急性主动脉夹层手术技术难度大，术后死亡多与吻合口相关并发症有关，因此安全有效的端端血管吻合至关重要。血管吻合有直接吻合、动脉外膜内翻技术、“三明治”技术 3 种方法，其中后两种吻合方法均可有效止血，降低术后并发症发生。最近有相关文献报道动脉外膜内翻技术可以促进假腔血栓性闭合，提高患者远期生存率。本文同时还介绍 2 种改良吻合法，对急性 Stanford A 型主动脉夹层手术中不同血管吻合技术的应用及效果进行比较，探讨最值得临床推荐使用的血管吻合技术。
引用本文： 魏柯, 郭宏伟. 急性 Stanford A 型主动脉夹层手术端端血管吻合技术的最新进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(12): 1085-1090. doi: 10.7507/1007-4848.201801008 复制
急性 A 型主动脉夹层是心血管外科的急危重症，发病后每过 1 h 死亡率上升 1%～2%，未经治疗的患者，48 h 死亡率高达 50%，手术是唯一有效挽救生命的治疗方法，但大型专业机构的院内死亡率仍高达 10%～15%[1-4]。随着诊断方法、围手术期护理、人工生物材料及手术技术的发展进步，近年急性主动脉夹层患者的预后较前有显著的改善。急性 Stanford A 型主动脉夹层手术中，主动脉与人工血管的吻合口出血、裂开，持续通畅的假腔和吻合处附壁血栓形成是影响患者预后、二次手术甚至导致患者死亡的术后主要并发症[5-15]。所以，手术恢复主动脉壁完整性的同时如何确保吻合口彻底止血，并且远期消除假腔通畅、避免附壁血栓形成至关重要。本文通过检索国内外相关文献，对急性 Stanford A 型主动脉夹层手术中的端端血管吻合技术分三类进行介绍与总结[16-18]，分别为（1）直接吻合；（2）动脉外膜内翻技术；（3）“三明治”技术。
1 直接吻合
1.1 方法简介
直接吻合即将主动脉与人工血管直接吻合。
1.2 直接吻合技术的应用
秦卫等[19]回顾性分析了 2012～2013 年 38 例主动脉断端不进行任何加固，与人工血管直接吻合的急性 Stanford A 型主动脉夹层病例，男 29 例、女 9 例，年龄（49.20±8.57）岁。其中 3 例死于术后针眼、吻合口广泛渗血，术后 24 h 内出血量>5 000 ml，循环不能维持；4 例患者术后出现严重低心排血量综合征，表现为停体外循环后逐渐出现右心功能不全表现，食管超声心动图提示：三尖瓣重度反流、右心室壁运动异常，最终死于多器官功能障碍综合征。相较“三明治”和“外膜内翻”加固法，直接吻合术后胸腔引流量更多。
1.3 直接吻合技术的优缺点
主动脉夹层手术多为急诊手术，撕裂的主动脉壁处于充血、水肿的高峰时期，内膜组织极其脆弱，直接吻合时缝合线极易撕裂内膜组织，容易导致吻合口进一步撕裂和渗血，心脏复跳后加针止血困难，往往会引发无法控制的出血致手术失败；如吻合口撕裂邻近、累及冠状动脉开口，或血肿压迫冠状动脉开口，若不行相应加固，开放后随着心脏的复跳和压力的升高，吻合口内膜撕裂，主动脉夹层可能进一步向下撕裂累及冠状动脉开口，易引发急性心肌梗死，表现为停机后患者心功能不全、低心排血量综合征、多脏器功能衰竭。直接吻合法适用于夹层累及位置距冠状动脉开口距离较远，冠状动脉开口周围组织正常，主动脉壁质地可的病例。对于主动脉壁充血、水肿严重的患者，主动脉断端加固可以增强吻合口的牢固性，减少术后并发症的发生。
2 动脉外膜内翻技术
2.1 方法简介
动脉外膜内翻技术即修剪主动脉外膜，使外膜长度比内膜边缘长约 10 mm，再将剩余的外膜向内翻转到主动脉腔内，并使用 5-0 Prolene 缝线连续缝合，将内翻的外膜和内膜在主动脉弓的近端水平缝合起来。
2.2 动脉外膜内翻技术的应用
该技术最早由 Floten 等[20]在 1995 年提出，旨在增强吻合口处主动脉余部的稳定性，减少因撕裂组织局部脆弱导致的吻合口出血；动脉外膜及其邻近的弹性薄膜在修剪后仍能保持完整并富有韧性，同时外翻缝合也有加强吻合的作用。1998 年 García-Rinaldi 等[21]证明了急性主动脉夹层手术中血管吻合应用该技术是安全有效的。Tanaka 等[22]对 2001～2004 年的 18 例急性 Stanford A 型主动脉夹层的患者进行随访，这些病例均单纯使用外膜内翻技术进行近端或远端血管吻合，不用特氟龙补片或生物胶辅助；术后对 16 例存活患者进行 CT 血管造影（CTA）检查示假腔闭合；超声心动图未见 1 例主动脉反流。除 2 例患者术后死于非主动脉夹层因素，余下 14 例在 7～51（28±14）个月的随访期间未因主动脉根或远端主动脉损伤行二次手术。Tanaka 首次提出外膜内翻技术是一种可靠的止血方法，并可以促进近端和远端假腔的血栓性闭合。
Kim 等[23]将 2003～2008 年的 65 例 DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者分成 A 组（35 例，行“三明治”技术吻合）和 B 组（30 例，行外膜内翻技术吻合）。对其中 56 例患者进行随访，A 组平均随访（31.8±19.8）个月，B 组平均（12.2±4.9）个月，随访期间无死亡或主动脉事件发生。53 例患者（A 组 27 例，B 组 26 例）术后即时 CTA 显示假腔通畅率为 A 组 63.0% 和 B 组 30.8%（P=0.019），术后 1 年复查 CTA 显示假腔通畅率为 A 组 48.1% 和 B 组 17.2%（P=0.018）。由此得出结论：外膜内翻技术较传统“三明治”技术更有利于术后假腔的消除，外膜内翻技术可以降低动脉瘤相关的二次手术机会并可以提高远期存活率。
Oda 等[24]把 2006～2014 年间因 DeBakey Ⅰ型主动脉夹层行半弓置换术的 90 例患者［平均年龄（73.1±8.5）岁，男 35 例］分成 2 组：A 组（36 例，行动脉外膜内翻技术远端吻合）和 B 组（54 例，行传统“三明治”技术远端吻合）。随访率 91.1%，平均随访时间为（2.2±2.1）年。两组的体外循环时间和低温体循环停转时间差异无统计学意义，但 A 组的平均时间短于 B 组。对 81 例存活患者离院前行 CTA 检查提示：78.8% 的 A 组患者假腔呈血栓性闭合，而 B 组只有 47.9%；1 年后仍存活者复查 CTA 示两组假腔闭合率分别为 94.6%、0.1%。另外，Tanaka 等[25]回顾性分析了 2008～2015 年间 48 例急性 A 型主动脉夹层急诊手术。91.7%（44/48）的患者行升主动脉/半弓置换术，8.3%（4/48）的患者行全弓置换术。全部使用外膜内翻技术来吻合主动脉近端和远端，并且没用 Teflon 毡条加固。其手术死亡率为 8.3%（4/48）。术后 CT 显示所有患者的主动脉根部假腔闭塞，80.9%（38/47）患者的主动脉弓和（或）胸主动脉假腔闭塞。 5 年实际生存率为 74.7%，无主动脉相关事件发生率，再次手术率分别为 90.9%和 95.2%。Oda 及 Tanaka 团队的研究似乎再次证明了动脉外翻技术对于术后假腔消除的优势，改善患者早-中期预后，但可惜的是这 2 个研究的样本量偏小，仍需更多的临床实践证明。
2.3 动脉外膜内翻技术的优缺点及改良方法
动脉外膜内翻技术的安全有效已得到临床的证明，并且多方研究发现这一 20 年前就发现的技术更有利于术后假腔的消除，提高患者的远期生存率；但该方法不适用于假腔过大、主动脉外膜薄弱者，并且有远期附壁血栓形成的风险，这可能是由于暴露的外膜胶原和组织因子启动外源性凝血途径，内翻的外膜促成随后的血栓形成[11]。
为了避免这一严重并发症、进一步提高止血效果，Rylski 等[16]在传统动脉外膜内翻技术的基础上，结合 Ohata 等[17] 2007 年报道的改良“三明治”技术，改良了动脉外膜内翻技术（图 1）。这一改良动脉外膜内翻技术利用外膜向内翻关闭假腔，同时外膜组织相较于毛毡条更致密，减少出血的可能，另外外膜组织为自身组织，直接接触流动血液会降低血栓的形成。止血效果更彻底，并且最大限度避免了附壁血栓并发症的发生，但这种新技术目前只适用于升主动脉置换远端血管吻合的简单病例，其未来临床应用价值有待检验。
图1
改良动脉外膜内翻技术
a：将外膜修剪成比内膜边缘水平长 1 cm，向内翻转套住主动脉腔，并用褥式缝合与管腔外毡条加固；使用连续缝合吻合近端与涤纶人工血管；b：① 针穿过移植物（由外向内），② 穿过主动脉（由内向外），③ 再次穿过主动脉（由外向内）；c：将移植物插入主动脉深约 5 mm，完全覆盖内翻外膜
3 “三明治”技术
3.1 方法简介
传统“三明治”法加固即分别使用 2 个 Teflon 补片、毛毡片、人工血管条或牛心包夹住主动脉的内外膜，再用 4-0 Prolene 缝线间断褥式缝合；最后再使用 4-0 Prolene 缝线将人工血管和加强后的主动脉近端行端端吻合。
3.2 “三明治”技术的应用
秦卫等[19]将 2012～2013 年间 72 例接受手术的急性 Standford A 型主动脉夹层患者分为 3 组，A 组 23 例［男 18 例，年龄（48.67±9.23）岁］，其主动脉壁内外均使用毛毡条行“三明治”加固；B 组 11 例［男 8 例，（48.00±9.17）岁］，仅主动脉内膜内侧使用心包条加固；C 组 38 例［男 29 例，（49.20±8.57）岁］，主动脉断端不进行任何加固，与人工血管直接吻合。分析并比较 3 组患者的术后转归情况。术后院内死亡率 11.11%（8/72），其中 A 组 1 例（4.35%，1/23）死于创面广泛渗血，最后出现弥散性血管内凝血，C 组 7 例（18.42%，7/38），其中 3 例死于术后针眼、吻合口广泛渗血，循环不能维持；4 例因术后三尖瓣重度反流，继发严重低心排血量综合征，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。术后胸腔引流量 C 组最多，A 组与 B 组胸腔引流量差异无统计学意义。对存活的 64 例随访 1～6 个月。随访期间无死亡。用毛毡条行“三明治”加固可以减少吻合口渗血，预防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的发生，降低术后死亡率。
3.3 “三明治”技术的优缺点和改良方法
“三明治”技术可以减少吻合口渗血、预防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的发生，降低术后死亡率[19, 26]。但“三明治”技术会导致缝合边缘的增厚，导致吻合口处新的内膜撕裂风险增加；而且一旦发生活跃性出血，会因毡条的遮盖而难以准确定位出血点，有时甚至需要拆除原吻合口重新吻合[20-22]。为了弥补传统技术的缺陷，减少并发症，很多学者都曾对“三明治”技术进行改进，创造各自版本的改良版“三明治”技术。
郭应强等[18]将毛毡片嵌入窦部夹层腔内，另一条毛毡片置于内膜内侧，用缝线加以固定，达到加固夹层断端的目的（图 2）。该方法可以清楚发现吻合口上的出血点，从而针对出血点进行缝合止血，避免传统“三明治”技术的盲目止血。
图2
改良版“三明治”技术
逐步吻合技术也是一种改良的“三明治”技术，通过插入一小段移植物进入血管残端使操作更容易、吻合更牢靠，常被用于全弓置换术时的远端吻合[24, 27-29]。Inoue 等[30]将这种方法改进并应用于近端血管吻合，称为“近端逐步吻合技术”（图 3）：首先用纤维蛋白粘合剂固定主动脉壁，接着小心插入内翻的涤纶人工血管短条，外膜外层覆盖毡条，在窦管交界水平用 4-0 Prolene 线连续缝合，最后外翻展开人工血管，检查无渗漏后用 3-0 Prolene 线连续缝合近端人工血管与远端人工血管。该团队对 2011～2015 年 53 例累及主动脉窦的急性 Standford A 型患者［男 20 例，年龄（71±13）岁］用近端逐步吻合技术行人工血管置换。52 例患者均进行急诊手术。院内死亡率为 5.3%（3/53），无术中出血不良事件发生及因出血导致的早期死亡，术后 CT 未发现近端残余假腔。住院患者平均术后住院 30（9～176）d。随访 8（1～38）个月，无主动脉相关二次手术发生。这种吻合方法保证了无张力缝合，减少了吻合过程加重破口撕裂的风险；沿移植血管灌注心脏停搏液时可准确发现出血点，方便补针加固；是一种简单安全有效的吻合方法。
图3
近端逐步吻合法
a：在 2/6/10 点钟方向用 4-0 Prolene 线褥式缝合悬吊垫；b：在主动脉瓣上方插入内翻移植物；c：在窦管交界水平，用 4-0 Prolene 线把移植物与外覆毡条褥式缝合固定；d：4-0 Prolene 线连续缝合固定后外翻展开人工血管
4 生物胶的应用
在吻合口周围喷洒生物止血胶也可以达到加固吻合口、减少渗血的目的[31-34]。但也有不少文献[35-48]报道生物胶也可能损伤周围组织、引起脑血管或冠状动脉栓塞、持续性假腔形成、甚至造成组织坏死，导致夹层复发或形成假性动脉瘤。最近 Kimura 等[46]回顾性分析了 2001～2015 年间接受胸主动脉手术患者的临床资料，其中 233 例患者术中使用了生物胶，平均年龄（63.5±14.0）岁，男 149 例（63.9%）。手术死亡率为 7.3%（17/233）。分别有 24 例（10.3%）和 21 例（9.0%）患者因出血和神经功能缺损再次探查。对所有手术存活者（100%，216/216）平均随访 2.4 年，81.9%（177/216）接受 CT 检查，并无生物胶相关不良事件发生，只有 1 例（0.6%）身体虚弱的老年女性术后 3 年检测到吻合口假性动脉瘤，接受了二次升主动脉和全弓置换术。生物胶的使用与胸主动脉术后假性动脉瘤形成无显著关系，不能因个别不良事件的报道放弃生物止血胶的使用，特别是对于急性主动脉夹层或血管组织脆性高的患者。
5 总结与展望
主动脉夹层手术操作复杂，技术难度大，院内死亡率很高，如何降低术后并发症的发生率、提高术后患者的远期生存率对于心血管外科医生是一项巨大的挑战。手术中夹层主动脉血管的吻合至关重要，本文总结了术中端端血管吻合的不同方法及经验，以供临床借鉴。直接吻合法操作简单易行，在临床上使用最广泛，但对个体主动脉条件要求较高，术后吻合口相关并发症较多。
近年，越来越多学者开始关注主动脉夹层手术的远期疗效[49-51]。外膜内翻技术相较“三明治”技术，外膜比较薄软且具有黏着力，因此毡条可以紧密贴近在主动脉表面，从而有效消灭假腔。在上文提到的日本及韩国学者研究中，均提示对于急性 Stanford A 型主动脉夹层，应用外膜内翻技术吻合血管的远期疗效要优于传统“三明治”技术，但目前研究的样本量都太小，如果他们是正确的，那外膜内翻技术的应用将会显著促进假腔血栓性闭合，极大地提高患者的远期生存率。不知道这一结论是否还会被其他研究者验证，而且他们只将外膜内翻法与传统“三明治”法进行对比，改良外膜内翻法和改良“三明治”法的疗效仍有待探索。总之，外膜内翻法和“三明治”法均可有效止血、最大避免吻合口相关并发症的发生，是安全有效的夹层主动脉血管吻合技术。
急性 A 型主动脉夹层是心血管外科的急危重症，发病后每过 1 h 死亡率上升 1%～2%，未经治疗的患者，48 h 死亡率高达 50%，手术是唯一有效挽救生命的治疗方法，但大型专业机构的院内死亡率仍高达 10%～15%[1-4]。随着诊断方法、围手术期护理、人工生物材料及手术技术的发展进步，近年急性主动脉夹层患者的预后较前有显著的改善。急性 Stanford A 型主动脉夹层手术中，主动脉与人工血管的吻合口出血、裂开，持续通畅的假腔和吻合处附壁血栓形成是影响患者预后、二次手术甚至导致患者死亡的术后主要并发症[5-15]。所以，手术恢复主动脉壁完整性的同时如何确保吻合口彻底止血，并且远期消除假腔通畅、避免附壁血栓形成至关重要。本文通过检索国内外相关文献，对急性 Stanford A 型主动脉夹层手术中的端端血管吻合技术分三类进行介绍与总结[16-18]，分别为（1）直接吻合；（2）动脉外膜内翻技术；（3）“三明治”技术。
1 直接吻合
1.1 方法简介
直接吻合即将主动脉与人工血管直接吻合。
1.2 直接吻合技术的应用
秦卫等[19]回顾性分析了 2012～2013 年 38 例主动脉断端不进行任何加固，与人工血管直接吻合的急性 Stanford A 型主动脉夹层病例，男 29 例、女 9 例，年龄（49.20±8.57）岁。其中 3 例死于术后针眼、吻合口广泛渗血，术后 24 h 内出血量>5 000 ml，循环不能维持；4 例患者术后出现严重低心排血量综合征，表现为停体外循环后逐渐出现右心功能不全表现，食管超声心动图提示：三尖瓣重度反流、右心室壁运动异常，最终死于多器官功能障碍综合征。相较“三明治”和“外膜内翻”加固法，直接吻合术后胸腔引流量更多。
1.3 直接吻合技术的优缺点
主动脉夹层手术多为急诊手术，撕裂的主动脉壁处于充血、水肿的高峰时期，内膜组织极其脆弱，直接吻合时缝合线极易撕裂内膜组织，容易导致吻合口进一步撕裂和渗血，心脏复跳后加针止血困难，往往会引发无法控制的出血致手术失败；如吻合口撕裂邻近、累及冠状动脉开口，或血肿压迫冠状动脉开口，若不行相应加固，开放后随着心脏的复跳和压力的升高，吻合口内膜撕裂，主动脉夹层可能进一步向下撕裂累及冠状动脉开口，易引发急性心肌梗死，表现为停机后患者心功能不全、低心排血量综合征、多脏器功能衰竭。直接吻合法适用于夹层累及位置距冠状动脉开口距离较远，冠状动脉开口周围组织正常，主动脉壁质地可的病例。对于主动脉壁充血、水肿严重的患者，主动脉断端加固可以增强吻合口的牢固性，减少术后并发症的发生。
2 动脉外膜内翻技术
2.1 方法简介
动脉外膜内翻技术即修剪主动脉外膜，使外膜长度比内膜边缘长约 10 mm，再将剩余的外膜向内翻转到主动脉腔内，并使用 5-0 Prolene 缝线连续缝合，将内翻的外膜和内膜在主动脉弓的近端水平缝合起来。
2.2 动脉外膜内翻技术的应用
该技术最早由 Floten 等[20]在 1995 年提出，旨在增强吻合口处主动脉余部的稳定性，减少因撕裂组织局部脆弱导致的吻合口出血；动脉外膜及其邻近的弹性薄膜在修剪后仍能保持完整并富有韧性，同时外翻缝合也有加强吻合的作用。1998 年 García-Rinaldi 等[21]证明了急性主动脉夹层手术中血管吻合应用该技术是安全有效的。Tanaka 等[22]对 2001～2004 年的 18 例急性 Stanford A 型主动脉夹层的患者进行随访，这些病例均单纯使用外膜内翻技术进行近端或远端血管吻合，不用特氟龙补片或生物胶辅助；术后对 16 例存活患者进行 CT 血管造影（CTA）检查示假腔闭合；超声心动图未见 1 例主动脉反流。除 2 例患者术后死于非主动脉夹层因素，余下 14 例在 7～51（28±14）个月的随访期间未因主动脉根或远端主动脉损伤行二次手术。Tanaka 首次提出外膜内翻技术是一种可靠的止血方法，并可以促进近端和远端假腔的血栓性闭合。
Kim 等[23]将 2003～2008 年的 65 例 DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者分成 A 组（35 例，行“三明治”技术吻合）和 B 组（30 例，行外膜内翻技术吻合）。对其中 56 例患者进行随访，A 组平均随访（31.8±19.8）个月，B 组平均（12.2±4.9）个月，随访期间无死亡或主动脉事件发生。53 例患者（A 组 27 例，B 组 26 例）术后即时 CTA 显示假腔通畅率为 A 组 63.0% 和 B 组 30.8%（P=0.019），术后 1 年复查 CTA 显示假腔通畅率为 A 组 48.1% 和 B 组 17.2%（P=0.018）。由此得出结论：外膜内翻技术较传统“三明治”技术更有利于术后假腔的消除，外膜内翻技术可以降低动脉瘤相关的二次手术机会并可以提高远期存活率。
Oda 等[24]把 2006～2014 年间因 DeBakey Ⅰ型主动脉夹层行半弓置换术的 90 例患者［平均年龄（73.1±8.5）岁，男 35 例］分成 2 组：A 组（36 例，行动脉外膜内翻技术远端吻合）和 B 组（54 例，行传统“三明治”技术远端吻合）。随访率 91.1%，平均随访时间为（2.2±2.1）年。两组的体外循环时间和低温体循环停转时间差异无统计学意义，但 A 组的平均时间短于 B 组。对 81 例存活患者离院前行 CTA 检查提示：78.8% 的 A 组患者假腔呈血栓性闭合，而 B 组只有 47.9%；1 年后仍存活者复查 CTA 示两组假腔闭合率分别为 94.6%、0.1%。另外，Tanaka 等[25]回顾性分析了 2008～2015 年间 48 例急性 A 型主动脉夹层急诊手术。91.7%（44/48）的患者行升主动脉/半弓置换术，8.3%（4/48）的患者行全弓置换术。全部使用外膜内翻技术来吻合主动脉近端和远端，并且没用 Teflon 毡条加固。其手术死亡率为 8.3%（4/48）。术后 CT 显示所有患者的主动脉根部假腔闭塞，80.9%（38/47）患者的主动脉弓和（或）胸主动脉假腔闭塞。 5 年实际生存率为 74.7%，无主动脉相关事件发生率，再次手术率分别为 90.9%和 95.2%。Oda 及 Tanaka 团队的研究似乎再次证明了动脉外翻技术对于术后假腔消除的优势，改善患者早-中期预后，但可惜的是这 2 个研究的样本量偏小，仍需更多的临床实践证明。
2.3 动脉外膜内翻技术的优缺点及改良方法
动脉外膜内翻技术的安全有效已得到临床的证明，并且多方研究发现这一 20 年前就发现的技术更有利于术后假腔的消除，提高患者的远期生存率；但该方法不适用于假腔过大、主动脉外膜薄弱者，并且有远期附壁血栓形成的风险，这可能是由于暴露的外膜胶原和组织因子启动外源性凝血途径，内翻的外膜促成随后的血栓形成[11]。
为了避免这一严重并发症、进一步提高止血效果，Rylski 等[16]在传统动脉外膜内翻技术的基础上，结合 Ohata 等[17] 2007 年报道的改良“三明治”技术，改良了动脉外膜内翻技术（图 1）。这一改良动脉外膜内翻技术利用外膜向内翻关闭假腔，同时外膜组织相较于毛毡条更致密，减少出血的可能，另外外膜组织为自身组织，直接接触流动血液会降低血栓的形成。止血效果更彻底，并且最大限度避免了附壁血栓并发症的发生，但这种新技术目前只适用于升主动脉置换远端血管吻合的简单病例，其未来临床应用价值有待检验。
图1
改良动脉外膜内翻技术
a：将外膜修剪成比内膜边缘水平长 1 cm，向内翻转套住主动脉腔，并用褥式缝合与管腔外毡条加固；使用连续缝合吻合近端与涤纶人工血管；b：① 针穿过移植物（由外向内），② 穿过主动脉（由内向外），③ 再次穿过主动脉（由外向内）；c：将移植物插入主动脉深约 5 mm，完全覆盖内翻外膜
3 “三明治”技术
3.1 方法简介
传统“三明治”法加固即分别使用 2 个 Teflon 补片、毛毡片、人工血管条或牛心包夹住主动脉的内外膜，再用 4-0 Prolene 缝线间断褥式缝合；最后再使用 4-0 Prolene 缝线将人工血管和加强后的主动脉近端行端端吻合。
3.2 “三明治”技术的应用
秦卫等[19]将 2012～2013 年间 72 例接受手术的急性 Standford A 型主动脉夹层患者分为 3 组，A 组 23 例［男 18 例，年龄（48.67±9.23）岁］，其主动脉壁内外均使用毛毡条行“三明治”加固；B 组 11 例［男 8 例，（48.00±9.17）岁］，仅主动脉内膜内侧使用心包条加固；C 组 38 例［男 29 例，（49.20±8.57）岁］，主动脉断端不进行任何加固，与人工血管直接吻合。分析并比较 3 组患者的术后转归情况。术后院内死亡率 11.11%（8/72），其中 A 组 1 例（4.35%，1/23）死于创面广泛渗血，最后出现弥散性血管内凝血，C 组 7 例（18.42%，7/38），其中 3 例死于术后针眼、吻合口广泛渗血，循环不能维持；4 例因术后三尖瓣重度反流，继发严重低心排血量综合征，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。术后胸腔引流量 C 组最多，A 组与 B 组胸腔引流量差异无统计学意义。对存活的 64 例随访 1～6 个月。随访期间无死亡。用毛毡条行“三明治”加固可以减少吻合口渗血，预防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的发生，降低术后死亡率。
3.3 “三明治”技术的优缺点和改良方法
“三明治”技术可以减少吻合口渗血、预防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的发生，降低术后死亡率[19, 26]。但“三明治”技术会导致缝合边缘的增厚，导致吻合口处新的内膜撕裂风险增加；而且一旦发生活跃性出血，会因毡条的遮盖而难以准确定位出血点，有时甚至需要拆除原吻合口重新吻合[20-22]。为了弥补传统技术的缺陷，减少并发症，很多学者都曾对“三明治”技术进行改进，创造各自版本的改良版“三明治”技术。
郭应强等[18]将毛毡片嵌入窦部夹层腔内，另一条毛毡片置于内膜内侧，用缝线加以固定，达到加固夹层断端的目的（图 2）。该方法可以清楚发现吻合口上的出血点，从而针对出血点进行缝合止血，避免传统“三明治”技术的盲目止血。
图2
改良版“三明治”技术
逐步吻合技术也是一种改良的“三明治”技术，通过插入一小段移植物进入血管残端使操作更容易、吻合更牢靠，常被用于全弓置换术时的远端吻合[24, 27-29]。Inoue 等[30]将这种方法改进并应用于近端血管吻合，称为“近端逐步吻合技术”（图 3）：首先用纤维蛋白粘合剂固定主动脉壁，接着小心插入内翻的涤纶人工血管短条，外膜外层覆盖毡条，在窦管交界水平用 4-0 Prolene 线连续缝合，最后外翻展开人工血管，检查无渗漏后用 3-0 Prolene 线连续缝合近端人工血管与远端人工血管。该团队对 2011～2015 年 53 例累及主动脉窦的急性 Standford A 型患者［男 20 例，年龄（71±13）岁］用近端逐步吻合技术行人工血管置换。52 例患者均进行急诊手术。院内死亡率为 5.3%（3/53），无术中出血不良事件发生及因出血导致的早期死亡，术后 CT 未发现近端残余假腔。住院患者平均术后住院 30（9～176）d。随访 8（1～38）个月，无主动脉相关二次手术发生。这种吻合方法保证了无张力缝合，减少了吻合过程加重破口撕裂的风险；沿移植血管灌注心脏停搏液时可准确发现出血点，方便补针加固；是一种简单安全有效的吻合方法。
图3
近端逐步吻合法
a：在 2/6/10 点钟方向用 4-0 Prolene 线褥式缝合悬吊垫；b：在主动脉瓣上方插入内翻移植物；c：在窦管交界水平，用 4-0 Prolene 线把移植物与外覆毡条褥式缝合固定；d：4-0 Prolene 线连续缝合固定后外翻展开人工血管
4 生物胶的应用
在吻合口周围喷洒生物止血胶也可以达到加固吻合口、减少渗血的目的[31-34]。但也有不少文献[35-48]报道生物胶也可能损伤周围组织、引起脑血管或冠状动脉栓塞、持续性假腔形成、甚至造成组织坏死，导致夹层复发或形成假性动脉瘤。最近 Kimura 等[46]回顾性分析了 2001～2015 年间接受胸主动脉手术患者的临床资料，其中 233 例患者术中使用了生物胶，平均年龄（63.5±14.0）岁，男 149 例（63.9%）。手术死亡率为 7.3%（17/233）。分别有 24 例（10.3%）和 21 例（9.0%）患者因出血和神经功能缺损再次探查。对所有手术存活者（100%，216/216）平均随访 2.4 年，81.9%（177/216）接受 CT 检查，并无生物胶相关不良事件发生，只有 1 例（0.6%）身体虚弱的老年女性术后 3 年检测到吻合口假性动脉瘤，接受了二次升主动脉和全弓置换术。生物胶的使用与胸主动脉术后假性动脉瘤形成无显著关系，不能因个别不良事件的报道放弃生物止血胶的使用，特别是对于急性主动脉夹层或血管组织脆性高的患者。
5 总结与展望
主动脉夹层手术操作复杂，技术难度大，院内死亡率很高，如何降低术后并发症的发生率、提高术后患者的远期生存率对于心血管外科医生是一项巨大的挑战。手术中夹层主动脉血管的吻合至关重要，本文总结了术中端端血管吻合的不同方法及经验，以供临床借鉴。直接吻合法操作简单易行，在临床上使用最广泛，但对个体主动脉条件要求较高，术后吻合口相关并发症较多。
近年，越来越多学者开始关注主动脉夹层手术的远期疗效[49-51]。外膜内翻技术相较“三明治”技术，外膜比较薄软且具有黏着力，因此毡条可以紧密贴近在主动脉表面，从而有效消灭假腔。在上文提到的日本及韩国学者研究中，均提示对于急性 Stanford A 型主动脉夹层，应用外膜内翻技术吻合血管的远期疗效要优于传统“三明治”技术，但目前研究的样本量都太小，如果他们是正确的，那外膜内翻技术的应用将会显著促进假腔血栓性闭合，极大地提高患者的远期生存率。不知道这一结论是否还会被其他研究者验证，而且他们只将外膜内翻法与传统“三明治”法进行对比，改良外膜内翻法和改良“三明治”法的疗效仍有待探索。总之，外膜内翻法和“三明治”法均可有效止血、最大避免吻合口相关并发症的发生，是安全有效的夹层主动脉血管吻合技术。
