引用本文： 杨探, 廖斌, 兰永树, 付勇, 杨帆, 刘洪端, 白皎, 于风旭. 三分支覆膜支架行主动脉弓重建治疗 Stanford A 型主动脉夹层效果的临床随访. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 933-935. doi: 10.7507/1007-4848.201811043 复制
急性型主动脉夹层通常需要紧急手术治疗以防止主动脉破裂[1-2]。虽然升主动脉是最常见的破裂段，但很多夹层累及主动脉弓、降主动脉甚至延伸至胸主动脉及腹主动脉，需行主动脉全弓置换。
用传统的方法行全弓置换非常复杂且为高度侵入性，因此急性 A 型主动脉夹层患者的手术风险非常高[3]。因此，在较小的心外科中心，这种传统的全弓置换手术仍然开展困难。近年来尽管孙氏手术得到广泛应用，但在各个中心的死亡率差异明显[4-5]。探索更加简便适用、难度小更适合推广的手术方式一直是大血管外科医师的使命。我院从 2010 年开始陆续开展了 17 例采用三分支支架重建主动脉弓治疗 Stanford A 型主动脉夹层手术，目的是从技术上探索采用三分支支架腔内覆膜支架重建主动脉弓是可行、安全的，并期望通过中远期随访结果来分析此种手术方式的可靠性和可推广性。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
纳入 2009 年 3 月至 2014 年 6 月在我科采用三分支支架重建主动脉弓治疗 Stanford A 型主动脉夹层患者17例，其中男 11 例、女 6 例，年龄 35～72 岁，发病到手术时间为 49 h 至 3 个月。12 例患者首发症状为突发胸背部或腰背部疼痛，3 例为颈部疼痛伴头晕。其中 13 例合并高血压，5 例患者平时血压控制不佳。2 例患者为马方综合征。术前心脏超声检查提示中等量心包积液患者 3 例，主动脉瓣中、重度关闭不全 11 例。右冠太动脉受累 1 例。所有患者均行 Bentall 手术或 David 手术或升主动脉置换手术并使用人工血管（北京裕恒佳公司）行三分支主动脉弓覆膜支架重建主动脉弓手术。
病例纳入标准：（1）患者有胸背部疼痛等临床表现；（2）均经 CT 血管造影（CTA）检查诊断为 Stanford A 型主动脉夹层，夹层均累及升主动脉、弓部及降主动脉；（3）主动脉弓发育正常。
1.2 病例随访
除 1 例患者术后 7 个月死亡之外，其他患者均接受 2～7 年随访。随访由科室专职随访人员根据时间电话预约患者，提前预约各项检查时间，并全程陪同完成随访各项内容。
随访指标包括：患者的一般情况及血压控制情况，心功能。改良三分支架植入术的开放性效果是通过改良的三分支支架移植物周围的假腔完全血栓闭塞来估计的，所以随访主要要完成 术后3 个月、1 年、3 年、5 年心脏超声检查和术后 3 个月、6 个月、1 年、3 年、5 年 CTA 检查。
2 结果
全部 17 例患者中，手术中均顺利置入三分支主动脉弓覆膜支架。其中 Bentall 手术 6 例，David 手术 3 例，升主动脉置换 8 例。术中止血良好，无二次开胸止血者。深低温停循环时间（18.70±5.93）min，心肌血运阻断时间（95.33±19.26）min，体外循环时间（172.94±35.48）min，手术时间（6.53±2.77）h。术后引流量（516.00±225.00）mL。呼吸机辅助时间（18.11±5.02）h，住 ICU 时间（45.27±18.34）h。
三分支主动脉弓覆膜支架治疗组患者随访期间死亡 1 例。术后心脏彩超及 CTA 检查均显示支架血管位置满意，支架打开完全，无扭曲及内漏。3 个月后随访观察到有 8 例假腔血栓形成闭塞，6 个月后随访观察到所有患者假腔全部血栓闭塞。3 年后随访观察到支架稳定，未发生支架扭曲、变形或者断裂情况，假腔消失（图 1）。
图1
术前及术后 3 个月、6 个月、3 年 CT 随访图片
a：术前；b：术后 3 个月；c：术后 6 个月；d：术后 3 年
3 讨论
近年来随着心脏大血管数据的共享，发现主动脉夹层的发病率逐年增加，具体病因尚不十分明确，但高血压是主要病因之一[6]。本组患者中共有 13 例患有严重高血压病。A 型主动脉夹层病程发展快，预后极差，其中 70% 患者在发病 1 周内死亡，而死亡的主要原因就是主动脉夹层破裂。另外由主动脉夹层累及主动脉瓣导致的瓣膜关闭不全而引起急性左心衰竭以及主动脉夹层累及肾动脉造成急性肾功能不全等都会导致严重的不良后果。因此 A 型主动脉夹层一旦确诊，应尽早手术。目前认为急性左心衰竭或有短暂性意识丧失并不是手术的绝对禁忌证[7]。
自 De Bakey[8]1957 年首次成功行主动脉弓置换手术以来，升主动脉置换或者 David 及 Bentall 手术指征已经明确，但涉及弓部的手术方式，则存在多种手术方式，未达成共识。近年来，血管腔内治疗技术迅速发展、新型血管材料不断涌现，众多心外科医生开始采用分支型覆膜支架主动脉腔内重建主动脉弓[9]。由于解剖上主动脉弓存在三支分支血管，手术时可能会造成血管损伤，同时由于覆膜支架远期效果尚不十分明确，限制了这种技术方法的推广。今年又陆续开展了主动脉弓腔内修复术联合体内激光原位开窗覆膜支架植入术治疗 Stanford A 型主动脉，但是治疗价格昂贵，风险仍然较大，且不适合于复杂累及主动脉窦部患者[10]。因此，诸多心外科医师尝试将传统外科手术与介入方法相结合治疗主动脉弓部病变。陈良万教授团队 2010 年首先报到三分支主动脉弓覆膜支架置入治疗 A 型主动脉夹层，他们认为无需游离主动脉弓及三支分支血管，尤其是左锁骨下动脉的游离，术中自升主动脉远端切开，直视下置入三分支主动脉弓覆膜支架，这样和全弓置换加象鼻支架术相比简化了弓降及头臂血管的手术操作，降低了手术复杂程度，减少神经损伤和出血，又缩短手术时间，减少了体外循环和深低温停循环相关并发症[11-14]。
我科也在陈教授团队的支持下开展了三分支主动脉弓覆膜支架重建主动脉弓手术。结合自身治疗经验，我们的体会是，直视下置入具有良好的膨胀性支架，即有利于打开真腔，压缩假腔使内膜与血管壁紧密贴合，又可直视下观察置入的效果。具体要求包括：术前由放射科医师协助仔细测量 CT 参数，包括主动脉弓的近端、远端直径，三支分支血管直径及距离；置入时操作轻柔避免损伤内膜，要求覆膜支架的直径较测量的直径大 15%～20%；支架血管间的距离和弓血管间的距离相近，如果三支分支血管有较大变异，应用本方法需慎重。为进一步避免内瘘发生，在头臂动脉根部缝合 4-0 Prolene 缝线打结固定。随访效果良好 。
综上所述，三分支主动脉弓覆膜支架术中置入治疗 Stanford A 型主动脉夹层操作简单、创伤小且临床效果良好，值得临床推广。远期随访效果较肯定。
利益冲突：无。
急性型主动脉夹层通常需要紧急手术治疗以防止主动脉破裂[1-2]。虽然升主动脉是最常见的破裂段，但很多夹层累及主动脉弓、降主动脉甚至延伸至胸主动脉及腹主动脉，需行主动脉全弓置换。
用传统的方法行全弓置换非常复杂且为高度侵入性，因此急性 A 型主动脉夹层患者的手术风险非常高[3]。因此，在较小的心外科中心，这种传统的全弓置换手术仍然开展困难。近年来尽管孙氏手术得到广泛应用，但在各个中心的死亡率差异明显[4-5]。探索更加简便适用、难度小更适合推广的手术方式一直是大血管外科医师的使命。我院从 2010 年开始陆续开展了 17 例采用三分支支架重建主动脉弓治疗 Stanford A 型主动脉夹层手术，目的是从技术上探索采用三分支支架腔内覆膜支架重建主动脉弓是可行、安全的，并期望通过中远期随访结果来分析此种手术方式的可靠性和可推广性。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
纳入 2009 年 3 月至 2014 年 6 月在我科采用三分支支架重建主动脉弓治疗 Stanford A 型主动脉夹层患者17例，其中男 11 例、女 6 例，年龄 35～72 岁，发病到手术时间为 49 h 至 3 个月。12 例患者首发症状为突发胸背部或腰背部疼痛，3 例为颈部疼痛伴头晕。其中 13 例合并高血压，5 例患者平时血压控制不佳。2 例患者为马方综合征。术前心脏超声检查提示中等量心包积液患者 3 例，主动脉瓣中、重度关闭不全 11 例。右冠太动脉受累 1 例。所有患者均行 Bentall 手术或 David 手术或升主动脉置换手术并使用人工血管（北京裕恒佳公司）行三分支主动脉弓覆膜支架重建主动脉弓手术。
病例纳入标准：（1）患者有胸背部疼痛等临床表现；（2）均经 CT 血管造影（CTA）检查诊断为 Stanford A 型主动脉夹层，夹层均累及升主动脉、弓部及降主动脉；（3）主动脉弓发育正常。
1.2 病例随访
除 1 例患者术后 7 个月死亡之外，其他患者均接受 2～7 年随访。随访由科室专职随访人员根据时间电话预约患者，提前预约各项检查时间，并全程陪同完成随访各项内容。
随访指标包括：患者的一般情况及血压控制情况，心功能。改良三分支架植入术的开放性效果是通过改良的三分支支架移植物周围的假腔完全血栓闭塞来估计的，所以随访主要要完成 术后3 个月、1 年、3 年、5 年心脏超声检查和术后 3 个月、6 个月、1 年、3 年、5 年 CTA 检查。
2 结果
全部 17 例患者中，手术中均顺利置入三分支主动脉弓覆膜支架。其中 Bentall 手术 6 例，David 手术 3 例，升主动脉置换 8 例。术中止血良好，无二次开胸止血者。深低温停循环时间（18.70±5.93）min，心肌血运阻断时间（95.33±19.26）min，体外循环时间（172.94±35.48）min，手术时间（6.53±2.77）h。术后引流量（516.00±225.00）mL。呼吸机辅助时间（18.11±5.02）h，住 ICU 时间（45.27±18.34）h。
三分支主动脉弓覆膜支架治疗组患者随访期间死亡 1 例。术后心脏彩超及 CTA 检查均显示支架血管位置满意，支架打开完全，无扭曲及内漏。3 个月后随访观察到有 8 例假腔血栓形成闭塞，6 个月后随访观察到所有患者假腔全部血栓闭塞。3 年后随访观察到支架稳定，未发生支架扭曲、变形或者断裂情况，假腔消失（图 1）。
图1
术前及术后 3 个月、6 个月、3 年 CT 随访图片
a：术前；b：术后 3 个月；c：术后 6 个月；d：术后 3 年
3 讨论
近年来随着心脏大血管数据的共享，发现主动脉夹层的发病率逐年增加，具体病因尚不十分明确，但高血压是主要病因之一[6]。本组患者中共有 13 例患有严重高血压病。A 型主动脉夹层病程发展快，预后极差，其中 70% 患者在发病 1 周内死亡，而死亡的主要原因就是主动脉夹层破裂。另外由主动脉夹层累及主动脉瓣导致的瓣膜关闭不全而引起急性左心衰竭以及主动脉夹层累及肾动脉造成急性肾功能不全等都会导致严重的不良后果。因此 A 型主动脉夹层一旦确诊，应尽早手术。目前认为急性左心衰竭或有短暂性意识丧失并不是手术的绝对禁忌证[7]。
自 De Bakey[8]1957 年首次成功行主动脉弓置换手术以来，升主动脉置换或者 David 及 Bentall 手术指征已经明确，但涉及弓部的手术方式，则存在多种手术方式，未达成共识。近年来，血管腔内治疗技术迅速发展、新型血管材料不断涌现，众多心外科医生开始采用分支型覆膜支架主动脉腔内重建主动脉弓[9]。由于解剖上主动脉弓存在三支分支血管，手术时可能会造成血管损伤，同时由于覆膜支架远期效果尚不十分明确，限制了这种技术方法的推广。今年又陆续开展了主动脉弓腔内修复术联合体内激光原位开窗覆膜支架植入术治疗 Stanford A 型主动脉，但是治疗价格昂贵，风险仍然较大，且不适合于复杂累及主动脉窦部患者[10]。因此，诸多心外科医师尝试将传统外科手术与介入方法相结合治疗主动脉弓部病变。陈良万教授团队 2010 年首先报到三分支主动脉弓覆膜支架置入治疗 A 型主动脉夹层，他们认为无需游离主动脉弓及三支分支血管，尤其是左锁骨下动脉的游离，术中自升主动脉远端切开，直视下置入三分支主动脉弓覆膜支架，这样和全弓置换加象鼻支架术相比简化了弓降及头臂血管的手术操作，降低了手术复杂程度，减少神经损伤和出血，又缩短手术时间，减少了体外循环和深低温停循环相关并发症[11-14]。
我科也在陈教授团队的支持下开展了三分支主动脉弓覆膜支架重建主动脉弓手术。结合自身治疗经验，我们的体会是，直视下置入具有良好的膨胀性支架，即有利于打开真腔，压缩假腔使内膜与血管壁紧密贴合，又可直视下观察置入的效果。具体要求包括：术前由放射科医师协助仔细测量 CT 参数，包括主动脉弓的近端、远端直径，三支分支血管直径及距离；置入时操作轻柔避免损伤内膜，要求覆膜支架的直径较测量的直径大 15%～20%；支架血管间的距离和弓血管间的距离相近，如果三支分支血管有较大变异，应用本方法需慎重。为进一步避免内瘘发生，在头臂动脉根部缝合 4-0 Prolene 缝线打结固定。随访效果良好 。
综上所述，三分支主动脉弓覆膜支架术中置入治疗 Stanford A 型主动脉夹层操作简单、创伤小且临床效果良好，值得临床推广。远期随访效果较肯定。
利益冲突：无。
