引用本文： 蔡诗豪, 范小平, 黄劲松, 彭继海, 张鸣生, 何杰, 许文柳. 改良全弓置换技术在 Stanford A 型主动脉夹层手术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(11): 962-966. doi: 10.7507/1007-4848.201803073 复制
Stanford A 型主动脉夹层是一种严重威胁生命的心血管疾病，急性期死亡率高，手术治疗是目前首选的治疗方案[1]。目前国内主动脉夹层外科治疗标准术式是孙氏手术，即全弓置换+支架象鼻术[2]。但该手术死亡率高达 6.4%～15.0% 不等，术中低温停循环时间较长，术后并发症发生率高[1]。因此，我们对其进行改良，自行研发改良全弓置换技术（弓部阻断技术）。该术式可极大程度避免低温停循环的负面影响，减少术后并发症，为患者提供更好的预后疗效。本文通过对本单位连续 39 例行弓部阻断技术治疗的 Standford A 型夹层患者的临床资料进行分析，探讨其安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月至 2016 年 12 月 39 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者的临床资料，弓部处理均采用弓部阻断技术行全弓置换术。其中男31 例、女 8 例，年龄（51.3±6.1）岁，术前均经心脏彩超及主动脉全程 CT 确诊。24 例有高血压病史，2 例有糖尿病病史。术前急性肾损伤（肌酐>150 μmoI/L）11 例，心脏压塞 1 例；见表 1。
表1
39 例患者的术前临床资料（
/例）
1.2 手术方法
所有患者均采用静脉吸入复合麻醉，行腋动脉及股动脉插管，胸部正中切口，常规建立体外循环。游离并结扎头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，通过左颈总动脉插管行双侧脑灌注。膀胱温 30℃ 左右阻断升主动脉，离断升主动脉远端，切开升主动脉，于左右冠状动脉开口灌注冷血停跳液，心包腔留置冰屑。根据主动脉根部情况，选择相应的术式（Bentall 术，David 术，主动脉瓣成形+升主动脉置换术，Cabrol 术）及同期其他手术。本组患者弓部处理均采用浅低温停循环技术。肛温降至 30℃ 停循环，在主动脉远端置入合适大小覆膜支架并释放。取合适大小四分支人造血管与主动脉弓部血管连续缝合，先将支架血管后壁与人造血管后壁吻合，再用阻断钳将覆膜支架钳闭，恢复下半身循环。继续完成剩余支架血管与人造血管的吻合。当完成四分支人造血管近端与主动脉根部血管吻合后，排气恢复心脏血供，然后将左颈总动脉、左锁骨下动脉及右侧头臂干与支血管依次吻合。后续可通过心包片和自身动脉壁包裹人工血管近端，或行 Cabrol 分流。各吻合口仔细止血，血流动力学稳定后，停止体外循环，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，逐层关胸；见图 1。
图1
弓部阻断技术示意图
1.3 随访
所有患者在出院前均行心脏超声及主动脉全程 CT 复查。出院患者均采用门诊随访，术后 3 个月、12 个月及每年定期复查主动脉全程 CT 及心脏超声。
2 结果
2.1 手术情况
根据主动脉根部病变情况，选择相应的术式，其中行 Bentall 术 4 例，David 术 2 例，主动脉瓣成形+升主动脉置换术 25 例，Cabrol 术 8 例。弓部均采用弓部阻断技术。同期二尖瓣成形术 1 例，三尖瓣成形术 1 例。全组患者平均体外循环时间（218.5±42.2）min，主动脉阻断时间（134.2±32.4）min，停循环时间（4.9±2.3）min，手术时间（415.5±80.5）min；见表 2。
表2
39 例患者的手术方式（例/
）
2.2 术后情况
全组患者术后再次开胸止血 1 例，短暂性神经性并发症 2 例，无永久性神经性并发症，术后透析 4 例，围术期输红细胞（4.3±3.4）U，呼吸机辅助时间（3.7±3.9）d，住 ICU 时间（11.2±10.2）d，总体住院时间（23.2±13.3）d；见表 3。出院前及术后 3 个月、12 个月及每年复查心脏彩超及主动脉全程 CT；见图 2。结果提示主动脉及其分支血管通畅，无动脉瘤形成，支架位置正常，无支架内漏情况，降主动脉假腔完全性血栓化 37 例，部分性血栓化 2 例。住院期无死亡。
图2
主动脉夹层 CT 重建图
a：术前 CT 三维重建；b：术后 CT 三维重建
表3
39 例患者的围术期情况和不良事件（
/例）
3 讨论
Stanford A 型主动脉夹层是心血管外科的危急重症，急性期 48 h 死亡率可高达 50.0%[3]。手术治疗主要目的是消除动脉破口及假腔，重建主动脉血供，加固主动脉壁组织。孙氏手术是目前国内外治疗 Stanford A 型主动脉夹层的标准术式[2]。但该手术死亡率高达 6.4%～15.0% 不等，术中低温停循环时间较长，术后并发症发生率高[2]。因此，我们对其进行改良，实施改良全弓置换技术，即弓部阻断技术。通过弓部阻断技术，我们可以将低温停循环温度提升到 30℃，停循环时间控制在 5 min 左右，降低手术死亡率及术后并发症发生率，为患者提供更好的预后疗效。
主动脉夹层累及全身多器官脏器，术前因脏器供血障碍以及炎症反应损害各系统功能[4]。同时夹层手术创伤大、体外循环时间以及手术时间长[5]，严重影响患者凝血功能、神经系统以及其他脏器功能。此外，夹层手术中所必须的低温停循环技术干扰弓上分支血管血供及神经系统功能[6]、降低血小板活性[7]，增加患者术后并发症发生概率。
弓部阻断技术通过应用四分支血管及支架血管系统，可实现术中阻断，将停循环时间控制在 5 min 左右，并保证了下半身脏器的灌注。由于手术过程中双侧脑灌注以及下半身灌注可提供良好的血液灌注，我们可以将停循环温度提高到 30℃ 浅低温，极大地避免低温停循环的负面影响，更好地保护了患者术中凝血功能及术后神经系统等脏器功能。同时利用四分支血管设计特点来合理安排血管吻合顺序可尽量减少弓上分支血管血运的干扰。手术过程中，我们通过把弓部分支血管前移的方法，减少了手术深部区域的操作，尽量避免周围组织的损伤（如迷走神经及气管等），降低手术难度。更由于弓部血管的前移，我们可以更好地控制吻合口出血。对于人工血管少量的渗血，我们则可以通过残留主动脉壁行部分包裹，并分流到右心房，止血简单。基于前述的凝血功能保护以及简化的止血过程，我们可以将手术控制在 6～7 h 左右，术中及术后出血量较少，全组患者在整个住院期间平均用血量仅 4.3 U。在本组患者中仅有 1 例患者需再次手术止血。同时术后输血以及输血相关的并发症也相应减少。
神经系统并发症时主动脉夹层中较为显著及多发的并发症，影响患者预后及相应医疗支出[8]。本组术后神经系统并发症也相对减少，全组出现短暂性神经系统障碍 2 例，无永久性神经系统并发症患者，无截瘫患者，低于国内外相关报道[9]。我们认为这是由于手术过程中采用的浅低温停循环技术以及双侧脑灌注保护大脑及脊髓血供。同时较快地恢复下半身灌注也有利于术中脊髓灌注，避免截瘫等神经并发症。
术后低氧是主动脉夹层手术常见的术后并发症，发生率高达 51.0%[10]，直接影响患者术后呼吸机使用时间、ICU 住院时间、术后感染发生率，甚至增加患者住院期死亡率[11]。目前认为，这与术前全身炎症反应[12]、术中停循环缺血及灌注不良[13]以及术后输血相关损伤有关[14]。本组患者中术后出现低氧时间缩短，结果优于此前我们采用孙氏手术结果。其可能原因有：（1）手术过程中停循环温度较高，避免低温肺损伤；（2）术中停循环时间短，可保证双肺在手术过程中有较好的血流灌注；（3）良好的凝血功能保护及较简单的止血过程，减少了术后输血量，避免输血相关肺损伤。
另外，值得一提的是，通过前述的下半身灌注保护技术，我们可以更好地保护腹腔脏器功能。本组患者中有 11 例患者术前已经出现肾功能不全，术后出现肾功能不全需要透析的患者仅有 4 例，这 4 例患者经过短期的透析治疗后肾功能都能恢复，该结果也优于国内许多孙氏手术的报道结果。这样也缩短了本组患者住院时间，给患者提供更好的预后恢复。
在术后随访过程中，出院患者术后恢复良好，无需再次干预的心血管并发症，复查主动脉全程 CT 结果提示主动脉及其分支通畅，无内漏及动脉瘤形成，远端假腔血栓机化。
我们改良的全弓置换技术，即弓部阻断技术，可极大地避免低温停循环的负面影响，将停循环时间控制在 5 min 左右并提高停循环温度到 30 ℃，降低住院死亡率及术后并发症发生率，给患者提供更好的预后疗效，是治疗 Stanford A 型主动脉夹层安全有效的术式。
Stanford A 型主动脉夹层是一种严重威胁生命的心血管疾病，急性期死亡率高，手术治疗是目前首选的治疗方案[1]。目前国内主动脉夹层外科治疗标准术式是孙氏手术，即全弓置换+支架象鼻术[2]。但该手术死亡率高达 6.4%～15.0% 不等，术中低温停循环时间较长，术后并发症发生率高[1]。因此，我们对其进行改良，自行研发改良全弓置换技术（弓部阻断技术）。该术式可极大程度避免低温停循环的负面影响，减少术后并发症，为患者提供更好的预后疗效。本文通过对本单位连续 39 例行弓部阻断技术治疗的 Standford A 型夹层患者的临床资料进行分析，探讨其安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月至 2016 年 12 月 39 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者的临床资料，弓部处理均采用弓部阻断技术行全弓置换术。其中男31 例、女 8 例，年龄（51.3±6.1）岁，术前均经心脏彩超及主动脉全程 CT 确诊。24 例有高血压病史，2 例有糖尿病病史。术前急性肾损伤（肌酐>150 μmoI/L）11 例，心脏压塞 1 例；见表 1。
表1
39 例患者的术前临床资料（
/例）
1.2 手术方法
所有患者均采用静脉吸入复合麻醉，行腋动脉及股动脉插管，胸部正中切口，常规建立体外循环。游离并结扎头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，通过左颈总动脉插管行双侧脑灌注。膀胱温 30℃ 左右阻断升主动脉，离断升主动脉远端，切开升主动脉，于左右冠状动脉开口灌注冷血停跳液，心包腔留置冰屑。根据主动脉根部情况，选择相应的术式（Bentall 术，David 术，主动脉瓣成形+升主动脉置换术，Cabrol 术）及同期其他手术。本组患者弓部处理均采用浅低温停循环技术。肛温降至 30℃ 停循环，在主动脉远端置入合适大小覆膜支架并释放。取合适大小四分支人造血管与主动脉弓部血管连续缝合，先将支架血管后壁与人造血管后壁吻合，再用阻断钳将覆膜支架钳闭，恢复下半身循环。继续完成剩余支架血管与人造血管的吻合。当完成四分支人造血管近端与主动脉根部血管吻合后，排气恢复心脏血供，然后将左颈总动脉、左锁骨下动脉及右侧头臂干与支血管依次吻合。后续可通过心包片和自身动脉壁包裹人工血管近端，或行 Cabrol 分流。各吻合口仔细止血，血流动力学稳定后，停止体外循环，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，逐层关胸；见图 1。
图1
弓部阻断技术示意图
1.3 随访
所有患者在出院前均行心脏超声及主动脉全程 CT 复查。出院患者均采用门诊随访，术后 3 个月、12 个月及每年定期复查主动脉全程 CT 及心脏超声。
2 结果
2.1 手术情况
根据主动脉根部病变情况，选择相应的术式，其中行 Bentall 术 4 例，David 术 2 例，主动脉瓣成形+升主动脉置换术 25 例，Cabrol 术 8 例。弓部均采用弓部阻断技术。同期二尖瓣成形术 1 例，三尖瓣成形术 1 例。全组患者平均体外循环时间（218.5±42.2）min，主动脉阻断时间（134.2±32.4）min，停循环时间（4.9±2.3）min，手术时间（415.5±80.5）min；见表 2。
表2
39 例患者的手术方式（例/
）
2.2 术后情况
全组患者术后再次开胸止血 1 例，短暂性神经性并发症 2 例，无永久性神经性并发症，术后透析 4 例，围术期输红细胞（4.3±3.4）U，呼吸机辅助时间（3.7±3.9）d，住 ICU 时间（11.2±10.2）d，总体住院时间（23.2±13.3）d；见表 3。出院前及术后 3 个月、12 个月及每年复查心脏彩超及主动脉全程 CT；见图 2。结果提示主动脉及其分支血管通畅，无动脉瘤形成，支架位置正常，无支架内漏情况，降主动脉假腔完全性血栓化 37 例，部分性血栓化 2 例。住院期无死亡。
图2
主动脉夹层 CT 重建图
a：术前 CT 三维重建；b：术后 CT 三维重建
表3
39 例患者的围术期情况和不良事件（
/例）
3 讨论
Stanford A 型主动脉夹层是心血管外科的危急重症，急性期 48 h 死亡率可高达 50.0%[3]。手术治疗主要目的是消除动脉破口及假腔，重建主动脉血供，加固主动脉壁组织。孙氏手术是目前国内外治疗 Stanford A 型主动脉夹层的标准术式[2]。但该手术死亡率高达 6.4%～15.0% 不等，术中低温停循环时间较长，术后并发症发生率高[2]。因此，我们对其进行改良，实施改良全弓置换技术，即弓部阻断技术。通过弓部阻断技术，我们可以将低温停循环温度提升到 30℃，停循环时间控制在 5 min 左右，降低手术死亡率及术后并发症发生率，为患者提供更好的预后疗效。
主动脉夹层累及全身多器官脏器，术前因脏器供血障碍以及炎症反应损害各系统功能[4]。同时夹层手术创伤大、体外循环时间以及手术时间长[5]，严重影响患者凝血功能、神经系统以及其他脏器功能。此外，夹层手术中所必须的低温停循环技术干扰弓上分支血管血供及神经系统功能[6]、降低血小板活性[7]，增加患者术后并发症发生概率。
弓部阻断技术通过应用四分支血管及支架血管系统，可实现术中阻断，将停循环时间控制在 5 min 左右，并保证了下半身脏器的灌注。由于手术过程中双侧脑灌注以及下半身灌注可提供良好的血液灌注，我们可以将停循环温度提高到 30℃ 浅低温，极大地避免低温停循环的负面影响，更好地保护了患者术中凝血功能及术后神经系统等脏器功能。同时利用四分支血管设计特点来合理安排血管吻合顺序可尽量减少弓上分支血管血运的干扰。手术过程中，我们通过把弓部分支血管前移的方法，减少了手术深部区域的操作，尽量避免周围组织的损伤（如迷走神经及气管等），降低手术难度。更由于弓部血管的前移，我们可以更好地控制吻合口出血。对于人工血管少量的渗血，我们则可以通过残留主动脉壁行部分包裹，并分流到右心房，止血简单。基于前述的凝血功能保护以及简化的止血过程，我们可以将手术控制在 6～7 h 左右，术中及术后出血量较少，全组患者在整个住院期间平均用血量仅 4.3 U。在本组患者中仅有 1 例患者需再次手术止血。同时术后输血以及输血相关的并发症也相应减少。
神经系统并发症时主动脉夹层中较为显著及多发的并发症，影响患者预后及相应医疗支出[8]。本组术后神经系统并发症也相对减少，全组出现短暂性神经系统障碍 2 例，无永久性神经系统并发症患者，无截瘫患者，低于国内外相关报道[9]。我们认为这是由于手术过程中采用的浅低温停循环技术以及双侧脑灌注保护大脑及脊髓血供。同时较快地恢复下半身灌注也有利于术中脊髓灌注，避免截瘫等神经并发症。
术后低氧是主动脉夹层手术常见的术后并发症，发生率高达 51.0%[10]，直接影响患者术后呼吸机使用时间、ICU 住院时间、术后感染发生率，甚至增加患者住院期死亡率[11]。目前认为，这与术前全身炎症反应[12]、术中停循环缺血及灌注不良[13]以及术后输血相关损伤有关[14]。本组患者中术后出现低氧时间缩短，结果优于此前我们采用孙氏手术结果。其可能原因有：（1）手术过程中停循环温度较高，避免低温肺损伤；（2）术中停循环时间短，可保证双肺在手术过程中有较好的血流灌注；（3）良好的凝血功能保护及较简单的止血过程，减少了术后输血量，避免输血相关肺损伤。
另外，值得一提的是，通过前述的下半身灌注保护技术，我们可以更好地保护腹腔脏器功能。本组患者中有 11 例患者术前已经出现肾功能不全，术后出现肾功能不全需要透析的患者仅有 4 例，这 4 例患者经过短期的透析治疗后肾功能都能恢复，该结果也优于国内许多孙氏手术的报道结果。这样也缩短了本组患者住院时间，给患者提供更好的预后恢复。
在术后随访过程中，出院患者术后恢复良好，无需再次干预的心血管并发症，复查主动脉全程 CT 结果提示主动脉及其分支通畅，无内漏及动脉瘤形成，远端假腔血栓机化。
我们改良的全弓置换技术，即弓部阻断技术，可极大地避免低温停循环的负面影响，将停循环时间控制在 5 min 左右并提高停循环温度到 30 ℃，降低住院死亡率及术后并发症发生率，给患者提供更好的预后疗效，是治疗 Stanford A 型主动脉夹层安全有效的术式。
