引用本文： 李汉美, 项理, 许建屏, 孙寒松, 宋云虎. 急性心肌梗死后合并室间隔穿孔外科修复 105 例：阜外医院 16 年随访结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(5): 451-456. doi: 10.7507/1007-4848.201901055 复制
室间隔穿孔是急性心肌梗死少见但是致死性的并发症，内科保守治疗 1 周的死亡率是 50%，2 个月是 87%[1]。Cooley 等[2] 1957 年施行第 1 例修补手术。自从 David 等[3]采取梗死心肌旷置技术后死亡率大幅下降，但无论我们采用哪种技术死亡率仍然很高[4]。一般认为穿孔后早期手术会导致较高的死亡率[5]。为避免不可预测的循环恶化，专家推荐一旦诊断为室间隔穿孔立即手术[6]。此文总结了我们选择手术时机的策略及患者的远期预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2002 年 1 月至 2017 年 12 月在阜外医院行室间隔穿孔修补术的所有患者，我们将所有诊断为室间隔穿孔的患者进行评估，循环稳定的患者进行严格监控，循环不稳定的患者根据循环恶化情况先后给予血管活性药物、主动脉内球囊反搏、呼吸机支持等治疗以使这类患者循环稳定。当循环稳定的患者出现循环波动时，如果穿孔-手术时间长于 3 周则应急诊手术；如果穿孔-手术时间短于 3 周则应及时给予血管活性药物、主动脉内球囊反搏、呼吸机支持治疗等进一步治疗，如果循环仍不稳定，则需及时改为急诊手术治疗。循环不稳定的患者经过积极的处理后如果趋于稳定，则延长穿孔-手术时间至 3 周以上，如果仍不稳定，则需急诊手术。具体流程见图 1。左主干病变 50% 以上，或单支及多支病变狭窄在 75% 以上，且目标血管直径在 1.5 mm 以上常规行冠状动脉旁路移植术。
图1
室间隔穿孔患者处理策略
所有患者一经诊断为室间隔穿孔，立即进行评估，根据患者循环情况决定处理方案。无血管活性药物择期手术 23 例（A 组），无血管活性药物急诊手术 2 例（穿孔-手术时间分别是 60 d、64 d，B 组），有血管活性药物择期手术 34 例（C 组），有血管活性药物急诊手术 4 例（穿孔-手术时间分别是 19 d、42 d、22 d、35 d，其中 1 例急诊原因是发现假性室壁瘤，在穿孔 22 d 后急诊手术，D 组）。有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏择期手术 20 例（E 组），有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏急诊手术 16 例（F 组），有血管活性药物且使用呼吸机择期手术 2 例（G 组），有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏及呼吸机支持急诊手术 2 例（H 组），有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏及呼吸机支持择期手术 2 例（I 组）。
1.2 诊断方法
（1）急性心肌梗死后查体发现胸骨左缘第 3～4 肋间新出现的收缩期粗糙吹风样杂音；（2）超声心动图提示室间隔回声脱失，室水平左向右分流；（3）左心室造影发现室间隔穿孔，造影剂从左心室分流至右心室。
1.3 手术方法
所有患者均采用胸部正中切口开胸，常规建立体外循环。大部分患者均采用了经典的穿孔旷置技术，一部分患者因穿孔部位纤维化明显而行室间隔穿孔直接缝合术，部分患者因穿孔部位组织松脆而切除坏死组织。切口平行且远离前降支或者后降支 1～2 cm 切开左心室，将涤纶片缝合至室间隔未梗死心肌较低的部位及左心室前侧壁未梗死心肌的心内膜，从而将梗死的心肌与左心室隔绝，最后用 2 块 Teflon 毡片将左心室切口关闭。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0 统计软件进行统计处理。连续变量用均数±标准差（
±s）描述，分类变量采用百分比表示。
2 结果
共纳入 105 例室间隔穿孔患者，男 63 例、女 42 例，平均年龄 63 岁。其基线资料见表 1。各组冠状动脉造影结果见表 2，超声检查结果见表 3；各组患者术中情况见表 4，各组术后情况见表 5。
表1
各组患者基线资料（例/
）
表2
各组患者冠状动脉造影结果 （例）
表3
各组患者超声情况（例/
）
表4
各组患者术中情况（例/
）
表5
各组患者术后情况（例/
）
3 例患者曾试行封堵未成功，转外科手术治疗，1 例患者封堵术后残余瘘，但循环稳定，遂在穿孔术后 105 d 择期手术，用 4/0 Prolene 线固定原封堵器，取涤纶片修补室间隔穿孔。1 例患者常温下行室间隔穿孔封堵+冠状动脉旁路移植术。3 例患者在杂交手术室主动脉内球囊反搏支持下边造影边手术。3 例术前出现心包积液与胸腔积液，1 例术前出现气胸。1 例术前等待抗梅毒治疗，在穿孔 90 d 后行室间隔穿孔手术。3 例术前应用主动脉内球囊反搏术后难以脱机，在主动脉内球囊反搏基础上加用左室辅助装置。1 例因心跳停止，电复律后急诊手术。1 例术前出现Ⅲ度房室传导阻滞，给予安装永久性心脏起搏器。1 例术前应用血液过滤治疗。
9 例经右房切口，4 例经右心室假性室壁瘤切口，5 例经双心室切口外，1 例杂交免心室切口，其余 86 例均经左心室切口显露室间隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切开室壁瘤以显露室间隔穿孔。2 例（分别是穿孔后 3 d、10 d）术中探查穿孔部位组织松脆，切除部分坏死组织，再行室间隔穿孔涤纶片修补。10 例因穿孔部位纤维化明显而行室间隔穿孔直接缝合术。91 例行经典室间隔穿孔旷置术，1 例常温下行室间隔穿孔封堵，1 例心脏停搏后固定室间隔穿孔封堵器并修补残余瘘。
1 例室间隔穿孔外科术后出现残余瘘，行再次修补术修补室间隔穿孔。1 例因术后引流量大，二次开胸止血。死亡 3 例，分别是：穿孔后 3 d，循环难以维持，急诊行室间隔穿孔修补+冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除术，术后死于低心排血量；穿孔后 27 d，术前合并肺部感染呼吸衰竭，术后死于难以控制的多重感染；1 例穿孔后 44 d，术后死于主动脉内球囊反搏并发症。这 3 例均合并休克，在术前使用主动脉内球囊反搏维持循环；见表 5 。
随访（76.56±47.78）个月，1 例死于肺癌，1 例死于妇科肿瘤，无心血管相关死亡。
3 讨论
在心肌再灌注治疗开展以前，穿孔平均发生时间在心肌梗死后的 1 周左右[7]，在开展再灌注治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到急性心肌梗死后的 1 d 左右[8-9]。本组患者心肌梗死-穿孔时间为 1 周左右，可能是由于本组患者接受溶栓或经皮冠状动脉介入治疗较少，只有 19 例（3 例患者先后均接受溶栓及经皮冠状动脉介入治疗术）。
57 例（54.3%）为 100.0%闭塞病变。冠状动脉粥样硬化如病变局限且进展缓慢，则病变血管与邻近冠状动脉之间建立有效的侧枝循环，受累区域的心肌仍能得到足够的血液供应。若冠状动脉血供突然中断，侧枝循环未来得及充分建立，则可导致严重的心肌梗死。大量的嗜中性粒细胞进入坏死区域，凋亡后释放溶解酶，加速梗死心肌的破坏，从而导致室间隔穿孔的发生[10]。本中心的研究也进一步验证了以前的发现，100.0%闭塞的病变更易导致室间隔穿孔的发生。
各种证据表明穿孔-手术时间是影响患者预后的重要因素，穿孔-手术时间短、死亡率高，所以有的中心建议尽可能延长等待时间至穿孔后的 3～4 周，以降低死亡率[11]。但是也有专家顾虑患者会在等待过程中出现循环波动而增加患者的死亡率，所以推荐一旦发现立即急诊手术[6]。但是这样做可能会使一些能通过药物、主动脉内球囊反搏等治疗使循环趋于稳定从而延长穿孔-手术时间的患者手术时机提前，从而增加不必要的风险。本组患者共有 105 例患者，其中 7 d 内手术患者有 2 例，死亡 1 例，14 d 内手术患者 3 例，21 d 内手术患者 7 例。这说明有相当一部分患者的穿孔-手术时间可以延长。这可能一方面是因为现在的重症监护室水平较前提高。危重患者的识别与处理能力提高，使得部分患者的循环趋于稳定；另一方面，主动脉内球囊反搏的广泛、成熟应用，使得一部分患者的循环维持能力较前明显提高，本组患者中共有 40 例患者使用主动脉内球囊反搏。其中 1 例患者死于主动脉内球囊反搏导致的肠道坏死。术后出现低心排血量的患者使用主动脉内球囊反搏支持仍循环难以稳定者，我们加用左室辅助装置予以支持，并在循环稳定后逐渐撤除左室辅助装置、主动脉内球囊反搏。本组患者共有 3 例患者加用左室辅助装置，均存活。体外膜肺氧合也被使用来维持患者的循环[12-13]，但体外膜肺氧合的并发症发生率相对较高，而且费用高，另外主动脉内球囊反搏足够维持患者的循环，所以本中心未使用体外膜肺氧合。
1956 年 Cooley 首次成功地修补了 1 例急性心肌梗死后室间隔穿孔 9 周的患者[2]，其后人们对室间隔穿孔外科治疗的手术方式进行了坚持不懈的探索。传统的手术方式包括坏死组织的彻底清除及室间隔、左右心室的重建，这种技术的缺点是恶化了左右心室功能，从而导致了较高的手术死亡率。从 1987 年起人们开始应用一种全新的经典的梗死心肌旷置技术[3]，它并不切除梗死组织，而是用心包片使梗死组织与左心室腔相隔离。由于它不损伤右心室，而且恢复了左心室的几何学结构，使手术死亡率降低至 13.5%。本中心采用了右房切口、右室切口、双心室切口、左心室切口等各种办法显露室间隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切开室壁瘤以显露室间隔穿孔，除 10 例患者因穿孔较小且边缘纤维化明显直接缝合外，大部分患者采用了穿孔旷置术，效果良好，仅有 1 例残余瘘发生，并在第 2 d 二次手术再次修补。
文献[14]报道冠状动脉旁路移植术对远期预后无益，而且延长手术时间，增加患者的手术风险。但也有作者建议同期行冠状动脉旁路移植术[12]，以降低患者远期心血管疾病的并发症。本中心所有患者均在术前或术中行冠状动脉造影术以明确冠状动脉病情。80 例患者在使用血管活性药物的情况下行冠状动脉造影术，37 例循环不稳定的患者选择在主动脉内球囊反搏支持下行冠状动脉造影术，并在冠状动脉造影术后继续主动脉内球囊反搏支持。另外有 3 例循环不稳定的患者选择在杂交手术室同期行造影+手术治疗。本组患者随访，未发现与心血管相关死亡，可能与积极的冠状动脉造影术、冠状动脉旁路移植术有关。所以推荐常规行冠状动脉旁路移植术以改善远期预后。
有文献报道室间隔穿孔可以行介入封堵术，但多为个案报道，例数不多。由于穿孔部位组织脆弱，穿孔封堵的难度较大，而且残余瘘发生率比较高。但也有观点认为即便出现残余瘘，封堵后减少分流量，有助于循环稳定，从而延长穿孔-手术时间，降低死亡率，可以作为外科修补的过渡[15]。本组手术中3 例曾试行介入封堵术未成功；有 1 例封堵后出现残余瘘，在穿孔后 105 d 手术，术中并未拆除原封堵器，而使用 4-0 滑线固定原封堵器，并取 5-0 滑线涤纶片连续缝合修补室间隔穿孔；1 例室间隔穿孔 8 mm 患者在杂交手术室联合外科、放射科同期手术，首先放射科使用 12 mm 封堵器行穿孔封堵，然后常温行冠状动脉旁路移植术，避免了体外循环，术后无残余瘘，随访良好。所以我们推荐室间隔穿孔首选行外科手术，穿孔不大的患者可以尝试行封堵术，即使不能完全封堵，仍可减少分流量稳定循环，从而延长穿孔-手术时间，降低手术死亡率。
本组住院死亡率为 2.8%，比目前大部分文献报道的手术治疗的死亡率[4, 12-14]明显偏低，可能是因为这两组患者穿孔-手术时间较长，穿孔周围组织纤维化，手术难度降低。另外，经长时间的调整，患者术前循环状态稳定，也降低了手术风险。
本组患者穿孔-手术时间较长，一方面与我们积极使用血管活性药物、主动脉内球囊反搏、呼吸机等有关。但另一方面，68 例患者从外院转入，所占比例较多，可能存在选择偏倚，筛去了一部分循环不稳定的患者，从而影响真实结果的解读。
综上所述，血管活性药物、主动脉内球囊反搏等广泛应用可以稳定患者的循环状态，从而延长穿孔-手术时间，从而降低死亡率。建议同期行冠状动脉旁路移植术，以改善远期预后。但由于我们的研究是回顾性研究，难免会存在一定的偏倚，而且样本量较小，统计效力也受到一定影响，未来需要更大样本量更长随访时间来对我们的研究结果加以验证。
室间隔穿孔是急性心肌梗死少见但是致死性的并发症，内科保守治疗 1 周的死亡率是 50%，2 个月是 87%[1]。Cooley 等[2] 1957 年施行第 1 例修补手术。自从 David 等[3]采取梗死心肌旷置技术后死亡率大幅下降，但无论我们采用哪种技术死亡率仍然很高[4]。一般认为穿孔后早期手术会导致较高的死亡率[5]。为避免不可预测的循环恶化，专家推荐一旦诊断为室间隔穿孔立即手术[6]。此文总结了我们选择手术时机的策略及患者的远期预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2002 年 1 月至 2017 年 12 月在阜外医院行室间隔穿孔修补术的所有患者，我们将所有诊断为室间隔穿孔的患者进行评估，循环稳定的患者进行严格监控，循环不稳定的患者根据循环恶化情况先后给予血管活性药物、主动脉内球囊反搏、呼吸机支持等治疗以使这类患者循环稳定。当循环稳定的患者出现循环波动时，如果穿孔-手术时间长于 3 周则应急诊手术；如果穿孔-手术时间短于 3 周则应及时给予血管活性药物、主动脉内球囊反搏、呼吸机支持治疗等进一步治疗，如果循环仍不稳定，则需及时改为急诊手术治疗。循环不稳定的患者经过积极的处理后如果趋于稳定，则延长穿孔-手术时间至 3 周以上，如果仍不稳定，则需急诊手术。具体流程见图 1。左主干病变 50% 以上，或单支及多支病变狭窄在 75% 以上，且目标血管直径在 1.5 mm 以上常规行冠状动脉旁路移植术。
图1
室间隔穿孔患者处理策略
所有患者一经诊断为室间隔穿孔，立即进行评估，根据患者循环情况决定处理方案。无血管活性药物择期手术 23 例（A 组），无血管活性药物急诊手术 2 例（穿孔-手术时间分别是 60 d、64 d，B 组），有血管活性药物择期手术 34 例（C 组），有血管活性药物急诊手术 4 例（穿孔-手术时间分别是 19 d、42 d、22 d、35 d，其中 1 例急诊原因是发现假性室壁瘤，在穿孔 22 d 后急诊手术，D 组）。有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏择期手术 20 例（E 组），有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏急诊手术 16 例（F 组），有血管活性药物且使用呼吸机择期手术 2 例（G 组），有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏及呼吸机支持急诊手术 2 例（H 组），有血管活性药物且使用主动脉内球囊反搏及呼吸机支持择期手术 2 例（I 组）。
1.2 诊断方法
（1）急性心肌梗死后查体发现胸骨左缘第 3～4 肋间新出现的收缩期粗糙吹风样杂音；（2）超声心动图提示室间隔回声脱失，室水平左向右分流；（3）左心室造影发现室间隔穿孔，造影剂从左心室分流至右心室。
1.3 手术方法
所有患者均采用胸部正中切口开胸，常规建立体外循环。大部分患者均采用了经典的穿孔旷置技术，一部分患者因穿孔部位纤维化明显而行室间隔穿孔直接缝合术，部分患者因穿孔部位组织松脆而切除坏死组织。切口平行且远离前降支或者后降支 1～2 cm 切开左心室，将涤纶片缝合至室间隔未梗死心肌较低的部位及左心室前侧壁未梗死心肌的心内膜，从而将梗死的心肌与左心室隔绝，最后用 2 块 Teflon 毡片将左心室切口关闭。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0 统计软件进行统计处理。连续变量用均数±标准差（±s）描述，分类变量采用百分比表示。
2 结果
共纳入 105 例室间隔穿孔患者，男 63 例、女 42 例，平均年龄 63 岁。其基线资料见表 1。各组冠状动脉造影结果见表 2，超声检查结果见表 3；各组患者术中情况见表 4，各组术后情况见表 5。
表1
各组患者基线资料（例/）
表2
各组患者冠状动脉造影结果 （例）
表3
各组患者超声情况（例/）
表4
各组患者术中情况（例/）
表5
各组患者术后情况（例/）
3 例患者曾试行封堵未成功，转外科手术治疗，1 例患者封堵术后残余瘘，但循环稳定，遂在穿孔术后 105 d 择期手术，用 4/0 Prolene 线固定原封堵器，取涤纶片修补室间隔穿孔。1 例患者常温下行室间隔穿孔封堵+冠状动脉旁路移植术。3 例患者在杂交手术室主动脉内球囊反搏支持下边造影边手术。3 例术前出现心包积液与胸腔积液，1 例术前出现气胸。1 例术前等待抗梅毒治疗，在穿孔 90 d 后行室间隔穿孔手术。3 例术前应用主动脉内球囊反搏术后难以脱机，在主动脉内球囊反搏基础上加用左室辅助装置。1 例因心跳停止，电复律后急诊手术。1 例术前出现Ⅲ度房室传导阻滞，给予安装永久性心脏起搏器。1 例术前应用血液过滤治疗。
9 例经右房切口，4 例经右心室假性室壁瘤切口，5 例经双心室切口外，1 例杂交免心室切口，其余 86 例均经左心室切口显露室间隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切开室壁瘤以显露室间隔穿孔。2 例（分别是穿孔后 3 d、10 d）术中探查穿孔部位组织松脆，切除部分坏死组织，再行室间隔穿孔涤纶片修补。10 例因穿孔部位纤维化明显而行室间隔穿孔直接缝合术。91 例行经典室间隔穿孔旷置术，1 例常温下行室间隔穿孔封堵，1 例心脏停搏后固定室间隔穿孔封堵器并修补残余瘘。
1 例室间隔穿孔外科术后出现残余瘘，行再次修补术修补室间隔穿孔。1 例因术后引流量大，二次开胸止血。死亡 3 例，分别是：穿孔后 3 d，循环难以维持，急诊行室间隔穿孔修补+冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除术，术后死于低心排血量；穿孔后 27 d，术前合并肺部感染呼吸衰竭，术后死于难以控制的多重感染；1 例穿孔后 44 d，术后死于主动脉内球囊反搏并发症。这 3 例均合并休克，在术前使用主动脉内球囊反搏维持循环；见表 5 。
随访（76.56±47.78）个月，1 例死于肺癌，1 例死于妇科肿瘤，无心血管相关死亡。
3 讨论
在心肌再灌注治疗开展以前，穿孔平均发生时间在心肌梗死后的 1 周左右[7]，在开展再灌注治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到急性心肌梗死后的 1 d 左右[8-9]。本组患者心肌梗死-穿孔时间为 1 周左右，可能是由于本组患者接受溶栓或经皮冠状动脉介入治疗较少，只有 19 例（3 例患者先后均接受溶栓及经皮冠状动脉介入治疗术）。
57 例（54.3%）为 100.0%闭塞病变。冠状动脉粥样硬化如病变局限且进展缓慢，则病变血管与邻近冠状动脉之间建立有效的侧枝循环，受累区域的心肌仍能得到足够的血液供应。若冠状动脉血供突然中断，侧枝循环未来得及充分建立，则可导致严重的心肌梗死。大量的嗜中性粒细胞进入坏死区域，凋亡后释放溶解酶，加速梗死心肌的破坏，从而导致室间隔穿孔的发生[10]。本中心的研究也进一步验证了以前的发现，100.0%闭塞的病变更易导致室间隔穿孔的发生。
各种证据表明穿孔-手术时间是影响患者预后的重要因素，穿孔-手术时间短、死亡率高，所以有的中心建议尽可能延长等待时间至穿孔后的 3～4 周，以降低死亡率[11]。但是也有专家顾虑患者会在等待过程中出现循环波动而增加患者的死亡率，所以推荐一旦发现立即急诊手术[6]。但是这样做可能会使一些能通过药物、主动脉内球囊反搏等治疗使循环趋于稳定从而延长穿孔-手术时间的患者手术时机提前，从而增加不必要的风险。本组患者共有 105 例患者，其中 7 d 内手术患者有 2 例，死亡 1 例，14 d 内手术患者 3 例，21 d 内手术患者 7 例。这说明有相当一部分患者的穿孔-手术时间可以延长。这可能一方面是因为现在的重症监护室水平较前提高。危重患者的识别与处理能力提高，使得部分患者的循环趋于稳定；另一方面，主动脉内球囊反搏的广泛、成熟应用，使得一部分患者的循环维持能力较前明显提高，本组患者中共有 40 例患者使用主动脉内球囊反搏。其中 1 例患者死于主动脉内球囊反搏导致的肠道坏死。术后出现低心排血量的患者使用主动脉内球囊反搏支持仍循环难以稳定者，我们加用左室辅助装置予以支持，并在循环稳定后逐渐撤除左室辅助装置、主动脉内球囊反搏。本组患者共有 3 例患者加用左室辅助装置，均存活。体外膜肺氧合也被使用来维持患者的循环[12-13]，但体外膜肺氧合的并发症发生率相对较高，而且费用高，另外主动脉内球囊反搏足够维持患者的循环，所以本中心未使用体外膜肺氧合。
1956 年 Cooley 首次成功地修补了 1 例急性心肌梗死后室间隔穿孔 9 周的患者[2]，其后人们对室间隔穿孔外科治疗的手术方式进行了坚持不懈的探索。传统的手术方式包括坏死组织的彻底清除及室间隔、左右心室的重建，这种技术的缺点是恶化了左右心室功能，从而导致了较高的手术死亡率。从 1987 年起人们开始应用一种全新的经典的梗死心肌旷置技术[3]，它并不切除梗死组织，而是用心包片使梗死组织与左心室腔相隔离。由于它不损伤右心室，而且恢复了左心室的几何学结构，使手术死亡率降低至 13.5%。本中心采用了右房切口、右室切口、双心室切口、左心室切口等各种办法显露室间隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切开室壁瘤以显露室间隔穿孔，除 10 例患者因穿孔较小且边缘纤维化明显直接缝合外，大部分患者采用了穿孔旷置术，效果良好，仅有 1 例残余瘘发生，并在第 2 d 二次手术再次修补。
文献[14]报道冠状动脉旁路移植术对远期预后无益，而且延长手术时间，增加患者的手术风险。但也有作者建议同期行冠状动脉旁路移植术[12]，以降低患者远期心血管疾病的并发症。本中心所有患者均在术前或术中行冠状动脉造影术以明确冠状动脉病情。80 例患者在使用血管活性药物的情况下行冠状动脉造影术，37 例循环不稳定的患者选择在主动脉内球囊反搏支持下行冠状动脉造影术，并在冠状动脉造影术后继续主动脉内球囊反搏支持。另外有 3 例循环不稳定的患者选择在杂交手术室同期行造影+手术治疗。本组患者随访，未发现与心血管相关死亡，可能与积极的冠状动脉造影术、冠状动脉旁路移植术有关。所以推荐常规行冠状动脉旁路移植术以改善远期预后。
有文献报道室间隔穿孔可以行介入封堵术，但多为个案报道，例数不多。由于穿孔部位组织脆弱，穿孔封堵的难度较大，而且残余瘘发生率比较高。但也有观点认为即便出现残余瘘，封堵后减少分流量，有助于循环稳定，从而延长穿孔-手术时间，降低死亡率，可以作为外科修补的过渡[15]。本组手术中3 例曾试行介入封堵术未成功；有 1 例封堵后出现残余瘘，在穿孔后 105 d 手术，术中并未拆除原封堵器，而使用 4-0 滑线固定原封堵器，并取 5-0 滑线涤纶片连续缝合修补室间隔穿孔；1 例室间隔穿孔 8 mm 患者在杂交手术室联合外科、放射科同期手术，首先放射科使用 12 mm 封堵器行穿孔封堵，然后常温行冠状动脉旁路移植术，避免了体外循环，术后无残余瘘，随访良好。所以我们推荐室间隔穿孔首选行外科手术，穿孔不大的患者可以尝试行封堵术，即使不能完全封堵，仍可减少分流量稳定循环，从而延长穿孔-手术时间，降低手术死亡率。
本组住院死亡率为 2.8%，比目前大部分文献报道的手术治疗的死亡率[4, 12-14]明显偏低，可能是因为这两组患者穿孔-手术时间较长，穿孔周围组织纤维化，手术难度降低。另外，经长时间的调整，患者术前循环状态稳定，也降低了手术风险。
本组患者穿孔-手术时间较长，一方面与我们积极使用血管活性药物、主动脉内球囊反搏、呼吸机等有关。但另一方面，68 例患者从外院转入，所占比例较多，可能存在选择偏倚，筛去了一部分循环不稳定的患者，从而影响真实结果的解读。
综上所述，血管活性药物、主动脉内球囊反搏等广泛应用可以稳定患者的循环状态，从而延长穿孔-手术时间，从而降低死亡率。建议同期行冠状动脉旁路移植术，以改善远期预后。但由于我们的研究是回顾性研究，难免会存在一定的偏倚，而且样本量较小，统计效力也受到一定影响，未来需要更大样本量更长随访时间来对我们的研究结果加以验证。
