引用本文： 张力, 王平凡, 王枫岭, 李玉珍, 刘海霞, 刘建华, 刘旭平, 肖长波, 高夏, 武刚, 张向辉, 崔聪, 陈玉新, 郑一. 单中心经心尖途径 TAVI 治疗高危主动脉瓣病变早期临床经验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(12): 1194-1198. doi: 10.7507/1007-4848.201904035 复制
经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）也称经导管主动脉瓣置换术。自 2002 年 Cribier 等[1]开展首例 TAVI 至今，全球共完成 TAVI 手术近 40 万例。随着技术的进步，目前国内约有 10 余家医院相继开展 TAVI，共完成 1 000 余例 TAVI 手术，手术成功率>95%[2]。我院近期成功完成了 5 例经心尖途径 TAVI 手术，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2017 年 9 月至 2019 年 2 月在我院成功完成经心尖 TAVI 手术的 5 例患者，其中男 3 例、女 2 例，年龄 65～84（74.6±4.5）岁。2 例为主动脉瓣二叶化畸形并重度关闭不全患者，3 例为主动脉瓣重度狭窄患者。其中 1 例患者有既往冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、肾功能不全、肺结核病史，围术期阵发性房颤；1 例患者有既往冠心病、高血压病史，曾有外科手术史（阑尾切除术、前列腺电切术）；1 例患者有既往类风湿性关节炎、冠心病、脑梗塞病史；1 例患者合并高血压、慢性阻塞性肺疾病及肝多发囊肿；1 例患者合并自身免疫性溶血性贫血、冠心病、甲状腺肿瘤。平均体重指数（BMI）为（21.3±2.5）kg/m2，平均左室舒张末期内径（LVEDD）为（56.6±11.7）mm，平均左室射血分数（LVEF）为48.4%±6.1%，美国胸外科医师协会（STS）评分平均为（10.8±1.0）分。5 例患者均有不同程度慢性心功能不全症状，根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，其中Ⅲ级 2 例、Ⅳ级 3 例。我院心脏专科团队结合 EuroSCORE 评分和 STS 评分系统严谨评估患者身体状况，经心脏超声、血管 CT 造影（CTA）评估患者冠状动脉开口高度、主动脉瓣环钙化情况、手术入路条件等。我们认为本组 5 例患者因高龄、各种合并症、耐受性差行外科手术风险高，死亡率高，无法耐受常规外科低温体外循环下瓣膜置换手术，且主动脉全程多发多处钙化斑，经股动脉途径行 TAVI 手术有致主动脉损伤、破裂风险，拟定行经心尖 TAVI 手术。患者临床资料见表 1。
表1
5 例高危主动脉瓣病变患者临床资料
1.2 手术过程
全组手术均在杂交手术室进行，采取全身静脉复合麻醉、颈内静脉及桡动脉有创血压监测，麻醉成功后应用经食管超声心动图（TEE）再次评估主动脉瓣病变及瓣环直径；游离出一侧股动静脉，穿刺植入股动脉鞘，备主动脉造影及体外循环用；经右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置入漂浮电极至右心室连接临时起搏器备用。透视下准确定位左侧肋间小切口（3～5 cm）进胸，打开心包，充分暴露心尖，预留心尖穿刺点荷包缝合线；透视下穿刺心尖植入 J-Valve 输送系统，精确释放人工主动脉瓣，并通过TEE、数字减影血管造影技术（DSA）联合评估人工瓣膜位置、形态及左右冠状动脉开口情况。
3 例患者系主动脉瓣重度狭窄病变，送入扩张鞘扩张心尖穿刺处；后送入球囊预扩张主动脉瓣处，结合 CTA 调整 DSA 机头至最佳暴露主动脉瓣各瓣位置，沿股动脉送入猪尾导管至主动脉根部造影确定主动脉瓣各瓣最低点及距离左右冠脉开口距离，采取 J-Valve 输送系统准确定位置入人工瓣膜：1 例患者置入人工生物瓣膜（CVM-AV 23 mm）至主动脉瓣处，右室 160 次/min 速率快速起搏，透视下释放瓣膜，经 TEE 见瓣膜位置良好，瓣周可见少量反流，再次行 DSA 见瓣膜少量反流，冠状动脉开口情况良好，冠状动脉血流通畅，瓣环膨胀稍欠佳，遂再次送入 numed 22 mm×4 mm 球囊于主动脉瓣处扩张，经 DSA 联合 TEE 评估瓣周漏及瓣膜反流均好转，跨瓣压差由 116 mm Hg 降至 21 mm Hg，峰值流速由 5.4 m/s 降至 2.3 m/s。1 例患者因合并冠状动脉重度病变，同期先行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），保障冠状动脉血供条件下经球囊扩张 2 次后经心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 25 mm），右室 180 次/min 速率快速起搏，透视下释放瓣膜，经 DSA 及 TEE 见人工主动脉瓣位置良好，启闭正常，无明显瓣周漏；1 例患者经心尖植入人工生物瓣膜后，经 TEE 及 DSA 评估中重度瓣周漏，反流约 10 cm2，同法再次植入一个人工瓣膜后瓣周漏好转，评测反流约 1.5 cm2。
2 例患者系主动脉瓣重度关闭不全病变，其中 1 例患者经导丝植入 J-Valve 输送系统时发生心室颤动，紧急心外按压并迅速经左侧股动静脉插管建立体外循环，于体外循环辅助下再次导入 J-Valve 输送系统，置入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），造影示瓣膜位置良好，冠脉开口正常。然后精确释放人工瓣膜，撤出输送装置，经心尖穿刺处放置左心减压管，体外循环辅助 45 min 后顺利停机。DSA 联合 TEE 示人工主动脉瓣运行良好，主动脉瓣反流得到改善（图 1），冠状动脉开口正常。1 例患者经心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），经 TEE 及 DSA 评估人工瓣膜位置良好，瓣叶启闭正常，人工主动脉瓣口流速 1.7 m/s，少量瓣周反流，约 2.2 cm2，反流颈宽 2.8 mm。
图1
主动脉瓣反流情况
a：术前主动脉瓣大量反流；b：术后主动脉瓣轻微反流
撤出所有导管并收紧打结心尖荷包线，常规留置左侧胸腔引流管，确切止血后逐层关胸，缝合腹股沟切口。5 例患者手术过程顺利。术后脱离呼吸机后给予华法林抗凝治疗。出院前 TEE 提示：主动脉瓣生物瓣功能、形态、位置正常并少量或无反流。
2 结果
全组 5 例患者均于术后 24 h 内脱离呼吸机，围术期无死亡病例。1 例患者围术期合并阵发性心房颤动，术后并发中度肝肾功能不全、血小板下降，经对症治疗后好转；1 例患者合并自身免疫性贫血，术后给予激素及免疫抑制剂治疗后好转出院。全组患者随访 2～19 个月。术后及随访期间无出血、脑血管意外、心包积液、缺血缺氧性脑病、恶性心律失常、瓣膜移位等并发症，所有患者心功能恢复至 Ⅰ～Ⅱ级，心功能不全症状及活动耐力均得到明显改善，近期临床疗效良好。全组患者手术及转归情况见表 2。
表2
5 例高危主动脉瓣病变患者手术及转归情况
3 讨论
随着国内人口老龄化加剧，主动脉瓣疾病发病率呈逐年上升趋势，每年因未及时就诊病死率可高达 10%～20%[3]，传统外科体外循环下行主动脉瓣膜置换是首选治疗方式，但因创伤大、风险高，高龄、体质差、心脏功能差或合并多脏器功能不全患者往往无法耐受。TAVI 技术具有创伤小、恢复快、无需体外循环及心脏停跳优点，降低了传统瓣膜置换手术所致出血、感染、脑卒中等并发症的风险，开拓了高龄高危主动脉瓣疾患新的治疗方法。多个心脏中心的研究已证明 TAVI 对治疗主动脉瓣病变是安全有效的方法，患者可获得良好的生存率及心功能恢复[4]。
复习文献发现亦有心脏外科团队认为由于临床适应证窄、对术者操作技术及经验要求高、围术期手术并发症多等因素，TAVI 手术广泛应用于临床仍存在很多考验。目前，国内 TAVI 术尚处于起步阶段，较多专家共识[5-8]认为：建议主动脉瓣狭窄病变患者行 TAVI 强适应证应同时满足以下条件：（1）退行性主动脉瓣钙化、狭窄：超声心动图评测主动脉瓣流速≥4 m/s，或主动脉瓣平均压差≥40 mm Hg，或瓣口面积<0.8 cm2；（2）患者有典型症状：胸痛、呼吸困难、晕厥史等；心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）评估外科瓣膜置换手术治疗风险为中危、高危或禁忌；（4）解除瓣膜病变后预期寿命达 1 年以上；（5）解剖结构适合。建议单纯主动脉瓣关闭不全病变患者行 TAVI 适应证为：（1）需要行手术治疗的症状为重度主动脉瓣关闭不全；（2）评估外科瓣膜置换手术风险为中危、高危或禁忌；（3）主动脉瓣置换后预期寿命 1 年以上。对于二叶化主动脉瓣畸形病变，国外指南尚未明确推荐，但较多心脏中心的临床研究表明同样适合 TAVI[9-10]。本组 3 例重度主动脉瓣狭窄病变患者均为 TAVI 指征；本组 2 例重度主动脉瓣关闭不全患者均为二叶化畸形，行经心尖 TAVI 临床效果良好。
国内多家中心行 TAVI 手术常用经股动脉、心尖、颈动脉或升主动脉等路径，现多取股动脉路径，但存在股、髂动脉血管迂曲、纤细、狭窄、钙化，或有附壁血栓的患者，股动脉入路会损伤主动脉壁，易造成动脉夹层、出血、栓塞等并发症，该类患者可经心尖路径。我国自主研发的经心尖路径植入的 J-Valve 自膨胀瓣膜，因其 3 个可活动的锚定装置设计，可落位至 3 个窦底部，定位更精确，在治疗单纯无钙化性主动脉瓣关闭不全疾患上展现出独特的优势，并取得了优异的临床效果[8, 11]，这也是目前获批治疗单纯主动脉瓣反流适应证的唯一经导管人工生物心脏瓣膜。本组 5 例患者术前经血管 CTA 评估，均存在不同程度股、髂动脉迂曲、钙化斑，不适宜经股动脉途径，故选择经心尖途径。总结经验，我们认为选择经心尖途径入路较经股动脉途径具有以下优势：（1）解决了只能治疗主动脉瓣狭窄，无法治疗单纯主动脉瓣关闭不全的难题；（2）手术路径短、直接，瓣膜操控性、同轴性有优势；加之需 TAVI 治疗患者多系高龄患者，多合并动脉硬化，经心尖途径可减少导管对主动脉壁损伤所致的主动脉斑块脱落及导管相关性主动脉夹层等并发症；（3）顺向跨瓣、定位组件帮助，使定位简单，因此曝光量、造影剂使用量均少（50～50 mL）；（4）解决了大型号瓣膜无法通过直径较细的动脉的难题，这对亚洲人尤为关键（亚洲人的血管普遍比西方人细）。
我院心脏团队密切配合和精确评估是本组 5 例患者成功实施经心尖途径 TAVI 技术的关键，我们采取完善的术前讨论机制，制定完善的术前评估标准、术中操作流程、术后管理方案、应急方案，并在实践中不断改进。手术切口选择应个体化，原则上应选取靠近心尖部；采取缝线带毡片、且贯穿左室壁全层或三分之二的垂直褥式缝合心尖穿刺点荷包可有效止血；对于合并冠状动脉缺血患者，围术期应严谨评估，本组 1 例患者围术期冠状动脉重度狭窄病变，术中优先行 PCI 改善并保障冠状动脉血供，为手术顺利提供安全保障；1 例患者手术过程突发心室颤动，心室颤动原因考虑患者系严重主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅳ级，合并巨大左心室，手术操作进入瓣膜过程中对心脏刺激导致。紧急心脏按压同时快速建立体外循环，在体外循环辅助下顺利植入瓣膜，辅助至循环稳定后脱离体外循环。因而我们认为除常规备体外循环外，对于巨大左室且心功能差的患者，应常规游离好股动脉及股静脉备用。
经心尖 TAVI 手术围术期并发症[12-15]主要有：人工瓣膜位置不当（脱位、移位等）、瓣周漏、瓣膜反流、冠状动脉开口堵塞、心律失常、心尖切口出血甚至心脏压塞、急性缺血缺氧性脑病、肺部感染、脏器功能不全、血管损伤等。本组患者中有 1 例高龄患者围术期出现阵发性心房颤动，且合并中度肝肾功能不全及一过性血小板下降，但未出现栓塞及出血事件，给予抗心律失常药物及对症治疗后好转；1 例患者术后早期出现少量瓣周漏。在瓣膜选择上，本组 5 例患者均选择在自身主动脉瓣环内径基础上增加 5%～10%[12]作为植入人工瓣膜尺寸。考虑与二叶化畸形使人工瓣膜无法紧密结合相关，虽目前随访中此患者瓣周漏无加重，但需进一步随访。文献[13-17]报道，围术期严密监测病情变化，早发现、早治疗，可规避严重不良事件。
综上所述，本组 5 例行经心尖 TAVI 手术患者，其中 2 例为主动脉瓣关闭不全高危患者，3 例为主动脉瓣狭窄高危患者，均取得近期良好临床疗效。虽然本组患者随访时间尚短且患者数量有限，中远期效果仍需进一步观察，但我们的研究结果与大多数心脏中心的研究结果相一致，即 TAVI 手术治疗高危重症主动脉瓣病变患者安全有效[2, 16-17]。
利益冲突：无。
经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）也称经导管主动脉瓣置换术。自 2002 年 Cribier 等[1]开展首例 TAVI 至今，全球共完成 TAVI 手术近 40 万例。随着技术的进步，目前国内约有 10 余家医院相继开展 TAVI，共完成 1 000 余例 TAVI 手术，手术成功率>95%[2]。我院近期成功完成了 5 例经心尖途径 TAVI 手术，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2017 年 9 月至 2019 年 2 月在我院成功完成经心尖 TAVI 手术的 5 例患者，其中男 3 例、女 2 例，年龄 65～84（74.6±4.5）岁。2 例为主动脉瓣二叶化畸形并重度关闭不全患者，3 例为主动脉瓣重度狭窄患者。其中 1 例患者有既往冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、肾功能不全、肺结核病史，围术期阵发性房颤；1 例患者有既往冠心病、高血压病史，曾有外科手术史（阑尾切除术、前列腺电切术）；1 例患者有既往类风湿性关节炎、冠心病、脑梗塞病史；1 例患者合并高血压、慢性阻塞性肺疾病及肝多发囊肿；1 例患者合并自身免疫性溶血性贫血、冠心病、甲状腺肿瘤。平均体重指数（BMI）为（21.3±2.5）kg/m2，平均左室舒张末期内径（LVEDD）为（56.6±11.7）mm，平均左室射血分数（LVEF）为48.4%±6.1%，美国胸外科医师协会（STS）评分平均为（10.8±1.0）分。5 例患者均有不同程度慢性心功能不全症状，根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，其中Ⅲ级 2 例、Ⅳ级 3 例。我院心脏专科团队结合 EuroSCORE 评分和 STS 评分系统严谨评估患者身体状况，经心脏超声、血管 CT 造影（CTA）评估患者冠状动脉开口高度、主动脉瓣环钙化情况、手术入路条件等。我们认为本组 5 例患者因高龄、各种合并症、耐受性差行外科手术风险高，死亡率高，无法耐受常规外科低温体外循环下瓣膜置换手术，且主动脉全程多发多处钙化斑，经股动脉途径行 TAVI 手术有致主动脉损伤、破裂风险，拟定行经心尖 TAVI 手术。患者临床资料见表 1。
表1
5 例高危主动脉瓣病变患者临床资料
1.2 手术过程
全组手术均在杂交手术室进行，采取全身静脉复合麻醉、颈内静脉及桡动脉有创血压监测，麻醉成功后应用经食管超声心动图（TEE）再次评估主动脉瓣病变及瓣环直径；游离出一侧股动静脉，穿刺植入股动脉鞘，备主动脉造影及体外循环用；经右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置入漂浮电极至右心室连接临时起搏器备用。透视下准确定位左侧肋间小切口（3～5 cm）进胸，打开心包，充分暴露心尖，预留心尖穿刺点荷包缝合线；透视下穿刺心尖植入 J-Valve 输送系统，精确释放人工主动脉瓣，并通过TEE、数字减影血管造影技术（DSA）联合评估人工瓣膜位置、形态及左右冠状动脉开口情况。
3 例患者系主动脉瓣重度狭窄病变，送入扩张鞘扩张心尖穿刺处；后送入球囊预扩张主动脉瓣处，结合 CTA 调整 DSA 机头至最佳暴露主动脉瓣各瓣位置，沿股动脉送入猪尾导管至主动脉根部造影确定主动脉瓣各瓣最低点及距离左右冠脉开口距离，采取 J-Valve 输送系统准确定位置入人工瓣膜：1 例患者置入人工生物瓣膜（CVM-AV 23 mm）至主动脉瓣处，右室 160 次/min 速率快速起搏，透视下释放瓣膜，经 TEE 见瓣膜位置良好，瓣周可见少量反流，再次行 DSA 见瓣膜少量反流，冠状动脉开口情况良好，冠状动脉血流通畅，瓣环膨胀稍欠佳，遂再次送入 numed 22 mm×4 mm 球囊于主动脉瓣处扩张，经 DSA 联合 TEE 评估瓣周漏及瓣膜反流均好转，跨瓣压差由 116 mm Hg 降至 21 mm Hg，峰值流速由 5.4 m/s 降至 2.3 m/s。1 例患者因合并冠状动脉重度病变，同期先行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），保障冠状动脉血供条件下经球囊扩张 2 次后经心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 25 mm），右室 180 次/min 速率快速起搏，透视下释放瓣膜，经 DSA 及 TEE 见人工主动脉瓣位置良好，启闭正常，无明显瓣周漏；1 例患者经心尖植入人工生物瓣膜后，经 TEE 及 DSA 评估中重度瓣周漏，反流约 10 cm2，同法再次植入一个人工瓣膜后瓣周漏好转，评测反流约 1.5 cm2。
2 例患者系主动脉瓣重度关闭不全病变，其中 1 例患者经导丝植入 J-Valve 输送系统时发生心室颤动，紧急心外按压并迅速经左侧股动静脉插管建立体外循环，于体外循环辅助下再次导入 J-Valve 输送系统，置入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），造影示瓣膜位置良好，冠脉开口正常。然后精确释放人工瓣膜，撤出输送装置，经心尖穿刺处放置左心减压管，体外循环辅助 45 min 后顺利停机。DSA 联合 TEE 示人工主动脉瓣运行良好，主动脉瓣反流得到改善（图 1），冠状动脉开口正常。1 例患者经心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），经 TEE 及 DSA 评估人工瓣膜位置良好，瓣叶启闭正常，人工主动脉瓣口流速 1.7 m/s，少量瓣周反流，约 2.2 cm2，反流颈宽 2.8 mm。
图1
主动脉瓣反流情况
a：术前主动脉瓣大量反流；b：术后主动脉瓣轻微反流
撤出所有导管并收紧打结心尖荷包线，常规留置左侧胸腔引流管，确切止血后逐层关胸，缝合腹股沟切口。5 例患者手术过程顺利。术后脱离呼吸机后给予华法林抗凝治疗。出院前 TEE 提示：主动脉瓣生物瓣功能、形态、位置正常并少量或无反流。
2 结果
全组 5 例患者均于术后 24 h 内脱离呼吸机，围术期无死亡病例。1 例患者围术期合并阵发性心房颤动，术后并发中度肝肾功能不全、血小板下降，经对症治疗后好转；1 例患者合并自身免疫性贫血，术后给予激素及免疫抑制剂治疗后好转出院。全组患者随访 2～19 个月。术后及随访期间无出血、脑血管意外、心包积液、缺血缺氧性脑病、恶性心律失常、瓣膜移位等并发症，所有患者心功能恢复至 Ⅰ～Ⅱ级，心功能不全症状及活动耐力均得到明显改善，近期临床疗效良好。全组患者手术及转归情况见表 2。
表2
5 例高危主动脉瓣病变患者手术及转归情况
3 讨论
随着国内人口老龄化加剧，主动脉瓣疾病发病率呈逐年上升趋势，每年因未及时就诊病死率可高达 10%～20%[3]，传统外科体外循环下行主动脉瓣膜置换是首选治疗方式，但因创伤大、风险高，高龄、体质差、心脏功能差或合并多脏器功能不全患者往往无法耐受。TAVI 技术具有创伤小、恢复快、无需体外循环及心脏停跳优点，降低了传统瓣膜置换手术所致出血、感染、脑卒中等并发症的风险，开拓了高龄高危主动脉瓣疾患新的治疗方法。多个心脏中心的研究已证明 TAVI 对治疗主动脉瓣病变是安全有效的方法，患者可获得良好的生存率及心功能恢复[4]。
复习文献发现亦有心脏外科团队认为由于临床适应证窄、对术者操作技术及经验要求高、围术期手术并发症多等因素，TAVI 手术广泛应用于临床仍存在很多考验。目前，国内 TAVI 术尚处于起步阶段，较多专家共识[5-8]认为：建议主动脉瓣狭窄病变患者行 TAVI 强适应证应同时满足以下条件：（1）退行性主动脉瓣钙化、狭窄：超声心动图评测主动脉瓣流速≥4 m/s，或主动脉瓣平均压差≥40 mm Hg，或瓣口面积<0.8 cm2；（2）患者有典型症状：胸痛、呼吸困难、晕厥史等；心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）评估外科瓣膜置换手术治疗风险为中危、高危或禁忌；（4）解除瓣膜病变后预期寿命达 1 年以上；（5）解剖结构适合。建议单纯主动脉瓣关闭不全病变患者行 TAVI 适应证为：（1）需要行手术治疗的症状为重度主动脉瓣关闭不全；（2）评估外科瓣膜置换手术风险为中危、高危或禁忌；（3）主动脉瓣置换后预期寿命 1 年以上。对于二叶化主动脉瓣畸形病变，国外指南尚未明确推荐，但较多心脏中心的临床研究表明同样适合 TAVI[9-10]。本组 3 例重度主动脉瓣狭窄病变患者均为 TAVI 指征；本组 2 例重度主动脉瓣关闭不全患者均为二叶化畸形，行经心尖 TAVI 临床效果良好。
国内多家中心行 TAVI 手术常用经股动脉、心尖、颈动脉或升主动脉等路径，现多取股动脉路径，但存在股、髂动脉血管迂曲、纤细、狭窄、钙化，或有附壁血栓的患者，股动脉入路会损伤主动脉壁，易造成动脉夹层、出血、栓塞等并发症，该类患者可经心尖路径。我国自主研发的经心尖路径植入的 J-Valve 自膨胀瓣膜，因其 3 个可活动的锚定装置设计，可落位至 3 个窦底部，定位更精确，在治疗单纯无钙化性主动脉瓣关闭不全疾患上展现出独特的优势，并取得了优异的临床效果[8, 11]，这也是目前获批治疗单纯主动脉瓣反流适应证的唯一经导管人工生物心脏瓣膜。本组 5 例患者术前经血管 CTA 评估，均存在不同程度股、髂动脉迂曲、钙化斑，不适宜经股动脉途径，故选择经心尖途径。总结经验，我们认为选择经心尖途径入路较经股动脉途径具有以下优势：（1）解决了只能治疗主动脉瓣狭窄，无法治疗单纯主动脉瓣关闭不全的难题；（2）手术路径短、直接，瓣膜操控性、同轴性有优势；加之需 TAVI 治疗患者多系高龄患者，多合并动脉硬化，经心尖途径可减少导管对主动脉壁损伤所致的主动脉斑块脱落及导管相关性主动脉夹层等并发症；（3）顺向跨瓣、定位组件帮助，使定位简单，因此曝光量、造影剂使用量均少（50～50 mL）；（4）解决了大型号瓣膜无法通过直径较细的动脉的难题，这对亚洲人尤为关键（亚洲人的血管普遍比西方人细）。
我院心脏团队密切配合和精确评估是本组 5 例患者成功实施经心尖途径 TAVI 技术的关键，我们采取完善的术前讨论机制，制定完善的术前评估标准、术中操作流程、术后管理方案、应急方案，并在实践中不断改进。手术切口选择应个体化，原则上应选取靠近心尖部；采取缝线带毡片、且贯穿左室壁全层或三分之二的垂直褥式缝合心尖穿刺点荷包可有效止血；对于合并冠状动脉缺血患者，围术期应严谨评估，本组 1 例患者围术期冠状动脉重度狭窄病变，术中优先行 PCI 改善并保障冠状动脉血供，为手术顺利提供安全保障；1 例患者手术过程突发心室颤动，心室颤动原因考虑患者系严重主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅳ级，合并巨大左心室，手术操作进入瓣膜过程中对心脏刺激导致。紧急心脏按压同时快速建立体外循环，在体外循环辅助下顺利植入瓣膜，辅助至循环稳定后脱离体外循环。因而我们认为除常规备体外循环外，对于巨大左室且心功能差的患者，应常规游离好股动脉及股静脉备用。
经心尖 TAVI 手术围术期并发症[12-15]主要有：人工瓣膜位置不当（脱位、移位等）、瓣周漏、瓣膜反流、冠状动脉开口堵塞、心律失常、心尖切口出血甚至心脏压塞、急性缺血缺氧性脑病、肺部感染、脏器功能不全、血管损伤等。本组患者中有 1 例高龄患者围术期出现阵发性心房颤动，且合并中度肝肾功能不全及一过性血小板下降，但未出现栓塞及出血事件，给予抗心律失常药物及对症治疗后好转；1 例患者术后早期出现少量瓣周漏。在瓣膜选择上，本组 5 例患者均选择在自身主动脉瓣环内径基础上增加 5%～10%[12]作为植入人工瓣膜尺寸。考虑与二叶化畸形使人工瓣膜无法紧密结合相关，虽目前随访中此患者瓣周漏无加重，但需进一步随访。文献[13-17]报道，围术期严密监测病情变化，早发现、早治疗，可规避严重不良事件。
综上所述，本组 5 例行经心尖 TAVI 手术患者，其中 2 例为主动脉瓣关闭不全高危患者，3 例为主动脉瓣狭窄高危患者，均取得近期良好临床疗效。虽然本组患者随访时间尚短且患者数量有限，中远期效果仍需进一步观察，但我们的研究结果与大多数心脏中心的研究结果相一致，即 TAVI 手术治疗高危重症主动脉瓣病变患者安全有效[2, 16-17]。
利益冲突：无。
