引用本文： 王琳, 林宗武, 奚俊杰, 徐松涛, 王群. 腋下单孔胸腔镜治疗手汗症合并胸腔粘连的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(3): 323-326. doi: 10.7507/1007-4848.201904025 复制
胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治疗手汗症唯一长期有效的微创方法。近年来，随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求，要求手术的手汗症患者日益增多[1-2]。尽管 ETS 可能带来代偿性多汗等并发症，但研究[3]表明，即使有这些并发症的存在，患者的生活质量仍然有所提高。腋下切口隐蔽，对美观要求高的年轻人也很容易接受[4-9]。但胸腔粘连显然已经成为腋下单孔 ETS 的最大障碍。尽管术前我们常规行胸部 CT 扫描排除明显的胸膜疾病，但在行腋下单孔 ETS 时仍发现不少胸腔粘连。本文旨在分析胸腔粘连情况下如何使用单孔胸腔镜顺利完成手术。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015 年 1 月至 2018 年 7 月，我院共收治手汗症患者 184 例。手汗症诊断标准为，至少 6 个月无明显原因局部过度出汗并至少有以下特征中的两种：双侧对称、影响日常生活、每周至少发生 1 次、发病年龄低于 25 岁、家族史、睡眠期间停止出汗[10]。重度手汗症患者 180 例，中度手汗症患者 4 例。所有患者均无胸腔手术史，无胸部外伤史。由于术者不同，184 例患者中采用腋下单孔胸腔镜治疗的共 168 例，其中男 77 例、女 91 例，年龄 14～41（24.3±5.4）岁。术前全部常规行胸部 CT 平扫检查，确认无明显胸膜疾患，提示胸膜稍增厚者 12 例。术中观察到胸腔严重粘连者 4 例，部分轻微粘连者 12 例。
1.2 手术方法
患者全部采用全身麻醉，单腔气管插管。术中患者取半坐位，双手外展。切口取腋窝生毛区或者皮肤皱褶处，长约 5 ~ 7 mm。切开皮肤后，暂停呼吸，使用 5 mm 强生一次性穿刺器穿刺进胸腔。予 8 mm Hg 人工气胸，使肺塌陷后方便手术。根据中国手汗症指南[11]建议，手术按先右后左的顺序进行。置入 30 度胸腔镜后退出胸腔穿刺器悬于胸腔镜上。将电凝钩紧贴胸腔镜从同一切口置入胸腔。找到脊柱旁的交感神经干，确认第 3、4、5 肋位置，根据患者有无腋汗及患者的要求，于第 3 肋或第 4 肋表面切断交感神经干，并往外烧灼 2 cm 左右，有腋汗的患者加切第 5 肋表面的交感神经干。操作结束后，于胸腔穿刺器中置入 12F 导尿管，拔除胸腔穿刺器，将导尿管外面一端置入装有生理盐水的容器中，构成临时的胸腔闭式引流。嘱麻醉师充分膨肺排气，不再漏气时拔除引流管，缝合切口。有持续漏气者或严重胸腔致密粘连者，则放置胸腔闭式引流管。切口予 4-0 薇荞线皮内缝合。
对于全胸腔粘连者，使用胸腔穿刺器穿入时在突破感后没有明显落空感，此时置入胸腔镜后可见胸腔粘连，确认胸腔穿刺器已到达胸膜腔后给予人工气胸。使用胸腔镜本身于穿刺孔周围作钝性分离，分离出一个小腔后退出胸腔穿刺器挂于胸腔镜上，于胸腔镜旁置入电凝钩，逐步分离胸腔粘连。分离粘连时，利用人工气胸所带来的牵拉力辅助，必要时停止呼吸，间断插入胸腔穿刺器予人工气胸。胸顶部严重粘连的患者不予分离，而根据奇静脉弓或者主动脉弓来判断肋骨为第几肋。
1.3 术后处理
如果术中未放置胸腔闭式引流管，则术后第 2 d 或者当天下午复查胸部 X 线片，无明显血气胸则准予出院。有胸腔闭式引流者待无漏气后再拔除胸腔引流管。
2 结果
168 例患者共 336 侧胸腔，16 侧胸腔有上半胸腔粘连，且全部为一侧粘连，其中 4 侧为严重粘连，均发生于右侧。16 例胸腔粘连者术前的 CT 并未有相关提示。4 例严重胸腔粘连者中，1 例为全胸腔膜状粘连，3 例为致密的束带状粘连。胸腔粘连患者均于单孔下完成手术操作，未有加操作孔者。1 例致密粘连者计划行 R4 切断，但因分离粘连后第 4 肋表面无法识别交感神经干及周围血管，故改行 R3 切断；见图 1。胸腔致密粘连者一侧手术时间为 38～72 min，无粘连者一侧手术时间为 3～5 min。非胸腔致密粘连者均未放置胸腔引流管，4 例胸腔致密粘连者术后放置胃管作胸腔引流，其中 3 例于术后第 1 d 拔除胸腔引流管，1 例因术后肺漏气于术后第 11 d 拔除胸腔引流管。4 例严重胸腔粘连者，1 例延迟到第 12 d 出院，余 3 例患者均于术后第 1 d 出院。而另外 164 例轻微胸腔粘连或者无粘连者均于手术次日或手术当天下午顺利出院。出院时手汗均得到控制。
图1
因粘连致第 4 肋表面神经血管无法分辨
3 讨论
近年来，ETS 微创治疗手汗症在国内外已广泛开展，国内外专家已经基本达成共识，即保留 R2 的交感神经干切断术能够明显降低术后代偿性出汗[12-13]。随着手术创伤越来越小，疤痕越来越隐蔽，手汗症患者对手术的需求越来越多。而胸腔粘连对胸腔手术而言一直以来都是最大的障碍。有文献[12]报道，由于严重的胸腔粘连，导致胸腔手术取消。因此，如果不能很好地处理术中粘连，将造成手术中止，增加切口或者导致无法接受的中转开胸，这都会显著加剧患者术后焦虑继而延长代偿性多汗的持续时间，从而影响手术效果[14]。而在既往的文献报道中鲜有关于胸腔粘连处理的描述。
术前的胸部 CT 检查能够筛选有胸腔粘连的患者。有既往胸部手术史的患者需慎重选择手术，尤其是气胸手术的患者。本组中有 1 例患者曾发生过气胸，但未手术治疗、未放置胸腔引流管，术中发现胸腔并无任何粘连。但有手术史或者放置过胸腔引流管的患者胸腔粘连的概率明显增加，手术需慎重。绝大部分胸部 CT 提示有胸膜轻度增厚的患者术中并未见到明显胸腔粘连。
根据我们的经验，手汗症伴发胸腔粘连并不罕见。本研究中，其发生率约 9.5%（16/168），严重胸腔粘连发生率约 2.4%（4/168）。单孔胸腔镜治疗情况下，有胸腔粘连需要分离时，借助人工气胸可增加粘连带的牵拉以协助粘连的分离。在置入胸腔穿刺器后如果突破感后阻力较大，或在拔除胸腔穿刺器内芯时未听到人工气胸的打气声，可能存在胸腔粘连。如果穿刺点周围存在粘连，操作不慎有可能将穿刺器直接穿破肺组织，腋下单孔操作甚难修补。由于置入电凝钩前退出了胸腔穿刺器，无法保持人工气胸的压力，因此，必要时，间断退出电凝钩重新置入胸腔穿刺器予人工气胸。分离时，注意胸顶部位置和脊柱旁粗大的静脉及奇静脉弓。在胸腔粘连分离后，由于胸膜表面的渗血可能造成视野模糊，交感神经干分辨不清，尤其是其周围的血管无法识别，因此分离手汗症患者的胸腔粘连比其它手术更要求视野的干净。本组中，有 1 例全胸膜腔粘连患者原计划行 R4 切断，而术中因分离粘连后导致第 4 肋表面神经血管无法分辨故改行 R3 切断。
有腋汗的患者一般建议加行 R5 切断[15]。但在严重胸腔粘连的患者，由于分离 R5 难度非常大，可免于 R5 切断。本组研究中有 1 例严重胸腔粘连患者，切断 R3 后不再往下分离粘连，术后腋汗亦缓解。此外，手汗症通常不随年龄增长而改善[16]，因此我院大龄手汗症患者逐渐增多。本组研究中，严重胸腔粘连例数少，仅 4 例，因此尚无法说明年龄越大发生粘连的几率越大。
在胸腔粘连的情况下，经腋窝入路到达目标交感神经干较其它各种入路距离近，因此，分离粘连的路程也最短。在全胸腔粘连的患者中，增加切口不一定能够节约手术时间。利用人工气胸可以替代另一器械帮助显露粘连部位。因此，本组中，伴发胸腔粘连患者均在单操作孔下完成手术。
在没有胸腔粘连的情况下，判断是第几肋骨比较简单，但只是根据术中所见来判定，偶尔会有误差。术前行胸部 CT 检查，可以观察第 1 后肋与胸廓入口处的关系，从而协助判断。而且在 CT 上，很容易判断奇静脉弓或者主动脉弓上方与第几肋同一水平。在胸顶部严重粘连时，可以不用强行分离至胸顶部，只要看到奇静脉弓或者主动脉弓，即能够根据相对位置来判断肋骨次序。胸顶部有大血管，强行分离会带来更大的风险，而这种风险在手汗症患者中是无法被接受的。因此，术前常规行胸部 CT 检查不仅能够帮助判断胸腔是否有粘连，也能够帮助术中肋骨的定位。本组中甚至有 1 例患者在术前的常规 CT 检查中发现了早期肺癌。
对于胸腔粘连分离后的患者，使用临时胸腔闭式引流排气，能够协助判断肺是否有损伤而漏气，如果有持续漏气，则必须放置胸腔闭式引流。如果术中的粘连致密或者粘连甚广，即使术中未见明显漏气，术后仍建议放置胸腔引流管。由于切口小，因此使用了胃管代替胸腔引流管。本组中有 1 例患者术中有致密粘连，术后胸腔引流管持续漏气，胸腔引流管放置 1 周后仍有轻度漏气，遂予夹管 24 h 后发现肺压缩增加不明显，予拔除胸腔引流管。拔除后 2 周复查胸部 X 线片，肺完全复张。术中无明显漏气患者均于术后第 1 d 拔除胸腔引流管出院。
由我们的经验看来，腋下单孔胸腔镜下对于绝大部分的胸腔粘连可以顺利分离，借助于人工气胸可以更好地显露与分离粘连。胸部 CT 可以协助判断肋骨位置，胸顶部粘连者可以借助奇静脉弓及主动脉弓的位置来判断肋骨位置。对于严重胸腔粘连者建议术后常规放置细管引流。
利益冲突：无。
胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治疗手汗症唯一长期有效的微创方法。近年来，随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求，要求手术的手汗症患者日益增多[1-2]。尽管 ETS 可能带来代偿性多汗等并发症，但研究[3]表明，即使有这些并发症的存在，患者的生活质量仍然有所提高。腋下切口隐蔽，对美观要求高的年轻人也很容易接受[4-9]。但胸腔粘连显然已经成为腋下单孔 ETS 的最大障碍。尽管术前我们常规行胸部 CT 扫描排除明显的胸膜疾病，但在行腋下单孔 ETS 时仍发现不少胸腔粘连。本文旨在分析胸腔粘连情况下如何使用单孔胸腔镜顺利完成手术。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015 年 1 月至 2018 年 7 月，我院共收治手汗症患者 184 例。手汗症诊断标准为，至少 6 个月无明显原因局部过度出汗并至少有以下特征中的两种：双侧对称、影响日常生活、每周至少发生 1 次、发病年龄低于 25 岁、家族史、睡眠期间停止出汗[10]。重度手汗症患者 180 例，中度手汗症患者 4 例。所有患者均无胸腔手术史，无胸部外伤史。由于术者不同，184 例患者中采用腋下单孔胸腔镜治疗的共 168 例，其中男 77 例、女 91 例，年龄 14～41（24.3±5.4）岁。术前全部常规行胸部 CT 平扫检查，确认无明显胸膜疾患，提示胸膜稍增厚者 12 例。术中观察到胸腔严重粘连者 4 例，部分轻微粘连者 12 例。
1.2 手术方法
患者全部采用全身麻醉，单腔气管插管。术中患者取半坐位，双手外展。切口取腋窝生毛区或者皮肤皱褶处，长约 5 ~ 7 mm。切开皮肤后，暂停呼吸，使用 5 mm 强生一次性穿刺器穿刺进胸腔。予 8 mm Hg 人工气胸，使肺塌陷后方便手术。根据中国手汗症指南[11]建议，手术按先右后左的顺序进行。置入 30 度胸腔镜后退出胸腔穿刺器悬于胸腔镜上。将电凝钩紧贴胸腔镜从同一切口置入胸腔。找到脊柱旁的交感神经干，确认第 3、4、5 肋位置，根据患者有无腋汗及患者的要求，于第 3 肋或第 4 肋表面切断交感神经干，并往外烧灼 2 cm 左右，有腋汗的患者加切第 5 肋表面的交感神经干。操作结束后，于胸腔穿刺器中置入 12F 导尿管，拔除胸腔穿刺器，将导尿管外面一端置入装有生理盐水的容器中，构成临时的胸腔闭式引流。嘱麻醉师充分膨肺排气，不再漏气时拔除引流管，缝合切口。有持续漏气者或严重胸腔致密粘连者，则放置胸腔闭式引流管。切口予 4-0 薇荞线皮内缝合。
对于全胸腔粘连者，使用胸腔穿刺器穿入时在突破感后没有明显落空感，此时置入胸腔镜后可见胸腔粘连，确认胸腔穿刺器已到达胸膜腔后给予人工气胸。使用胸腔镜本身于穿刺孔周围作钝性分离，分离出一个小腔后退出胸腔穿刺器挂于胸腔镜上，于胸腔镜旁置入电凝钩，逐步分离胸腔粘连。分离粘连时，利用人工气胸所带来的牵拉力辅助，必要时停止呼吸，间断插入胸腔穿刺器予人工气胸。胸顶部严重粘连的患者不予分离，而根据奇静脉弓或者主动脉弓来判断肋骨为第几肋。
1.3 术后处理
如果术中未放置胸腔闭式引流管，则术后第 2 d 或者当天下午复查胸部 X 线片，无明显血气胸则准予出院。有胸腔闭式引流者待无漏气后再拔除胸腔引流管。
2 结果
168 例患者共 336 侧胸腔，16 侧胸腔有上半胸腔粘连，且全部为一侧粘连，其中 4 侧为严重粘连，均发生于右侧。16 例胸腔粘连者术前的 CT 并未有相关提示。4 例严重胸腔粘连者中，1 例为全胸腔膜状粘连，3 例为致密的束带状粘连。胸腔粘连患者均于单孔下完成手术操作，未有加操作孔者。1 例致密粘连者计划行 R4 切断，但因分离粘连后第 4 肋表面无法识别交感神经干及周围血管，故改行 R3 切断；见图 1。胸腔致密粘连者一侧手术时间为 38～72 min，无粘连者一侧手术时间为 3～5 min。非胸腔致密粘连者均未放置胸腔引流管，4 例胸腔致密粘连者术后放置胃管作胸腔引流，其中 3 例于术后第 1 d 拔除胸腔引流管，1 例因术后肺漏气于术后第 11 d 拔除胸腔引流管。4 例严重胸腔粘连者，1 例延迟到第 12 d 出院，余 3 例患者均于术后第 1 d 出院。而另外 164 例轻微胸腔粘连或者无粘连者均于手术次日或手术当天下午顺利出院。出院时手汗均得到控制。
图1
因粘连致第 4 肋表面神经血管无法分辨
3 讨论
近年来，ETS 微创治疗手汗症在国内外已广泛开展，国内外专家已经基本达成共识，即保留 R2 的交感神经干切断术能够明显降低术后代偿性出汗[12-13]。随着手术创伤越来越小，疤痕越来越隐蔽，手汗症患者对手术的需求越来越多。而胸腔粘连对胸腔手术而言一直以来都是最大的障碍。有文献[12]报道，由于严重的胸腔粘连，导致胸腔手术取消。因此，如果不能很好地处理术中粘连，将造成手术中止，增加切口或者导致无法接受的中转开胸，这都会显著加剧患者术后焦虑继而延长代偿性多汗的持续时间，从而影响手术效果[14]。而在既往的文献报道中鲜有关于胸腔粘连处理的描述。
术前的胸部 CT 检查能够筛选有胸腔粘连的患者。有既往胸部手术史的患者需慎重选择手术，尤其是气胸手术的患者。本组中有 1 例患者曾发生过气胸，但未手术治疗、未放置胸腔引流管，术中发现胸腔并无任何粘连。但有手术史或者放置过胸腔引流管的患者胸腔粘连的概率明显增加，手术需慎重。绝大部分胸部 CT 提示有胸膜轻度增厚的患者术中并未见到明显胸腔粘连。
根据我们的经验，手汗症伴发胸腔粘连并不罕见。本研究中，其发生率约 9.5%（16/168），严重胸腔粘连发生率约 2.4%（4/168）。单孔胸腔镜治疗情况下，有胸腔粘连需要分离时，借助人工气胸可增加粘连带的牵拉以协助粘连的分离。在置入胸腔穿刺器后如果突破感后阻力较大，或在拔除胸腔穿刺器内芯时未听到人工气胸的打气声，可能存在胸腔粘连。如果穿刺点周围存在粘连，操作不慎有可能将穿刺器直接穿破肺组织，腋下单孔操作甚难修补。由于置入电凝钩前退出了胸腔穿刺器，无法保持人工气胸的压力，因此，必要时，间断退出电凝钩重新置入胸腔穿刺器予人工气胸。分离时，注意胸顶部位置和脊柱旁粗大的静脉及奇静脉弓。在胸腔粘连分离后，由于胸膜表面的渗血可能造成视野模糊，交感神经干分辨不清，尤其是其周围的血管无法识别，因此分离手汗症患者的胸腔粘连比其它手术更要求视野的干净。本组中，有 1 例全胸膜腔粘连患者原计划行 R4 切断，而术中因分离粘连后导致第 4 肋表面神经血管无法分辨故改行 R3 切断。
有腋汗的患者一般建议加行 R5 切断[15]。但在严重胸腔粘连的患者，由于分离 R5 难度非常大，可免于 R5 切断。本组研究中有 1 例严重胸腔粘连患者，切断 R3 后不再往下分离粘连，术后腋汗亦缓解。此外，手汗症通常不随年龄增长而改善[16]，因此我院大龄手汗症患者逐渐增多。本组研究中，严重胸腔粘连例数少，仅 4 例，因此尚无法说明年龄越大发生粘连的几率越大。
在胸腔粘连的情况下，经腋窝入路到达目标交感神经干较其它各种入路距离近，因此，分离粘连的路程也最短。在全胸腔粘连的患者中，增加切口不一定能够节约手术时间。利用人工气胸可以替代另一器械帮助显露粘连部位。因此，本组中，伴发胸腔粘连患者均在单操作孔下完成手术。
在没有胸腔粘连的情况下，判断是第几肋骨比较简单，但只是根据术中所见来判定，偶尔会有误差。术前行胸部 CT 检查，可以观察第 1 后肋与胸廓入口处的关系，从而协助判断。而且在 CT 上，很容易判断奇静脉弓或者主动脉弓上方与第几肋同一水平。在胸顶部严重粘连时，可以不用强行分离至胸顶部，只要看到奇静脉弓或者主动脉弓，即能够根据相对位置来判断肋骨次序。胸顶部有大血管，强行分离会带来更大的风险，而这种风险在手汗症患者中是无法被接受的。因此，术前常规行胸部 CT 检查不仅能够帮助判断胸腔是否有粘连，也能够帮助术中肋骨的定位。本组中甚至有 1 例患者在术前的常规 CT 检查中发现了早期肺癌。
对于胸腔粘连分离后的患者，使用临时胸腔闭式引流排气，能够协助判断肺是否有损伤而漏气，如果有持续漏气，则必须放置胸腔闭式引流。如果术中的粘连致密或者粘连甚广，即使术中未见明显漏气，术后仍建议放置胸腔引流管。由于切口小，因此使用了胃管代替胸腔引流管。本组中有 1 例患者术中有致密粘连，术后胸腔引流管持续漏气，胸腔引流管放置 1 周后仍有轻度漏气，遂予夹管 24 h 后发现肺压缩增加不明显，予拔除胸腔引流管。拔除后 2 周复查胸部 X 线片，肺完全复张。术中无明显漏气患者均于术后第 1 d 拔除胸腔引流管出院。
由我们的经验看来，腋下单孔胸腔镜下对于绝大部分的胸腔粘连可以顺利分离，借助于人工气胸可以更好地显露与分离粘连。胸部 CT 可以协助判断肋骨位置，胸顶部粘连者可以借助奇静脉弓及主动脉弓的位置来判断肋骨位置。对于严重胸腔粘连者建议术后常规放置细管引流。
利益冲突：无。
