引用本文： 杨文钢, 薛松, 郑辉, 单江桂, 文德重, 张睿. 经皮椎体成形术后右心和下腔静脉骨水泥占位一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(11): 1156-1158. doi: 10.7507/1007-4848.201810037 复制
临床资料 患者，女，78 岁，于 2018 年 3 月因跌倒引起腰椎第 1、2 椎体压缩性骨折，并行经皮椎体成形术。术后 2 个月主诉反复出现胸闷、心悸，无发热等特殊不适；既往无心脏病史、无高血压及糖尿病等心血管病高危因素存在，查体未触及心脏杂音，双下肢无水肿等特殊体征；随后于 2018 年 7 月 31 日门诊行冠状动脉 CT 血管造影（CTA）未发现冠状动脉狭窄异常，但发现右心房、右心室、下腔静脉内异物存在，复查胸腹部 CT 及术中数字减影血管造影（DSA）再次证实异物存在，异物位置在术前 CT 及术中 DSA 显示无改变（图 1）。
图1
术前 CT 及术中 DSA 显示骨水泥的位置
箭头所示为骨水泥的位置
术中行食管彩超提示心内瓣膜结构无狭窄和反流、再次证实心脏内异物位置（图 2）。
图2
术中食管彩超及术中所见骨水泥的位置，术中取出两根骨水泥（箭头所示）
术前未行特殊抗血小板、抗凝和抗栓治疗，于 2018 年 8 月 3 日在体外循环下右心房切开取出右心内 2 根异物（图 2）：术中见 1 根异物的一尖端被牢固地包裹在纤维组织中，进入右心房的前壁，另一尖端穿过三尖瓣隔瓣腱索嵌入右心室内膜；第 2 根异物一端位于肺动脉瓣下方嵌入右心室内膜，另一端跨三尖瓣膜被纤维组织包裹，位于右心房后壁。因一些腱索附着在异物上，取异物时部分腱索难免损伤，术后超声提示三尖瓣存在轻中度反流，故未行三尖瓣成形或者置换术。术中进行普外科及血管外科等多学科会诊：下腔静脉内两处异物因无明显的下腔静脉栓塞症状，异物位置稳定，故未行外科干预，后续行华法林抗凝治疗。术后无心悸、无房室传导阻滞等，康复良好，出院。
讨论 椎体成形术全称为经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），属于微创手术，是通过向病变椎体内注入骨水泥（polymethylacrylate，PMMA，聚丙烯酸甲酯）或人工骨达到强化椎体的技术。1984 年由 Deramond 发明并首次应用，1987 年法国医师 Galibert 首次应用于椎体血管瘤的治疗，1994 年美国首次报道将 PVP 应用于骨质疏松性椎体骨折的治疗，其目的是使病椎即刻得到强化和稳定，恢复其负重功能，迅速缓解疼痛，改善生活质量，取得显著的临床效果[1]。由于该技术广泛用于各种适应证，文献报道了越来越多的并发症[2]。最常见的并发症是骨水泥渗漏，骨水泥渗漏到周围组织可能是无症状的，但也可能会导致椎管狭窄或神经根受压、脊神经损伤和瘫痪等。此外，骨水泥渗漏到椎间静脉系统可导致肺动脉和心内栓塞，危及生命。
1987 年，Galibert 等首次介绍了 PVP, 用 PMMA 骨水泥治疗椎体压缩性骨折[3]。该手术的一般并发症发生率在 1%～10% 之间。此外，骨水泥渗漏是其主要的并发症，据报道高达 24%，甚至更高[4]。据 Fadili Hassani 等[5]报道骨水泥滲漏到心脏内的发生率为 3.9%。骨水泥渗入椎间静脉系统可引起多种并发症，包括在卵圆孔未闭的情况下发生罕见的危及生命的肺动脉和心内栓塞，可以在 PVP 术中即刻发生，也有在 PVP 初始治疗后数年发生，有相关文献[6-9]报道了骨水泥滲漏到右心、肺动脉和下腔静脉的发生，有文献[10]报道，在椎体成形术后 7 年后，因骨水泥损伤三尖瓣而行三尖瓣生物瓣置换术。本文报道骨水泥穿越三尖瓣腱索，纤维组织包裹骨水泥，所幸的是无三尖瓣损伤。Tran 等[11]报道了因骨水泥穿透心房壁或者心室壁，导致心脏压塞的。有以上文献报告经验，那么在今后临床工作中碰见类似的骨水泥植入病史，并有相应的症状发生，即应该可能存在的骨水泥渗漏，当然，应该和一些原发心脏疾病鉴别，比如通过心脏彩超鉴别心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等，冠状动脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病等。因为骨水泥渗漏的范围及骨水泥在心脏内累及的部位很难确定，并且骨水泥往往会嵌入心内膜或者瓣膜组织内，所以本文中经验建议最好行常规正中切口手术，避免腔镜或者其他小切口手术。
随着椎体压缩性骨折经皮椎体成形术中骨水泥的使用增加，预计由于骨水泥渗漏导致的心内栓塞率会逐渐增高。所以，为了避免此类并发症的发生，作为骨科医生应该重视 PVP 的术前准备、术中把握骨水泥初始注入时间点、掌握骨水泥的灌注方法和灌注量等操作和术后管理的完整治疗过程的规范化，掌握 PVP 手术相关的关键技术，学会如何避免和处理 PVP 应用过程中出现的问题，降低并发症的发生率，精准、安全、有效地实施 PVP 手术显得非常重要。
利益冲突：无。
临床资料 患者，女，78 岁，于 2018 年 3 月因跌倒引起腰椎第 1、2 椎体压缩性骨折，并行经皮椎体成形术。术后 2 个月主诉反复出现胸闷、心悸，无发热等特殊不适；既往无心脏病史、无高血压及糖尿病等心血管病高危因素存在，查体未触及心脏杂音，双下肢无水肿等特殊体征；随后于 2018 年 7 月 31 日门诊行冠状动脉 CT 血管造影（CTA）未发现冠状动脉狭窄异常，但发现右心房、右心室、下腔静脉内异物存在，复查胸腹部 CT 及术中数字减影血管造影（DSA）再次证实异物存在，异物位置在术前 CT 及术中 DSA 显示无改变（图 1）。
图1
术前 CT 及术中 DSA 显示骨水泥的位置
箭头所示为骨水泥的位置
术中行食管彩超提示心内瓣膜结构无狭窄和反流、再次证实心脏内异物位置（图 2）。
图2
术中食管彩超及术中所见骨水泥的位置，术中取出两根骨水泥（箭头所示）
术前未行特殊抗血小板、抗凝和抗栓治疗，于 2018 年 8 月 3 日在体外循环下右心房切开取出右心内 2 根异物（图 2）：术中见 1 根异物的一尖端被牢固地包裹在纤维组织中，进入右心房的前壁，另一尖端穿过三尖瓣隔瓣腱索嵌入右心室内膜；第 2 根异物一端位于肺动脉瓣下方嵌入右心室内膜，另一端跨三尖瓣膜被纤维组织包裹，位于右心房后壁。因一些腱索附着在异物上，取异物时部分腱索难免损伤，术后超声提示三尖瓣存在轻中度反流，故未行三尖瓣成形或者置换术。术中进行普外科及血管外科等多学科会诊：下腔静脉内两处异物因无明显的下腔静脉栓塞症状，异物位置稳定，故未行外科干预，后续行华法林抗凝治疗。术后无心悸、无房室传导阻滞等，康复良好，出院。
讨论 椎体成形术全称为经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），属于微创手术，是通过向病变椎体内注入骨水泥（polymethylacrylate，PMMA，聚丙烯酸甲酯）或人工骨达到强化椎体的技术。1984 年由 Deramond 发明并首次应用，1987 年法国医师 Galibert 首次应用于椎体血管瘤的治疗，1994 年美国首次报道将 PVP 应用于骨质疏松性椎体骨折的治疗，其目的是使病椎即刻得到强化和稳定，恢复其负重功能，迅速缓解疼痛，改善生活质量，取得显著的临床效果[1]。由于该技术广泛用于各种适应证，文献报道了越来越多的并发症[2]。最常见的并发症是骨水泥渗漏，骨水泥渗漏到周围组织可能是无症状的，但也可能会导致椎管狭窄或神经根受压、脊神经损伤和瘫痪等。此外，骨水泥渗漏到椎间静脉系统可导致肺动脉和心内栓塞，危及生命。
1987 年，Galibert 等首次介绍了 PVP, 用 PMMA 骨水泥治疗椎体压缩性骨折[3]。该手术的一般并发症发生率在 1%～10% 之间。此外，骨水泥渗漏是其主要的并发症，据报道高达 24%，甚至更高[4]。据 Fadili Hassani 等[5]报道骨水泥滲漏到心脏内的发生率为 3.9%。骨水泥渗入椎间静脉系统可引起多种并发症，包括在卵圆孔未闭的情况下发生罕见的危及生命的肺动脉和心内栓塞，可以在 PVP 术中即刻发生，也有在 PVP 初始治疗后数年发生，有相关文献[6-9]报道了骨水泥滲漏到右心、肺动脉和下腔静脉的发生，有文献[10]报道，在椎体成形术后 7 年后，因骨水泥损伤三尖瓣而行三尖瓣生物瓣置换术。本文报道骨水泥穿越三尖瓣腱索，纤维组织包裹骨水泥，所幸的是无三尖瓣损伤。Tran 等[11]报道了因骨水泥穿透心房壁或者心室壁，导致心脏压塞的。有以上文献报告经验，那么在今后临床工作中碰见类似的骨水泥植入病史，并有相应的症状发生，即应该可能存在的骨水泥渗漏，当然，应该和一些原发心脏疾病鉴别，比如通过心脏彩超鉴别心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等，冠状动脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病等。因为骨水泥渗漏的范围及骨水泥在心脏内累及的部位很难确定，并且骨水泥往往会嵌入心内膜或者瓣膜组织内，所以本文中经验建议最好行常规正中切口手术，避免腔镜或者其他小切口手术。
随着椎体压缩性骨折经皮椎体成形术中骨水泥的使用增加，预计由于骨水泥渗漏导致的心内栓塞率会逐渐增高。所以，为了避免此类并发症的发生，作为骨科医生应该重视 PVP 的术前准备、术中把握骨水泥初始注入时间点、掌握骨水泥的灌注方法和灌注量等操作和术后管理的完整治疗过程的规范化，掌握 PVP 手术相关的关键技术，学会如何避免和处理 PVP 应用过程中出现的问题，降低并发症的发生率，精准、安全、有效地实施 PVP 手术显得非常重要。
利益冲突：无。
