引用本文： 李扬, 董然, 刘韬帅, 郑居兵, 周宁, 周绍酉, 黄柱辉, 赵洋, 张魁. 青年急性心肌梗死患者行冠状动脉旁路移植术的临床效果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(11): 1107-1112. doi: 10.7507/1007-4848.201903015 复制
急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI) 是一种高发病、高风险的重症冠状动脉疾病，是目前发达国家导致猝死的主要原因之一[1]。目前冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病年龄趋于年轻化，越来越多的青年患者被诊断，既往研究曾报道年龄<50 岁的冠心病患者占全部患者的 5%[2]。经皮冠状动脉介入（PCI）术是治疗 AMI 的重要手段，而冠状动脉旁路移植术（CABG）的治疗效果同样值得肯定。本研究回顾性分析了我院 45 岁以下 AMI 患者的临床资料，完成中远期随访，旨在提高青年 AMI 患者的手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
连续纳入 2010 年 5 月至 2018 年 5 月北京安贞医院 260 例 45 岁以下合并 AMI 行 CABG 的患者作为 AMI 组，同时采集同期 336 例心绞痛患者行 CABG 的资料作为对照组。 AMI 组中男性患者 234 例、平均年龄（41.59±3.79）岁；女性患者 26 例、平均年龄（41.64±3.03）岁。心绞痛组中男性患者 280 例、平均年龄（42.19±2.90）岁；女性患者 56 例、平均年龄（41.54±3.52）岁。入选标准：所有患者均经冠状动脉造影检查明确诊断，接受手术时间为心肌梗死后数小时到两周，有典型的心肌标志物升高或是回落［心肌肌钙蛋白 T ( cTnT )、肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 、 心肌肌钙蛋白 I（ cTnI ）］并伴有以下 4 条中任意 1 条者：① 缺血症状，② 心电图改变（新的 ST-T 改变或新出现的 LBBB），③ 新发病理性 Q 波，④ 新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据[3]。
1.2 手术方法
所有患者均行气管插管静脉复合麻醉，正中开胸，常规游离左乳内动脉及大隐静脉备用。非体外循环搭桥：给予肝素 1 mg/ kg，采用心表固定器固定靶血管，以 7-0/8-0 Prolene 线行左乳内动脉-左前降支吻合。使用近端吻合器或侧壁钳以 6-0 Prolene 线行静脉远端与升主动脉吻合，依次完成对角支、回旋支及右冠状动脉再血管化，必要时采用分流栓技术。体外循环手术：给予肝素 3 mg/kg，建立体外循环阻断升主动脉后灌注停跳液，先吻合桥血管与远端靶血管并经桥血管灌注停跳液，最后行桥血管与升主动脉吻合。如合并缺血性二尖瓣反流或室间隔穿孔等并发症则同期予以矫正。开放升主动脉心脏复跳后，检查桥血管通畅情况及吻合口周围有无血，各项指标正常，撤机，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血后关胸。每次完成血管吻合后均使用流量仪测定桥血管流量，对于流量不满意者重新进行吻合。
1.3 建立数据库
术前资料包括年龄、体重指数（BMI）、性别、肝肾功能、AMI 史、PCI手术史、冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、左室射血分数（LVEF）、心功能分级（NYHA）、冠状动脉病变支数、左主干病变等。手术情况包括手术方式、平均完成冠状动脉吻合支数、全动脉化桥比例及主动脉内球囊反搏（IABP）使用率等。术后资料包括呼吸机辅助通气时间、ICU 治疗时间、住院时间、费用，在院死亡率、二次开胸止血率、二次气管插管、新发心房颤动（房颤）、脑梗、透析及胸骨感染等。
1.4 随访
初级终点事件为全因死亡，次级终点事件为主要不良心血管事件（MACCE）及再次血运重建。所有患者行电话或邮件随访。随访内容包括全因死亡和 MACCE 、中风、心绞痛、心梗和再次血运重建。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，应用 t 检验；不符合正态分布的计量资料采用 M（P25，P75）表示，应用秩和检验；计数资料采用百分数表示，组间比较应用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前情况
AMI 组 260 例，包括 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）85 例和非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）175 例，平均年龄（41.59±3.72）岁，男性 235 例（90.41%）。左主干病变 60 例（23.07%），平均冠状动脉病变（3.19±0.76）支。合并高血压史 162 例（62.31%）、糖尿病史 183 例（70.38%）、心肌梗死史 84 例（32.31%）、PCI 史 31 例（11.92%）。心绞痛组 336 例，平均年龄（42.11±2.98）岁，男性 297 例（88.41%）。左主干病变 46 例（13.69%），平均冠状动脉病变（3.13±0.78）支。合并高血压史例 216 例（64.29%）、糖尿病史 234 例（69.64%）、心肌梗死史 125 例（37.20%）、PCI 史 32 例（9.52%）。除术前左主干病变AMI 组较高外，两组其余术前基线资料、心脏超声结果及心功能分级（NYHA）差异均无统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
两组患者术前基线资料［例（%）/
］
2.2 术中及术后情况
AMI 组急诊手术 9 例（3.46%），心绞痛组急诊手术 5 例（1.49%），两组差异无统计学意义（P=0.115）。AMI 组平均完成冠状动脉吻合桥数（3.02±0.86）支，其中非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）241 例、CABG 14 例、CABG+室壁瘤切除 3 例、CABG+二尖瓣脱垂（MVP）1 例、CABG+室间隔穿孔修补 1 例；心绞痛组平均完成冠状动脉吻合桥数（3.02±0.80）支，其中 OPCABG 321 例、CABG 12 例、CABG+室壁瘤切除 1 例、CABG+MVP/二尖瓣置换 2 例。两组间体外循环的使用情况差异无统计学意义（P=0.138），AMI 组平均手术时间长于心绞痛组［（4.59±1.11）h vs.（4.35±0.94）h，P<0.05］，差异有统计学意义（表 2）。
表2
两组患者术中及术后资料［例（%）/
］
AMI 组围术期死亡 4 例，心绞痛组死亡 3 例，两组围术期死亡率（1.54% vs. 0.89%，P>0.05）差异无统计学意义。术后出血量、二次开胸止血、新发脑梗、肾功能衰竭、新发房颤、胸骨感染等并发症的发生率两组间无统计学差异。AMI 组呼吸机使用时间及 ICU 治疗时间长于心绞痛组［（22.55±22.31）h vs.（18.64±11.81）h，（30.66±27.46）h vs.（23.96±15.11）h，P<0.05］，住院费用也高于后者［（97 186±33 741）¥ vs. （90 081±24 537）¥，P<0.05］，两组术后住院时间和总住院时间差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。STEMI 和 NSTEMI 两亚组间在院死亡率（1.17% vs. 1.14%，P=0.887）、围术期并发症发生率（二开率 1.17% vs. 1.14%，P=0.842；二插率 3.53% vs. 1.14%，P=0.069；透析率 3.53% vs. 1.14%，P=0.138；新发脑梗死 2.35% vs. 0.00%，P=0.079；新发房颤 7.05% vs. 10.85%，P=0.625）、IABP 使用率（11% vs. 10.2%，P=0.860）、ICU 治疗时间［（26.39±21.44）h vs. （26.17±18.52）h，P=0.100］、呼吸机使用时间［（20.18±17.66）h vs.（16.65±13.35）h，P=0.130］及住院费用［（92 836±28 597）¥ vs. （92 146±27 685）¥，P=0.720］等方面差异均无统计学意义（表 3）。
表3
STEMI 和 NSTEMI 两组术后资料［例（%）/
］
STEMI 组与心绞痛组相比，在院死亡率（P=0.810）、围术期并发症的发生率（二开率，P=0.577；二插率，P=0.100；透析率，P=0.100；脑梗率，P=0.810；新发房颤率，P=0.474）及住院费用（P=0.726）等差异无统计学意义，但 STEMI 组 ICU 治疗时间（P=0.008）和呼吸机使用时间（P=0.005）高于心绞痛组。NSTEMI 组与心绞痛组相比，在院死亡率（P=0.417）、围术期并发症的发生率（二开率，P=0.689；二插率，P=0.696；透析率，P=0.996；脑梗死率，P=0.555；新发房颤率，P=0.400）、ICU 时间（P=0.733）、呼吸机使用时间（P=0.796）及住院费用（P=0.282）等方面差异均无统计学意义。
2.3 术后随访结果
术后随访 546 例，随访率 92.6%。中位随访时间 4（0.5，8.5）年，全因死亡 21 例 (3.85%)，72.2% 患者免于 MACCE。AMI 组 74.47% 患者免于 MACCE，心绞痛组 70.42% 患者免于 MACCE。两组间 MACCE、全因死亡、再发心绞痛发生和脑卒中发生率差异无统计学意义，AMI 组再次心肌梗死及再次行 PCI 率高于心绞痛组（8.08% vs. 3.54%，6.81% vs. 1.93%，P<0.05）（表 4）。
表4
两组患者随访情况［例（%）］
3 讨论
冠心病是严重危害人类健康的主要疾病之一，作为心源性猝死的最重要原因，约占 65%～80%[4]。二战前，30 岁以下发生冠心病及 AMI 是非常罕见的，30～40 岁也是较为少见的。近年来 AMI 在青年患者的发生率日渐增多，有研究证明了低龄是另外一个影响恢复的不利因素[5]，因此关于 AMI 的预后以及正确手术方式的选择受到越来越多的关注和重视。
冠心病的发病机制与许多生理的、心理的和社会的因素有关，包括遗传、高血压、高血脂、吸烟、酗酒、肥胖和焦虑抑郁等因素[6-7]。脂质代谢异常、动脉壁损伤和血流动力学改变是冠心病发生的直接因素，心理和社会因素可通过神经内分泌机制影响冠心病的进展[8]。相关研究机制表明：脂质斑块破裂、内皮细胞受损、高凝状态、冠状动脉痉挛、炎症及动脉粥样硬化是青年 AMI 发病的主要诱因[9]。青年患者长期处于慢性疲劳状态可以引起白细胞产生和炎性介质的释放，破坏冠状动脉的血管内皮结构、降低斑块的稳定性，导致冠状动脉阻塞诱发急性心肌梗死。有尸检提示青年冠状动脉粥样硬化的程度与低密度脂蛋白（LDL）水平、吸烟、血压、BMI 等因素相关。而随着年龄增长，冠状动脉疾病发生率逐渐升高[10-11]。但是少数青年 AMI 冠状动脉血管本身并无明显狭窄病变。有研究[12-13]指出35 岁以下 AMI 患者冠状动脉造显示血管正常的比例大概为 9%～17%，其机制不完全清楚，可能与冠状动脉炎症或是血栓再通后再灌注损伤有关。血管内超声可以提供冠状动脉的断层现象，有利于帮助解释这种基本正常冠状动脉发生 AMI 的原因[14]。有报道称青年患者病变血管闭塞率高、可能由于血管急性血栓形成引起。因此，青年 AMI 的发生机制较中老年患者更为复杂、发病更为突然，危害也更大。
长期以来急诊 PCI 作为治疗 AMI 的首选治疗方式，因其快速、微创、易于开展等优点在国内外广泛开展，但是并不适用于复杂多支病变以及 AMI 合并室壁瘤、室间隔穿孔、缺血性二尖瓣反流等并发症的患者。而 CABG 较好地弥补了这一空白，它是治疗冠心病患者心肌缺血、心绞痛及 AMI 的有效方法，能显著降低病死率、延长患者生命、提高其生活质量。并且随着外科手术操作的提高、围术期主动脉内球囊反搏（IABP）及体外膜肺氧合（ECMO）的广泛应用以及体外循环技术的改进，外科手术的相关风险得到了进一步的控制。AMI 组患者围术期死亡率 1.54%，虽然略高于心绞痛组 0.89% 的死亡率，但差异并无统计学意义，而且低于其他国内外所报道的 2%[15]。除 AMI 组左主干病变比例较高外，其余两组的术前基线资料基本一致，保证了两组预后的可比较性，而左主干病变是引起急性心肌缺血事件的重要危险因素，这也与两组本身病变特点相吻合。虽然 AMI 组手术操作时间长于心绞痛组、呼吸机辅助及 ICU 治疗时间也长于后者，但是两组围术期主要并发症发生率间差异无统计学意义，而且较长的围术期恢复时间并没有增加 AMI 患者术后总体住院时间，说明 CABG 技术及术后监护水平日益提高，可以有效帮助青年 AMI 患者解决心肌缺血。就长期随访结果而言，青年 AMI 患者免于 MACCE 率和全因死亡率与心绞痛组无差异，但是再次血运重建比例较高，这可能与术前 AMI 患者较高的左主干、PCI 史和病变支数有关，96.15% 的 中远期生存率证明了 CABG 的安全性和可靠性。
关于 AMI 患者外科手术的时机问题，目前仍有争论。有国外研究建议对于病情稳定的 AMI，适当的推迟手术时间可以降低手术死亡率[16-17]，NSTEMI 患者行 CABG 的安全性高于 STEMI 患者；然而不同观点则认为心肌梗死后 24 h 内与 3～7 d 后行 CABG，不仅在手术效果上无差异，而且对于 NSTEMI 患者其手术死亡率与手术时间的选择无直接关系[18-19]。本研究 AMI 患者包括 85 例 STEMI 和 175 例 NSTEMI，二者围术期死亡率、并发症发生率、术后 ICU 及总体恢复时间无差别，且经济费用也基本相同，故认为手术时机的选择应该根据患者血管病变情况、心脏功能状态、其他各个脏器功能综合而定。由于 STEMI 患者术后并发症发生率、IABP 使用情况及呼吸机使用时间较 NSTEMI 患者均有增加或延长的趋势，因此对于透壁性心肌梗死患者，保守治疗 2～4 周后待心肌水肿消退再行外科手术会更安全。
本研究不足之处在于样本量较小，缺乏有效对照组及影像学随访资料，为单中心研究结果，近年患者的手术效果有待进一步证实。综上所述，45 岁以下合并 AMI 的冠心病患者行 CABG 的早期临床效果安全可靠，中远期随访结果令人满意。
利益冲突：无。
急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI) 是一种高发病、高风险的重症冠状动脉疾病，是目前发达国家导致猝死的主要原因之一[1]。目前冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病年龄趋于年轻化，越来越多的青年患者被诊断，既往研究曾报道年龄<50 岁的冠心病患者占全部患者的 5%[2]。经皮冠状动脉介入（PCI）术是治疗 AMI 的重要手段，而冠状动脉旁路移植术（CABG）的治疗效果同样值得肯定。本研究回顾性分析了我院 45 岁以下 AMI 患者的临床资料，完成中远期随访，旨在提高青年 AMI 患者的手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
连续纳入 2010 年 5 月至 2018 年 5 月北京安贞医院 260 例 45 岁以下合并 AMI 行 CABG 的患者作为 AMI 组，同时采集同期 336 例心绞痛患者行 CABG 的资料作为对照组。 AMI 组中男性患者 234 例、平均年龄（41.59±3.79）岁；女性患者 26 例、平均年龄（41.64±3.03）岁。心绞痛组中男性患者 280 例、平均年龄（42.19±2.90）岁；女性患者 56 例、平均年龄（41.54±3.52）岁。入选标准：所有患者均经冠状动脉造影检查明确诊断，接受手术时间为心肌梗死后数小时到两周，有典型的心肌标志物升高或是回落［心肌肌钙蛋白 T ( cTnT )、肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 、 心肌肌钙蛋白 I（ cTnI ）］并伴有以下 4 条中任意 1 条者：① 缺血症状，② 心电图改变（新的 ST-T 改变或新出现的 LBBB），③ 新发病理性 Q 波，④ 新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据[3]。
1.2 手术方法
所有患者均行气管插管静脉复合麻醉，正中开胸，常规游离左乳内动脉及大隐静脉备用。非体外循环搭桥：给予肝素 1 mg/ kg，采用心表固定器固定靶血管，以 7-0/8-0 Prolene 线行左乳内动脉-左前降支吻合。使用近端吻合器或侧壁钳以 6-0 Prolene 线行静脉远端与升主动脉吻合，依次完成对角支、回旋支及右冠状动脉再血管化，必要时采用分流栓技术。体外循环手术：给予肝素 3 mg/kg，建立体外循环阻断升主动脉后灌注停跳液，先吻合桥血管与远端靶血管并经桥血管灌注停跳液，最后行桥血管与升主动脉吻合。如合并缺血性二尖瓣反流或室间隔穿孔等并发症则同期予以矫正。开放升主动脉心脏复跳后，检查桥血管通畅情况及吻合口周围有无血，各项指标正常，撤机，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血后关胸。每次完成血管吻合后均使用流量仪测定桥血管流量，对于流量不满意者重新进行吻合。
1.3 建立数据库
术前资料包括年龄、体重指数（BMI）、性别、肝肾功能、AMI 史、PCI手术史、冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、左室射血分数（LVEF）、心功能分级（NYHA）、冠状动脉病变支数、左主干病变等。手术情况包括手术方式、平均完成冠状动脉吻合支数、全动脉化桥比例及主动脉内球囊反搏（IABP）使用率等。术后资料包括呼吸机辅助通气时间、ICU 治疗时间、住院时间、费用，在院死亡率、二次开胸止血率、二次气管插管、新发心房颤动（房颤）、脑梗、透析及胸骨感染等。
1.4 随访
初级终点事件为全因死亡，次级终点事件为主要不良心血管事件（MACCE）及再次血运重建。所有患者行电话或邮件随访。随访内容包括全因死亡和 MACCE 、中风、心绞痛、心梗和再次血运重建。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，应用 t 检验；不符合正态分布的计量资料采用 M（P25，P75）表示，应用秩和检验；计数资料采用百分数表示，组间比较应用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前情况
AMI 组 260 例，包括 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）85 例和非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）175 例，平均年龄（41.59±3.72）岁，男性 235 例（90.41%）。左主干病变 60 例（23.07%），平均冠状动脉病变（3.19±0.76）支。合并高血压史 162 例（62.31%）、糖尿病史 183 例（70.38%）、心肌梗死史 84 例（32.31%）、PCI 史 31 例（11.92%）。心绞痛组 336 例，平均年龄（42.11±2.98）岁，男性 297 例（88.41%）。左主干病变 46 例（13.69%），平均冠状动脉病变（3.13±0.78）支。合并高血压史例 216 例（64.29%）、糖尿病史 234 例（69.64%）、心肌梗死史 125 例（37.20%）、PCI 史 32 例（9.52%）。除术前左主干病变AMI 组较高外，两组其余术前基线资料、心脏超声结果及心功能分级（NYHA）差异均无统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
两组患者术前基线资料［例（%）/］
2.2 术中及术后情况
AMI 组急诊手术 9 例（3.46%），心绞痛组急诊手术 5 例（1.49%），两组差异无统计学意义（P=0.115）。AMI 组平均完成冠状动脉吻合桥数（3.02±0.86）支，其中非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）241 例、CABG 14 例、CABG+室壁瘤切除 3 例、CABG+二尖瓣脱垂（MVP）1 例、CABG+室间隔穿孔修补 1 例；心绞痛组平均完成冠状动脉吻合桥数（3.02±0.80）支，其中 OPCABG 321 例、CABG 12 例、CABG+室壁瘤切除 1 例、CABG+MVP/二尖瓣置换 2 例。两组间体外循环的使用情况差异无统计学意义（P=0.138），AMI 组平均手术时间长于心绞痛组［（4.59±1.11）h vs.（4.35±0.94）h，P<0.05］，差异有统计学意义（表 2）。
表2
两组患者术中及术后资料［例（%）/］
AMI 组围术期死亡 4 例，心绞痛组死亡 3 例，两组围术期死亡率（1.54% vs. 0.89%，P>0.05）差异无统计学意义。术后出血量、二次开胸止血、新发脑梗、肾功能衰竭、新发房颤、胸骨感染等并发症的发生率两组间无统计学差异。AMI 组呼吸机使用时间及 ICU 治疗时间长于心绞痛组［（22.55±22.31）h vs.（18.64±11.81）h，（30.66±27.46）h vs.（23.96±15.11）h，P<0.05］，住院费用也高于后者［（97 186±33 741）¥ vs. （90 081±24 537）¥，P<0.05］，两组术后住院时间和总住院时间差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。STEMI 和 NSTEMI 两亚组间在院死亡率（1.17% vs. 1.14%，P=0.887）、围术期并发症发生率（二开率 1.17% vs. 1.14%，P=0.842；二插率 3.53% vs. 1.14%，P=0.069；透析率 3.53% vs. 1.14%，P=0.138；新发脑梗死 2.35% vs. 0.00%，P=0.079；新发房颤 7.05% vs. 10.85%，P=0.625）、IABP 使用率（11% vs. 10.2%，P=0.860）、ICU 治疗时间［（26.39±21.44）h vs. （26.17±18.52）h，P=0.100］、呼吸机使用时间［（20.18±17.66）h vs.（16.65±13.35）h，P=0.130］及住院费用［（92 836±28 597）¥ vs. （92 146±27 685）¥，P=0.720］等方面差异均无统计学意义（表 3）。
表3
STEMI 和 NSTEMI 两组术后资料［例（%）/］
STEMI 组与心绞痛组相比，在院死亡率（P=0.810）、围术期并发症的发生率（二开率，P=0.577；二插率，P=0.100；透析率，P=0.100；脑梗率，P=0.810；新发房颤率，P=0.474）及住院费用（P=0.726）等差异无统计学意义，但 STEMI 组 ICU 治疗时间（P=0.008）和呼吸机使用时间（P=0.005）高于心绞痛组。NSTEMI 组与心绞痛组相比，在院死亡率（P=0.417）、围术期并发症的发生率（二开率，P=0.689；二插率，P=0.696；透析率，P=0.996；脑梗死率，P=0.555；新发房颤率，P=0.400）、ICU 时间（P=0.733）、呼吸机使用时间（P=0.796）及住院费用（P=0.282）等方面差异均无统计学意义。
2.3 术后随访结果
术后随访 546 例，随访率 92.6%。中位随访时间 4（0.5，8.5）年，全因死亡 21 例 (3.85%)，72.2% 患者免于 MACCE。AMI 组 74.47% 患者免于 MACCE，心绞痛组 70.42% 患者免于 MACCE。两组间 MACCE、全因死亡、再发心绞痛发生和脑卒中发生率差异无统计学意义，AMI 组再次心肌梗死及再次行 PCI 率高于心绞痛组（8.08% vs. 3.54%，6.81% vs. 1.93%，P<0.05）（表 4）。
表4
两组患者随访情况［例（%）］
3 讨论
冠心病是严重危害人类健康的主要疾病之一，作为心源性猝死的最重要原因，约占 65%～80%[4]。二战前，30 岁以下发生冠心病及 AMI 是非常罕见的，30～40 岁也是较为少见的。近年来 AMI 在青年患者的发生率日渐增多，有研究证明了低龄是另外一个影响恢复的不利因素[5]，因此关于 AMI 的预后以及正确手术方式的选择受到越来越多的关注和重视。
冠心病的发病机制与许多生理的、心理的和社会的因素有关，包括遗传、高血压、高血脂、吸烟、酗酒、肥胖和焦虑抑郁等因素[6-7]。脂质代谢异常、动脉壁损伤和血流动力学改变是冠心病发生的直接因素，心理和社会因素可通过神经内分泌机制影响冠心病的进展[8]。相关研究机制表明：脂质斑块破裂、内皮细胞受损、高凝状态、冠状动脉痉挛、炎症及动脉粥样硬化是青年 AMI 发病的主要诱因[9]。青年患者长期处于慢性疲劳状态可以引起白细胞产生和炎性介质的释放，破坏冠状动脉的血管内皮结构、降低斑块的稳定性，导致冠状动脉阻塞诱发急性心肌梗死。有尸检提示青年冠状动脉粥样硬化的程度与低密度脂蛋白（LDL）水平、吸烟、血压、BMI 等因素相关。而随着年龄增长，冠状动脉疾病发生率逐渐升高[10-11]。但是少数青年 AMI 冠状动脉血管本身并无明显狭窄病变。有研究[12-13]指出35 岁以下 AMI 患者冠状动脉造显示血管正常的比例大概为 9%～17%，其机制不完全清楚，可能与冠状动脉炎症或是血栓再通后再灌注损伤有关。血管内超声可以提供冠状动脉的断层现象，有利于帮助解释这种基本正常冠状动脉发生 AMI 的原因[14]。有报道称青年患者病变血管闭塞率高、可能由于血管急性血栓形成引起。因此，青年 AMI 的发生机制较中老年患者更为复杂、发病更为突然，危害也更大。
长期以来急诊 PCI 作为治疗 AMI 的首选治疗方式，因其快速、微创、易于开展等优点在国内外广泛开展，但是并不适用于复杂多支病变以及 AMI 合并室壁瘤、室间隔穿孔、缺血性二尖瓣反流等并发症的患者。而 CABG 较好地弥补了这一空白，它是治疗冠心病患者心肌缺血、心绞痛及 AMI 的有效方法，能显著降低病死率、延长患者生命、提高其生活质量。并且随着外科手术操作的提高、围术期主动脉内球囊反搏（IABP）及体外膜肺氧合（ECMO）的广泛应用以及体外循环技术的改进，外科手术的相关风险得到了进一步的控制。AMI 组患者围术期死亡率 1.54%，虽然略高于心绞痛组 0.89% 的死亡率，但差异并无统计学意义，而且低于其他国内外所报道的 2%[15]。除 AMI 组左主干病变比例较高外，其余两组的术前基线资料基本一致，保证了两组预后的可比较性，而左主干病变是引起急性心肌缺血事件的重要危险因素，这也与两组本身病变特点相吻合。虽然 AMI 组手术操作时间长于心绞痛组、呼吸机辅助及 ICU 治疗时间也长于后者，但是两组围术期主要并发症发生率间差异无统计学意义，而且较长的围术期恢复时间并没有增加 AMI 患者术后总体住院时间，说明 CABG 技术及术后监护水平日益提高，可以有效帮助青年 AMI 患者解决心肌缺血。就长期随访结果而言，青年 AMI 患者免于 MACCE 率和全因死亡率与心绞痛组无差异，但是再次血运重建比例较高，这可能与术前 AMI 患者较高的左主干、PCI 史和病变支数有关，96.15% 的 中远期生存率证明了 CABG 的安全性和可靠性。
关于 AMI 患者外科手术的时机问题，目前仍有争论。有国外研究建议对于病情稳定的 AMI，适当的推迟手术时间可以降低手术死亡率[16-17]，NSTEMI 患者行 CABG 的安全性高于 STEMI 患者；然而不同观点则认为心肌梗死后 24 h 内与 3～7 d 后行 CABG，不仅在手术效果上无差异，而且对于 NSTEMI 患者其手术死亡率与手术时间的选择无直接关系[18-19]。本研究 AMI 患者包括 85 例 STEMI 和 175 例 NSTEMI，二者围术期死亡率、并发症发生率、术后 ICU 及总体恢复时间无差别，且经济费用也基本相同，故认为手术时机的选择应该根据患者血管病变情况、心脏功能状态、其他各个脏器功能综合而定。由于 STEMI 患者术后并发症发生率、IABP 使用情况及呼吸机使用时间较 NSTEMI 患者均有增加或延长的趋势，因此对于透壁性心肌梗死患者，保守治疗 2～4 周后待心肌水肿消退再行外科手术会更安全。
本研究不足之处在于样本量较小，缺乏有效对照组及影像学随访资料，为单中心研究结果，近年患者的手术效果有待进一步证实。综上所述，45 岁以下合并 AMI 的冠心病患者行 CABG 的早期临床效果安全可靠，中远期随访结果令人满意。
利益冲突：无。
