引用本文： 周景海, 李坤, 李彦宁, 邓波, 王如文, 谭群友. 肺癌、食管癌切除术后胸腔闭式引流管拔除时机的随机对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 853-857. doi: 10.7507/1007-4848.201811052 复制
肺癌、食管癌术后需常规放置胸腔引流管，但拔管时机尚不统一，根据传统教科书，24 h 胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸腔引流管，引流管留置时间较长，有可能感染。由于微创外科进展和对系统性淋巴结清扫的普及，这种传统拔管指征愈来愈不能适应临床需要，许多胸外科医生尝试加以改变，但拔管时机众说纷纭，24 h 胸腔引流量 150～500 mL均有作者认为是拔管时机[1-4]，甚至有作者认为无论胸腔引流液多少，只要胸腔积液蛋白/血清蛋白<0.5 均可拔管[5]。目前针对肺癌、食管癌术后胸腔引流拔管指征尚无充分的循证医学证据及权威的临床指南，本研究采用前瞻性随机对照的方法探讨肺癌、食管癌术后胸腔引流拔管时机。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
经我院伦理委员会审批后［批号：医研伦审（2014）第 02 号］。2014 年 6 月至 2016 年 2 月，我们单医疗组根据患者临床症状和胸部 CT、纤维支气管镜、上消化钡餐、纤维食管镜检查拟诊为肺癌或食管癌 150 例，行肿瘤切除加纵隔淋巴结清扫，术前采用 SPSS17.0 统计软件中随机序列号分为 3 组（将序列号装入不透光的密封信封内），每组 50 例。Ⅰ 组：术后胸腔引流量≤100 mL/d；Ⅱ 组：101～200 mL/d；Ⅲ 组： 201～300 mL/d 拔管。拔管后 48 h 复查胸部X线片，观察指标包括术后并发症、术后胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、拔管后是否需胸腔穿刺或安置小导管引流、视觉疼痛评分（0～10 分：0 分不痛，10 分最痛）及术后住院时间。
150 例中排除 23 例（术中冰冻病理诊断为良性肿瘤 20 例，术后并发脓胸 2 例，乳糜胸 1 例），余 127 例纳入研究（图 1），其中男 108 例、女 19 例，年龄 40～79（59.0±8.7）岁，肺癌 74 例，食管癌 53 例，胸（腹）腔镜手术 105 例，占 82.7%。127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 组分别为 45 例、41 例、41 例。合并症 23 例，其中高血压 8 例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）各 3 例，糖尿病、颅脑肿瘤各 2 例，Ⅱ度房室传导阻滞、下肢静脉血栓、纵隔囊肿、真性红细胞增多症及乳腺肉瘤各 1 例，其中 3 例患者有 2 种合并症。
图1
患者筛选流程图
1.2 统计学分析
数据分析采用 SPSS17.0 统计软件。计量资料用均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用单因素方差分析或 t 检验。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
本组 127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 组除是否采用胸（腹）腔镜的手术方式外，3 组间年龄、性别、合并症、肿瘤类型差异无统计学意义（P>0.05）。本组无死亡，术后并发症 6 例：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺部感染 各2 例，肺动脉栓塞、切口皮下气肿各 1 例，均经治疗后痊愈。三组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后平均胸腔引流留管留置时间差异有统计学意义（P=0.000），Ⅰ 组与 Ⅱ、Ⅲ 组之间（P=0.000）及 Ⅱ、Ⅲ 组之间（P=0.008）差异有统计学意义。Ⅰ 组与 Ⅱ、Ⅲ 组间术后平均胸腔引流量差异有统计学意义（P=0.000），Ⅱ、Ⅲ 组之间术后平均胸腔引流量差异无统计学意义（P=0.071）。拔管后需胸腔穿刺抽液或安置小导管引流 13 例，三组间差异无统计学意义（P>0.05）。拔管前后疼痛评分差异有统计学意义（P=0.000）。三组术后平均住院时间差异有统计学意义（P=0.000）；见表 1。
表1
不同拔管时机对肺癌、食管癌术后的影响（例/
）
3 讨论
正常情况下胸膜腔内液体约 0.26 mL/kg，沿壁层胸膜滤过压力梯度进入胸腔，通过脏层胸膜压力梯度、壁层胸膜表面淋巴微孔及细胞主动转运吸收，处于动态平衡。影响胸腔内液体量的因素是胸腔跨膜压、毛细血管通透性及淋巴回流[6]。肺癌、食管癌术后残腔打破了胸腔跨膜压的平衡，残腔愈大，胸腔跨膜压变化愈大，而胸腔积液愈多[7]。胸壁手术切口及肺门、纵隔淋巴结清扫阻碍了胸液中淋巴液、细胞及其他颗粒物质的吸收，分离胸腔粘连加重了对淋巴回流的抑制，N2 淋巴结清扫比淋巴结采样增加胸腔引流量，术中、术后积血有屏障作用亦减少淋巴液回流[8-9]。手术应激反应引起细胞外基质破坏及对坏死组织清除能力降低、中性及巨噬细胞激活、活性氧离子产生、弥漫性肺泡损伤及肺泡细胞重吸收受抑制均可导致毛细血管通透性增加[10]。因而肺癌、食管癌术后需常规安置胸腔引流管，以排除胸腔内气体、血液、脓液及乳糜液，恢复胸腔动态平衡。
但肺癌、食管癌术后胸腔引流的拔管时机尚存在争议。传统观点认为胸腔引流量≤100 mL/d，甚至有作者主张<30 mL/d 才能拔管[11]，这种传统拔管时机带管时间长，不仅引起患者疼痛不适、限制活动及咳嗽，甚至可能引起胸腔感染，而且延长了住院时间，增加了医疗费用。有研究发现胸腔引流管现已成为影响住院时间及医疗费用的最重要因素之一[12]。随着微创技术及纵隔淋巴结清扫在肺癌、食管癌的应用及快速康复理念的引入，这种传统拔管时机愈来愈不适应临床需要，因而不少作者主张术后早期拔管[2-4]。但过早拔管可能使胸腔积液残留，发生肺萎陷，出现胸腔及肺部感染，降低呼吸功能[10]。对胸腔引流管的处理尚缺乏权威性临床指南，因而肺癌、食管癌术后胸腔引流拔管时机多依据经验、偏好及高年资医师传授[13]。
Younes 等[7]报道 139 例胸外科手术患者根据胸腔引流量随机分为 100 mL 组（≤100 mL/d，n=44），150 mL 组（≤150 mL/d，n=58）及 200 mL 组（≤200 mL/d，n=37），另外 91 例患者胸腔积液一旦低于 200 mL/d 立即拔管为验证组，出院后随访 2个月，结果各组间胸腔引流时间及住院时间差异无统计学意义（P>0.05），胸部 X 线片显示胸腔积液复发率在100 mL 组、150 mL 组、200 mL 组及验证组分别为 9.1%、13.1%、5.4% 及 10.9%，前 3 组之间、200 mL 组与验证组之间差异无统计学意义（P>0.05）。Hessami 等[14]发现无论何种原因引起胸腔积液或积气，引流量<200 mL/d 均可拔管，与 150 mL/d 组相比，住院时间缩短。Yao 等[3]报道胸腔镜食管癌切除 70 例，A 组 32 例，胸腔引流量≤150 mL/d 时拔管，B 组 38 例，胸腔引流量≤300 mL/d 时拔管，B 组带胸腔引流管时间显著短于 A 组（P<0.001），两组间术后第 1、2 d 胸腔引流量、术后住院时间、术后并发症及拔管后 30 d 内胸腔积液复发需行胸膜腔穿刺的差异均无统计学意义（P>0.05），但所有病例均在手术 24 h 后拔管，作者认为因致命性出血多发生在术后 24 h 内，同时有助于乳糜胸的早期诊断。Xie 等[15]报道行肺叶或双肺叶切除 70 例，分为早期拔管组（胸腔引流量≤300 mL/d，n=41）及传统拔管组（胸腔引流量≤100 mL/d，n=29），与传统组相比，早期拔管组留管时间（44 h vs. 67 h，P=0.004）、住院时间（5 d vs. 6 d，P<0.01）均显著缩短，但拔管后胸腔积液复发、再次胸膜腔穿刺及术后并发症发生率亦无显著性差异，然而拔管时胸腔引流量 450 mL/d 时，胸腔积液复发风险性增加， 20%（10/51）拔管后需行胸腔穿刺抽液。Zhang 等[16]施行肺叶或双肺叶切除 70 例，其中早期拔管组（引流量≤300 mL/d）41 例，传统拔管组（引流量≤100 mL/d），两组间胸腔引流量、拔管后胸膜腔穿刺次数及出院后 1 周并发症差异无统计学意义，早期拔管组住院时间明显缩短。Zhang 等[1]对 2014～2015 年间 5 篇文献的 615 例胸腔引流患者拔管时机进行 Meta 分析，其中引流量<300 mL/d 拔管者 314 例，<100 mL/d 拔管者 301 例，两组相比，前者引流时间（P<0.000 1）、术后住院时间（P=0.000 6）显著短于后者，而两组间术后并发症如胸腔积液复发、肺不张差异无统计学意义，两组间拔管后胸腔穿刺率差异亦无统计学意义。Cerfolio 等[17]肺切除术后 450 mL/d 拔出引流管，作者推算如果≤450 mL/d 而非≤250 mL/d 拔出胸腔引流管，16 例（19%）患者可于术后第 2 d、199 例（30%）术后第 3 d、125 例（15%）术后第 4 d 提前出院，1 988 例中 364 例（18%）可能提前出院，而仅 19 例（5%）需再次入院。转化医学学会及中华胸心血管外学会认为非乳糜性、非血性胸腔引流量达 450 mL/d 拔管，属于获益和风险相近的 2B 级证据[2]。Bjerregaard 等[4]报道 599 例胸腔镜下肺叶切除术，胸腔引流量≤500 mL/d 后拔管，住院期间 22 例（3.6%）、随访期间 29 例（4.8%）需重新安置胸腔引流管。Olgac 等[5]认为胸膜对漏出液具有强大吸收能力，肺叶切除术后只要胸腔积液蛋白/血清蛋白≤0.5，即由渗出液转化为漏出液后，无论胸腔引流量多少，均可拔出引流管。多数情况下残留胸腔内积液重吸收或机化，仅约 3% 长期胸腔积液可能出现并发症[8]。我们认为胸腔引流量>300 mL/d 拔管后需要胸膜腔穿刺或重置胸腔引流管可能性增加，且生理状态下胸膜滤过液为 350 mL/d，超过此量拔管易出现并发症[2]，因而本研究中将术后胸腔引流量≤300 mL/d 设定为拔管的上限，我们发现肺癌、食管癌切除术后与传统≤100 mL/d 拔出胸腔引流管相比，≤300 mL/d 拔管术后留管时间平均缩短 105 h，胸腔引流量平均减少 637 mL，住院时间平均缩短 10 d。两组术后并发症及拔管后需要胸腔穿刺抽液或安置引流管的比例差异无统计学意义。拔管后患者疼痛明显减轻。
本研究有一定局限性：① 胸部肿瘤手术未将食管癌和肺癌分开，因后者需行肺切除术，对胸腔跨膜压影响不同，引起胸腔积液及拔管时机可能有差异；② 肺癌、食管癌的病理学、手术方式、切除范围对胸腔引流拔管时机的影响尚需进一步研究。尽管如此，我们仍认为肺癌、食管癌切除术后胸腔引流量≤300 mL/d 拔管，能缩短术后留管及住院时间，加速患者早日康复。
利益冲突：无。
肺癌、食管癌术后需常规放置胸腔引流管，但拔管时机尚不统一，根据传统教科书，24 h 胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸腔引流管，引流管留置时间较长，有可能感染。由于微创外科进展和对系统性淋巴结清扫的普及，这种传统拔管指征愈来愈不能适应临床需要，许多胸外科医生尝试加以改变，但拔管时机众说纷纭，24 h 胸腔引流量 150～500 mL均有作者认为是拔管时机[1-4]，甚至有作者认为无论胸腔引流液多少，只要胸腔积液蛋白/血清蛋白<0.5 均可拔管[5]。目前针对肺癌、食管癌术后胸腔引流拔管指征尚无充分的循证医学证据及权威的临床指南，本研究采用前瞻性随机对照的方法探讨肺癌、食管癌术后胸腔引流拔管时机。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
经我院伦理委员会审批后［批号：医研伦审（2014）第 02 号］。2014 年 6 月至 2016 年 2 月，我们单医疗组根据患者临床症状和胸部 CT、纤维支气管镜、上消化钡餐、纤维食管镜检查拟诊为肺癌或食管癌 150 例，行肿瘤切除加纵隔淋巴结清扫，术前采用 SPSS17.0 统计软件中随机序列号分为 3 组（将序列号装入不透光的密封信封内），每组 50 例。Ⅰ 组：术后胸腔引流量≤100 mL/d；Ⅱ 组：101～200 mL/d；Ⅲ 组： 201～300 mL/d 拔管。拔管后 48 h 复查胸部X线片，观察指标包括术后并发症、术后胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、拔管后是否需胸腔穿刺或安置小导管引流、视觉疼痛评分（0～10 分：0 分不痛，10 分最痛）及术后住院时间。
150 例中排除 23 例（术中冰冻病理诊断为良性肿瘤 20 例，术后并发脓胸 2 例，乳糜胸 1 例），余 127 例纳入研究（图 1），其中男 108 例、女 19 例，年龄 40～79（59.0±8.7）岁，肺癌 74 例，食管癌 53 例，胸（腹）腔镜手术 105 例，占 82.7%。127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 组分别为 45 例、41 例、41 例。合并症 23 例，其中高血压 8 例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）各 3 例，糖尿病、颅脑肿瘤各 2 例，Ⅱ度房室传导阻滞、下肢静脉血栓、纵隔囊肿、真性红细胞增多症及乳腺肉瘤各 1 例，其中 3 例患者有 2 种合并症。
图1
患者筛选流程图
1.2 统计学分析
数据分析采用 SPSS17.0 统计软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用单因素方差分析或 t 检验。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
本组 127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 组除是否采用胸（腹）腔镜的手术方式外，3 组间年龄、性别、合并症、肿瘤类型差异无统计学意义（P>0.05）。本组无死亡，术后并发症 6 例：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺部感染 各2 例，肺动脉栓塞、切口皮下气肿各 1 例，均经治疗后痊愈。三组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后平均胸腔引流留管留置时间差异有统计学意义（P=0.000），Ⅰ 组与 Ⅱ、Ⅲ 组之间（P=0.000）及 Ⅱ、Ⅲ 组之间（P=0.008）差异有统计学意义。Ⅰ 组与 Ⅱ、Ⅲ 组间术后平均胸腔引流量差异有统计学意义（P=0.000），Ⅱ、Ⅲ 组之间术后平均胸腔引流量差异无统计学意义（P=0.071）。拔管后需胸腔穿刺抽液或安置小导管引流 13 例，三组间差异无统计学意义（P>0.05）。拔管前后疼痛评分差异有统计学意义（P=0.000）。三组术后平均住院时间差异有统计学意义（P=0.000）；见表 1。
表1
不同拔管时机对肺癌、食管癌术后的影响（例/）
3 讨论
正常情况下胸膜腔内液体约 0.26 mL/kg，沿壁层胸膜滤过压力梯度进入胸腔，通过脏层胸膜压力梯度、壁层胸膜表面淋巴微孔及细胞主动转运吸收，处于动态平衡。影响胸腔内液体量的因素是胸腔跨膜压、毛细血管通透性及淋巴回流[6]。肺癌、食管癌术后残腔打破了胸腔跨膜压的平衡，残腔愈大，胸腔跨膜压变化愈大，而胸腔积液愈多[7]。胸壁手术切口及肺门、纵隔淋巴结清扫阻碍了胸液中淋巴液、细胞及其他颗粒物质的吸收，分离胸腔粘连加重了对淋巴回流的抑制，N2 淋巴结清扫比淋巴结采样增加胸腔引流量，术中、术后积血有屏障作用亦减少淋巴液回流[8-9]。手术应激反应引起细胞外基质破坏及对坏死组织清除能力降低、中性及巨噬细胞激活、活性氧离子产生、弥漫性肺泡损伤及肺泡细胞重吸收受抑制均可导致毛细血管通透性增加[10]。因而肺癌、食管癌术后需常规安置胸腔引流管，以排除胸腔内气体、血液、脓液及乳糜液，恢复胸腔动态平衡。
但肺癌、食管癌术后胸腔引流的拔管时机尚存在争议。传统观点认为胸腔引流量≤100 mL/d，甚至有作者主张<30 mL/d 才能拔管[11]，这种传统拔管时机带管时间长，不仅引起患者疼痛不适、限制活动及咳嗽，甚至可能引起胸腔感染，而且延长了住院时间，增加了医疗费用。有研究发现胸腔引流管现已成为影响住院时间及医疗费用的最重要因素之一[12]。随着微创技术及纵隔淋巴结清扫在肺癌、食管癌的应用及快速康复理念的引入，这种传统拔管时机愈来愈不适应临床需要，因而不少作者主张术后早期拔管[2-4]。但过早拔管可能使胸腔积液残留，发生肺萎陷，出现胸腔及肺部感染，降低呼吸功能[10]。对胸腔引流管的处理尚缺乏权威性临床指南，因而肺癌、食管癌术后胸腔引流拔管时机多依据经验、偏好及高年资医师传授[13]。
Younes 等[7]报道 139 例胸外科手术患者根据胸腔引流量随机分为 100 mL 组（≤100 mL/d，n=44），150 mL 组（≤150 mL/d，n=58）及 200 mL 组（≤200 mL/d，n=37），另外 91 例患者胸腔积液一旦低于 200 mL/d 立即拔管为验证组，出院后随访 2个月，结果各组间胸腔引流时间及住院时间差异无统计学意义（P>0.05），胸部 X 线片显示胸腔积液复发率在100 mL 组、150 mL 组、200 mL 组及验证组分别为 9.1%、13.1%、5.4% 及 10.9%，前 3 组之间、200 mL 组与验证组之间差异无统计学意义（P>0.05）。Hessami 等[14]发现无论何种原因引起胸腔积液或积气，引流量<200 mL/d 均可拔管，与 150 mL/d 组相比，住院时间缩短。Yao 等[3]报道胸腔镜食管癌切除 70 例，A 组 32 例，胸腔引流量≤150 mL/d 时拔管，B 组 38 例，胸腔引流量≤300 mL/d 时拔管，B 组带胸腔引流管时间显著短于 A 组（P<0.001），两组间术后第 1、2 d 胸腔引流量、术后住院时间、术后并发症及拔管后 30 d 内胸腔积液复发需行胸膜腔穿刺的差异均无统计学意义（P>0.05），但所有病例均在手术 24 h 后拔管，作者认为因致命性出血多发生在术后 24 h 内，同时有助于乳糜胸的早期诊断。Xie 等[15]报道行肺叶或双肺叶切除 70 例，分为早期拔管组（胸腔引流量≤300 mL/d，n=41）及传统拔管组（胸腔引流量≤100 mL/d，n=29），与传统组相比，早期拔管组留管时间（44 h vs. 67 h，P=0.004）、住院时间（5 d vs. 6 d，P<0.01）均显著缩短，但拔管后胸腔积液复发、再次胸膜腔穿刺及术后并发症发生率亦无显著性差异，然而拔管时胸腔引流量 450 mL/d 时，胸腔积液复发风险性增加， 20%（10/51）拔管后需行胸腔穿刺抽液。Zhang 等[16]施行肺叶或双肺叶切除 70 例，其中早期拔管组（引流量≤300 mL/d）41 例，传统拔管组（引流量≤100 mL/d），两组间胸腔引流量、拔管后胸膜腔穿刺次数及出院后 1 周并发症差异无统计学意义，早期拔管组住院时间明显缩短。Zhang 等[1]对 2014～2015 年间 5 篇文献的 615 例胸腔引流患者拔管时机进行 Meta 分析，其中引流量<300 mL/d 拔管者 314 例，<100 mL/d 拔管者 301 例，两组相比，前者引流时间（P<0.000 1）、术后住院时间（P=0.000 6）显著短于后者，而两组间术后并发症如胸腔积液复发、肺不张差异无统计学意义，两组间拔管后胸腔穿刺率差异亦无统计学意义。Cerfolio 等[17]肺切除术后 450 mL/d 拔出引流管，作者推算如果≤450 mL/d 而非≤250 mL/d 拔出胸腔引流管，16 例（19%）患者可于术后第 2 d、199 例（30%）术后第 3 d、125 例（15%）术后第 4 d 提前出院，1 988 例中 364 例（18%）可能提前出院，而仅 19 例（5%）需再次入院。转化医学学会及中华胸心血管外学会认为非乳糜性、非血性胸腔引流量达 450 mL/d 拔管，属于获益和风险相近的 2B 级证据[2]。Bjerregaard 等[4]报道 599 例胸腔镜下肺叶切除术，胸腔引流量≤500 mL/d 后拔管，住院期间 22 例（3.6%）、随访期间 29 例（4.8%）需重新安置胸腔引流管。Olgac 等[5]认为胸膜对漏出液具有强大吸收能力，肺叶切除术后只要胸腔积液蛋白/血清蛋白≤0.5，即由渗出液转化为漏出液后，无论胸腔引流量多少，均可拔出引流管。多数情况下残留胸腔内积液重吸收或机化，仅约 3% 长期胸腔积液可能出现并发症[8]。我们认为胸腔引流量>300 mL/d 拔管后需要胸膜腔穿刺或重置胸腔引流管可能性增加，且生理状态下胸膜滤过液为 350 mL/d，超过此量拔管易出现并发症[2]，因而本研究中将术后胸腔引流量≤300 mL/d 设定为拔管的上限，我们发现肺癌、食管癌切除术后与传统≤100 mL/d 拔出胸腔引流管相比，≤300 mL/d 拔管术后留管时间平均缩短 105 h，胸腔引流量平均减少 637 mL，住院时间平均缩短 10 d。两组术后并发症及拔管后需要胸腔穿刺抽液或安置引流管的比例差异无统计学意义。拔管后患者疼痛明显减轻。
本研究有一定局限性：① 胸部肿瘤手术未将食管癌和肺癌分开，因后者需行肺切除术，对胸腔跨膜压影响不同，引起胸腔积液及拔管时机可能有差异；② 肺癌、食管癌的病理学、手术方式、切除范围对胸腔引流拔管时机的影响尚需进一步研究。尽管如此，我们仍认为肺癌、食管癌切除术后胸腔引流量≤300 mL/d 拔管，能缩短术后留管及住院时间，加速患者早日康复。
利益冲突：无。
