引用本文： 张玉涵, 张孟秋, 余海. 心脏手术慢性术后疼痛发生及其危险因素的前瞻性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(8): 711-714. doi: 10.7507/1007-4848.201804005 复制
慢性术后疼痛（CPSP）通常指手术之后发生并持续至少 3 个月的疼痛[1]。CPSP 可增加患者的不适感受、增加医疗支出、降低生活质量，而在临床实践中急性疼痛向慢性疼痛的转变通常是不易察觉且不可预测的[2]。心脏手术常需胸骨切开，因此 CPSP 是十分普遍的，其发生率为 11%～56%[3-9]。CPSP 发生机制目前仍不明确，危险因素尚未完全阐明。既往关于心脏手术 CPSP 的研究多集中于欧美国家，而目前仅有一篇 letter 报道了我国北京地区一家医院冠状动脉旁路移植术（CABG）患者 CPSP 的情况[10]。但此研究为调查研究，手术类型单一，并且缺乏术后急性疼痛和 CPSP 演变过程数据，并不能完全反映我国心脏手术患者 CPSP 的发生情况。因此，我们设计了一项单中心、前瞻性、观察性研究以评估心脏手术患者 CPSP 发生情况，并分析其相关危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为单中心、前瞻性、观察性临床研究，已取得四川大学华西医院生物医学伦理分委会审批［2017 年审（152）号］。
纳入 2017 年 7～9 月在四川大学华西医院所有行择期心脏手术患者。纳入标准：年龄≥18 岁；择期正中胸骨切开体外循环下心脏手术；受试者自愿并签署知情同意书。排除标准：体外循环期间使用深低温停循环；心脏移植术；曾行心脏手术；不能配合随访；有精神疾病史。退出标准：术后重症监护室（ICU）带气管导管镇静时间>7 d；术后行气管切开；术后再次手术。
1.2 麻醉管理
患者麻醉方案，包括麻醉药物选择、麻醉诱导方法、麻醉维持阶段及体外循环管理，都由其主管麻醉医生及体外循环医生根据患者情况决定。
1.3 观察指标
术后每日随访至术后第 7 d（或患者出院当天）。评估并记录患者拔出气管导管当天到术后第 7 d（或患者出院当天）疼痛情况。评估方法为：使用数字等级评分（NRS），0～10 分，询问患者“0 分是不痛，10 分是你能想象的最痛，请选择一个最能代表你现在疼痛情况的数字”。评估静息时疼痛情况；之后嘱患者用力咳嗽，再次评估患者咳嗽时疼痛情况。术后 30 d、3 个月、6 个月进行电话随访。通过询问“你现在是否还存在与手术相关的疼痛？”确定患者是否还存在疼痛，患者若回答“是”则认为仍存在疼痛。之后根据改良简明疼痛量表（BPI）评估患者疼痛情况及疼痛对患者日常生活的影响[11-12]。疼痛的程度以 NRS 进行评估，0 分为不痛，10 分为能想象最严重的疼痛。疼痛的影响同样以 NRS 进行评估，0 分为无影响，10 分为能想象最严重的影响。术后 30 d、3 个月、6 个月轻度疼痛定义为 BPI 量表中最严重疼痛 1～3 分，中度疼痛为 BPI 量表中最严重疼痛 4～6 分，重度疼痛为 BPI 量表中最严重疼痛≥7 分。术后疼痛对患者功能损害用 BPI 量表中疼痛对生活影响各项平均值评估[13]。患者 6 个月 CPSP 情况为主要观察指标，30 d 疼痛情况、3 个月 CPSP 情况以及术后 1～7 d 急性疼痛情况为次要观察指标。
1.4 统计学分析
采用 SPSS21.0 软件进行统计分析，以 P<0.05 为差异有统计学意义。正态分布的计量资料采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用例数或百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。应用 logistic 多元回归模型分析 CPSP 发生的独立危险因素。术后急性疼痛对 CPSP 的影响使用重复测量方差分析。
2 结果
拟行体外循环下正中胸骨切开心脏手术患者 317 例。根据纳入排除标准，34 例被排除。其中，20 例患者无法配合随访，14 例患者拒绝参与。最终纳入 283 例，其中有 2 例再次手术，3 例在 ICU 死亡，1 例在 ICU 行气管切开，1 例在 ICU 带管镇静时间>7 d。总共有 276 例进行术后随访。出院后死亡 2 例，失访 13 例，完成 30 d 随访 261 例；完成 3 个月随访 250 例，失访 11 例；完成 6 个月随访 248 例，失访 2 例。失访患者均被排除，总共 248 例患者纳入统计分析，其中男 104 例、女 144 例，年龄 20～74 岁。
2.1 心脏手术 CPSP 发生情况
术后 6 个月 CPSP 发生率为 45.2%（112/248），疼痛 NRS 为 2.6±1.6，其中 21 例（18.8%）为中度疼痛，6 例（5.4%）为重度疼痛。术后 3 个月 CPSP 发生率为 60.9%（151/248），疼痛 NRS 为 2.9±1.4，其中 35 例（23.2%）为中度疼痛，4 例（2.6%）为重度疼痛。
术后 6 个月 CPSP 对日常生活影响评分为 0.3±0.7，仅有 1 例评分>4 分。术后 3 个月 CPSP 对日常生活影响评分为 0.3±0.7，仅有 2 例评分>4 分。
2.2 心脏手术 CPSP 危险因素分析
将患者分为术后 6 个月有 CPSP 组与无 CPSP 组对 CPSP 相关因素进行单因素分析，结果显示，术中使用瑞芬太尼比例、术后 30 d、3 个月存在中到重度疼痛比例、静息及运动时急性疼痛平均 NRS 在有 CPSP 组明显大于无 CPSP 组（P<0.05）；见表 1。多因素 logistic 回归分析显示，术后 30 d、3 个月存在中到重度疼痛以及术中使用瑞芬太尼是术后 6 个月 CPSP 的独立危险因素；见表 2。
表1
术后 6 个月 CPSP 危险因素的单因素分析［例（%）/
］
表2
术后 6 个月 CPSP 危险因素的 logistic 回归分析
对术后 1～7 d 急性疼痛情况与术后 6 个月 CPSP 关系进行分析。静息时及运动时术后急性疼痛都随时间逐渐减轻。有 CPSP 组患者静息时及运动时术后急性疼痛 NRS 都大于无 CPSP 组，但差异无统计学意义（P=0.213，0.092）；见图 1。
图1
术后 6 个月有 CPSP 组与无 CPSP 组急性疼痛（术后 7 d）情况对比
3 讨论
本研究结果显示 45.2% 心脏手术患者在术后 6 个月仍存在疼痛，其中 24.1% 患者为中-重度疼痛；术后 3 个月 CPSP 发生率为 60.9%，其中 25.8% 患者为中-重度疼痛。本研究患者的疼痛发生率及其程度都随时间而逐渐降低，这与国外文献报道结果一致[3-9, 14-15]。但本研究仅随访至术后 6 个月，缺乏术后 1 年甚至 2 年 CPSP 数据。更长时间的随访或许能得到更有意义的结果。
本研究应用 BPI 评估 CPSP[11-12]，询问患者“24 h 内最剧烈疼痛、最轻微疼痛、平均疼痛、现在疼痛”以及“疼痛对生活的影响”。在随访过程中，发现在高达 45.2% 存在疼痛的患者中，大多数（99.1%）患者自觉疼痛对其日常生活并无明显影响。仅 1 例患者表示疼痛对其日常生活影响较大（>4 分）。这提示，对于心脏手术患者 CPSP 并不是影响患者日常生活的重要因素。但本研究仅使用 BPI 评估疼痛对日常生活的影响，受电话随访及患者文化水平限制，并未对患者生活质量进行定量评估。定量评估患者生活质量可能会显示 CPSP 对生活影响更准确的数据。
心脏手术 CPSP 的危险因素多种多样，且并未得到完全阐明。首先，术后急性疼痛为心脏手术 CPSP 的重要危险因素。多项研究发现，术后急性疼痛剧烈的患者更大可能发生 CPSP[4-7, 15]。本研究中，多因素分析显示术后急性疼痛并不是术后 6 个月 CPSP 的独立危险因素，但在单因素分析可见术后 6 个月无 CPSP 患者术后急性疼痛评分明显低于有 CPSP 患者，这与既往研究结果相似[4-7, 15]。除此之外，本研究发现术后 30 d、3 个月存在中-重度疼痛是术后 6 个月 CPSP 的危险因素。这说明 CPSP 整个发展过程是连续的，如同术后急性疼痛，术后 30 d、3 个月疼痛剧烈的患者也更有可能在术后 6 个月仍然存在 CPSP。其次，既往研究提示年龄也是心脏手术 CPSP 的危险因素，年轻患者更倾向于发生 CPSP[3, 7, 15-16]。本研究中有 CPSP 组和无 CPSP 组之间年龄并没有显著差异，这可能是因为本研究中患者大多年龄小于 60 岁从而无法显示出这个差异。性别也可影响心脏手术 CPSP 的发生，女性患者比男性患者更有可能发生 CPSP[6, 8, 15, 17]。在本研究中，女性占比在有 CPSP 组大于无 CPSP 组（但差异无统计学意义）。这也提示女性可能更易发生 CPSP，若扩大样本量可能发现更显著的差异。本研究还发现术中使用瑞芬太尼为术后 6 个月 CPSP 的危险因素，这可能与瑞芬太尼增加阿片类耐受，并引起痛觉过敏有关。此外，有研究显示术前存在心绞痛可增加发生 CPSP 的风险[3, 7]，超重或肥胖的患者发生 CPSP 的风险更高[3]，急诊手术、住院期间再次胸骨切开也可提高 CPSP 的发生率[6]，手术史、骨关节炎、CABG、不停跳技术也与 CPSP 的发生相关[15]。这些危险因素在各个研究中结果不同。本研究并未发现这些因素与心脏手术 CPSP 有关。这可能与本研究中患者大多接受瓣膜置换手术，超重或肥胖患者较少，并且排除急诊手术及住院中再次胸骨切开的患者有关。
总之，本研究显示心脏手术术后 CPSP 十分常见，但整体上对患者日常生活影响较小，其危险因素为术中使用瑞芬太尼、术后 30 d、3 个月存在中-重度疼痛。
慢性术后疼痛（CPSP）通常指手术之后发生并持续至少 3 个月的疼痛[1]。CPSP 可增加患者的不适感受、增加医疗支出、降低生活质量，而在临床实践中急性疼痛向慢性疼痛的转变通常是不易察觉且不可预测的[2]。心脏手术常需胸骨切开，因此 CPSP 是十分普遍的，其发生率为 11%～56%[3-9]。CPSP 发生机制目前仍不明确，危险因素尚未完全阐明。既往关于心脏手术 CPSP 的研究多集中于欧美国家，而目前仅有一篇 letter 报道了我国北京地区一家医院冠状动脉旁路移植术（CABG）患者 CPSP 的情况[10]。但此研究为调查研究，手术类型单一，并且缺乏术后急性疼痛和 CPSP 演变过程数据，并不能完全反映我国心脏手术患者 CPSP 的发生情况。因此，我们设计了一项单中心、前瞻性、观察性研究以评估心脏手术患者 CPSP 发生情况，并分析其相关危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为单中心、前瞻性、观察性临床研究，已取得四川大学华西医院生物医学伦理分委会审批［2017 年审（152）号］。
纳入 2017 年 7～9 月在四川大学华西医院所有行择期心脏手术患者。纳入标准：年龄≥18 岁；择期正中胸骨切开体外循环下心脏手术；受试者自愿并签署知情同意书。排除标准：体外循环期间使用深低温停循环；心脏移植术；曾行心脏手术；不能配合随访；有精神疾病史。退出标准：术后重症监护室（ICU）带气管导管镇静时间>7 d；术后行气管切开；术后再次手术。
1.2 麻醉管理
患者麻醉方案，包括麻醉药物选择、麻醉诱导方法、麻醉维持阶段及体外循环管理，都由其主管麻醉医生及体外循环医生根据患者情况决定。
1.3 观察指标
术后每日随访至术后第 7 d（或患者出院当天）。评估并记录患者拔出气管导管当天到术后第 7 d（或患者出院当天）疼痛情况。评估方法为：使用数字等级评分（NRS），0～10 分，询问患者“0 分是不痛，10 分是你能想象的最痛，请选择一个最能代表你现在疼痛情况的数字”。评估静息时疼痛情况；之后嘱患者用力咳嗽，再次评估患者咳嗽时疼痛情况。术后 30 d、3 个月、6 个月进行电话随访。通过询问“你现在是否还存在与手术相关的疼痛？”确定患者是否还存在疼痛，患者若回答“是”则认为仍存在疼痛。之后根据改良简明疼痛量表（BPI）评估患者疼痛情况及疼痛对患者日常生活的影响[11-12]。疼痛的程度以 NRS 进行评估，0 分为不痛，10 分为能想象最严重的疼痛。疼痛的影响同样以 NRS 进行评估，0 分为无影响，10 分为能想象最严重的影响。术后 30 d、3 个月、6 个月轻度疼痛定义为 BPI 量表中最严重疼痛 1～3 分，中度疼痛为 BPI 量表中最严重疼痛 4～6 分，重度疼痛为 BPI 量表中最严重疼痛≥7 分。术后疼痛对患者功能损害用 BPI 量表中疼痛对生活影响各项平均值评估[13]。患者 6 个月 CPSP 情况为主要观察指标，30 d 疼痛情况、3 个月 CPSP 情况以及术后 1～7 d 急性疼痛情况为次要观察指标。
1.4 统计学分析
采用 SPSS21.0 软件进行统计分析，以 P<0.05 为差异有统计学意义。正态分布的计量资料采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用例数或百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。应用 logistic 多元回归模型分析 CPSP 发生的独立危险因素。术后急性疼痛对 CPSP 的影响使用重复测量方差分析。
2 结果
拟行体外循环下正中胸骨切开心脏手术患者 317 例。根据纳入排除标准，34 例被排除。其中，20 例患者无法配合随访，14 例患者拒绝参与。最终纳入 283 例，其中有 2 例再次手术，3 例在 ICU 死亡，1 例在 ICU 行气管切开，1 例在 ICU 带管镇静时间>7 d。总共有 276 例进行术后随访。出院后死亡 2 例，失访 13 例，完成 30 d 随访 261 例；完成 3 个月随访 250 例，失访 11 例；完成 6 个月随访 248 例，失访 2 例。失访患者均被排除，总共 248 例患者纳入统计分析，其中男 104 例、女 144 例，年龄 20～74 岁。
2.1 心脏手术 CPSP 发生情况
术后 6 个月 CPSP 发生率为 45.2%（112/248），疼痛 NRS 为 2.6±1.6，其中 21 例（18.8%）为中度疼痛，6 例（5.4%）为重度疼痛。术后 3 个月 CPSP 发生率为 60.9%（151/248），疼痛 NRS 为 2.9±1.4，其中 35 例（23.2%）为中度疼痛，4 例（2.6%）为重度疼痛。
术后 6 个月 CPSP 对日常生活影响评分为 0.3±0.7，仅有 1 例评分>4 分。术后 3 个月 CPSP 对日常生活影响评分为 0.3±0.7，仅有 2 例评分>4 分。
2.2 心脏手术 CPSP 危险因素分析
将患者分为术后 6 个月有 CPSP 组与无 CPSP 组对 CPSP 相关因素进行单因素分析，结果显示，术中使用瑞芬太尼比例、术后 30 d、3 个月存在中到重度疼痛比例、静息及运动时急性疼痛平均 NRS 在有 CPSP 组明显大于无 CPSP 组（P<0.05）；见表 1。多因素 logistic 回归分析显示，术后 30 d、3 个月存在中到重度疼痛以及术中使用瑞芬太尼是术后 6 个月 CPSP 的独立危险因素；见表 2。
表1
术后 6 个月 CPSP 危险因素的单因素分析［例（%）/
］
表2
术后 6 个月 CPSP 危险因素的 logistic 回归分析
对术后 1～7 d 急性疼痛情况与术后 6 个月 CPSP 关系进行分析。静息时及运动时术后急性疼痛都随时间逐渐减轻。有 CPSP 组患者静息时及运动时术后急性疼痛 NRS 都大于无 CPSP 组，但差异无统计学意义（P=0.213，0.092）；见图 1。
图1
术后 6 个月有 CPSP 组与无 CPSP 组急性疼痛（术后 7 d）情况对比
3 讨论
本研究结果显示 45.2% 心脏手术患者在术后 6 个月仍存在疼痛，其中 24.1% 患者为中-重度疼痛；术后 3 个月 CPSP 发生率为 60.9%，其中 25.8% 患者为中-重度疼痛。本研究患者的疼痛发生率及其程度都随时间而逐渐降低，这与国外文献报道结果一致[3-9, 14-15]。但本研究仅随访至术后 6 个月，缺乏术后 1 年甚至 2 年 CPSP 数据。更长时间的随访或许能得到更有意义的结果。
本研究应用 BPI 评估 CPSP[11-12]，询问患者“24 h 内最剧烈疼痛、最轻微疼痛、平均疼痛、现在疼痛”以及“疼痛对生活的影响”。在随访过程中，发现在高达 45.2% 存在疼痛的患者中，大多数（99.1%）患者自觉疼痛对其日常生活并无明显影响。仅 1 例患者表示疼痛对其日常生活影响较大（>4 分）。这提示，对于心脏手术患者 CPSP 并不是影响患者日常生活的重要因素。但本研究仅使用 BPI 评估疼痛对日常生活的影响，受电话随访及患者文化水平限制，并未对患者生活质量进行定量评估。定量评估患者生活质量可能会显示 CPSP 对生活影响更准确的数据。
心脏手术 CPSP 的危险因素多种多样，且并未得到完全阐明。首先，术后急性疼痛为心脏手术 CPSP 的重要危险因素。多项研究发现，术后急性疼痛剧烈的患者更大可能发生 CPSP[4-7, 15]。本研究中，多因素分析显示术后急性疼痛并不是术后 6 个月 CPSP 的独立危险因素，但在单因素分析可见术后 6 个月无 CPSP 患者术后急性疼痛评分明显低于有 CPSP 患者，这与既往研究结果相似[4-7, 15]。除此之外，本研究发现术后 30 d、3 个月存在中-重度疼痛是术后 6 个月 CPSP 的危险因素。这说明 CPSP 整个发展过程是连续的，如同术后急性疼痛，术后 30 d、3 个月疼痛剧烈的患者也更有可能在术后 6 个月仍然存在 CPSP。其次，既往研究提示年龄也是心脏手术 CPSP 的危险因素，年轻患者更倾向于发生 CPSP[3, 7, 15-16]。本研究中有 CPSP 组和无 CPSP 组之间年龄并没有显著差异，这可能是因为本研究中患者大多年龄小于 60 岁从而无法显示出这个差异。性别也可影响心脏手术 CPSP 的发生，女性患者比男性患者更有可能发生 CPSP[6, 8, 15, 17]。在本研究中，女性占比在有 CPSP 组大于无 CPSP 组（但差异无统计学意义）。这也提示女性可能更易发生 CPSP，若扩大样本量可能发现更显著的差异。本研究还发现术中使用瑞芬太尼为术后 6 个月 CPSP 的危险因素，这可能与瑞芬太尼增加阿片类耐受，并引起痛觉过敏有关。此外，有研究显示术前存在心绞痛可增加发生 CPSP 的风险[3, 7]，超重或肥胖的患者发生 CPSP 的风险更高[3]，急诊手术、住院期间再次胸骨切开也可提高 CPSP 的发生率[6]，手术史、骨关节炎、CABG、不停跳技术也与 CPSP 的发生相关[15]。这些危险因素在各个研究中结果不同。本研究并未发现这些因素与心脏手术 CPSP 有关。这可能与本研究中患者大多接受瓣膜置换手术，超重或肥胖患者较少，并且排除急诊手术及住院中再次胸骨切开的患者有关。
总之，本研究显示心脏手术术后 CPSP 十分常见，但整体上对患者日常生活影响较小，其危险因素为术中使用瑞芬太尼、术后 30 d、3 个月存在中-重度疼痛。
