12-16. doi: 10.7507/1007-4848.201711026 复制
食管癌是世界范围内发病率和死亡率较高的肿瘤类型之一，每年有超过 400 000 例患者死于食管癌[1]。在我国食管癌也是影响人民身体健康的重要疾病[2]。食管癌根治术是目前食管癌患者的主要治疗方式，新技术的改进对手术效果和手术理念有着深刻的影响。随着电刀、超声刀、腔镜技术的发展，术前新辅助治疗、术后辅助治疗理念的不断完善[3]，乃至达芬奇手术机器人的引入[4]，以手术治疗为核心的食管癌综合治疗模式对患者术后的快速康复及长期预后都有了很大改进[5-6]。
超声刀在 20 世纪 90 年代开始被应用于食管癌手术中[7]，具有良好的切割和止血功能，可以保证手术的安全、高效，减少组织、神经损伤[8-9]。本研究旨在通过本中心的临床经验，评价超声刀在食管癌手术中的应用效果，为超声刀在食管癌术后快速康复及短期预后中的作用提供证据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日浙江大学医学院附属第一医院胸外科使用超声刀行食管癌根治术且术后病理诊断确诊为食管癌的患者 89 例。对患者每 3 个月进行一次电话随访，了解患者的存活状态、术后恢复情况、复查情况和术后治疗情况，末次随访时间为 2017 年 11 月，平均随访 439 d。其中失访 8 例，最终 81 例随访成功的患者被纳入该研究，随访成功率 91.01%，其中男 67 例、女 14 例，平均年龄（64.07±7.52）岁。采用达芬奇手术机器人行食管癌根治术患者 1 例，右胸、腹部和颈部三切口术式（McKeown 术式） 40 例，Sweet 术式（左胸单切口）16 例， Ivor-Lewis 术式 23 例。中段食管癌 45 例。术后病理提示 93.83% 患者为食管鳞癌。 1 例采用了带蒂空肠代食管，其余患者均采用胃代食管。食管癌的诊断及分期依照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版分期标准[10]。临床资料见表 1。
1.2 手术方法
食管癌的手术方式较为多样，按手术入路主要分为 Sweet 术式，Ivor-Lewis 术式和 McKeown 术式。手术在全身麻醉下进行，术中严密止血，碘伏水冲洗术野，鼓肺，检查无漏气，术后常规放置胸腔引流管。
Sweet 术式：患者取右侧卧位，常规消毒铺巾。常规作左胸第 6 肋后外侧切口，进入左胸腔，改右侧单肺通气，沿食管床切开纵隔胸膜。游离食管及各支营养动静脉。打开膈肌，食道裂孔处括约肌切断后予以缝扎。切断膈胃韧带，游离胃大弯，胃小弯侧血管。在距食管肿瘤上缘约 5 cm 处置荷包钳、经胃体置入食管吻合器，将食管与胃行主动脉弓上吻合。重新置入胃管及空肠营养管通过幽门。间断数针固定胃体于食管床内，连续缝合膈肌切口。
Ivor-Lewis 术式：取平卧位，常规消毒铺巾。作上腹部正中切口，游离胃大弯、胃小弯及贲门周围血管，手指扩张食管裂孔达 4 指，在贲门上方离断，双重结扎。以直线切割缝合器切除胃小弯制成管状胃。胸部切口：取左侧卧位，重新消毒铺巾，常规作右胸第 4 肋后外侧切口，进入右胸腔，改左侧单肺通气。游离食管及周围血管，将管状胃经食管裂孔拉入胸腔，在胸腔顶部食管置荷包钳，行食管-胃吻合，间断数针固定胃体于食管床内。
McKeown 术式：患者取左侧卧位，右胸常规腋前线第 4 肋间，腋中线第 7 肋间，腋后线第 7 肋间及肩胛下线第 8 肋间做腔镜切口，改左侧单肺通气，打开纵隔胸膜，游离食管，结扎食管各营养动静脉，清扫胸顶部、隆突下和食管旁淋巴结，分别于胸顶部及食管裂孔上方离断食管。患者改平卧位，做上腹正中切口，游离贲门周围，扩张食管裂孔达 4 指，贲门上方离断食管，直线切割缝合器切除胃小弯制成管状胃，置入空肠营养管并固定于腹部。右侧颈部做 5 cm 切口，游离食管上段并离断，行食管-胃吻合，放置引流管，逐层缝合。
1.3 评价指标
选取围术期快速康复指标和短期预后情况作为结局事件进行统计分析。围术期指标包括总住院时间、术后住院时间、手术时间、术中出血量、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、围术期并发症等。短期预后情况选取患者存活状态作为评价指标。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0（IBM SPSS 公司，美国）进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
）表示，计数资料采用例数和百分比表示。计量资料比较采用 ANOVA 方差分析，计数资料比较采用卡方检验。双尾检验 P<0.05 为差异有统计学意义。
表1
使用超声刀行食管癌根治术患者的临床资料［例（%）/
］
2 结果
表2
食管癌根治术使用超声刀患者围术期并发症情况
术中使用超声刀患者的手术时间为（276.70±70.41）min，术中出血量（115.9±69.7）ml，清扫淋巴结 18.6 个，术后住院时间 14.8 d，胸腔引流管留置时间（12.3±5.3）d，胸腔引流量（1 411.9±1 199.5）ml，围术期并发症发生率为 35.80%，其中胸腔积液、肺不张 13 例，低蛋白血症 6 例，切口感染 3 例，吻合口瘘 2 例，乳糜胸 1 例，术后漏气 1 例，急性肾衰竭 1 例（既往有肾脏病史），抑郁症 1 例，吸入性肺炎 1 例（表 2）。所有发生并发症的患者住院期间经积极治疗后均好转，未发生围术期死亡事件。平均随访 439 d，患者累计存活率为 81.48%。
左胸入路（Sweet）术式手术时间明显短于 Ivor-Lewis 术式和 McKeown 术式（P=0.012），但是其淋巴结清扫数目也少于另外两种术式（P=0.035）。颈部吻合与胸内吻合的围术期指标及术后短期预后情况差异无统计学意义；见表 3。Kaplan-Meier 生存曲线也发现在使用超声刀的情况下，手术入路（log rank P=0.275）及吻合位置（log rank P=0.984）对食管癌患者的短期预后并没有显著影响；见图 1。
表3
食管癌根治术使用超声刀不同手术入路及吻合位置患者围术期及短期预后情况（
/例）
图1
不同手术入路（a）和不同吻合位置（b）使用超声刀对于食管癌患者短期预后影响
3 讨论
超声刀具有独特的空洞化效应，有利于组织层面打开，适用于抓持、分离、切割及凝固组织，尤其适用于腔镜手术[11-12]，与传统电能量平台相比，超声刀具有安全有效、减少术中输血率、降低术后并发症等优势[7]。
本研究介绍单中心超声刀在食管癌手术中的临床经验，总结超声刀在食管癌手术中的使用对于围术期快速康复及短期预后的影响。2016 年于我科行食管癌根治术的患者中，超声刀使用比例高达 96.43%，说明超声刀在目前食管癌手术中应用的广泛性。由于本研究同期未使用超声刀例数较少，两组差异无法进行统计学分析，我们与国内外其他中心的结果进行比较。本中心采用超声刀行食管癌根治术的患者术中出血量为100.0（115.9±69.7）ml，术后累计存活率达 81.48%，均优于国外文献报道（中位出血量 500 ml，术后 1 年存活率 77%）[7]。
食管癌术中使用超声刀可以快速游离食管，减少出血，保证术野清晰，但需要注意在胸内吻合游离胸上段食管及游离胃时，超声刀与食管和胃需要保证一定的安全距离[12]。同时，超声刀在喉返神经旁淋巴结、隆突下淋巴结、腹腔淋巴结的清扫过程中具有优势，可以更好暴露手术视野、减少神经血管损伤、缩短手术时间等。
本研究超声刀组患者术后并发症发生率为 35.80%，其中乳糜胸 1 例。食管癌手术术中需对淋巴结进行清扫，胸导管附近操作及解剖变异等因素容易引起乳糜胸，在解剖游离胸导管时应减少超声刀的使用，不可用超声刀直接离断胸导管。同时，在处理淋巴管及较大淋巴结时需要保证超声刀处理时间，本研究平均淋巴结清扫 18.6 个，清扫数目较多，因此在术中需要慎重处理，避免术后出现乳糜胸。Sweet 术式（左胸入路）平均清扫淋巴结（13.2±6.3）个，清扫数目显著低于另外两种术式（P=0.035）。研究报道，左胸入路对于上纵隔的暴露较差，如左侧喉返神经暴露困难，右侧喉返神经无法暴露，难以对上纵隔双侧喉返神经链淋巴结扩大清扫[13]。随着治疗理念的不断进步，左胸入路手术方式的比例逐渐降低，本中心 2016 年食管癌根治术左胸入路术式占 19.75%，而三切口术式比例达 49.38%。
本研究有 1 例术后漏气。查阅手术记录，手术结束后鼓肺、胸腔冲洗未见明显漏气，术后放置胸腔引流管发现管内水柱波动明显，该患者经保守治疗后于术后第 14 d 顺利拔除胸腔引流管。在清扫隆突下淋巴结及游离中上段食管的过程中，超声刀操作不当可以引起支气管穿孔或管壁组织凝固性坏死，这种情况下术中水泡试验往往不能发现[14]。因此需警惕术中隐匿性气道损伤导致术后迟发性漏气。术中使用超声刀时，需遵循适应证，规范操作。操作中保证全程刀头可见，并始终保持低温刀头朝向重要组织器官；在神经、血管、气管等重要结构附近操作时，夹持组织后向远处稍作提拉，保持一定的安全距离，避免热传导造成隐匿性损伤[15-16]。
本研究进一步探究了超声刀使用在不同手术入路、不同吻合位置的情况下对食管癌患者短期预后的影响，随访期间，不同手术入路和不同吻合位置对短期预后结果未产生明显影响，也未发生超声刀使用相关的长期并发症。合理、规范地使用超声刀，可使手术过程安全流畅，同时最大限度地预防并降低相关并发症的发生。
食管癌是世界范围内发病率和死亡率较高的肿瘤类型之一，每年有超过 400 000 例患者死于食管癌[1]。在我国食管癌也是影响人民身体健康的重要疾病[2]。食管癌根治术是目前食管癌患者的主要治疗方式，新技术的改进对手术效果和手术理念有着深刻的影响。随着电刀、超声刀、腔镜技术的发展，术前新辅助治疗、术后辅助治疗理念的不断完善[3]，乃至达芬奇手术机器人的引入[4]，以手术治疗为核心的食管癌综合治疗模式对患者术后的快速康复及长期预后都有了很大改进[5-6]。
超声刀在 20 世纪 90 年代开始被应用于食管癌手术中[7]，具有良好的切割和止血功能，可以保证手术的安全、高效，减少组织、神经损伤[8-9]。本研究旨在通过本中心的临床经验，评价超声刀在食管癌手术中的应用效果，为超声刀在食管癌术后快速康复及短期预后中的作用提供证据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日浙江大学医学院附属第一医院胸外科使用超声刀行食管癌根治术且术后病理诊断确诊为食管癌的患者 89 例。对患者每 3 个月进行一次电话随访，了解患者的存活状态、术后恢复情况、复查情况和术后治疗情况，末次随访时间为 2017 年 11 月，平均随访 439 d。其中失访 8 例，最终 81 例随访成功的患者被纳入该研究，随访成功率 91.01%，其中男 67 例、女 14 例，平均年龄（64.07±7.52）岁。采用达芬奇手术机器人行食管癌根治术患者 1 例，右胸、腹部和颈部三切口术式（McKeown 术式） 40 例，Sweet 术式（左胸单切口）16 例， Ivor-Lewis 术式 23 例。中段食管癌 45 例。术后病理提示 93.83% 患者为食管鳞癌。 1 例采用了带蒂空肠代食管，其余患者均采用胃代食管。食管癌的诊断及分期依照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版分期标准[10]。临床资料见表 1。
1.2 手术方法
食管癌的手术方式较为多样，按手术入路主要分为 Sweet 术式，Ivor-Lewis 术式和 McKeown 术式。手术在全身麻醉下进行，术中严密止血，碘伏水冲洗术野，鼓肺，检查无漏气，术后常规放置胸腔引流管。
Sweet 术式：患者取右侧卧位，常规消毒铺巾。常规作左胸第 6 肋后外侧切口，进入左胸腔，改右侧单肺通气，沿食管床切开纵隔胸膜。游离食管及各支营养动静脉。打开膈肌，食道裂孔处括约肌切断后予以缝扎。切断膈胃韧带，游离胃大弯，胃小弯侧血管。在距食管肿瘤上缘约 5 cm 处置荷包钳、经胃体置入食管吻合器，将食管与胃行主动脉弓上吻合。重新置入胃管及空肠营养管通过幽门。间断数针固定胃体于食管床内，连续缝合膈肌切口。
Ivor-Lewis 术式：取平卧位，常规消毒铺巾。作上腹部正中切口，游离胃大弯、胃小弯及贲门周围血管，手指扩张食管裂孔达 4 指，在贲门上方离断，双重结扎。以直线切割缝合器切除胃小弯制成管状胃。胸部切口：取左侧卧位，重新消毒铺巾，常规作右胸第 4 肋后外侧切口，进入右胸腔，改左侧单肺通气。游离食管及周围血管，将管状胃经食管裂孔拉入胸腔，在胸腔顶部食管置荷包钳，行食管-胃吻合，间断数针固定胃体于食管床内。
McKeown 术式：患者取左侧卧位，右胸常规腋前线第 4 肋间，腋中线第 7 肋间，腋后线第 7 肋间及肩胛下线第 8 肋间做腔镜切口，改左侧单肺通气，打开纵隔胸膜，游离食管，结扎食管各营养动静脉，清扫胸顶部、隆突下和食管旁淋巴结，分别于胸顶部及食管裂孔上方离断食管。患者改平卧位，做上腹正中切口，游离贲门周围，扩张食管裂孔达 4 指，贲门上方离断食管，直线切割缝合器切除胃小弯制成管状胃，置入空肠营养管并固定于腹部。右侧颈部做 5 cm 切口，游离食管上段并离断，行食管-胃吻合，放置引流管，逐层缝合。
1.3 评价指标
选取围术期快速康复指标和短期预后情况作为结局事件进行统计分析。围术期指标包括总住院时间、术后住院时间、手术时间、术中出血量、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、围术期并发症等。短期预后情况选取患者存活状态作为评价指标。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0（IBM SPSS 公司，美国）进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
）表示，计数资料采用例数和百分比表示。计量资料比较采用 ANOVA 方差分析，计数资料比较采用卡方检验。双尾检验 P<0.05 为差异有统计学意义。
表1
使用超声刀行食管癌根治术患者的临床资料［例（%）/
］
2 结果
表2
食管癌根治术使用超声刀患者围术期并发症情况
术中使用超声刀患者的手术时间为（276.70±70.41）min，术中出血量（115.9±69.7）ml，清扫淋巴结 18.6 个，术后住院时间 14.8 d，胸腔引流管留置时间（12.3±5.3）d，胸腔引流量（1 411.9±1 199.5）ml，围术期并发症发生率为 35.80%，其中胸腔积液、肺不张 13 例，低蛋白血症 6 例，切口感染 3 例，吻合口瘘 2 例，乳糜胸 1 例，术后漏气 1 例，急性肾衰竭 1 例（既往有肾脏病史），抑郁症 1 例，吸入性肺炎 1 例（表 2）。所有发生并发症的患者住院期间经积极治疗后均好转，未发生围术期死亡事件。平均随访 439 d，患者累计存活率为 81.48%。
左胸入路（Sweet）术式手术时间明显短于 Ivor-Lewis 术式和 McKeown 术式（P=0.012），但是其淋巴结清扫数目也少于另外两种术式（P=0.035）。颈部吻合与胸内吻合的围术期指标及术后短期预后情况差异无统计学意义；见表 3。Kaplan-Meier 生存曲线也发现在使用超声刀的情况下，手术入路（log rank P=0.275）及吻合位置（log rank P=0.984）对食管癌患者的短期预后并没有显著影响；见图 1。
表3
食管癌根治术使用超声刀不同手术入路及吻合位置患者围术期及短期预后情况（
/例）
图1
不同手术入路（a）和不同吻合位置（b）使用超声刀对于食管癌患者短期预后影响
3 讨论
超声刀具有独特的空洞化效应，有利于组织层面打开，适用于抓持、分离、切割及凝固组织，尤其适用于腔镜手术[11-12]，与传统电能量平台相比，超声刀具有安全有效、减少术中输血率、降低术后并发症等优势[7]。
本研究介绍单中心超声刀在食管癌手术中的临床经验，总结超声刀在食管癌手术中的使用对于围术期快速康复及短期预后的影响。2016 年于我科行食管癌根治术的患者中，超声刀使用比例高达 96.43%，说明超声刀在目前食管癌手术中应用的广泛性。由于本研究同期未使用超声刀例数较少，两组差异无法进行统计学分析，我们与国内外其他中心的结果进行比较。本中心采用超声刀行食管癌根治术的患者术中出血量为100.0（115.9±69.7）ml，术后累计存活率达 81.48%，均优于国外文献报道（中位出血量 500 ml，术后 1 年存活率 77%）[7]。
食管癌术中使用超声刀可以快速游离食管，减少出血，保证术野清晰，但需要注意在胸内吻合游离胸上段食管及游离胃时，超声刀与食管和胃需要保证一定的安全距离[12]。同时，超声刀在喉返神经旁淋巴结、隆突下淋巴结、腹腔淋巴结的清扫过程中具有优势，可以更好暴露手术视野、减少神经血管损伤、缩短手术时间等。
本研究超声刀组患者术后并发症发生率为 35.80%，其中乳糜胸 1 例。食管癌手术术中需对淋巴结进行清扫，胸导管附近操作及解剖变异等因素容易引起乳糜胸，在解剖游离胸导管时应减少超声刀的使用，不可用超声刀直接离断胸导管。同时，在处理淋巴管及较大淋巴结时需要保证超声刀处理时间，本研究平均淋巴结清扫 18.6 个，清扫数目较多，因此在术中需要慎重处理，避免术后出现乳糜胸。Sweet 术式（左胸入路）平均清扫淋巴结（13.2±6.3）个，清扫数目显著低于另外两种术式（P=0.035）。研究报道，左胸入路对于上纵隔的暴露较差，如左侧喉返神经暴露困难，右侧喉返神经无法暴露，难以对上纵隔双侧喉返神经链淋巴结扩大清扫[13]。随着治疗理念的不断进步，左胸入路手术方式的比例逐渐降低，本中心 2016 年食管癌根治术左胸入路术式占 19.75%，而三切口术式比例达 49.38%。
本研究有 1 例术后漏气。查阅手术记录，手术结束后鼓肺、胸腔冲洗未见明显漏气，术后放置胸腔引流管发现管内水柱波动明显，该患者经保守治疗后于术后第 14 d 顺利拔除胸腔引流管。在清扫隆突下淋巴结及游离中上段食管的过程中，超声刀操作不当可以引起支气管穿孔或管壁组织凝固性坏死，这种情况下术中水泡试验往往不能发现[14]。因此需警惕术中隐匿性气道损伤导致术后迟发性漏气。术中使用超声刀时，需遵循适应证，规范操作。操作中保证全程刀头可见，并始终保持低温刀头朝向重要组织器官；在神经、血管、气管等重要结构附近操作时，夹持组织后向远处稍作提拉，保持一定的安全距离，避免热传导造成隐匿性损伤[15-16]。
本研究进一步探究了超声刀使用在不同手术入路、不同吻合位置的情况下对食管癌患者短期预后的影响，随访期间，不同手术入路和不同吻合位置对短期预后结果未产生明显影响，也未发生超声刀使用相关的长期并发症。合理、规范地使用超声刀，可使手术过程安全流畅，同时最大限度地预防并降低相关并发症的发生。
