引用本文： 李浩杰, 郑哲, 孟颖, 高歌, 王小啟, 樊红光, 李林林, 仲肇基. 胸腔镜下外科消融和复合技术治疗持续性心房颤动的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(10): 844-848. doi: 10.7507/1007-4848.201804059 复制
胸腔镜辅助下外科射频消融术（video-assisted thoracoscopic surgical radiofrequency ablation，VATS-RA）作为一种微创外科治疗技术，近年来越来越多应用于非瓣膜性心房颤动（房颤）的治疗。文献[1-2]报道 VATS-RA 存在术后电传导再恢复现象。在此背景下，诞生了外科和介入复合消融（hybrid surgical and interventional ablation，HA）技术[3-5]，即在 VATS-RA 后通过心内膜电压标测，对消融区域存在残留电压的部位进行心内膜强化消融，充分利用两种技术的各自优势。但持续性房颤机制复杂，目前仍不明确，HA 在治疗持续性房颤时疗效是否优于单纯 VATS-RA，目前有待进一步验证。本研究将比较阜外医院单中心 HA 和单纯 VATS-RA 治疗持续性房颤的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2010 年 9 月至 2017 年 12 月，阜外医院连续 79 例持续性房颤患者行房颤射频消融，其中 60 例行 VATS-RA 手术（单纯外科组），19 例行 HA 手术（复合组）。入选标准：（1）心电图诊断房颤且房颤持续时间>7 d，房颤持续时间短于 5 年；（2）至少服用一种抗心律失常药物（anti-arrhythmic drugs，AADs）治疗后仍有症状；（3）排除瓣膜性心脏病、严重冠心病、特发性心肌病和其它房颤继发疾病。
1.2 手术方法
1.2.1 VATS-RA
手术在全身麻醉和心脏跳动下进行。采用射频能量心外膜消融。消融策略包括肺静脉隔离、左房线性消融、左心耳切除和 Marshall 韧带离断，右房线性消融。
1.2.1.1 手术入路
采用双侧胸腔入路。先行左侧消融，主操作孔位于左侧第 4 肋间腋前线，副操作孔位于第 2 肋间锁骨中线，观察口位于第 3 肋间腋中线，皮肤切口约 1.5 cm。右侧单肺通气，左肺完全塌陷后于左膈神经后方 2 cm 纵行切开心包，显露左房和左侧肺静脉。右侧入路较左侧入路位置稍高，于右膈神经前方 2 cm 纵行切开心包，显露右肺静脉和右房。
1.2.1.2 Marshall 韧带离断和左心耳切除
应用超声刀离断 Marshall 韧带。悬吊心包，充分显露左心耳，应用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美国）在左心耳基底部水平完整切除左心耳。
1.2.1.3 左侧消融
游离左肺静脉后壁，应用双极射频消融钳（Isolator，Atricure，美国）钳夹双侧肺静脉前庭部，钳夹 3～4 次，每次钳夹消融两次。然后经横窦、斜窦向内钳夹左心房后壁，消融左房顶部和底部。双极笔（Isolator，Atricure，美国）消融左心耳至左上肺静脉。其它左侧消融线包括二尖瓣游离壁峡部线，即连接左下肺静脉至心大静脉；左房顶部至二尖瓣前瓣环，即顶部消融线至主动脉根部（无冠窦和左冠窦交界处）。
1.2.1.4 右侧消融
与左侧类似的消融方法隔离右侧肺静脉，同时应用双极消融笔在左房顶部和左房底部进行消融，与左侧顶部和底部消融线相连，完成左房后壁隔离。右房消融包括双极钳钳夹 Waterston’s 沟脂肪垫，双极笔将该消融线两端分别延长至上下腔静脉；双极笔消融腔静脉消融线至右心耳顶端和右心耳顶端至三尖瓣前隔交界。
1.2.2 HA
手术操作流程见图 1。
图1
外科和介入复合消融技术流程图
1.2.2.1 VATS-RA
具体操作如上述。
1.2.2.2 心内膜导管消融
心内膜电压标测及消融方法如前所述[6]，消融策略包括：当心外膜消融后恢复窦性心律或转为房扑，则进行电压标测，当外科消融线为低电压或正常电压状态，则进行修饰消融或强化消融，若心外膜消融后仍为房颤心律，则进行电复律，复律后再进行电生理标测，从心内膜对心外膜消融线进行强化消融，此外，还经冠状静脉窦消融和消融三尖瓣峡部，见图 2、图 3。
图2
该患者外科消融后心内膜电压标测显示双侧肺静脉完全隔离，左房顶部和底部大片无电压区。灰色为外科消融后无电压区域，彩色为外科消融后低电压区域，紫色正常电压区域。蓝点为心内膜导管消融部位，包括左房后壁的修饰消融，二尖瓣峡部消融，左房前壁消融，冠状静脉窦内消融，三尖瓣峡部消融
图3
左图为患者外科消融心内膜电压标测图，可见外科消融部位均为彩色区域，即低电压状态，右图显示介入导管消融图，从心内膜对外科消融后残留低电压区域进行强化消融
1.3 术后随访
定期随访，时间点为术后 3 个月、6 个月、12 个月和每年，包括 24 h 或 7 d 动态心电图。窦性心律伴未出现持续时间≥30 s 的快速性房性心律失常（括房颤、心房扑动或房性心动过速）被判定为恢复窦性心律。
1.4 统计学分析
应用 SPSS 23 软件进行统计分析，计数资料采用频数和构成比进行描述，计量资料采用均数±标准差（
）描述。比较率采用行列表资料的卡方检验。当 P<0.05 时，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基线资料
单纯外科组男 48 例、女 12 例，平均年龄（56.0±7.6）岁；复合组男 14 例、女 5 例，平均年龄（58.0±7.3）岁。相比单纯外科组，复合组体重指数（P=0.014）、左房前后径（P<0.001）和左室舒张期末内径（P=0.049）更大，高血压患者（P=0.042）更多。
两组患者年龄、性别、介入消融史、脑卒中史、高脂血症史、糖尿病史、氨基末端脑钠肽前体和左室射血分数差异均无统计学意义（表 1）。
表1
患者基线资料［例（%）/
］
2.2 围术期结果
全组无死亡。单纯外科组 5 例（8.3%）转为正中开胸，其中术中出血 3 例，胸膜粘连 2 例。复合组 1 例（5.3%）患者因胸膜粘连转为正中开胸。外科组 3 例（5.0%）安装心内膜临时起搏器，1 例（1.7%）安装永久起搏器。复合组无手术并发症。全组患者均顺利出院。两组间围术期并发症差异无统计学意义，见表 2。
表2
围术期手术并发症和随访心律［例（%）/
］
2.3 随访结果
78 例（98.7%）患者完成随访，单纯外科组失访 1 例。单纯外科组平均随访（24±21）个月，复合组平均随访（19±12）个月，两组差异无统计学意义（P=0.191）。单纯外科组 1 例患者术后 2 个月脑出血，其它患者随访期间均无心血管不良事件发生。单纯外科组 3 例因房颤复发再次行介入导管消融，其中 2 例恢复窦性心律，总体窦性心律维持率为 64.4%，免除 AADs 治疗和再次导管消融窦性心律维持率为 50.8%，复合组 2 例分别因房扑和阵发性房颤再次导管消融，总体窦性心律维持率为 94.7%，免除 AADs 治疗和再次导管消融窦性心律维持率为 84.2%。尽管复合组左房更大，复合组总体窦性心律维持率（P=0.011）和免除 AADs 治疗和再次导管消融窦性心律维持率（P=0.010）均更高。
3 讨论
本研究通过回顾性分析比较 HA 和 VATS-RA 治疗持续性房颤的疗效，结果显示，尽管 HA 组左房更大，但术后窦性心律维持率更高，突出了 HA 在治疗持续性房颤的疗效优势。
持续性房颤因病史时间长，心房多发生较严重结构重构和电重构，其发生维持机制更复杂，并不仅仅局限于肺静脉口周围的局灶驱动，心房其他部位的局灶驱动和折返可能参与其中[7-10]。STAR AF Ⅱ研究结果显示采用不同的消融策略治疗持续性房颤，肺静脉隔离合并线性消融、肺静脉隔离合并碎裂电位消融成功率并不优于单纯的肺静脉隔离[11]。Kawaji 等[12]报道长程持续性房颤患者经肺静脉隔离，线性消融和碎裂电位导管消融后，单次消融后 24% 患者远期随访时恢复窦性心律，多次消融后也仅 56% 患者恢复窦性心律。van Laar 等[13]报道 VATS-RA 应用不同左房消融策略治疗 1 171 例房颤患者，持续性房颤 1 年窦性心律维持率 63%（95% CI 57%～69%）。Janusauskas 等[14]报道 VATS-RA 双房消融治疗合并左房明显增大的持续性房颤，1 年窦性心律维持率 59%。而迷宫Ⅲ期手术远期房颤免除率达 95.9%[15]。原因可能包括射频消融造成组织损伤透壁性和连续性无法与迷宫Ⅲ期手术“切缝”技术相比拟[16-17]。动物实验结果表明应用消融笔进行心外膜消融，在有无腔静脉阻断情况下，心房壁厚度<2 mm 时组织损伤透壁性比例分别为 91% 和 42%，心房壁厚度>2 mm 时组织损伤透壁性比例分别为 59% 和 8%[18]。
HA 能最大限度地弥补上述不足。外科消融所使用的双极射频消融钳和直视下双极笔消融均可造成连续性的线性损伤，相比单极导管点状射频消融在损伤连续性方面有一定优势。同时，外科消融结束后，在电生理标测的指导下，可沿着外科消融线，在心内膜下应用导管进行强化消融，并通过电压标测检验消融线的双向阻滞，如此可导致连续和透壁的心房组织损伤。同时，介入导管技术可以在冠状静脉窦和三尖瓣峡部消融，弥补心外膜消融的不足，确保完成的完整迷宫线路。国外已有少数中心报道 HA 治疗持续性房颤。Mahapatra 等[4]应用该技术治疗 15 例持续性房颤患者，随访 20 个月，成功率为 87%。Pison 等[5]应用双极射频消融钳和双极消融笔分别隔离肺静脉和左房后壁，消融二尖瓣峡部，部分行上下腔静脉间线性消融，治疗 11 例持续性房颤患者，1 年成功率 90%。
目前 HA 消融策略尚未统一化[19]，包括盒状消融，“Dallas”消融线路，左房迷宫线路，而我们采用改良的双房迷宫线路。对于持续性房颤患者，往往存在较严重的结构重构和电重构，右房扩大同时右房有效不应期可能缩短，从而导致右房可以产生多个折返环参与房颤的发生和维持。本研究 HA 组 1 例患者在消融右房时转复为窦性心律。
综上，本研究结果显示对于持续性房颤，HA 治疗疗效优于 VATS-RA，仍需要更大样本量的前瞻性随机对照研究证实。
胸腔镜辅助下外科射频消融术（video-assisted thoracoscopic surgical radiofrequency ablation，VATS-RA）作为一种微创外科治疗技术，近年来越来越多应用于非瓣膜性心房颤动（房颤）的治疗。文献[1-2]报道 VATS-RA 存在术后电传导再恢复现象。在此背景下，诞生了外科和介入复合消融（hybrid surgical and interventional ablation，HA）技术[3-5]，即在 VATS-RA 后通过心内膜电压标测，对消融区域存在残留电压的部位进行心内膜强化消融，充分利用两种技术的各自优势。但持续性房颤机制复杂，目前仍不明确，HA 在治疗持续性房颤时疗效是否优于单纯 VATS-RA，目前有待进一步验证。本研究将比较阜外医院单中心 HA 和单纯 VATS-RA 治疗持续性房颤的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2010 年 9 月至 2017 年 12 月，阜外医院连续 79 例持续性房颤患者行房颤射频消融，其中 60 例行 VATS-RA 手术（单纯外科组），19 例行 HA 手术（复合组）。入选标准：（1）心电图诊断房颤且房颤持续时间>7 d，房颤持续时间短于 5 年；（2）至少服用一种抗心律失常药物（anti-arrhythmic drugs，AADs）治疗后仍有症状；（3）排除瓣膜性心脏病、严重冠心病、特发性心肌病和其它房颤继发疾病。
1.2 手术方法
1.2.1 VATS-RA
手术在全身麻醉和心脏跳动下进行。采用射频能量心外膜消融。消融策略包括肺静脉隔离、左房线性消融、左心耳切除和 Marshall 韧带离断，右房线性消融。
1.2.1.1 手术入路
采用双侧胸腔入路。先行左侧消融，主操作孔位于左侧第 4 肋间腋前线，副操作孔位于第 2 肋间锁骨中线，观察口位于第 3 肋间腋中线，皮肤切口约 1.5 cm。右侧单肺通气，左肺完全塌陷后于左膈神经后方 2 cm 纵行切开心包，显露左房和左侧肺静脉。右侧入路较左侧入路位置稍高，于右膈神经前方 2 cm 纵行切开心包，显露右肺静脉和右房。
1.2.1.2 Marshall 韧带离断和左心耳切除
应用超声刀离断 Marshall 韧带。悬吊心包，充分显露左心耳，应用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美国）在左心耳基底部水平完整切除左心耳。
1.2.1.3 左侧消融
游离左肺静脉后壁，应用双极射频消融钳（Isolator，Atricure，美国）钳夹双侧肺静脉前庭部，钳夹 3～4 次，每次钳夹消融两次。然后经横窦、斜窦向内钳夹左心房后壁，消融左房顶部和底部。双极笔（Isolator，Atricure，美国）消融左心耳至左上肺静脉。其它左侧消融线包括二尖瓣游离壁峡部线，即连接左下肺静脉至心大静脉；左房顶部至二尖瓣前瓣环，即顶部消融线至主动脉根部（无冠窦和左冠窦交界处）。
1.2.1.4 右侧消融
与左侧类似的消融方法隔离右侧肺静脉，同时应用双极消融笔在左房顶部和左房底部进行消融，与左侧顶部和底部消融线相连，完成左房后壁隔离。右房消融包括双极钳钳夹 Waterston’s 沟脂肪垫，双极笔将该消融线两端分别延长至上下腔静脉；双极笔消融腔静脉消融线至右心耳顶端和右心耳顶端至三尖瓣前隔交界。
1.2.2 HA
手术操作流程见图 1。
图1
外科和介入复合消融技术流程图
1.2.2.1 VATS-RA
具体操作如上述。
1.2.2.2 心内膜导管消融
心内膜电压标测及消融方法如前所述[6]，消融策略包括：当心外膜消融后恢复窦性心律或转为房扑，则进行电压标测，当外科消融线为低电压或正常电压状态，则进行修饰消融或强化消融，若心外膜消融后仍为房颤心律，则进行电复律，复律后再进行电生理标测，从心内膜对心外膜消融线进行强化消融，此外，还经冠状静脉窦消融和消融三尖瓣峡部，见图 2、图 3。
图2
该患者外科消融后心内膜电压标测显示双侧肺静脉完全隔离，左房顶部和底部大片无电压区。灰色为外科消融后无电压区域，彩色为外科消融后低电压区域，紫色正常电压区域。蓝点为心内膜导管消融部位，包括左房后壁的修饰消融，二尖瓣峡部消融，左房前壁消融，冠状静脉窦内消融，三尖瓣峡部消融
图3
左图为患者外科消融心内膜电压标测图，可见外科消融部位均为彩色区域，即低电压状态，右图显示介入导管消融图，从心内膜对外科消融后残留低电压区域进行强化消融
1.3 术后随访
定期随访，时间点为术后 3 个月、6 个月、12 个月和每年，包括 24 h 或 7 d 动态心电图。窦性心律伴未出现持续时间≥30 s 的快速性房性心律失常（括房颤、心房扑动或房性心动过速）被判定为恢复窦性心律。
1.4 统计学分析
应用 SPSS 23 软件进行统计分析，计数资料采用频数和构成比进行描述，计量资料采用均数±标准差（
）描述。比较率采用行列表资料的卡方检验。当 P<0.05 时，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基线资料
单纯外科组男 48 例、女 12 例，平均年龄（56.0±7.6）岁；复合组男 14 例、女 5 例，平均年龄（58.0±7.3）岁。相比单纯外科组，复合组体重指数（P=0.014）、左房前后径（P<0.001）和左室舒张期末内径（P=0.049）更大，高血压患者（P=0.042）更多。
两组患者年龄、性别、介入消融史、脑卒中史、高脂血症史、糖尿病史、氨基末端脑钠肽前体和左室射血分数差异均无统计学意义（表 1）。
表1
患者基线资料［例（%）/
］
2.2 围术期结果
全组无死亡。单纯外科组 5 例（8.3%）转为正中开胸，其中术中出血 3 例，胸膜粘连 2 例。复合组 1 例（5.3%）患者因胸膜粘连转为正中开胸。外科组 3 例（5.0%）安装心内膜临时起搏器，1 例（1.7%）安装永久起搏器。复合组无手术并发症。全组患者均顺利出院。两组间围术期并发症差异无统计学意义，见表 2。
表2
围术期手术并发症和随访心律［例（%）/
］
2.3 随访结果
78 例（98.7%）患者完成随访，单纯外科组失访 1 例。单纯外科组平均随访（24±21）个月，复合组平均随访（19±12）个月，两组差异无统计学意义（P=0.191）。单纯外科组 1 例患者术后 2 个月脑出血，其它患者随访期间均无心血管不良事件发生。单纯外科组 3 例因房颤复发再次行介入导管消融，其中 2 例恢复窦性心律，总体窦性心律维持率为 64.4%，免除 AADs 治疗和再次导管消融窦性心律维持率为 50.8%，复合组 2 例分别因房扑和阵发性房颤再次导管消融，总体窦性心律维持率为 94.7%，免除 AADs 治疗和再次导管消融窦性心律维持率为 84.2%。尽管复合组左房更大，复合组总体窦性心律维持率（P=0.011）和免除 AADs 治疗和再次导管消融窦性心律维持率（P=0.010）均更高。
3 讨论
本研究通过回顾性分析比较 HA 和 VATS-RA 治疗持续性房颤的疗效，结果显示，尽管 HA 组左房更大，但术后窦性心律维持率更高，突出了 HA 在治疗持续性房颤的疗效优势。
持续性房颤因病史时间长，心房多发生较严重结构重构和电重构，其发生维持机制更复杂，并不仅仅局限于肺静脉口周围的局灶驱动，心房其他部位的局灶驱动和折返可能参与其中[7-10]。STAR AF Ⅱ研究结果显示采用不同的消融策略治疗持续性房颤，肺静脉隔离合并线性消融、肺静脉隔离合并碎裂电位消融成功率并不优于单纯的肺静脉隔离[11]。Kawaji 等[12]报道长程持续性房颤患者经肺静脉隔离，线性消融和碎裂电位导管消融后，单次消融后 24% 患者远期随访时恢复窦性心律，多次消融后也仅 56% 患者恢复窦性心律。van Laar 等[13]报道 VATS-RA 应用不同左房消融策略治疗 1 171 例房颤患者，持续性房颤 1 年窦性心律维持率 63%（95% CI 57%～69%）。Janusauskas 等[14]报道 VATS-RA 双房消融治疗合并左房明显增大的持续性房颤，1 年窦性心律维持率 59%。而迷宫Ⅲ期手术远期房颤免除率达 95.9%[15]。原因可能包括射频消融造成组织损伤透壁性和连续性无法与迷宫Ⅲ期手术“切缝”技术相比拟[16-17]。动物实验结果表明应用消融笔进行心外膜消融，在有无腔静脉阻断情况下，心房壁厚度<2 mm 时组织损伤透壁性比例分别为 91% 和 42%，心房壁厚度>2 mm 时组织损伤透壁性比例分别为 59% 和 8%[18]。
HA 能最大限度地弥补上述不足。外科消融所使用的双极射频消融钳和直视下双极笔消融均可造成连续性的线性损伤，相比单极导管点状射频消融在损伤连续性方面有一定优势。同时，外科消融结束后，在电生理标测的指导下，可沿着外科消融线，在心内膜下应用导管进行强化消融，并通过电压标测检验消融线的双向阻滞，如此可导致连续和透壁的心房组织损伤。同时，介入导管技术可以在冠状静脉窦和三尖瓣峡部消融，弥补心外膜消融的不足，确保完成的完整迷宫线路。国外已有少数中心报道 HA 治疗持续性房颤。Mahapatra 等[4]应用该技术治疗 15 例持续性房颤患者，随访 20 个月，成功率为 87%。Pison 等[5]应用双极射频消融钳和双极消融笔分别隔离肺静脉和左房后壁，消融二尖瓣峡部，部分行上下腔静脉间线性消融，治疗 11 例持续性房颤患者，1 年成功率 90%。
目前 HA 消融策略尚未统一化[19]，包括盒状消融，“Dallas”消融线路，左房迷宫线路，而我们采用改良的双房迷宫线路。对于持续性房颤患者，往往存在较严重的结构重构和电重构，右房扩大同时右房有效不应期可能缩短，从而导致右房可以产生多个折返环参与房颤的发生和维持。本研究 HA 组 1 例患者在消融右房时转复为窦性心律。
综上，本研究结果显示对于持续性房颤，HA 治疗疗效优于 VATS-RA，仍需要更大样本量的前瞻性随机对照研究证实。
