引用本文： 生伟, 李娜, 池一凡, 牛兆倬, 张文峰, 吴建涛, 李好友, 王天毅, 黄强. 左西孟旦在心脏瓣膜置换术后患者中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(7): 693-697. doi: 10.7507/1007-4848.201809036 复制
心脏瓣膜置换术患者由于术前病史较长，加上术中体外循环的打击，术后会出现不同程度的心肌功能障碍和循环受损的情况[1]，因此术后的心脏手术相关不良事件和低心排血量综合征（LCOS）的发生率仍较高[2-3]。儿茶酚胺类血管活性药物是心脏术后最常用的药物，能有效改善患者的心功能，但同时也会带来心肌耗氧增加，导致与之相关的并发症也相应增加。左西孟旦作为新型钙离子增敏剂，具有增加心肌收缩力和扩张血管的双重药效，而且这种改善心功能的作用不增加心肌耗氧。目前国内外已有研究表明，围术期应用左西孟旦能显著改善重症心脏病患者术后的心功能及远期预后[4-5]。本研究中，我们前瞻性观察左西孟旦术后即刻应用对心脏瓣膜置换术患者术后心功能及围术期相关指标的影响，总结经验如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
前瞻性纳入我院心脏外科 2014 年 1 月至 2018 年 5 月行心脏瓣膜置换术患者作为研究对象，术前均经过心脏超声心动图检查确诊为心脏瓣膜病。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）超声心动图检查明确二尖瓣和/或主动脉瓣膜病变，包括瓣膜增厚、钙化伴中度及以上狭窄和（或）中度及以上关闭不全（伴或不伴三尖瓣病变）；（2）性别不限，年龄 45～75 岁；（3）符合美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA） Ⅱ～Ⅳ 级；（4）经本院伦理委员会同意，患者术前均签署知情同意书。排除标准：（1）严重肝肾功能不全患者；（2）合并快速性心律失常，心室率>150 次/分；（3）术前合并冠心病或术中同期行冠状动脉旁路移植术者；（4）合并感染性心内膜炎患者。最终 185 例患者入选，男 122 例，女 63 例。
1.3 研究方法
患者入院后随机分为左西孟旦组和对照组。两组患者均采用相同的术前治疗策略，术中采用相同的麻醉方式及麻醉用药。两组患者均采用常规体外循环行瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术 89 例，主动脉瓣置换术 53 例，双瓣膜置换术 43 例，同期行三尖瓣成形术 52 例。左西孟旦组（n=93）：患者返回 ICU 即刻开始应用左西孟旦注射液。左西孟旦注射液（齐鲁悦文，12.5 mg/支）12.5 mg 加入 5% 的葡萄糖液 45 ml。先给与负荷量 10 μg/kg，约 10 min 静脉推注，然后 0.1 μg/（kg·min）～0.2 μg/（kg·min）维持泵入 24 h。对照组（n=92）：给与 5% 的葡萄糖液 50 ml 作为安慰剂服用。用法及其余处理方法同左西孟旦组。记录分析两组患者术前、术中一般资料，两组临床资料比较见表 1。记录两组患者术后 1 d、3 d、7 d 的左室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、B 型钠尿肽（BNP）水平，记录术后血管活性药物的用药剂量及时间，记录术后机械通气时间、ICU 监护时间。记录围术期不良事件发生率，包括低心排血量、肾功能不全、围术期心肌梗死、新发心房颤动、恶性心律失常、二次开胸等。
表1
两组患者术前、术中一般资料对比（
/例）
1.4 统计学分析
应用统计软件 SPSS 19.0 进行数据处理，计量资料以均数±标准差（
±s）表示。计数资料以百分数或例数表示。组间比较采用独立样本 t 检验和方差分析检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前、术中一般资料比较
患者流程见图 1。两组患者年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血清肌酐值、术前心功能分级（NYHA）、术前 BNP、LVEF 和手术种类、体外循环时间及主动脉阻断时间等方面的差异均无统计学意义，见表 1。
图1
两组患者流程图
2.2 两组患者术后心功能指标比较
左西孟旦组患者术后 1 d、3 d 及 7 d 的 CO 及 LVEF 较对照组明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。左西孟旦组患者术后 1 d、3 d 及 7 d BNP 水平明显低于对照组（P<0.05），见表 2。
表2
两组患者不同时间点心功能指标比较（
）
2.3 两组患者围术期其它指标比较
左西孟旦组患者术后血管活性药（多巴胺）剂量及给药时间明显短于对照组（P<0.05），左西孟旦组患者围术期循环稳定，未使用肾上腺素泵入，而对照组患者因病情需要，部分患者需要肾上腺素静脉泵入，肾上腺素的用量（非正态分布资料）为 31.8（0，48.5）μg/kg。左西孟旦组患者 ICU 住院时间短于对照组（P<0.05），两组患者机械通气时间差异无统计学意义，见表 3。两组患者均顺利脱机拔管，术后住院期间两组均无死亡，左西孟旦组患者术后低心排血量、肾功能不全及新发心房颤动的发生率明显低于对照组，左西孟旦组患者住院期间围术期总的不良事件发生率明显低于对照组（P<0.05）。
表3
两组患者围术期其它指标比较（
/例）
3 讨论
心脏外科患者由于围手术期间的缺血-再灌注损伤、体外循环的打击、围术期心肌切开、围术期心肌梗死等导致不同程度的心肌损伤，严重的会导致心力衰竭[6-7]。而正性肌力药物是心脏外科术后患者改善心功能最主要的治疗药物。但大多数正性肌力药物在增强心肌收缩力的同时增加心肌耗氧，从而导致局部心肌缺血发生以及后续的心肌损害，心律失常发生率也相应增加[8-9]。而左西孟旦作为新型正性肌力药物，结合心肌肌钙蛋白 C 增加肌丝对钙离子的敏感性，增强心肌收缩，而且其结合力具有钙离子浓度依赖性，但不增加胞浆中钙离子浓度，因此不增加心肌耗氧量[10-11]。研究显示，心脏外科术后左西孟旦的应用在改善患者心功能及肾脏功能等方面的作用已达成共识[12-14]。但是对于左西孟旦的应用研究多见于重症瓣膜病患者或重症冠心病患者术后，多项 Meta 分析显示左西孟旦围术期应用能明显改善围术期心力衰竭患者的心功能状态[15-17]，但对于围术期间未出现心力衰竭的患者应用左西孟旦是否获益研究尚少。本研究通过前瞻性研究探讨在常规行心脏瓣膜置换术的患者术后均应用左西孟旦产生的影响。本组研究结果显示，在心脏瓣膜置换术患者术后即刻常规应用左西孟旦泵入，术后 1 d、3 d、7 d 的心功能指标明显优于对照组。证实了左西孟旦术后应用能明显改善心脏瓣膜置换术患者术后心功能。并且研究结果显示该组患者术后 ICU 住院时间明显缩短，说明左西孟旦的应用能加速心脏瓣膜置换术患者的术后康复。
儿茶酚胺类血管活性药物在增强心肌收缩力的同时增快心率，增加心肌耗氧，也增加了心律失常的发生[18-19]。本研究显示，术后即刻应用左西孟旦组患者术后儿茶酚胺类血管活性药物多巴胺的用药剂量及用药时间明显低于或短于对照组，而且左西孟旦组患者未使用肾上腺素泵入。结果显示该组患者术后新发心房颤动的发生率明显降低，并且无恶性心律失常发生，说明了左西孟旦在改善心脏瓣膜置换术后患者心功能的同时，并不增加恶性心律失常的发生，并且能减少心律失常的发生。其它正性肌力药物用量减少也降低了与之相关的不良反应发生率。该组患者术后肾功能不全的发生率明显降低，这与诸多研究证实的左西孟旦对心脏外科围术期肾脏功能的保护相吻合。
综上所述，在心脏瓣膜置换术患者术后即刻应用左西孟旦泵入能够明显改善患者术后的心功能状态，并且对肾脏功能有一定的保护作用。减少该类患者围术期儿茶酚胺类血管活性药物的应用，减少围术期不良事件的发生，缩短患者 ICU 住院时间，加速心脏瓣膜置换术患者的术后康复。疗效优于传统的多巴胺联合肾上腺素的正性肌力药物泵入。心脏瓣膜置换术患者术后 24 h 应用左西孟旦泵入安全有效。
利益冲突：无。
心脏瓣膜置换术患者由于术前病史较长，加上术中体外循环的打击，术后会出现不同程度的心肌功能障碍和循环受损的情况[1]，因此术后的心脏手术相关不良事件和低心排血量综合征（LCOS）的发生率仍较高[2-3]。儿茶酚胺类血管活性药物是心脏术后最常用的药物，能有效改善患者的心功能，但同时也会带来心肌耗氧增加，导致与之相关的并发症也相应增加。左西孟旦作为新型钙离子增敏剂，具有增加心肌收缩力和扩张血管的双重药效，而且这种改善心功能的作用不增加心肌耗氧。目前国内外已有研究表明，围术期应用左西孟旦能显著改善重症心脏病患者术后的心功能及远期预后[4-5]。本研究中，我们前瞻性观察左西孟旦术后即刻应用对心脏瓣膜置换术患者术后心功能及围术期相关指标的影响，总结经验如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
前瞻性纳入我院心脏外科 2014 年 1 月至 2018 年 5 月行心脏瓣膜置换术患者作为研究对象，术前均经过心脏超声心动图检查确诊为心脏瓣膜病。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）超声心动图检查明确二尖瓣和/或主动脉瓣膜病变，包括瓣膜增厚、钙化伴中度及以上狭窄和（或）中度及以上关闭不全（伴或不伴三尖瓣病变）；（2）性别不限，年龄 45～75 岁；（3）符合美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA） Ⅱ～Ⅳ 级；（4）经本院伦理委员会同意，患者术前均签署知情同意书。排除标准：（1）严重肝肾功能不全患者；（2）合并快速性心律失常，心室率>150 次/分；（3）术前合并冠心病或术中同期行冠状动脉旁路移植术者；（4）合并感染性心内膜炎患者。最终 185 例患者入选，男 122 例，女 63 例。
1.3 研究方法
患者入院后随机分为左西孟旦组和对照组。两组患者均采用相同的术前治疗策略，术中采用相同的麻醉方式及麻醉用药。两组患者均采用常规体外循环行瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术 89 例，主动脉瓣置换术 53 例，双瓣膜置换术 43 例，同期行三尖瓣成形术 52 例。左西孟旦组（n=93）：患者返回 ICU 即刻开始应用左西孟旦注射液。左西孟旦注射液（齐鲁悦文，12.5 mg/支）12.5 mg 加入 5% 的葡萄糖液 45 ml。先给与负荷量 10 μg/kg，约 10 min 静脉推注，然后 0.1 μg/（kg·min）～0.2 μg/（kg·min）维持泵入 24 h。对照组（n=92）：给与 5% 的葡萄糖液 50 ml 作为安慰剂服用。用法及其余处理方法同左西孟旦组。记录分析两组患者术前、术中一般资料，两组临床资料比较见表 1。记录两组患者术后 1 d、3 d、7 d 的左室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、B 型钠尿肽（BNP）水平，记录术后血管活性药物的用药剂量及时间，记录术后机械通气时间、ICU 监护时间。记录围术期不良事件发生率，包括低心排血量、肾功能不全、围术期心肌梗死、新发心房颤动、恶性心律失常、二次开胸等。
表1
两组患者术前、术中一般资料对比（/例）
1.4 统计学分析
应用统计软件 SPSS 19.0 进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以百分数或例数表示。组间比较采用独立样本 t 检验和方差分析检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前、术中一般资料比较
患者流程见图 1。两组患者年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血清肌酐值、术前心功能分级（NYHA）、术前 BNP、LVEF 和手术种类、体外循环时间及主动脉阻断时间等方面的差异均无统计学意义，见表 1。
图1
两组患者流程图
2.2 两组患者术后心功能指标比较
左西孟旦组患者术后 1 d、3 d 及 7 d 的 CO 及 LVEF 较对照组明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。左西孟旦组患者术后 1 d、3 d 及 7 d BNP 水平明显低于对照组（P<0.05），见表 2。
表2
两组患者不同时间点心功能指标比较（）
2.3 两组患者围术期其它指标比较
左西孟旦组患者术后血管活性药（多巴胺）剂量及给药时间明显短于对照组（P<0.05），左西孟旦组患者围术期循环稳定，未使用肾上腺素泵入，而对照组患者因病情需要，部分患者需要肾上腺素静脉泵入，肾上腺素的用量（非正态分布资料）为 31.8（0，48.5）μg/kg。左西孟旦组患者 ICU 住院时间短于对照组（P<0.05），两组患者机械通气时间差异无统计学意义，见表 3。两组患者均顺利脱机拔管，术后住院期间两组均无死亡，左西孟旦组患者术后低心排血量、肾功能不全及新发心房颤动的发生率明显低于对照组，左西孟旦组患者住院期间围术期总的不良事件发生率明显低于对照组（P<0.05）。
表3
两组患者围术期其它指标比较（/例）
3 讨论
心脏外科患者由于围手术期间的缺血-再灌注损伤、体外循环的打击、围术期心肌切开、围术期心肌梗死等导致不同程度的心肌损伤，严重的会导致心力衰竭[6-7]。而正性肌力药物是心脏外科术后患者改善心功能最主要的治疗药物。但大多数正性肌力药物在增强心肌收缩力的同时增加心肌耗氧，从而导致局部心肌缺血发生以及后续的心肌损害，心律失常发生率也相应增加[8-9]。而左西孟旦作为新型正性肌力药物，结合心肌肌钙蛋白 C 增加肌丝对钙离子的敏感性，增强心肌收缩，而且其结合力具有钙离子浓度依赖性，但不增加胞浆中钙离子浓度，因此不增加心肌耗氧量[10-11]。研究显示，心脏外科术后左西孟旦的应用在改善患者心功能及肾脏功能等方面的作用已达成共识[12-14]。但是对于左西孟旦的应用研究多见于重症瓣膜病患者或重症冠心病患者术后，多项 Meta 分析显示左西孟旦围术期应用能明显改善围术期心力衰竭患者的心功能状态[15-17]，但对于围术期间未出现心力衰竭的患者应用左西孟旦是否获益研究尚少。本研究通过前瞻性研究探讨在常规行心脏瓣膜置换术的患者术后均应用左西孟旦产生的影响。本组研究结果显示，在心脏瓣膜置换术患者术后即刻常规应用左西孟旦泵入，术后 1 d、3 d、7 d 的心功能指标明显优于对照组。证实了左西孟旦术后应用能明显改善心脏瓣膜置换术患者术后心功能。并且研究结果显示该组患者术后 ICU 住院时间明显缩短，说明左西孟旦的应用能加速心脏瓣膜置换术患者的术后康复。
儿茶酚胺类血管活性药物在增强心肌收缩力的同时增快心率，增加心肌耗氧，也增加了心律失常的发生[18-19]。本研究显示，术后即刻应用左西孟旦组患者术后儿茶酚胺类血管活性药物多巴胺的用药剂量及用药时间明显低于或短于对照组，而且左西孟旦组患者未使用肾上腺素泵入。结果显示该组患者术后新发心房颤动的发生率明显降低，并且无恶性心律失常发生，说明了左西孟旦在改善心脏瓣膜置换术后患者心功能的同时，并不增加恶性心律失常的发生，并且能减少心律失常的发生。其它正性肌力药物用量减少也降低了与之相关的不良反应发生率。该组患者术后肾功能不全的发生率明显降低，这与诸多研究证实的左西孟旦对心脏外科围术期肾脏功能的保护相吻合。
综上所述，在心脏瓣膜置换术患者术后即刻应用左西孟旦泵入能够明显改善患者术后的心功能状态，并且对肾脏功能有一定的保护作用。减少该类患者围术期儿茶酚胺类血管活性药物的应用，减少围术期不良事件的发生，缩短患者 ICU 住院时间，加速心脏瓣膜置换术患者的术后康复。疗效优于传统的多巴胺联合肾上腺素的正性肌力药物泵入。心脏瓣膜置换术患者术后 24 h 应用左西孟旦泵入安全有效。
利益冲突：无。
