引用本文： 王寅, 董念国. 我国生物瓣临床应用现状与思考. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(6): 458-460. doi: 10.7507/1007-4848.201804039 复制
1 我国生物瓣应用现状和瓣膜外科特点
据统计，全球每年瓣膜置换约 40 万例，其中生物瓣约占 75%，且每年以 10% 速度增加。“十二五”期间本单位分析我国 10 家心脏中心人工瓣应用情况，结果显示生物瓣占各类瓣膜替代物 14.1%，其构成比为二尖瓣位 12.7%、主动脉瓣位 14.9%、三尖瓣位 50.8%、肺动脉瓣位 22.2%，不同单位存在较大差异；我国生物瓣使用率逐年上升，近 5 年增长率保持在 15%～20%，患者平均年龄 61.9 岁，手术死亡率 2.8%，术后 10 年生存率>82%，免再次手术率>86%。
我国心外科手术量现已突破 20 万例/年，瓣膜手术占 20%～25%。目前我国瓣膜外科呈现以下特点：（1）病种虽以风湿性瓣膜病为主，退行性、缺血性瓣膜病比例较前增加；（2）瓣膜病患者平均年龄较前明显增长；（3）瓣膜病合并心房颤动发生率较高，瓣膜外科同期治疗心房颤动的手术方法及其效果逐渐被认可；（4）瓣膜修复技术近年得到较快发展，与发达国家仍有差距；（5）尽管瓣膜修复比例增加，瓣膜置换仍为主流术式。
2 有关生物瓣应用的几点思考
2.1 合理把握适应证
根据欧美指南，排除年龄因素，目前生物瓣选择标准（Ⅰ 类推荐）：（1）患者自身要求；（2）不能保证抗凝治疗质量（抗凝禁忌证、高危、依从性差、生活方式及职业的限制等）；（3）因机械瓣置换术后血栓形成需二次手术，被证实抗凝效果差的患者；（4）患者二次手术风险低[1-3]。年龄是影响人工瓣膜选择最重要因素之一[4-6]。65 岁以上高龄患者选择生物瓣具有较好的耐久性及远期效果已被大量研究证实[4-5]。2017 年 AHA/ACC 瓣膜病管理指南提出扩大生物瓣应用的年龄范围，建议在接受主动脉瓣或二尖瓣置换患者中，生物瓣膜适应证从 60～70 岁降至 50～70 岁（ClassⅡ），然而对于 50～70 岁患者如何把握生物瓣指征是亟待解决的问题[6]。本单位分析 2004～2016 年 60 岁以下施行主动脉瓣置换术临床资料，结果显示机械瓣或生物瓣应用的两组，在住院死亡率、5 年及 10 年生存率、5 年及 10 年内免于瓣膜相关再次手术率、血栓及出血事件发生率差异均无统计学意义[7-8]。因此对于较年轻患者，选择何种人工瓣膜应具体分析，综合考虑年龄、职业、精神状况、预期寿命、瓣膜置换部位、有无妊娠要求、能否长期抗凝、合并疾病、血栓栓塞风险、经济条件等因素。
本单位回顾性分析 1999～2014 年施行三尖瓣置换术患者的临床资料，证实对单独三尖瓣置换者，机械瓣应用的远期生存率较高，近期生存率相当；对因 Ebstein 畸形行三尖瓣置换者，生物瓣与机械瓣应用在远期生存率上无明显差异，前者近期生存率较高。对于肺动脉瓣置换术，也有研究显示机械瓣与生物瓣置换术后 5 年免再次手术率无差异。
2.2 生物瓣膜和瓣膜修复的选择
近年瓣膜修复技术的成熟，一定程度上降低了生物瓣膜应用比例，如何选择尚待二者近远期效果比较。多数临床研究显示二尖瓣成形术死亡率明显低于二尖瓣置换术，不仅较好地保存左室功能，而且规避人工瓣膜置换所致血栓栓塞、抗凝出血、结构性衰败等问题[9-10]。在老年患者中施行二尖瓣成形术已获得较好的远期效果，而对于非退行性病变所致二尖瓣病变，瓣膜成形术较置换术的优势并不明显[11]。最近一篇报道显示，对主动脉瓣严重关闭不全的年轻患者主动脉瓣成形和该部位生物瓣置换相比，术后早期效果相当，围术期并发症发生率无明显差异；但术后 5 年免再次手术率，成形组低于置换组，尽管术后 5 年主动脉瓣中度以上反流比例较高。
2.3 生物瓣与介入瓣膜的选择
近年经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）、Mitraclip 等介入瓣膜手术成为部分患者的选择。PARTNER 临床试验显示，对高危的主动脉瓣重度反流患者，TAVI 近期效果优异，术后 1 年全因死亡率低于传统瓣膜手术，但术后 8 年衰败率约 50%，今后是否能进一步提升远期效果，尚待大样本对照研究[12]。对高危的重度二尖瓣关闭不全患者，Mitraclip 技术可获得类似 edge-to-edge 二孔化效果，有助缓解二尖瓣反流，但与瓣膜置换术相比，该技术并不具有明显优势，因此目前认为 Mitraclip 临床适应证应更严格。
2.4 心房颤动对生物瓣应用的影响
心房颤动是我国瓣膜病患者最常伴发的心律失常，为防止其脑卒中和血栓栓塞的发生必须服用华法令等抗凝药物。在应用生物瓣置换同时进行外科心房颤动消融，是近来备受推崇的术式之一。而对于既往有明确栓塞史、左房内径>80 mm、心房颤动消融后远期效果不佳等情况下，则建议选择机械瓣以促进患者坚持抗凝治疗。
2.5 瓣叶置换与生物瓣置换
考虑到人工瓣膜置换在儿童瓣膜病患者应用难度大，所以对于特定儿童患者，外科医生可能通过切除病变瓣叶，采用自体心包或牛心包裁剪成合适形状，缝合于瓣环位置，进行瓣叶置换。该术式无需抗凝，保留部分健康瓣叶及瓣环功能，因此，对于无法植入生物瓣的儿童患者具有一定优势。生物材料钙化仍是必须面对的难题，研究显示对于成人患者（平均年龄 30 岁）利用牛心包置换主动脉瓣叶，术后 10 年和 16 年免于衰败率为 78% 和 55%，其耐久性较生物瓣差，其原因可能为自体心包或牛心包的抗钙化处理工艺尚未达到生物瓣的制作水平，因此瓣叶置换术在成人瓣膜病患者中应严格把握适应证。
2.6 未来人工瓣膜研发方向—组织工程瓣
组织工程心脏瓣膜是一种特殊的生物瓣，与现有商品用生物瓣最大的不同是，它按照组织工程学原理构建，具有自体活细胞和细胞外基质，从而使之具有自我更新和改造能力，生物力学和血流动力学性能优良、耐久性好、无需抗凝，有望克服现有人工瓣膜的不足，成为较理想的瓣膜替代物[13-14]。
综上所述，生物瓣在我国具有良好的应用前景。一方面新一代生物瓣已在防钙化处理、抗代谢性、材料质控、瓣架力学设计、瓣叶缝制技术等多方面较以往有了明显改进，应用效果较前提升；另一方面外科医生应适应新理念变化，正确认识和理智应用生物瓣，掌握瓣膜修复、心房颤动消融等技巧，结合介入、微创等技术，根据具体病情合理选择术式，保障患者近期疗效和远期生活质量。
1 我国生物瓣应用现状和瓣膜外科特点
据统计，全球每年瓣膜置换约 40 万例，其中生物瓣约占 75%，且每年以 10% 速度增加。“十二五”期间本单位分析我国 10 家心脏中心人工瓣应用情况，结果显示生物瓣占各类瓣膜替代物 14.1%，其构成比为二尖瓣位 12.7%、主动脉瓣位 14.9%、三尖瓣位 50.8%、肺动脉瓣位 22.2%，不同单位存在较大差异；我国生物瓣使用率逐年上升，近 5 年增长率保持在 15%～20%，患者平均年龄 61.9 岁，手术死亡率 2.8%，术后 10 年生存率>82%，免再次手术率>86%。
我国心外科手术量现已突破 20 万例/年，瓣膜手术占 20%～25%。目前我国瓣膜外科呈现以下特点：（1）病种虽以风湿性瓣膜病为主，退行性、缺血性瓣膜病比例较前增加；（2）瓣膜病患者平均年龄较前明显增长；（3）瓣膜病合并心房颤动发生率较高，瓣膜外科同期治疗心房颤动的手术方法及其效果逐渐被认可；（4）瓣膜修复技术近年得到较快发展，与发达国家仍有差距；（5）尽管瓣膜修复比例增加，瓣膜置换仍为主流术式。
2 有关生物瓣应用的几点思考
2.1 合理把握适应证
根据欧美指南，排除年龄因素，目前生物瓣选择标准（Ⅰ 类推荐）：（1）患者自身要求；（2）不能保证抗凝治疗质量（抗凝禁忌证、高危、依从性差、生活方式及职业的限制等）；（3）因机械瓣置换术后血栓形成需二次手术，被证实抗凝效果差的患者；（4）患者二次手术风险低[1-3]。年龄是影响人工瓣膜选择最重要因素之一[4-6]。65 岁以上高龄患者选择生物瓣具有较好的耐久性及远期效果已被大量研究证实[4-5]。2017 年 AHA/ACC 瓣膜病管理指南提出扩大生物瓣应用的年龄范围，建议在接受主动脉瓣或二尖瓣置换患者中，生物瓣膜适应证从 60～70 岁降至 50～70 岁（ClassⅡ），然而对于 50～70 岁患者如何把握生物瓣指征是亟待解决的问题[6]。本单位分析 2004～2016 年 60 岁以下施行主动脉瓣置换术临床资料，结果显示机械瓣或生物瓣应用的两组，在住院死亡率、5 年及 10 年生存率、5 年及 10 年内免于瓣膜相关再次手术率、血栓及出血事件发生率差异均无统计学意义[7-8]。因此对于较年轻患者，选择何种人工瓣膜应具体分析，综合考虑年龄、职业、精神状况、预期寿命、瓣膜置换部位、有无妊娠要求、能否长期抗凝、合并疾病、血栓栓塞风险、经济条件等因素。
本单位回顾性分析 1999～2014 年施行三尖瓣置换术患者的临床资料，证实对单独三尖瓣置换者，机械瓣应用的远期生存率较高，近期生存率相当；对因 Ebstein 畸形行三尖瓣置换者，生物瓣与机械瓣应用在远期生存率上无明显差异，前者近期生存率较高。对于肺动脉瓣置换术，也有研究显示机械瓣与生物瓣置换术后 5 年免再次手术率无差异。
2.2 生物瓣膜和瓣膜修复的选择
近年瓣膜修复技术的成熟，一定程度上降低了生物瓣膜应用比例，如何选择尚待二者近远期效果比较。多数临床研究显示二尖瓣成形术死亡率明显低于二尖瓣置换术，不仅较好地保存左室功能，而且规避人工瓣膜置换所致血栓栓塞、抗凝出血、结构性衰败等问题[9-10]。在老年患者中施行二尖瓣成形术已获得较好的远期效果，而对于非退行性病变所致二尖瓣病变，瓣膜成形术较置换术的优势并不明显[11]。最近一篇报道显示，对主动脉瓣严重关闭不全的年轻患者主动脉瓣成形和该部位生物瓣置换相比，术后早期效果相当，围术期并发症发生率无明显差异；但术后 5 年免再次手术率，成形组低于置换组，尽管术后 5 年主动脉瓣中度以上反流比例较高。
2.3 生物瓣与介入瓣膜的选择
近年经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）、Mitraclip 等介入瓣膜手术成为部分患者的选择。PARTNER 临床试验显示，对高危的主动脉瓣重度反流患者，TAVI 近期效果优异，术后 1 年全因死亡率低于传统瓣膜手术，但术后 8 年衰败率约 50%，今后是否能进一步提升远期效果，尚待大样本对照研究[12]。对高危的重度二尖瓣关闭不全患者，Mitraclip 技术可获得类似 edge-to-edge 二孔化效果，有助缓解二尖瓣反流，但与瓣膜置换术相比，该技术并不具有明显优势，因此目前认为 Mitraclip 临床适应证应更严格。
2.4 心房颤动对生物瓣应用的影响
心房颤动是我国瓣膜病患者最常伴发的心律失常，为防止其脑卒中和血栓栓塞的发生必须服用华法令等抗凝药物。在应用生物瓣置换同时进行外科心房颤动消融，是近来备受推崇的术式之一。而对于既往有明确栓塞史、左房内径>80 mm、心房颤动消融后远期效果不佳等情况下，则建议选择机械瓣以促进患者坚持抗凝治疗。
2.5 瓣叶置换与生物瓣置换
考虑到人工瓣膜置换在儿童瓣膜病患者应用难度大，所以对于特定儿童患者，外科医生可能通过切除病变瓣叶，采用自体心包或牛心包裁剪成合适形状，缝合于瓣环位置，进行瓣叶置换。该术式无需抗凝，保留部分健康瓣叶及瓣环功能，因此，对于无法植入生物瓣的儿童患者具有一定优势。生物材料钙化仍是必须面对的难题，研究显示对于成人患者（平均年龄 30 岁）利用牛心包置换主动脉瓣叶，术后 10 年和 16 年免于衰败率为 78% 和 55%，其耐久性较生物瓣差，其原因可能为自体心包或牛心包的抗钙化处理工艺尚未达到生物瓣的制作水平，因此瓣叶置换术在成人瓣膜病患者中应严格把握适应证。
2.6 未来人工瓣膜研发方向—组织工程瓣
组织工程心脏瓣膜是一种特殊的生物瓣，与现有商品用生物瓣最大的不同是，它按照组织工程学原理构建，具有自体活细胞和细胞外基质，从而使之具有自我更新和改造能力，生物力学和血流动力学性能优良、耐久性好、无需抗凝，有望克服现有人工瓣膜的不足，成为较理想的瓣膜替代物[13-14]。
综上所述，生物瓣在我国具有良好的应用前景。一方面新一代生物瓣已在防钙化处理、抗代谢性、材料质控、瓣架力学设计、瓣叶缝制技术等多方面较以往有了明显改进，应用效果较前提升；另一方面外科医生应适应新理念变化，正确认识和理智应用生物瓣，掌握瓣膜修复、心房颤动消融等技巧，结合介入、微创等技术，根据具体病情合理选择术式，保障患者近期疗效和远期生活质量。