引用本文： 王新宇, 费翔, 李春光, 赵越, 卢褀珏, 陆超敬, 陈和忠. 食管癌术中行胸导管结扎对 2 型糖尿病患者物质代谢及短期并发症的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(1): 31-38. doi: 10.7507/1007-4848.201907018 复制
胸导管是全身最长的淋巴导管，将左半身、腹部及两下肢的淋巴液引流至静脉系统，其中包含乳化脂肪、蛋白质、糖、淋巴细胞、免疫球蛋白和各种酶类[1]。因此，胸导管在维持内环境稳态中发挥重要作用。然而，在肺和食管的手术中，有损伤胸导管的风险[2-3]。食管癌术后乳糜胸的发病率为 0%～10%[4]，发病率虽低但若管理不善有致死的风险[5-6]。乳糜胸的常见治疗手段包括保守治疗、药物治疗及外科干预[4, 6-8]。近年来部分学者[9-12]提出一些新的处理方法，但其有效性需要大样本试验进行验证。
预防性胸导管结扎是指食管癌术中无论胸导管是否有损伤，均实施结扎，从而减少术后乳糜胸的发生率，已有众多研究[13-16]证实了此手段预防乳糜胸的有效性，因此目前仍有部分外科医生食管癌术中常规行胸导管结扎。然而，结扎胸导管后对患者是否有不良影响，目前很少有文献报道。有研究[17-18]证实，胸导管结扎后可削弱机体的免疫功能，同时对糖类、脂肪和蛋白质的代谢均有影响。因此，有学者[19]提出选择性胸导管结扎，通过术中观察胸导管的完整性决定是否结扎胸导管，其预防乳糜胸的作用并不劣于预防性胸导管结扎。但对于部分特殊患者，如肝硬化和肾病综合征患者，结扎胸导管可能引起严重的并发症[20]。2 型糖尿病是一类以血糖升高为主，同时可伴有脂质、蛋白质等代谢异常的代谢综合征[21]，此外，2 型糖尿病和术后并发症增加密切相关。对于此类特殊患者，结扎胸导管后是否会加重糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱进而恶化病情及增加术后并发症，目前尚无文献报道。因此，本研究从 2 型糖尿病患者入手，旨在探究食管癌术中行胸导管结扎对此类患者的营养物质代谢和术后短期并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究选取 2003 年 1 月至 2018 年 12 月在上海长海医院胸外科行手术治疗的食管癌合并 2 型糖尿病患者，所有患者入院时均签署知情同意书。纳入标准：（1）胃镜活检行病理检查确诊的食管癌患者；（2）入院时已在内分泌科确诊的 2 型糖尿病并行饮食、药物或胰岛素治疗患者；（3）肿瘤完整切除（R0 切除）；（4）有详细完整的病例记录。排除标准：（1）先前或现伴有其它恶性肿瘤；（2）分期为 T4b、M1期；（3）新辅助治疗后；（4）不常用的手术方式。
根据第 8 版食管癌美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统，对术后病理进行重新分期。根据病历记录胸导管是否结扎，将患者分为两组：胸导管结扎组和未结扎组。其中胸导管结扎组在术中于膈肌上方 3～5 cm 处直接或连同周围组织结扎胸导管，包括预防性结扎和选择性结扎两类，预防性结扎指术中常规结扎，选择性结扎则根据术中的观察明确胸导管有损伤或高度怀疑有损伤从而进行结扎。最终，230 例患者纳入研究。
1.2 围术期管理
所有入院患者行血糖监测（4 次/d），即空腹、午餐前、晚餐前及晚睡前血糖。若血糖控制不佳，则请内分泌科医师会诊协助治疗并增加血糖监测的次数，入院患者均采用胰岛素控制血糖。短效胰岛素用于控制空腹血糖和餐前血糖，中效胰岛素用于控制睡前血糖。当血糖控制良好（血糖<10 mmol/L）时方可进行食管癌根治术。手术采用左开胸、Ivor-Lewis 和 McKeown 三种常见术式。
术后常规使用抗生素、抑酸药、胃肠减压及营养支持。术后定期检查血常规、肝肾功能、脂质代谢、胸部 X 线片。术后第 2～3 d 由鼻空肠管注入肠内营养，术后第 4 d 予以少量饮水，若无吻合口瘘的症状隔日则予以流质食物并逐渐过渡至半流质食物，术后第 9～10 d 若无异常可准许出院并嘱咐定期复查。
1.3 数据收集
收集患者的一般资料，包括基本信息、手术信息和辅助检查，均由病例借阅系统查询得到。入院后每日监测血糖，术前 1 d、术后第 1 d、术后第 4 d 常规检查血常规、肝功能及脂质代谢参数。肝功能包括谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）。脂质代谢参数包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。术后短期并发症包括肺部并发症、心脑血管事件、吻合口瘘、术后出血、伤口感染和胃排空障碍。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（
±s）表示，计数资料以例数和百分比表示。计量资料组间比较采用独立样本 t 检验，计数资料采用卡方检验或 Fisher 确切概率法检验。倾向性评分匹配采用 1:1 最近邻匹配法。 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料和术前检验结果比较
共有 230 例患者符合标准纳入本研究，所有患者的基线资料见表 1。其中 112 例患者行胸导管结扎术，118 例患者未行胸导管结扎术。结扎组患者平均年龄（63.47±7.23）岁，未结扎组患者平均年龄（64.38±7.57）岁。结扎组 47 例（41.82%）既往有吸烟史，30 例（26.36%）有饮酒史；未结扎组 33 例（27.97%）既往有吸烟史，19 例（16.10%）有饮酒史，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组的肿瘤位置、手术方式和病理类型指标差异有统计学意义（P<0.001），其中结扎组肿瘤位于胸中段（68 例，60.71%）、采用 McKeown 术式（46 例，41.07%）及肿瘤病理类型为鳞癌（102 例，91.07%）的患者人数明显多于未结扎组。其他信息包括性别、年龄、合并症、体重指数（BMI）、糖尿病病程、T 分期、N 分期、分化、AJCC 分期、肺功能和所有的术前实验室检验指标（除 TC 外）差异均无统计学意义（P>0.05）。使用倾向性评分进行匹配，匹配后每组 59 例，两组间所有术前资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表1
两组患者匹配前基线资料比较［例（%）/
］
表2
两组患者匹配后基线资料比较［例（%）/
］
2.2 术后血糖和实验室检验结果比较
比较两组术后肝功能结果和脂质代谢结果，发现结扎组术后第 1 d、第 4 d 的血清 TP 和 ALB 均低于未结扎组，差异有统计学意义（P<0.05）。结扎组术后第 4 d 肝酶明显高于未结扎组（ALT，P=0.027；AST，P=0.007），而在第 1 d 则无明显差异（P>0.05）。其它指标除术后第 1 d TG 外，差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 3。关于术后血糖，除术后第 4 d，结扎组血糖均高于未结扎组，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 4 。
表3
两组患者术后肝功能及脂质参数比较（
）
表4
两组患者术后血糖比较（mmol/L，
）
2.3 术后并发症比较
匹配前，结扎组肺部并发症和吻合口瘘的发生率明显高于未结扎组（P<0.001 ，P=0.013），其它并发症包括伤口感染、术后出血、心脑血管事件和胃排空障碍两组间差异无统计学意义（P>0.05）。匹配后，两组肺部并发症和吻合口瘘差异仍有统计学意义（P=0.014，P=0.047）；见表 5。
表5
两组患者术后近期并发症的比较（例）
3 讨论
预防性胸导管结扎在减少术后乳糜胸发生率上的效果被众多文献证实，最近的一项 Meta 分析[16]也证实了预防性胸导管结扎是预防术后乳糜胸的有效的措施。但 Fu 等[22]指出，预防性胸导管结扎不但没有必要且结扎后甚至可提高乳糜胸的发生率。Hou 等[18]通过比较结扎与未结扎患者术后长期生存时间，得出预防性胸导管结扎对患者总生存率有不利影响的结论。
Lin 等[19]通过术前口服橄榄油并于术中观察胸导管周围是否有渗出的方法选择性行胸导管结扎，其减少术后乳糜胸的效果优于常规胸导管结扎。我们近年来一直通过术中观察的方法（但未使用橄榄油），针对术中胸导管损伤或疑似损伤病例，选择性行胸导管结扎。
胸导管结扎可导致营养物质的代谢失调。Yang 等[23]发现胸导管结扎能明显影响木糖的吸收。Liu 等[24]的研究显示胸导管结扎后 3 个月内能显著降低血浆 LDL 的水平。尽管结扎胸导管后可以形成侧枝循环，但这一过程也是渐进的，文献报道的时间为术后 2 周左右，而术后 1～2 周是机体恢复的关键时期，也是各种并发症和不良事件的好发时期。2 型糖尿病本身多伴有多种营养物质的代谢紊乱，若结扎胸导管后进一步加剧代谢失调，则可能加重病情及增加相关并发症的发生[25]。此外，2 型糖尿病患者与非糖尿病患者相比，其术后并发症的发生率升高[26]。因此，此类特殊患者及术后的并发症情况是我们关注和研究的重点。
术后高血糖已被证实为发生外科感染、吻合口瘘和延长住院时间的独立预测因素，且血糖水平越高，其发生的风险也越高[27-28]。在本研究中我们发现，除术后第 4 d 外，结扎组的平均血糖水平均高于未结扎组。具体的机制尚不清楚，我们推测 2 型糖尿病患者已有轻微的胰腺病理改变，胸导管结扎后影响胰腺的淋巴回流，继而引起胰腺的水肿并影响胰岛素的分泌[29]。
冯喆等[30]的研究显示，胸导管结扎可影响术后第 6 个月肝酶、ALB、胆红素的水平，直接证明了胸导管结扎对肝功能的不利影响。在我们的研究中，结扎组术后第 1 d、第 4 d 的 TP 和 ALB 均低于未结扎组，术后第 4 d 的肝酶明显高于未结扎组。尽管该改变并不意味着肝脏毒性，但提示可能存在部分肝细胞的损伤。结扎胸导管后阻滞的淋巴液淤积在肝脏，以及术后炎性物质的产生，均会使肝脏水肿、变性，从而损伤肝细胞[31]。
肺部并发症是食管癌根治术后常见的近期并发症之一[32-33]。Cavriani 等[17]发现胸导管结扎后，细胞因子 IL-1β 和 IL-10 下降明显，这可能会削弱机体的免疫功能。Aiko 等[31]发现胸导管结扎患者术后第 5 d IL-8 明显升高，且术后肺炎的发生增加，提示两者密切相关。尽管 Guo 等[15]的研究认为胸导管结扎对食管癌术后肺部并发症没有影响，但可能跟纳入的患者多为非糖尿病人群有关，而对糖尿病患者是否有影响目前不得而知。匹配后的结果显示，结扎组糖尿病患者更易发生肺部并发症（15 例 vs. 5例，P=0.014）。我们推测，糖尿病患者已经有一定程度的免疫力下降，结扎胸导管后导致部分补体、细胞因子和淋巴细胞的丢失，进一步削弱了机体的免疫功能，故更容易发生肺炎等并发症。同时术后的血糖升高和蛋白下降可能是引起肺部并发症增加的另一个原因。
食管癌术后吻合口瘘是一种严重的手术并发症，处理棘手，常增加死亡率、延长住院时间、增加费用，甚至对预后也有不利影响[34]。已有文献[35]报道糖尿病患者术后发生吻合口瘘的概率高于非糖尿病患者。结扎胸导管后是否产生不利影响从而增加吻合口瘘的发生，目前没有文献报道。我们的研究显示，糖尿病患者胸导管结扎后吻合口瘘的发生增加，这可能与结扎后血糖水平更高相关。升高的血糖延长吻合口的愈合时间，此外结扎所致的低蛋白（TP 和 ALB）同样会延迟伤口的愈合[36]。
为消除两组间术前基线资料不平衡对结果的影响，我们采用倾向性评分的方法，除一般资料外，对可能影响术后肺部并发症的术前第 1 秒用力呼气量和最大通气量进行匹配，对可能影响术后血糖、肝功能的术前血糖、糖尿病病程、术前肝功能等资料进行匹配，尽可能减少混杂因素对结果的影响，因而结果有较高的说服力。
本研究存在两点不足。第一，本研究是单中心、回顾性研究，符合条件的样本量较小（n=230），因为食管癌合并 2 型糖尿病的患者少，仅占同期食管癌手术患者的 10% 左右，且行倾向性匹配后又失去了部分患者数据，因而可能会产生偏倚，需要大样本、多中心的研究对我们的结论进行验证。第二，本研究未包含糖化血红蛋白（HbA1c）和血糖相关的指标，这可能会对结论产生一定的影响。因为在本单位不是所有的糖尿病患者均测 HbA1c，当患者主诉血糖控制不佳或入院初始血糖值过高时才会测 HbA1c。相比于 HbA1c 这一反映近期血糖控制整体情况的指标，胸外科医师更加关注的是围术期的即时血糖控制情况。
综上所述，我们通过比较 2 型糖尿病患者术中结扎与不结扎胸导管对术后营养物质代谢和短期并发症的影响，发现结扎胸导管可增加肺部并发症和吻合口瘘，升高术后血糖和肝酶，降低 TP 和 ALB 水平。常规胸导管结扎仅从避免乳糜胸发生的角度出发而忽视其他方面的不利影响，这样的做法是不明智的。结合目前胸外科医师提倡的选择性胸导管结扎，我们认为至少对于 2 型糖尿病患者，食管癌术中常规行预防性胸导管结扎的观点应该摒弃。
利益冲突：无。
胸导管是全身最长的淋巴导管，将左半身、腹部及两下肢的淋巴液引流至静脉系统，其中包含乳化脂肪、蛋白质、糖、淋巴细胞、免疫球蛋白和各种酶类[1]。因此，胸导管在维持内环境稳态中发挥重要作用。然而，在肺和食管的手术中，有损伤胸导管的风险[2-3]。食管癌术后乳糜胸的发病率为 0%～10%[4]，发病率虽低但若管理不善有致死的风险[5-6]。乳糜胸的常见治疗手段包括保守治疗、药物治疗及外科干预[4, 6-8]。近年来部分学者[9-12]提出一些新的处理方法，但其有效性需要大样本试验进行验证。
预防性胸导管结扎是指食管癌术中无论胸导管是否有损伤，均实施结扎，从而减少术后乳糜胸的发生率，已有众多研究[13-16]证实了此手段预防乳糜胸的有效性，因此目前仍有部分外科医生食管癌术中常规行胸导管结扎。然而，结扎胸导管后对患者是否有不良影响，目前很少有文献报道。有研究[17-18]证实，胸导管结扎后可削弱机体的免疫功能，同时对糖类、脂肪和蛋白质的代谢均有影响。因此，有学者[19]提出选择性胸导管结扎，通过术中观察胸导管的完整性决定是否结扎胸导管，其预防乳糜胸的作用并不劣于预防性胸导管结扎。但对于部分特殊患者，如肝硬化和肾病综合征患者，结扎胸导管可能引起严重的并发症[20]。2 型糖尿病是一类以血糖升高为主，同时可伴有脂质、蛋白质等代谢异常的代谢综合征[21]，此外，2 型糖尿病和术后并发症增加密切相关。对于此类特殊患者，结扎胸导管后是否会加重糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱进而恶化病情及增加术后并发症，目前尚无文献报道。因此，本研究从 2 型糖尿病患者入手，旨在探究食管癌术中行胸导管结扎对此类患者的营养物质代谢和术后短期并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究选取 2003 年 1 月至 2018 年 12 月在上海长海医院胸外科行手术治疗的食管癌合并 2 型糖尿病患者，所有患者入院时均签署知情同意书。纳入标准：（1）胃镜活检行病理检查确诊的食管癌患者；（2）入院时已在内分泌科确诊的 2 型糖尿病并行饮食、药物或胰岛素治疗患者；（3）肿瘤完整切除（R0 切除）；（4）有详细完整的病例记录。排除标准：（1）先前或现伴有其它恶性肿瘤；（2）分期为 T4b、M1期；（3）新辅助治疗后；（4）不常用的手术方式。
根据第 8 版食管癌美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统，对术后病理进行重新分期。根据病历记录胸导管是否结扎，将患者分为两组：胸导管结扎组和未结扎组。其中胸导管结扎组在术中于膈肌上方 3～5 cm 处直接或连同周围组织结扎胸导管，包括预防性结扎和选择性结扎两类，预防性结扎指术中常规结扎，选择性结扎则根据术中的观察明确胸导管有损伤或高度怀疑有损伤从而进行结扎。最终，230 例患者纳入研究。
1.2 围术期管理
所有入院患者行血糖监测（4 次/d），即空腹、午餐前、晚餐前及晚睡前血糖。若血糖控制不佳，则请内分泌科医师会诊协助治疗并增加血糖监测的次数，入院患者均采用胰岛素控制血糖。短效胰岛素用于控制空腹血糖和餐前血糖，中效胰岛素用于控制睡前血糖。当血糖控制良好（血糖<10 mmol/L）时方可进行食管癌根治术。手术采用左开胸、Ivor-Lewis 和 McKeown 三种常见术式。
术后常规使用抗生素、抑酸药、胃肠减压及营养支持。术后定期检查血常规、肝肾功能、脂质代谢、胸部 X 线片。术后第 2～3 d 由鼻空肠管注入肠内营养，术后第 4 d 予以少量饮水，若无吻合口瘘的症状隔日则予以流质食物并逐渐过渡至半流质食物，术后第 9～10 d 若无异常可准许出院并嘱咐定期复查。
1.3 数据收集
收集患者的一般资料，包括基本信息、手术信息和辅助检查，均由病例借阅系统查询得到。入院后每日监测血糖，术前 1 d、术后第 1 d、术后第 4 d 常规检查血常规、肝功能及脂质代谢参数。肝功能包括谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）。脂质代谢参数包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。术后短期并发症包括肺部并发症、心脑血管事件、吻合口瘘、术后出血、伤口感染和胃排空障碍。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数和百分比表示。计量资料组间比较采用独立样本 t 检验，计数资料采用卡方检验或 Fisher 确切概率法检验。倾向性评分匹配采用 1:1 最近邻匹配法。 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料和术前检验结果比较
共有 230 例患者符合标准纳入本研究，所有患者的基线资料见表 1。其中 112 例患者行胸导管结扎术，118 例患者未行胸导管结扎术。结扎组患者平均年龄（63.47±7.23）岁，未结扎组患者平均年龄（64.38±7.57）岁。结扎组 47 例（41.82%）既往有吸烟史，30 例（26.36%）有饮酒史；未结扎组 33 例（27.97%）既往有吸烟史，19 例（16.10%）有饮酒史，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组的肿瘤位置、手术方式和病理类型指标差异有统计学意义（P<0.001），其中结扎组肿瘤位于胸中段（68 例，60.71%）、采用 McKeown 术式（46 例，41.07%）及肿瘤病理类型为鳞癌（102 例，91.07%）的患者人数明显多于未结扎组。其他信息包括性别、年龄、合并症、体重指数（BMI）、糖尿病病程、T 分期、N 分期、分化、AJCC 分期、肺功能和所有的术前实验室检验指标（除 TC 外）差异均无统计学意义（P>0.05）。使用倾向性评分进行匹配，匹配后每组 59 例，两组间所有术前资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表1
两组患者匹配前基线资料比较［例（%）/］
表2
两组患者匹配后基线资料比较［例（%）/］
2.2 术后血糖和实验室检验结果比较
比较两组术后肝功能结果和脂质代谢结果，发现结扎组术后第 1 d、第 4 d 的血清 TP 和 ALB 均低于未结扎组，差异有统计学意义（P<0.05）。结扎组术后第 4 d 肝酶明显高于未结扎组（ALT，P=0.027；AST，P=0.007），而在第 1 d 则无明显差异（P>0.05）。其它指标除术后第 1 d TG 外，差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 3。关于术后血糖，除术后第 4 d，结扎组血糖均高于未结扎组，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 4 。
表3
两组患者术后肝功能及脂质参数比较（）
表4
两组患者术后血糖比较（mmol/L，）
2.3 术后并发症比较
匹配前，结扎组肺部并发症和吻合口瘘的发生率明显高于未结扎组（P<0.001 ，P=0.013），其它并发症包括伤口感染、术后出血、心脑血管事件和胃排空障碍两组间差异无统计学意义（P>0.05）。匹配后，两组肺部并发症和吻合口瘘差异仍有统计学意义（P=0.014，P=0.047）；见表 5。
表5
两组患者术后近期并发症的比较（例）
3 讨论
预防性胸导管结扎在减少术后乳糜胸发生率上的效果被众多文献证实，最近的一项 Meta 分析[16]也证实了预防性胸导管结扎是预防术后乳糜胸的有效的措施。但 Fu 等[22]指出，预防性胸导管结扎不但没有必要且结扎后甚至可提高乳糜胸的发生率。Hou 等[18]通过比较结扎与未结扎患者术后长期生存时间，得出预防性胸导管结扎对患者总生存率有不利影响的结论。
Lin 等[19]通过术前口服橄榄油并于术中观察胸导管周围是否有渗出的方法选择性行胸导管结扎，其减少术后乳糜胸的效果优于常规胸导管结扎。我们近年来一直通过术中观察的方法（但未使用橄榄油），针对术中胸导管损伤或疑似损伤病例，选择性行胸导管结扎。
胸导管结扎可导致营养物质的代谢失调。Yang 等[23]发现胸导管结扎能明显影响木糖的吸收。Liu 等[24]的研究显示胸导管结扎后 3 个月内能显著降低血浆 LDL 的水平。尽管结扎胸导管后可以形成侧枝循环，但这一过程也是渐进的，文献报道的时间为术后 2 周左右，而术后 1～2 周是机体恢复的关键时期，也是各种并发症和不良事件的好发时期。2 型糖尿病本身多伴有多种营养物质的代谢紊乱，若结扎胸导管后进一步加剧代谢失调，则可能加重病情及增加相关并发症的发生[25]。此外，2 型糖尿病患者与非糖尿病患者相比，其术后并发症的发生率升高[26]。因此，此类特殊患者及术后的并发症情况是我们关注和研究的重点。
术后高血糖已被证实为发生外科感染、吻合口瘘和延长住院时间的独立预测因素，且血糖水平越高，其发生的风险也越高[27-28]。在本研究中我们发现，除术后第 4 d 外，结扎组的平均血糖水平均高于未结扎组。具体的机制尚不清楚，我们推测 2 型糖尿病患者已有轻微的胰腺病理改变，胸导管结扎后影响胰腺的淋巴回流，继而引起胰腺的水肿并影响胰岛素的分泌[29]。
冯喆等[30]的研究显示，胸导管结扎可影响术后第 6 个月肝酶、ALB、胆红素的水平，直接证明了胸导管结扎对肝功能的不利影响。在我们的研究中，结扎组术后第 1 d、第 4 d 的 TP 和 ALB 均低于未结扎组，术后第 4 d 的肝酶明显高于未结扎组。尽管该改变并不意味着肝脏毒性，但提示可能存在部分肝细胞的损伤。结扎胸导管后阻滞的淋巴液淤积在肝脏，以及术后炎性物质的产生，均会使肝脏水肿、变性，从而损伤肝细胞[31]。
肺部并发症是食管癌根治术后常见的近期并发症之一[32-33]。Cavriani 等[17]发现胸导管结扎后，细胞因子 IL-1β 和 IL-10 下降明显，这可能会削弱机体的免疫功能。Aiko 等[31]发现胸导管结扎患者术后第 5 d IL-8 明显升高，且术后肺炎的发生增加，提示两者密切相关。尽管 Guo 等[15]的研究认为胸导管结扎对食管癌术后肺部并发症没有影响，但可能跟纳入的患者多为非糖尿病人群有关，而对糖尿病患者是否有影响目前不得而知。匹配后的结果显示，结扎组糖尿病患者更易发生肺部并发症（15 例 vs. 5例，P=0.014）。我们推测，糖尿病患者已经有一定程度的免疫力下降，结扎胸导管后导致部分补体、细胞因子和淋巴细胞的丢失，进一步削弱了机体的免疫功能，故更容易发生肺炎等并发症。同时术后的血糖升高和蛋白下降可能是引起肺部并发症增加的另一个原因。
食管癌术后吻合口瘘是一种严重的手术并发症，处理棘手，常增加死亡率、延长住院时间、增加费用，甚至对预后也有不利影响[34]。已有文献[35]报道糖尿病患者术后发生吻合口瘘的概率高于非糖尿病患者。结扎胸导管后是否产生不利影响从而增加吻合口瘘的发生，目前没有文献报道。我们的研究显示，糖尿病患者胸导管结扎后吻合口瘘的发生增加，这可能与结扎后血糖水平更高相关。升高的血糖延长吻合口的愈合时间，此外结扎所致的低蛋白（TP 和 ALB）同样会延迟伤口的愈合[36]。
为消除两组间术前基线资料不平衡对结果的影响，我们采用倾向性评分的方法，除一般资料外，对可能影响术后肺部并发症的术前第 1 秒用力呼气量和最大通气量进行匹配，对可能影响术后血糖、肝功能的术前血糖、糖尿病病程、术前肝功能等资料进行匹配，尽可能减少混杂因素对结果的影响，因而结果有较高的说服力。
本研究存在两点不足。第一，本研究是单中心、回顾性研究，符合条件的样本量较小（n=230），因为食管癌合并 2 型糖尿病的患者少，仅占同期食管癌手术患者的 10% 左右，且行倾向性匹配后又失去了部分患者数据，因而可能会产生偏倚，需要大样本、多中心的研究对我们的结论进行验证。第二，本研究未包含糖化血红蛋白（HbA1c）和血糖相关的指标，这可能会对结论产生一定的影响。因为在本单位不是所有的糖尿病患者均测 HbA1c，当患者主诉血糖控制不佳或入院初始血糖值过高时才会测 HbA1c。相比于 HbA1c 这一反映近期血糖控制整体情况的指标，胸外科医师更加关注的是围术期的即时血糖控制情况。
综上所述，我们通过比较 2 型糖尿病患者术中结扎与不结扎胸导管对术后营养物质代谢和短期并发症的影响，发现结扎胸导管可增加肺部并发症和吻合口瘘，升高术后血糖和肝酶，降低 TP 和 ALB 水平。常规胸导管结扎仅从避免乳糜胸发生的角度出发而忽视其他方面的不利影响，这样的做法是不明智的。结合目前胸外科医师提倡的选择性胸导管结扎，我们认为至少对于 2 型糖尿病患者，食管癌术中常规行预防性胸导管结扎的观点应该摒弃。
利益冲突：无。
