引用本文： 何开明, 戴天阳, 蒲江涛, 曾培元. 电视胸腔镜手术中心性非小细胞肺癌支气管袖式切除的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(10): 914-916. doi: 10.7507/1007-4848.201804033 复制
近年来肺癌的发病率逐年增高[1]。目前中心性非小细胞肺癌因其肿瘤靠近肺门，常侵犯支气管及肺门血管，手术以开胸探查为主。近年越来越多医生尝试在电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下行中心性非小细胞肺癌肺叶切除，在肿瘤侵犯支气管时行支气管袖式切除。在肿瘤同时侵犯肺动脉及支气管时行肺动脉及支气管袖式切除[2]。该术式避免因全肺切除导致患者术后肺功能严重降低，影响患者术后生存质量[3]。相比开胸手术，胸腔镜下支气管袖式切除减少了患者创伤，并未增加患者术后并发症。本文通过回顾性分析我院 2014 年 6 月至 2018 年 3 月胸腔镜及开胸手术下支气管袖式成形手术患者的资料，探索胸腔镜下中心性非小细胞肺癌支气管袖式切除的可行性及安全性。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料和分组
全组患者 44 例，男 38 例、女 6 例，年龄 43～73 岁。其中 18 例患者采用胸腔镜下支气管袖式切除淋巴结清扫术，为腔镜组；26 例患者采用开胸支气管袖式切除淋巴结清扫术，为开胸组。所有患者均术前 CT 提示肺门肿物。经纤维支气管镜检查提示中心性非小细胞肺癌，其中鳞癌 38 例，腺癌 6 例，临床分期为ⅠB 至ⅢA 期，术前均未行新辅助化疗。右上肺中心性肺癌 19 例，右下肺中心性肺癌 2 例，左上肺中心性肺癌 20 例，左下肺中心性肺癌 3 例。头颅 CT 或磁共振成像（MRI）及全身骨扫描等相关检查排除其它远处转移。术前检查排除相关绝对手术禁忌证。所有收集患者资料均来自同一手术组。本研究通过我院伦理委员会审查。
1.2 手术方法
手术采用全身麻醉双腔气管插管。麻醉后取健侧折刀卧位。胸腔镜手术组取患侧腋中线第 7 肋间作长约 1 cm 切口为观察孔，放入切口保护套。在胸腔镜观察下经患侧腋前线第 5 肋间作长约 3 cm 切口为操作孔并放入切口保护套。进一步探查肿瘤与肺动脉、肺静脉及支气管之间的关系，若肿瘤侵犯肺动脉则行支气管及肺动脉双袖式吻合。切开纵隔胸膜，游离出肿瘤所在肺叶的静脉用胸腔镜切割闭合器离断。游离相应肺叶肺动脉分支后用胸腔镜切割闭合器离断。游离肺门周围淋巴结，并游离相应肺叶支气管开口上下支气管，离肿瘤 1 cm 左右切开上下支气管，取出肿瘤肺叶。切取支气管残端送术中冰冻检查，在确保无癌残留后，用 3-0 Prolene 线行支气管袖式吻合。支气管吻合时在吻合端七点钟方向开始先缝合后壁，再缝合前壁，最后于前壁会师并收紧缝线并打结（图 1～4）。水试验检查吻合口有无漏气，若有漏气，则在漏气处间断缝合修补。开胸手术组，切口选择患侧第 5 肋间后外侧切口，手术方式同胸腔镜手术组。手术结束时常规安置胸腔闭式引流管。术后 24 h 后复查胸部 CT，胸腔引流管无气体引出且胸腔积液量< 50 ml/24 h 后拔除胸腔引流管。
1.3 观察项目
统计两组患者一般资料、手术时间、支气管吻合时间、手术出血量、拔管时间、术后住院时间、术后 24 h 和 72 h 疼痛评分。疼痛评分标准：0 分：无痛；<3 ：疼痛轻微，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
图1
以7点钟方向开始吻合
图2
连续缝合后壁至右侧2至3点钟方向
图3
左侧连续缝合至前壁
图4
前壁会师打结
1.4 统计学分析
所有数据采用 SPSS 19.0 统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者手术均成功，未出现支气管胸膜瘘，无围手术期死亡。胸腔镜手术组术后肺部感染 3 例，开胸组术后肺部感染 2 例，均通过抗炎、祛痰等对症治疗后好转，术后长期漏气。5 例胸腔镜手术患者因肺动脉受侵犯中转开胸，2 例患者行肺动脉袖式成形，3 例患者行肺动脉侧壁成形，此 5 例患者吻合支气管在开胸状态下故计入开胸手术组。两组患者手术时间、手术出血量、拔管时间和术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。VATS 手术组较开胸手术组支气管吻合时间更长、术后 24 h 及 72 h 疼痛评分更低，差异有统计学意义（P<0.05，表 1）。
表1
两组患者临床资料比较（
）
3 讨论
早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主[4]，而手术切除是在完整切除肿瘤的基础上，尽可能避免全肺切除，从而降低肺功能损失，减少患者术后并发症[5-6]。对一些高龄及肺功能相对较差的患者，全肺切除术后肺功能减少过多，患者术后生存质量较差，而中心性非小细胞肺癌的患者行支气管袖式切除，可保留更多肺组织，利于患者术后康复[7]。中心性非小细胞肺癌行支气管袖式吻合时应避免残端癌残留，术中需行支气管残端冰冻检测，结果提示阴性后再行支气管袖式吻合[8]。有报道称术中冰冻不一定准确，而且在病理类型为支气管类癌的患者部分残端阳性仍可考虑支气管袖式吻合[9-10]，从而尽可能保留更多的肺组织。
传统支气管袖式切除以开胸手术为主，近年来部分学者尝试全胸腔镜下行支气管袖式切除[11]。全胸腔镜下行支气管吻合，操作难度大，术中易绕线，手术医生要有熟练的腔镜技术及较强的临床应变能力[12]。我们体会：（1）手术相对较复杂，手术医生术前应有充分的预案，能控制整个手术进展，助手医生能熟练配合主刀医生操作。（2）胸腔镜切口有单孔、两孔或三孔，操作孔尽量靠近肺门，以利于支气管吻合时操作[13-15]。游离支气管时，尽可能清扫淋巴结，切开支气管时两侧断端尽可能保持完整。在等待残端冰冻过程中，可用小纱块填塞支气管腔，避免胸腔内污染及血液流入支气管腔内。（3）采用 3-0 Prolene 线连续缝合，减少了绕线[14]。同时缝合第 1 针时，在支气管吻合口 7 点钟方向由支气管内缝至支气管外，将一头线拉至观察孔外，另一头线连续缝合后壁。缝合时，近端针距 3 mm，远端 1～2 mm 。缝合过程中逐渐调整针距，直至吻合至 3 点钟方向，再缝另外一头线，直至两头线会师。（4）缝合时注意调整进针方向，避免缝合支气管后壁时，损伤周围血管。可右手缝针时左手持腔镜抓钳协助出针。（5）选择持针器时应选择关节在后端、前端弯曲且长度适中，避免因开闭持针器及接针不便而影响操作进度。
我们在右上肺支气管袖式切除时，先离断了奇静脉弓，使右主支气管的暴露更充分，更有利于淋巴结的清扫及支气管的游离。同时在支气管吻合时，减少了奇静脉的干扰，使操作更简便。本资料发现，胸腔镜支气管袖式切除术后疼痛明显减轻，更利于患者咳嗽、排痰，促进了胸腔积液的引出，患者拔管时间更短。两组患者术中出血量及手术时间差异无统计学意义，而胸腔镜组较开胸组支气管残端吻合时间更长，可能与操作熟练程度及术中暴露及绕线等问题相关。在胸腔镜组后期手术中，支气管吻合时间明显缩短。支气管袖式切除最危险的并发症为支气管胸膜瘘，它可能与支气管吻合口端的血供、感染以及手术医师吻合技术等相关。临床上常采用吻合口端喷洒生物蛋白胶、加盖纵隔胸膜等方法以减少支气管胸膜瘘的出现[16]。本资料两组患者均采用连续缝合吻合端，术后均无支气管胸膜瘘出现，说明胸腔镜及开胸手术下支气管袖式切除是可行的，与国内外研究资料一致[17]。
综上所述，胸腔镜下中心性非小细胞肺癌支气管袖式切是安全、可行。因本资料源于单中心，且样本量较少，结论可能与实际情况有一定差异。
近年来肺癌的发病率逐年增高[1]。目前中心性非小细胞肺癌因其肿瘤靠近肺门，常侵犯支气管及肺门血管，手术以开胸探查为主。近年越来越多医生尝试在电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下行中心性非小细胞肺癌肺叶切除，在肿瘤侵犯支气管时行支气管袖式切除。在肿瘤同时侵犯肺动脉及支气管时行肺动脉及支气管袖式切除[2]。该术式避免因全肺切除导致患者术后肺功能严重降低，影响患者术后生存质量[3]。相比开胸手术，胸腔镜下支气管袖式切除减少了患者创伤，并未增加患者术后并发症。本文通过回顾性分析我院 2014 年 6 月至 2018 年 3 月胸腔镜及开胸手术下支气管袖式成形手术患者的资料，探索胸腔镜下中心性非小细胞肺癌支气管袖式切除的可行性及安全性。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料和分组
全组患者 44 例，男 38 例、女 6 例，年龄 43～73 岁。其中 18 例患者采用胸腔镜下支气管袖式切除淋巴结清扫术，为腔镜组；26 例患者采用开胸支气管袖式切除淋巴结清扫术，为开胸组。所有患者均术前 CT 提示肺门肿物。经纤维支气管镜检查提示中心性非小细胞肺癌，其中鳞癌 38 例，腺癌 6 例，临床分期为ⅠB 至ⅢA 期，术前均未行新辅助化疗。右上肺中心性肺癌 19 例，右下肺中心性肺癌 2 例，左上肺中心性肺癌 20 例，左下肺中心性肺癌 3 例。头颅 CT 或磁共振成像（MRI）及全身骨扫描等相关检查排除其它远处转移。术前检查排除相关绝对手术禁忌证。所有收集患者资料均来自同一手术组。本研究通过我院伦理委员会审查。
1.2 手术方法
手术采用全身麻醉双腔气管插管。麻醉后取健侧折刀卧位。胸腔镜手术组取患侧腋中线第 7 肋间作长约 1 cm 切口为观察孔，放入切口保护套。在胸腔镜观察下经患侧腋前线第 5 肋间作长约 3 cm 切口为操作孔并放入切口保护套。进一步探查肿瘤与肺动脉、肺静脉及支气管之间的关系，若肿瘤侵犯肺动脉则行支气管及肺动脉双袖式吻合。切开纵隔胸膜，游离出肿瘤所在肺叶的静脉用胸腔镜切割闭合器离断。游离相应肺叶肺动脉分支后用胸腔镜切割闭合器离断。游离肺门周围淋巴结，并游离相应肺叶支气管开口上下支气管，离肿瘤 1 cm 左右切开上下支气管，取出肿瘤肺叶。切取支气管残端送术中冰冻检查，在确保无癌残留后，用 3-0 Prolene 线行支气管袖式吻合。支气管吻合时在吻合端七点钟方向开始先缝合后壁，再缝合前壁，最后于前壁会师并收紧缝线并打结（图 1～4）。水试验检查吻合口有无漏气，若有漏气，则在漏气处间断缝合修补。开胸手术组，切口选择患侧第 5 肋间后外侧切口，手术方式同胸腔镜手术组。手术结束时常规安置胸腔闭式引流管。术后 24 h 后复查胸部 CT，胸腔引流管无气体引出且胸腔积液量< 50 ml/24 h 后拔除胸腔引流管。
1.3 观察项目
统计两组患者一般资料、手术时间、支气管吻合时间、手术出血量、拔管时间、术后住院时间、术后 24 h 和 72 h 疼痛评分。疼痛评分标准：0 分：无痛；<3 ：疼痛轻微，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
图1
以7点钟方向开始吻合
图2
连续缝合后壁至右侧2至3点钟方向
图3
左侧连续缝合至前壁
图4
前壁会师打结
1.4 统计学分析
所有数据采用 SPSS 19.0 统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者手术均成功，未出现支气管胸膜瘘，无围手术期死亡。胸腔镜手术组术后肺部感染 3 例，开胸组术后肺部感染 2 例，均通过抗炎、祛痰等对症治疗后好转，术后长期漏气。5 例胸腔镜手术患者因肺动脉受侵犯中转开胸，2 例患者行肺动脉袖式成形，3 例患者行肺动脉侧壁成形，此 5 例患者吻合支气管在开胸状态下故计入开胸手术组。两组患者手术时间、手术出血量、拔管时间和术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。VATS 手术组较开胸手术组支气管吻合时间更长、术后 24 h 及 72 h 疼痛评分更低，差异有统计学意义（P<0.05，表 1）。
表1
两组患者临床资料比较（
）
3 讨论
早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主[4]，而手术切除是在完整切除肿瘤的基础上，尽可能避免全肺切除，从而降低肺功能损失，减少患者术后并发症[5-6]。对一些高龄及肺功能相对较差的患者，全肺切除术后肺功能减少过多，患者术后生存质量较差，而中心性非小细胞肺癌的患者行支气管袖式切除，可保留更多肺组织，利于患者术后康复[7]。中心性非小细胞肺癌行支气管袖式吻合时应避免残端癌残留，术中需行支气管残端冰冻检测，结果提示阴性后再行支气管袖式吻合[8]。有报道称术中冰冻不一定准确，而且在病理类型为支气管类癌的患者部分残端阳性仍可考虑支气管袖式吻合[9-10]，从而尽可能保留更多的肺组织。
传统支气管袖式切除以开胸手术为主，近年来部分学者尝试全胸腔镜下行支气管袖式切除[11]。全胸腔镜下行支气管吻合，操作难度大，术中易绕线，手术医生要有熟练的腔镜技术及较强的临床应变能力[12]。我们体会：（1）手术相对较复杂，手术医生术前应有充分的预案，能控制整个手术进展，助手医生能熟练配合主刀医生操作。（2）胸腔镜切口有单孔、两孔或三孔，操作孔尽量靠近肺门，以利于支气管吻合时操作[13-15]。游离支气管时，尽可能清扫淋巴结，切开支气管时两侧断端尽可能保持完整。在等待残端冰冻过程中，可用小纱块填塞支气管腔，避免胸腔内污染及血液流入支气管腔内。（3）采用 3-0 Prolene 线连续缝合，减少了绕线[14]。同时缝合第 1 针时，在支气管吻合口 7 点钟方向由支气管内缝至支气管外，将一头线拉至观察孔外，另一头线连续缝合后壁。缝合时，近端针距 3 mm，远端 1～2 mm 。缝合过程中逐渐调整针距，直至吻合至 3 点钟方向，再缝另外一头线，直至两头线会师。（4）缝合时注意调整进针方向，避免缝合支气管后壁时，损伤周围血管。可右手缝针时左手持腔镜抓钳协助出针。（5）选择持针器时应选择关节在后端、前端弯曲且长度适中，避免因开闭持针器及接针不便而影响操作进度。
我们在右上肺支气管袖式切除时，先离断了奇静脉弓，使右主支气管的暴露更充分，更有利于淋巴结的清扫及支气管的游离。同时在支气管吻合时，减少了奇静脉的干扰，使操作更简便。本资料发现，胸腔镜支气管袖式切除术后疼痛明显减轻，更利于患者咳嗽、排痰，促进了胸腔积液的引出，患者拔管时间更短。两组患者术中出血量及手术时间差异无统计学意义，而胸腔镜组较开胸组支气管残端吻合时间更长，可能与操作熟练程度及术中暴露及绕线等问题相关。在胸腔镜组后期手术中，支气管吻合时间明显缩短。支气管袖式切除最危险的并发症为支气管胸膜瘘，它可能与支气管吻合口端的血供、感染以及手术医师吻合技术等相关。临床上常采用吻合口端喷洒生物蛋白胶、加盖纵隔胸膜等方法以减少支气管胸膜瘘的出现[16]。本资料两组患者均采用连续缝合吻合端，术后均无支气管胸膜瘘出现，说明胸腔镜及开胸手术下支气管袖式切除是可行的，与国内外研究资料一致[17]。
综上所述，胸腔镜下中心性非小细胞肺癌支气管袖式切是安全、可行。因本资料源于单中心，且样本量较少，结论可能与实际情况有一定差异。
