引用本文： 移康, 何少娥, 尤涛, 侯小东, 许建国, 王丹, 高洁, 徐晓敏. 经胸超声心动图引导与造影引导经皮封堵治疗动脉导管未闭的系统评价与 Meta 分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(2): 199-205. doi: 10.7507/1007-4848.201908039 复制
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的发病率约占先天性心脏病（congenital heart disease，CHD） 的 10%，每 1 100～1 200 例存活新生儿中即可发生 1 例，多见于女性，早产儿 PDA 的发病率明显增加，约为 8‰[1-3]。正常情况下，动脉导管在出生后 48 h 内功能性关闭，大部分在出生 3 个月后解剖关闭，若动脉导管逾期不闭即可诊断为 PDA。未关闭的动脉导管由于左向右分流，将导致肺出血、肺动脉压力增高，严重者引起心力衰竭、梗阻性肺高压，PDA 一经诊断，需及时处理[4]。
目前 PDA 的治疗方式主要有外科手术治疗和经导管介入治疗。1938 年，Gross 等首次采用外科开胸手术成功结扎未关闭的动脉导管，开创了 PDA 经外科治疗的先河[5-6]。外科手术适应证相对广泛，适用于多种类型 PDA 的治疗，但其因出血多、创伤大，以及并发症发生率较高，已不作为单纯 PDA 治疗的第一选择[7-8]。1967 年 Porstmann 等完成首例经皮 PDA 封堵术，我国于 1983 年开展 PDA 介入治疗[9-10]。随着临床治疗经验的积累以及封堵器械渐趋成熟，手术方式和影像学引导工具的改良优化，使经导管 PDA 封堵不断扩大其适应证并克服相关缺点，大多数 PDA 患者能够通过此方法获得临床治愈。国内于 2017 年发表 PDA 介入治疗相关指南，提出介入治疗可用于体重≥4 kg 的 PDA 患者，相较于 2017 年之前的指南及专家共识，PDA 介入治疗的适应证渐趋于低龄化和低体重化，对 PDA 的分型和患者的年龄没有苛刻的要求，PDA 介入封堵术以其创伤小、风险低、疗效好、恢复快、术后并发症少等优势，已逐渐替代外科手术成为治疗 PDA 的首选方案[11-14]。
介入治疗通常在血管造影和超声指导下进行，随着对医源性损伤的不断重视，超声心动图引导经导管治疗结构性心脏病已取得较好临床效果[15]。潘湘斌教授团队报道了单纯超声引导下单静脉/动脉入路 PDA 封堵术并获得成功[16-17]。我国一些学者在传统造影引导经皮 PDA 封堵术的基础上，不穿刺股动脉进行 PDA 造影，在射线引导建立轨道后，直接在经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）引导下封堵 PDA，缩短了射线暴露时间、避免造影剂的使用和股动脉的穿刺，简化了手术步骤。
本研究拟对经导管 PDA 封堵治疗（传统造影引导下的动静脉入路 PDA 封堵术、TTE 引导下的单静脉入路 PDA 封堵术和单纯超声引导下的单静脉/动脉入路 PDA 封堵术）的安全性和有效性进行 Meta 分析，通过检索文献发现单纯超声引导下单静脉/动脉入路 PDA 封堵术目前仅有患者报道文章发表。本研究比较传统造影引导下的动静脉入路 PDA 封堵术和 TTE 引导下的单静脉入路 PDA 封堵术，以期为临床介入封堵治疗 PDA 引导方式的选择提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。（2）研究对象：确诊为单纯 PDA 的患者，不限性别与年龄。（3）干预措施：超声组采用 TTE 引导下的 PDA 介入封堵术，术前行常规 TTE，探查 PDA 形态，测量 PDA 的长度及最窄内径，术中只穿刺一侧股静脉，予以肝素，做右心导管前再次行 TTE 测量未闭动脉导管最窄处内径及长度，选择合适封堵器，通过下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉经动脉导管至主动脉送入加硬导丝，建立轨道后按常规方法行 PDA 封堵术。封堵器完全释放前借助 TTE 判断封堵器的位置和有无残余分流。造影组采用传统封堵技术，同时穿刺股动、静脉，予以肝素，置入鞘管，先经股静脉行右心导管检查，再经股动脉插入猪尾导管至降主动脉侧造影，观察 PDA 的形态，测量 PDA 的长度及最窄内径，并以此作为选择封堵器型号的依据，然后在造影引导下按常规方法行 PDA 封堵术，封堵器释放前再经猪尾导管行主动脉弓降部造影，观察封堵器的位置和残余分流情况。（4）结局指标包括手术成功率、术后并发症、术中射线量、射线暴露时间、手术时间、住院时间和住院费用等。以手术成功率和术后并发症为主要疗效判定指标，其他为次要疗效判定指标。
1.1.2 排除标准
（1）摘要类型发表无提取数据的文献；（2）重复发表者；（3）研究分组中含有其他先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损等）。
1.2 文献检索
检索在线电子数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、重庆维普数据库（VIP）、PubMed、Cochrane Library。中英文检索词包括：动脉导管未闭、超声、封堵、patent ductus arteriosus、transcatheter、percutaneous、transcutaneous、echocardiography、TTE。检索年限均从建库至 2019 年 4 月，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集国内外公开发表的相关术式比较的研究文献。
1.3 文献筛选、资料提取及文献质量评价
按纳入排除标准，由 2 名评价员独立阅读题目及摘要对文献进行筛选，相关文献再阅读全文，独立对纳入文献进行质量评价，提取基本资料和结局指标，并进行交叉核对，如有分歧通过讨论或向第 3 位研究者咨询解决。纳入研究基本资料包括：第一作者、发表年份、研究地区、研究时间、研究人数及分布、年龄、PDA 直径等。使用队列研究质量评估标准纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）[18]，从纳入研究的选择、可比性和结果评价标准 3 个方面对文献质量进行评价。
1.4 统计学分析
采用 Review Manager 5.3（The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration，Copenhagen，Denmark）统计分析软件，通过 I2 检验和 χ2 检验对纳入文献进行统计学异质性分析，当 P≥0.1 和 I2 ≤50% 时，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型进行合并分析；若 P<0.1 或 I2>50%，则认为异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，并通过逐一排除文献的方式进行敏感性分析[19]。二分类数据采用相对危险度（RR）为效应量，连续性数据采用标准化均数差（SMD）为效应量，区间估计均采用 95% 可信区间（95%CI）。本研究纳入文献较少，故未对发表偏倚进行评价。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检索结果
运用文献管理软件 Endnote x7 进行文献查重后共检索到 1 051 篇（中文 641 篇、英文 410 篇）相关文献。根据纳入和排除标准，对检索到的文献进行查阅，首先阅读题目和摘要进行初筛，得到 44 篇中文文献，无英文文献纳入。对全文进行阅读及质量评价后，排除 36 篇，最终纳入 8 篇文献[20-27]。文献检索和筛选流程见图 1。纳入患者 681 例，其中超声组 331 例，造影组 350 例，包括 27 例合并轻至中度肺动脉高压患者。两组间基线信息资料具有可比性。许伟滨[24]、林丹丹[25]、杨帆等[26]研究为前瞻性队列研究，其余为回顾性队列研究。纳入文献基本信息特征见表 1。NOS 质量评价量表下纳入文献得分为 7～9 分（满分 9 分），均为低风险偏倚得分；见图 2 和图 3。
图1
文献筛选流程图
表1
纳入研究的基本特征
图2
Cochrane 偏倚风险百分图
图3
Cochrane 偏倚风险总结图
2.2 Meta 分析结果
2.2.1 手术成功率
共纳入 8 篇文献，共 681 例患者报道了手术成功率，异质性检验表明无统计学异质性（P>0.1，I2＝0%），采用固定效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组与造影组在手术成功率差异无统计学意义（RR=0.99，95%CI 0.97～1.01，P=0.40），敏感性分析示结果稳定性良好；见图 4。
图4
两组患者手术成功率比较的 Meta 分析
2.2.2 术后并发症发生率
共纳入 6 篇文献，共 534 例患者报道了术后并发症，异质性检验表明统计学异质性小（P<0.1，I2=21%），采用固定效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组术后并发症少于造影组，差异有统计学意义（RR=0.26，95%CI 0.11～0.59，P=0.001），敏感性分析示结果稳定性良好；见图 5。
图5
两组患者术后并发症发生率比较的 Meta 分析
2.2.3 手术时间
共纳入 7 篇文献，共 575 例患者报道了手术时间，异质性检验表明异质性较大（P<0.1，I2=93%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组手术时间短于造影组（SMD=–1.86，95%CI –2.65～–1.06，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
表2
两组次要结局指标比较的 Meta 分析结果
2.2.4 术中射线量
共纳入 5 篇文献，共 386 例患者报道了射线量，异质性检验表明有异质性（P<0.1，I2=93%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组术中射线量少于造影组（SMD=–3.22，95%CI –4.46～–1.99，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
2.2.5 射线暴露时间
有 4 篇文献，共 376 例患者报道了术中射线暴露时间，异质性检验表明有异质性（P<0.1，I2=88%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组射线暴露时间短于造影组（SMD=–1.51，95%CI –2.22～–0.80，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
2.2.6 住院时间
共纳入 4 篇文献，共 262 例患者报道住院天数，异质性检验表明有异质性（P<0.1，I2=0%），采用固定效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组住院时间短于造影组（SMD=–0.60，95%CI –0.86～–0.34，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
2.2.7 住院费用
共纳入 4 篇文献，共 263 例患者。异质性检验结果表明有异质性（P<0.1，I2=82%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组的住院费用少于造影组（SMD=–1.75，95%CI –2.47～–1.03，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
3 讨论
本次 Meta 分析结果显示：经皮 PDA 介入封堵术中，超声组在术后并发症发生率、手术时间、射线暴露时间、术中射线量、住院时间、住院费用比较中均优于造影组，而两组手术成功率差异无统计学意义。TTE 引导经皮 PDA 介入封堵术在保证传统封堵方案成功率的基础上大大减少并发症的发生，较传统封堵方案更加安全可靠。TTE 引导下经皮封堵 PDA 前后均未使用造影剂，依靠 TTE 来观察 PDA 的形态、测量 PDA 的长度及最窄内径、评估 PDA 与周围解剖结构位置关系、选择封堵器并评价封堵效果，省去了射线引导下封堵前后降主动脉造影的步骤，缩短了手术时间和射线暴露时间、减少了手术花费和术中射线量。造影引导下经皮封堵 PDA 需分别穿刺股动脉和股静脉，而 TTE 引导下只穿刺一侧股静脉，节省了血管穿刺和插管的时间，同时避免股动脉血栓、穿刺点皮下血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤等并发症的形成。本次纳入 8 篇研究共计报道血管损伤并发症 16 例，超声组 1 例，造影组 15 例，造影组血管损伤风险明显升高，这也是两种引导方式术后并发症存在差异的主要原因。
目前在我国常规开展的经导管 PDA 封堵术包括：经胸小切口 PDA 封堵术和经皮介入 PDA 封堵术。经胸小切口 PDA 封堵术是将外科手术与内科介入封堵相结合而形成的一项技术，对血管无条件限制，且封堵器输送路径更短，操作方便。随着经皮介入 PDA 封堵术适应证的逐渐扩大，经胸小切口 PDA 封堵术的应用并未成为主流。经皮介入 PDA 封堵术通常在血管造影和超声指导下进行，主要术式有传统造影引导下的动静脉入路 PDA 封堵术、TTE 引导下的单静脉入路 PDA 封堵术和单纯超声引导下的单静脉/动脉入路 PDA 封堵术，通过临床实践中的不断探索和改良，完成了从单纯造影引导到射线联合超声引导，再到单纯超声引导封堵治疗 PDA 的进步，实现了“不开胸、无射线、无气管插管”治疗结构性心脏病[28]。当前在我国 PDA 封堵术可由心内科、心外科、介入科、儿科等不同科室独立开展，通过对不同 PDA 封堵术各自的适应证、优缺点进行分析，基于证据指导临床实践，为患者量身定制个性化的治疗方案，使患者利益最大化。
PDA 预防性关闭目前已不再被推荐，婴儿期保守治疗也并没有证明一贯有效，甚至在某些情况下是有害的[29]。经皮 PDA 封堵术是成人和年龄较大 PDA 患儿的首选手术方法，但在婴儿期并没有明确的适应证，PDA 患儿最小体重限制也尚无共识。国外封堵器制造商建议大多数 PDA 患儿介入治疗体重限制为 6 kg 以上[30]，许多研究中心已将其应用扩展到年龄越来越小的患儿及早产儿，有关 Meta 分析显示婴儿期经皮 PDA 封堵是可行的，很少发生严重不良反应，高质量研究的缺乏限制了其在婴儿期的推广使用[31]。在有症状的极低体重儿的治疗中，外科手术仍然是一个重要的选择，尤其是在没有专门的儿科心脏介入医师团队的中心[32-33]。欧美国家经皮 PDA 封堵术封堵器的选择和操作指导主要依赖于血管造影和超声心动图，血管造影仍是封堵时评估和指导的黄金标准，超声心动图和血管造影的结合有利于减少辐射暴露[34]。
2018 年《单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识》[35]中关于单纯超声引导经皮 PDA 封堵的适应证，在传统 PDA 介入封堵的基础上，对 PDA 的分型有所选择，适用于左向右分流的漏斗型及管型 PDA，原则上年龄>6 个月、体重>4 kg 的患者。单纯超声心动图引导经皮封堵 PDA 相比传统射线引导，避免了射线和造影剂使用，降低了对设备的依赖，对幼儿和孕妇、造影剂过敏、肾功能不全等特殊人群具保护价值，但对术者操作要求高，学习时间曲线也相对较长。
本研究的局限性：（1）本次 Meta 分析共纳入 8 篇队列研究，依牛津大学 EBM 中心关于文献类型的新 5 级标准纳入文献证据级别为 2b（队列研究或较差随机对照研究），无高质量 RCT 纳入，可能会对论证的强度造成影响；（2）纳入文献研究地区主要集中在中国的南方省份，可能存在地域上的差异；（3）5 篇纳入研究中 PDA 类型为单纯 PDA，因此本研究的结果不适用于一些较大的、走向迂回的、老年性钙化的 PDA 患者或合并其他复杂心内畸形的患者。
综上，TTE 引导 PDA 封堵术的在术后并发症发生率、手术时间、术中射线量、射线暴露时间、住院时间以及住院费用的比较中均优于常规射线引导 PDA 封堵术。TTE 和传统造影引导下经皮 PDA 封堵术疗效相当，在保留了传统术式安全可靠的前提下，明显减少了术后并发症的发生，避免了造影剂的使用并缩短射线照射时间，值得在临床做进一步的推广与应用。本研究结论仍需大样本的试验结果以及更多高级别的证据来支持验证。
利益冲突：无。
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的发病率约占先天性心脏病（congenital heart disease，CHD） 的 10%，每 1 100～1 200 例存活新生儿中即可发生 1 例，多见于女性，早产儿 PDA 的发病率明显增加，约为 8‰[1-3]。正常情况下，动脉导管在出生后 48 h 内功能性关闭，大部分在出生 3 个月后解剖关闭，若动脉导管逾期不闭即可诊断为 PDA。未关闭的动脉导管由于左向右分流，将导致肺出血、肺动脉压力增高，严重者引起心力衰竭、梗阻性肺高压，PDA 一经诊断，需及时处理[4]。
目前 PDA 的治疗方式主要有外科手术治疗和经导管介入治疗。1938 年，Gross 等首次采用外科开胸手术成功结扎未关闭的动脉导管，开创了 PDA 经外科治疗的先河[5-6]。外科手术适应证相对广泛，适用于多种类型 PDA 的治疗，但其因出血多、创伤大，以及并发症发生率较高，已不作为单纯 PDA 治疗的第一选择[7-8]。1967 年 Porstmann 等完成首例经皮 PDA 封堵术，我国于 1983 年开展 PDA 介入治疗[9-10]。随着临床治疗经验的积累以及封堵器械渐趋成熟，手术方式和影像学引导工具的改良优化，使经导管 PDA 封堵不断扩大其适应证并克服相关缺点，大多数 PDA 患者能够通过此方法获得临床治愈。国内于 2017 年发表 PDA 介入治疗相关指南，提出介入治疗可用于体重≥4 kg 的 PDA 患者，相较于 2017 年之前的指南及专家共识，PDA 介入治疗的适应证渐趋于低龄化和低体重化，对 PDA 的分型和患者的年龄没有苛刻的要求，PDA 介入封堵术以其创伤小、风险低、疗效好、恢复快、术后并发症少等优势，已逐渐替代外科手术成为治疗 PDA 的首选方案[11-14]。
介入治疗通常在血管造影和超声指导下进行，随着对医源性损伤的不断重视，超声心动图引导经导管治疗结构性心脏病已取得较好临床效果[15]。潘湘斌教授团队报道了单纯超声引导下单静脉/动脉入路 PDA 封堵术并获得成功[16-17]。我国一些学者在传统造影引导经皮 PDA 封堵术的基础上，不穿刺股动脉进行 PDA 造影，在射线引导建立轨道后，直接在经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）引导下封堵 PDA，缩短了射线暴露时间、避免造影剂的使用和股动脉的穿刺，简化了手术步骤。
本研究拟对经导管 PDA 封堵治疗（传统造影引导下的动静脉入路 PDA 封堵术、TTE 引导下的单静脉入路 PDA 封堵术和单纯超声引导下的单静脉/动脉入路 PDA 封堵术）的安全性和有效性进行 Meta 分析，通过检索文献发现单纯超声引导下单静脉/动脉入路 PDA 封堵术目前仅有患者报道文章发表。本研究比较传统造影引导下的动静脉入路 PDA 封堵术和 TTE 引导下的单静脉入路 PDA 封堵术，以期为临床介入封堵治疗 PDA 引导方式的选择提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。（2）研究对象：确诊为单纯 PDA 的患者，不限性别与年龄。（3）干预措施：超声组采用 TTE 引导下的 PDA 介入封堵术，术前行常规 TTE，探查 PDA 形态，测量 PDA 的长度及最窄内径，术中只穿刺一侧股静脉，予以肝素，做右心导管前再次行 TTE 测量未闭动脉导管最窄处内径及长度，选择合适封堵器，通过下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉经动脉导管至主动脉送入加硬导丝，建立轨道后按常规方法行 PDA 封堵术。封堵器完全释放前借助 TTE 判断封堵器的位置和有无残余分流。造影组采用传统封堵技术，同时穿刺股动、静脉，予以肝素，置入鞘管，先经股静脉行右心导管检查，再经股动脉插入猪尾导管至降主动脉侧造影，观察 PDA 的形态，测量 PDA 的长度及最窄内径，并以此作为选择封堵器型号的依据，然后在造影引导下按常规方法行 PDA 封堵术，封堵器释放前再经猪尾导管行主动脉弓降部造影，观察封堵器的位置和残余分流情况。（4）结局指标包括手术成功率、术后并发症、术中射线量、射线暴露时间、手术时间、住院时间和住院费用等。以手术成功率和术后并发症为主要疗效判定指标，其他为次要疗效判定指标。
1.1.2 排除标准
（1）摘要类型发表无提取数据的文献；（2）重复发表者；（3）研究分组中含有其他先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损等）。
1.2 文献检索
检索在线电子数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、重庆维普数据库（VIP）、PubMed、Cochrane Library。中英文检索词包括：动脉导管未闭、超声、封堵、patent ductus arteriosus、transcatheter、percutaneous、transcutaneous、echocardiography、TTE。检索年限均从建库至 2019 年 4 月，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集国内外公开发表的相关术式比较的研究文献。
1.3 文献筛选、资料提取及文献质量评价
按纳入排除标准，由 2 名评价员独立阅读题目及摘要对文献进行筛选，相关文献再阅读全文，独立对纳入文献进行质量评价，提取基本资料和结局指标，并进行交叉核对，如有分歧通过讨论或向第 3 位研究者咨询解决。纳入研究基本资料包括：第一作者、发表年份、研究地区、研究时间、研究人数及分布、年龄、PDA 直径等。使用队列研究质量评估标准纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）[18]，从纳入研究的选择、可比性和结果评价标准 3 个方面对文献质量进行评价。
1.4 统计学分析
采用 Review Manager 5.3（The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration，Copenhagen，Denmark）统计分析软件，通过 I2 检验和 χ2 检验对纳入文献进行统计学异质性分析，当 P≥0.1 和 I2 ≤50% 时，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型进行合并分析；若 P<0.1 或 I2>50%，则认为异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，并通过逐一排除文献的方式进行敏感性分析[19]。二分类数据采用相对危险度（RR）为效应量，连续性数据采用标准化均数差（SMD）为效应量，区间估计均采用 95% 可信区间（95%CI）。本研究纳入文献较少，故未对发表偏倚进行评价。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检索结果
运用文献管理软件 Endnote x7 进行文献查重后共检索到 1 051 篇（中文 641 篇、英文 410 篇）相关文献。根据纳入和排除标准，对检索到的文献进行查阅，首先阅读题目和摘要进行初筛，得到 44 篇中文文献，无英文文献纳入。对全文进行阅读及质量评价后，排除 36 篇，最终纳入 8 篇文献[20-27]。文献检索和筛选流程见图 1。纳入患者 681 例，其中超声组 331 例，造影组 350 例，包括 27 例合并轻至中度肺动脉高压患者。两组间基线信息资料具有可比性。许伟滨[24]、林丹丹[25]、杨帆等[26]研究为前瞻性队列研究，其余为回顾性队列研究。纳入文献基本信息特征见表 1。NOS 质量评价量表下纳入文献得分为 7～9 分（满分 9 分），均为低风险偏倚得分；见图 2 和图 3。
图1
文献筛选流程图
表1
纳入研究的基本特征
图2
Cochrane 偏倚风险百分图
图3
Cochrane 偏倚风险总结图
2.2 Meta 分析结果
2.2.1 手术成功率
共纳入 8 篇文献，共 681 例患者报道了手术成功率，异质性检验表明无统计学异质性（P>0.1，I2＝0%），采用固定效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组与造影组在手术成功率差异无统计学意义（RR=0.99，95%CI 0.97～1.01，P=0.40），敏感性分析示结果稳定性良好；见图 4。
图4
两组患者手术成功率比较的 Meta 分析
2.2.2 术后并发症发生率
共纳入 6 篇文献，共 534 例患者报道了术后并发症，异质性检验表明统计学异质性小（P<0.1，I2=21%），采用固定效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组术后并发症少于造影组，差异有统计学意义（RR=0.26，95%CI 0.11～0.59，P=0.001），敏感性分析示结果稳定性良好；见图 5。
图5
两组患者术后并发症发生率比较的 Meta 分析
2.2.3 手术时间
共纳入 7 篇文献，共 575 例患者报道了手术时间，异质性检验表明异质性较大（P<0.1，I2=93%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组手术时间短于造影组（SMD=–1.86，95%CI –2.65～–1.06，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
表2
两组次要结局指标比较的 Meta 分析结果
2.2.4 术中射线量
共纳入 5 篇文献，共 386 例患者报道了射线量，异质性检验表明有异质性（P<0.1，I2=93%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组术中射线量少于造影组（SMD=–3.22，95%CI –4.46～–1.99，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
2.2.5 射线暴露时间
有 4 篇文献，共 376 例患者报道了术中射线暴露时间，异质性检验表明有异质性（P<0.1，I2=88%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组射线暴露时间短于造影组（SMD=–1.51，95%CI –2.22～–0.80，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
2.2.6 住院时间
共纳入 4 篇文献，共 262 例患者报道住院天数，异质性检验表明有异质性（P<0.1，I2=0%），采用固定效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组住院时间短于造影组（SMD=–0.60，95%CI –0.86～–0.34，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
2.2.7 住院费用
共纳入 4 篇文献，共 263 例患者。异质性检验结果表明有异质性（P<0.1，I2=82%），采用随机效应模型进行合并统计分析，结果显示超声组的住院费用少于造影组（SMD=–1.75，95%CI –2.47～–1.03，P<0.000 01），敏感性分析示结果稳定性良好；见表 2。
3 讨论
本次 Meta 分析结果显示：经皮 PDA 介入封堵术中，超声组在术后并发症发生率、手术时间、射线暴露时间、术中射线量、住院时间、住院费用比较中均优于造影组，而两组手术成功率差异无统计学意义。TTE 引导经皮 PDA 介入封堵术在保证传统封堵方案成功率的基础上大大减少并发症的发生，较传统封堵方案更加安全可靠。TTE 引导下经皮封堵 PDA 前后均未使用造影剂，依靠 TTE 来观察 PDA 的形态、测量 PDA 的长度及最窄内径、评估 PDA 与周围解剖结构位置关系、选择封堵器并评价封堵效果，省去了射线引导下封堵前后降主动脉造影的步骤，缩短了手术时间和射线暴露时间、减少了手术花费和术中射线量。造影引导下经皮封堵 PDA 需分别穿刺股动脉和股静脉，而 TTE 引导下只穿刺一侧股静脉，节省了血管穿刺和插管的时间，同时避免股动脉血栓、穿刺点皮下血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤等并发症的形成。本次纳入 8 篇研究共计报道血管损伤并发症 16 例，超声组 1 例，造影组 15 例，造影组血管损伤风险明显升高，这也是两种引导方式术后并发症存在差异的主要原因。
目前在我国常规开展的经导管 PDA 封堵术包括：经胸小切口 PDA 封堵术和经皮介入 PDA 封堵术。经胸小切口 PDA 封堵术是将外科手术与内科介入封堵相结合而形成的一项技术，对血管无条件限制，且封堵器输送路径更短，操作方便。随着经皮介入 PDA 封堵术适应证的逐渐扩大，经胸小切口 PDA 封堵术的应用并未成为主流。经皮介入 PDA 封堵术通常在血管造影和超声指导下进行，主要术式有传统造影引导下的动静脉入路 PDA 封堵术、TTE 引导下的单静脉入路 PDA 封堵术和单纯超声引导下的单静脉/动脉入路 PDA 封堵术，通过临床实践中的不断探索和改良，完成了从单纯造影引导到射线联合超声引导，再到单纯超声引导封堵治疗 PDA 的进步，实现了“不开胸、无射线、无气管插管”治疗结构性心脏病[28]。当前在我国 PDA 封堵术可由心内科、心外科、介入科、儿科等不同科室独立开展，通过对不同 PDA 封堵术各自的适应证、优缺点进行分析，基于证据指导临床实践，为患者量身定制个性化的治疗方案，使患者利益最大化。
PDA 预防性关闭目前已不再被推荐，婴儿期保守治疗也并没有证明一贯有效，甚至在某些情况下是有害的[29]。经皮 PDA 封堵术是成人和年龄较大 PDA 患儿的首选手术方法，但在婴儿期并没有明确的适应证，PDA 患儿最小体重限制也尚无共识。国外封堵器制造商建议大多数 PDA 患儿介入治疗体重限制为 6 kg 以上[30]，许多研究中心已将其应用扩展到年龄越来越小的患儿及早产儿，有关 Meta 分析显示婴儿期经皮 PDA 封堵是可行的，很少发生严重不良反应，高质量研究的缺乏限制了其在婴儿期的推广使用[31]。在有症状的极低体重儿的治疗中，外科手术仍然是一个重要的选择，尤其是在没有专门的儿科心脏介入医师团队的中心[32-33]。欧美国家经皮 PDA 封堵术封堵器的选择和操作指导主要依赖于血管造影和超声心动图，血管造影仍是封堵时评估和指导的黄金标准，超声心动图和血管造影的结合有利于减少辐射暴露[34]。
2018 年《单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识》[35]中关于单纯超声引导经皮 PDA 封堵的适应证，在传统 PDA 介入封堵的基础上，对 PDA 的分型有所选择，适用于左向右分流的漏斗型及管型 PDA，原则上年龄>6 个月、体重>4 kg 的患者。单纯超声心动图引导经皮封堵 PDA 相比传统射线引导，避免了射线和造影剂使用，降低了对设备的依赖，对幼儿和孕妇、造影剂过敏、肾功能不全等特殊人群具保护价值，但对术者操作要求高，学习时间曲线也相对较长。
本研究的局限性：（1）本次 Meta 分析共纳入 8 篇队列研究，依牛津大学 EBM 中心关于文献类型的新 5 级标准纳入文献证据级别为 2b（队列研究或较差随机对照研究），无高质量 RCT 纳入，可能会对论证的强度造成影响；（2）纳入文献研究地区主要集中在中国的南方省份，可能存在地域上的差异；（3）5 篇纳入研究中 PDA 类型为单纯 PDA，因此本研究的结果不适用于一些较大的、走向迂回的、老年性钙化的 PDA 患者或合并其他复杂心内畸形的患者。
综上，TTE 引导 PDA 封堵术的在术后并发症发生率、手术时间、术中射线量、射线暴露时间、住院时间以及住院费用的比较中均优于常规射线引导 PDA 封堵术。TTE 和传统造影引导下经皮 PDA 封堵术疗效相当，在保留了传统术式安全可靠的前提下，明显减少了术后并发症的发生，避免了造影剂的使用并缩短射线照射时间，值得在临床做进一步的推广与应用。本研究结论仍需大样本的试验结果以及更多高级别的证据来支持验证。
利益冲突：无。
