引用本文： 李岳环, 孟旭, 周玉杰, 刘巍, 朱治辉, 刘坤, 张涵, 王胜洵, 张海波. 经导管主动脉瓣植入（TAVI）手术人工瓣膜滑脱危险因素分析及治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(7): 807-812. doi: 10.7507/1007-4848.201910027 复制
经导管主动脉瓣植入/置换术（transcatheter arotic valve implantation/replacement，TAVI/TAVR）[1]最初作为外科主动脉瓣置换禁忌或高危患者[2]的治疗方案，经历一系列临床研究，以其优异的安全性和有效性，逐渐适用于外科手术中危患者[3]。最新的前瞻性、多中心、随机对照研究（PARTNER3）更是报告了低危患者中 1 年复合事件的发生率 TAVI 组显著优于外科换瓣组[4]。随着产品的更新换代，TAVI 手术的适应证也越来越广泛，从单纯主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）病变到主动脉瓣关闭不全（aortic regurgitation，AR）病变[5-6]，从三叶瓣扩展到二叶畸形[7-8]。
TAVI 手术量也在逐年上升，在发达国家的一些中心，TAVI 手术量已经超过了外科换瓣。相对国外，我国 TAVI 手术起步较晚，但近两年的发展很快，总手术量及开展 TAVI 手术的中心数均快速增加。而人工瓣膜脱落作为 TAVI 手术的严重并发症，可延长手术时间，增加死亡率及多种不良事件（转为外科开胸、急性肾功能不全、冠状动脉缺血、卒中、大出血、血管并发症、心律失常等）发生率[9]。因此，分析 TAVI 手术中人工瓣膜脱落的原因，总结经验对提高手术成功率，降低不良事件发生率均有重要的指导意义。
为了预防及应对 TAVI 手术中人工瓣膜脱落造成的风险及不良事件，本文总结分析本中心经导管主动脉瓣植入手术人工瓣膜滑脱的危险因素及处理经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月于我院就诊行超声心动图检查明确 AS 或 AR，符合手术适应证[10-11]，最终行 TAVI 手术 131 例患者的临床资料，其中经心尖入路 62 例，经股动脉入路 69 例。结合患者临床基线资料、术前超声、CT 影像和术中操作过程影像，分析造成人工瓣膜滑脱可能的危险因素。常规于术后 30 d、90 d、180 d、360 d 定期随访，观察不同处理方案的预后情况。
1.2 手术方法
经股动脉 TAVI 多采用局部麻醉强化或非插管全身麻醉，颈静脉留置 6F 鞘管做临时起搏电极入路，桡动脉穿刺监测血压，备体外循环。游离单侧股动、静脉作为瓣膜入路。普通肝素诱导，对侧做穿刺，置入 6F 猪尾导管行主动脉根部造影。结合术前 CT 血管成像（CTA ）分析，选取最佳投照体位，确保根部造影时三窦底处于同一轴面。常选用 6F Amplatz-JL2/1 左冠状动脉导管作指引导管，跨瓣导丝选用直头超滑导丝。待跨瓣后，交换超硬导丝。超硬导丝头端应塑性成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。球囊不宜过大，需结合术前 CT 影像分析来选择。球囊扩张应在快速起搏下进行，保证目标收缩压<80 mm Hg，随即充分扩张球囊并行根部造影，观察冠状动脉开口有无阻塞，有无腰征、反流情况，依此决定是否需要更换其它型号球囊再次预扩张及瓣膜型号选择。预扩张满意后，退出球囊。选择合适型号的瓣膜装载，瓣膜均选择 Venus-A（杭州启明）。瓣膜释放前，应将猪尾导管放置在无冠窦最低点，行主动脉根部造影，及时调整支撑导丝和瓣膜深度，避免释放过深或过浅。释放完成后，再次根部造影，观察瓣周漏，超声探查跨瓣流速、压差，提示是否需要后扩张。如效果满意，撤出导丝、鞘管，缝合切口，闭合血管穿刺点。
经心尖途径麻醉准备均为全身麻醉气管插管，其余准备同经股动脉途径。在心尖对应位置行左胸前外侧肋间微小切口，切开心包并悬吊。心尖偏左室游离壁裸区做双层荷包缝合，然后于荷包内穿刺置入普通 J 型导丝，可利用 DSA 图像或超声确认跨越主动脉瓣，使用 6F Amplatz-JR4 指引导管将导丝引导至降主动脉，并交换超硬支撑导丝。无瓣膜狭窄无需预扩张，根据 CTA 测量瓣环径选择对应型号 J-valve 瓣膜（苏州杰成）。透视下进行释放，释放后主动脉根部造影，超声探查流速和瓣周漏情况。如效果满意，撤出导丝、鞘管，缝合切口，闭合血管穿刺点。
1.3 伦理审查
本研究经我院伦理委员会审批通过，伦理审批号：2019048X。所有患者均签署手术知情同意书。
2 结果
本中心自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月共实施 TAVI 手术 131 例，其中经心尖入路 62 例，经股动脉入路 69 例。共有 4 例患者（3.0%）术中出现人工瓣膜滑脱，2 例（3.3%）为经股入路，2 例（2.9%）为经心尖入路。4 例患者平均年龄（77±9）岁，女性 1 例，占 25%，心功能分级（NYHA）均为Ⅲ级，均有明显心功能不全主诉症状，术前进行风险评估，美国胸外科医师学会评分（STS-Score）最低 5.9，最高 9.7，4 例患者均提示外科手术中高危（表1）。
表1
4 例人工瓣膜滑脱患者的临床资料
术前常规行超声心动图探查各瓣膜病变特点、心功能室壁厚度和心腔内径。其中 AS+AR 1 例，单纯 AS 3 例（表2）。1 例患者因造影剂过敏，无法行术前主动脉根部 CTA 评估，仅使用经食管超声心动图测量主动脉根部参数，其余 3 例手术前均进行心电门控主动脉 CTA 全收缩期扫描，并使用 3-mensio 软件分析测量左室流出道、瓣环径、窦部间径、窦管交界间径、升主动脉内径、冠状动脉开口高度、主动脉瓣环与水平面夹角、瓣膜钙化程度、投照角度以及入路情况。1 例为 Type 0 型合并极重度钙化，HU 850 评分 1 927 分，其余 3 例均为三窦三叶。
表2
4 例人工瓣膜滑脱患者的术前超声心动图评估
经心尖入路 2 例患者中，病例 1 经食管超声心动图测量瓣环径 29 mm，无明显钙化，遂选择 29# J-valve，定位准确，释放后在撤除输送器过程中，瓣膜自发脱落至升主动脉（图1a）。使用非顺应球囊推拉脱落的瓣膜至降主动脉侧（图1b），造影提示人工瓣膜对头臂血管无影响。考虑为超声低估瓣环内径，瓣膜型号偏小。然而 J-valve 瓣膜最大型号为 29#，因此植入第 2 个瓣膜时采用降落伞技术，即预留 3 根 Prolene 线固定在人工瓣膜支架端，待完全释放后，另一端固定至心尖，并保持适度张力，避免过度牵拉（图1c）。术后即刻探查超声，主动脉瓣少量瓣周漏，前向流速 180 cm/s，最大跨瓣压差 14 mm Hg。病例 2 为重度 AS，二叶瓣 Type 0 型，瓣叶重度钙化，左冠状动脉开口 8.5 mm，开口处可见钙化团块，瓣环径 26 mm。因评估冠状动脉梗阻风险高，遂选择经心尖入路，22#球囊预扩张，25# J-valve，释放后位置略高，支架未充分展开，25#球囊后扩时瓣膜脱落至主动脉侧。再次使用非顺应球囊推拉脱落瓣膜至降主动脉，释放第 2 个瓣膜过程顺利，并使用 25#球囊后扩。术后即刻超声探查，少量瓣周漏，前向流速 351 cm/s，最大压差 49 mm Hg。
图1
患者 1 使用经心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜脱落至升主动脉，白色箭头示脱落的瓣膜；b：使用球囊推送脱落的瓣膜过弓，黄色箭头示球囊，白色箭头示脱落瓣膜；c：再次植入第二个瓣膜（白色箭头），推送至降主动脉脱落瓣膜（黄色箭头）；d：术后 3 个月 CTA 提示瓣膜位置固定，无血管夹层或动脉瘤形成（白色箭头示脱落瓣膜）
经股动脉入路 2 例中，病例 3 瓣膜释放约 1/3 时发现瓣膜已在瓣上，因瓣膜不可回收，且此时瓣膜无法再通过狭窄瓣口，遂尝试拉出，退至腹主动脉时，瓣膜无法移动，遂完全释放，造影提示覆膜区遮挡肾动脉，遂开腹取出；再次植入 26# 瓣膜，位置佳，术后超声探查见微量瓣周漏，前向流速 209 cm/s，最大压差 17 mm Hg。病例 4 为极重度 AS，主动脉瓣三窦三叶，重度钙化，瓣环径 24.7 mm，冠状动脉高度及窦部内径可，遂选择经股动脉入路，22# 和 25# 球囊序贯预扩张，选择 29# Venus-A，释放时瓣膜 3 个金标记点不同轴（图2a），无冠窦位置较高，瓣膜释放过半时瓣膜滑脱至瓣上，因瓣膜不可回收，遂牵引瓣膜至降主动脉完全释放。再次送入第 2 个瓣膜，输送器使第一个瓣膜回退，经反复尝试后第 2 个瓣膜成功释放，此时再次使用球囊（图2b）、抓捕器（图2c）调整移位瓣膜，弓部造影确认无梗阻表现（图2d）。术后超声探查微量瓣周漏，前向流速 263 cm/s，最大压差 26 mm Hg。
图2
患者 2 使用经心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜释放时 3 个金标记点同轴性不良，无冠窦处标记点位置过高（黄色箭头）；b：使用球囊（白色箭头）尝试牵引脱落移位的瓣膜；c：使用 Snare 抓捕器（白色箭头）尝试牵引脱落移位瓣膜；d：弓部造影提示头臂血管分支（白色箭头）及降主动脉显影良好
围术期 4 例患者中，2 例术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，并于术后 1 周内植入永久起搏器，1 例出现急性梗死后出血，1 例因急性心功能不全出现双侧大量胸腔积液。3 例使用华法林抗凝 3 个月，之后长期口服阿司匹林单抗，1 例因脑梗死合并脑出血，待出血稳定后给予阿司匹林单抗。随访（8±5）个月，无死亡，无严重瓣周漏、人工瓣膜毁损、血管并发症、感染性心内膜炎等严重不良事件发生（表3）。
表3
4 例人工瓣膜滑脱患者的术中及围术期情况
3 讨论
自 2002 年第 1 例经导管主动脉瓣植入术成功实施[1]，发展至今，各类 TAVI 瓣膜也层出不穷。根据瓣膜特点可分为自膨胀瓣膜和球囊扩张瓣，而不同特点的瓣膜植入路径也有差别。2017 年至今，国内上市的均为自膨胀瓣膜，如 J-valve（苏州杰成）和 Venus-A（杭州启明），J-valve 为带 3 个定位件的短支架瓣膜，使用经心尖入路，输送器较粗、短，便于操控，Venus-A 为长支架瓣膜，可使用经外周血管（股动脉、颈动脉、锁骨下动脉等）植入，输送器较细，但较长。相对于欧美发达国家，中国 TAVI 技术起步慢，主动脉瓣二叶畸形发病率高，瓣膜钙化分布不同，使用瓣膜均为国产瓣膜，手术量只有在少数几个中心开展较多[11]。因此，本研究回顾性分析了本中心自开展 TAVI 手术以来所有出现瓣膜脱落的病例，分析可能的危险因素，总结处理经验，为更多新开展 TAVI 手术的中心提供借鉴。
Ussia 等[9]曾回顾性分析了 2002～2013 年发表的 19 篇文献（论著 1 篇，病案报道 18 篇），共报道 71 例瓣膜脱落案例。自膨胀瓣膜（Corevalve）为 20 例（28%），72% 为球扩瓣（Edward Sapiens）。80% 为经股动脉入路，17% 为经心尖入路，其余 3% 为经锁骨下动脉路径。瓣膜脱落的时机早，有 90% 发生于释放后 1 h 内。脱落最常见位置为升主动脉（38%），左室（31%），降主动脉（23%），主动脉弓部（8%）。而对于瓣膜脱落的原因，定位错误占比最大（48%），其它的原因包括快速起搏时机相关失误（17%）、瓣膜解剖（16%）相关的非对称钙化，瓣膜不对称，以及使用抓捕器再调整瓣膜位置导致的瓣膜脱落（15%），人工瓣膜释放时同轴性不佳等。
而本研究报道的 1 例患者，病例 1 以 AR 为主，无钙化，使用心尖入路，尽管释放时定位准确，释放后片刻即脱落至升主动脉。主要原因可能为人工瓣膜型号偏小，超声心动图分辨率较 CT 图像差，对瓣环径线的测量存在低估。病例 2 主动脉瓣重度钙化伴重度狭窄，虽然钙化的瓣叶可帮助定位，但瓣叶顺应性差。瓣膜释放前未再次造影确认窦底位置，而且 J-valve 常规无需快速起搏，释放后瓣膜位置偏高，人工瓣膜靠小弯侧被钙化僵硬的瓣叶顶起，球囊后扩进一步增加了脱落的风险。病例 3 和 4 均为重度钙化合并重度狭窄，主动脉瓣环与水平面夹角均为 51°，手术入路为经股动脉途径。病例 3 主动脉瓣为 Type 0 型二叶瓣，球囊预扩张后瓣膜大量反流，主动脉根部造影时窦底显示不清，第一次瓣膜释放速度过快，未反复根据造影及时调整位置，导致瓣膜部分释放后滑脱。病例 4 瓣膜部分展开后，3 个金标记点不同轴，无冠窦侧位置过高，导致瓣膜滑脱。
瓣膜脱落造成的危害很大，据 Ussia 报道[9]，30 d 全因死亡率 17%，脑卒中发生率 11%，转为开胸手术的比例为 28%。瓣膜脱落无疑会延长手术时间，增加冠状动脉缺血、肾功能衰竭、脑卒中的风险。出血相关风险、血管并发症的风险亦增加。如脱落到左室流出道，可严重影响二尖瓣前叶运动，甚至传导障碍，增加起搏器植入率。而脱落到左室和转为开胸手术与院内死亡直接相关。
瓣膜脱落的时机、位置、瓣膜类型不同，相应的处理策略亦不相同。如果是长支架瓣膜，未完全释放，可尝试牵拉输送器至降主动脉进行释放，并造影确认对主要血管分支无影响，如完全释放后脱落，可尝试使用抓捕器或者球囊牵引推拉。J-valve 瓣膜一旦释放后，无法使用抓捕器进行牵引，结合本中心的经验，使用球囊尤其是顺应性球囊进行推拉可取得满意结果，但是如果定位失败，瓣膜脱落至左室流出道或左室，转为开胸手术往往不可避免。
尽管本研究报道的病例数较少，反映的问题相对片面。但是，本研究在一定程度上能够反映国内常用的两种 TAVI 瓣膜的操作特点，以及开展 TAVI 技术过程中的一些问题及处理经验。随着可回收瓣膜的应用以及术者技术的积累，此类并发症发生率可进一步降低。
综上所述，术前评估方法选择、术中瓣膜释放位置偏高、同轴性不佳等因素是引起 TAVI 术中瓣膜滑脱的危险因素。合理有效的处理可避免开胸手术。
利益冲突：无。
作者贡献：李岳环撰写文章；张海波、孟旭、王胜洵、周玉杰、刘巍校对及修改论文；张涵、刘坤、朱治辉收集资料。
经导管主动脉瓣植入/置换术（transcatheter arotic valve implantation/replacement，TAVI/TAVR）[1]最初作为外科主动脉瓣置换禁忌或高危患者[2]的治疗方案，经历一系列临床研究，以其优异的安全性和有效性，逐渐适用于外科手术中危患者[3]。最新的前瞻性、多中心、随机对照研究（PARTNER3）更是报告了低危患者中 1 年复合事件的发生率 TAVI 组显著优于外科换瓣组[4]。随着产品的更新换代，TAVI 手术的适应证也越来越广泛，从单纯主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）病变到主动脉瓣关闭不全（aortic regurgitation，AR）病变[5-6]，从三叶瓣扩展到二叶畸形[7-8]。
TAVI 手术量也在逐年上升，在发达国家的一些中心，TAVI 手术量已经超过了外科换瓣。相对国外，我国 TAVI 手术起步较晚，但近两年的发展很快，总手术量及开展 TAVI 手术的中心数均快速增加。而人工瓣膜脱落作为 TAVI 手术的严重并发症，可延长手术时间，增加死亡率及多种不良事件（转为外科开胸、急性肾功能不全、冠状动脉缺血、卒中、大出血、血管并发症、心律失常等）发生率[9]。因此，分析 TAVI 手术中人工瓣膜脱落的原因，总结经验对提高手术成功率，降低不良事件发生率均有重要的指导意义。
为了预防及应对 TAVI 手术中人工瓣膜脱落造成的风险及不良事件，本文总结分析本中心经导管主动脉瓣植入手术人工瓣膜滑脱的危险因素及处理经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月于我院就诊行超声心动图检查明确 AS 或 AR，符合手术适应证[10-11]，最终行 TAVI 手术 131 例患者的临床资料，其中经心尖入路 62 例，经股动脉入路 69 例。结合患者临床基线资料、术前超声、CT 影像和术中操作过程影像，分析造成人工瓣膜滑脱可能的危险因素。常规于术后 30 d、90 d、180 d、360 d 定期随访，观察不同处理方案的预后情况。
1.2 手术方法
经股动脉 TAVI 多采用局部麻醉强化或非插管全身麻醉，颈静脉留置 6F 鞘管做临时起搏电极入路，桡动脉穿刺监测血压，备体外循环。游离单侧股动、静脉作为瓣膜入路。普通肝素诱导，对侧做穿刺，置入 6F 猪尾导管行主动脉根部造影。结合术前 CT 血管成像（CTA ）分析，选取最佳投照体位，确保根部造影时三窦底处于同一轴面。常选用 6F Amplatz-JL2/1 左冠状动脉导管作指引导管，跨瓣导丝选用直头超滑导丝。待跨瓣后，交换超硬导丝。超硬导丝头端应塑性成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。球囊不宜过大，需结合术前 CT 影像分析来选择。球囊扩张应在快速起搏下进行，保证目标收缩压<80 mm Hg，随即充分扩张球囊并行根部造影，观察冠状动脉开口有无阻塞，有无腰征、反流情况，依此决定是否需要更换其它型号球囊再次预扩张及瓣膜型号选择。预扩张满意后，退出球囊。选择合适型号的瓣膜装载，瓣膜均选择 Venus-A（杭州启明）。瓣膜释放前，应将猪尾导管放置在无冠窦最低点，行主动脉根部造影，及时调整支撑导丝和瓣膜深度，避免释放过深或过浅。释放完成后，再次根部造影，观察瓣周漏，超声探查跨瓣流速、压差，提示是否需要后扩张。如效果满意，撤出导丝、鞘管，缝合切口，闭合血管穿刺点。
经心尖途径麻醉准备均为全身麻醉气管插管，其余准备同经股动脉途径。在心尖对应位置行左胸前外侧肋间微小切口，切开心包并悬吊。心尖偏左室游离壁裸区做双层荷包缝合，然后于荷包内穿刺置入普通 J 型导丝，可利用 DSA 图像或超声确认跨越主动脉瓣，使用 6F Amplatz-JR4 指引导管将导丝引导至降主动脉，并交换超硬支撑导丝。无瓣膜狭窄无需预扩张，根据 CTA 测量瓣环径选择对应型号 J-valve 瓣膜（苏州杰成）。透视下进行释放，释放后主动脉根部造影，超声探查流速和瓣周漏情况。如效果满意，撤出导丝、鞘管，缝合切口，闭合血管穿刺点。
1.3 伦理审查
本研究经我院伦理委员会审批通过，伦理审批号：2019048X。所有患者均签署手术知情同意书。
2 结果
本中心自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月共实施 TAVI 手术 131 例，其中经心尖入路 62 例，经股动脉入路 69 例。共有 4 例患者（3.0%）术中出现人工瓣膜滑脱，2 例（3.3%）为经股入路，2 例（2.9%）为经心尖入路。4 例患者平均年龄（77±9）岁，女性 1 例，占 25%，心功能分级（NYHA）均为Ⅲ级，均有明显心功能不全主诉症状，术前进行风险评估，美国胸外科医师学会评分（STS-Score）最低 5.9，最高 9.7，4 例患者均提示外科手术中高危（表1）。
表1
4 例人工瓣膜滑脱患者的临床资料
术前常规行超声心动图探查各瓣膜病变特点、心功能室壁厚度和心腔内径。其中 AS+AR 1 例，单纯 AS 3 例（表2）。1 例患者因造影剂过敏，无法行术前主动脉根部 CTA 评估，仅使用经食管超声心动图测量主动脉根部参数，其余 3 例手术前均进行心电门控主动脉 CTA 全收缩期扫描，并使用 3-mensio 软件分析测量左室流出道、瓣环径、窦部间径、窦管交界间径、升主动脉内径、冠状动脉开口高度、主动脉瓣环与水平面夹角、瓣膜钙化程度、投照角度以及入路情况。1 例为 Type 0 型合并极重度钙化，HU 850 评分 1 927 分，其余 3 例均为三窦三叶。
表2
4 例人工瓣膜滑脱患者的术前超声心动图评估
经心尖入路 2 例患者中，病例 1 经食管超声心动图测量瓣环径 29 mm，无明显钙化，遂选择 29# J-valve，定位准确，释放后在撤除输送器过程中，瓣膜自发脱落至升主动脉（图1a）。使用非顺应球囊推拉脱落的瓣膜至降主动脉侧（图1b），造影提示人工瓣膜对头臂血管无影响。考虑为超声低估瓣环内径，瓣膜型号偏小。然而 J-valve 瓣膜最大型号为 29#，因此植入第 2 个瓣膜时采用降落伞技术，即预留 3 根 Prolene 线固定在人工瓣膜支架端，待完全释放后，另一端固定至心尖，并保持适度张力，避免过度牵拉（图1c）。术后即刻探查超声，主动脉瓣少量瓣周漏，前向流速 180 cm/s，最大跨瓣压差 14 mm Hg。病例 2 为重度 AS，二叶瓣 Type 0 型，瓣叶重度钙化，左冠状动脉开口 8.5 mm，开口处可见钙化团块，瓣环径 26 mm。因评估冠状动脉梗阻风险高，遂选择经心尖入路，22#球囊预扩张，25# J-valve，释放后位置略高，支架未充分展开，25#球囊后扩时瓣膜脱落至主动脉侧。再次使用非顺应球囊推拉脱落瓣膜至降主动脉，释放第 2 个瓣膜过程顺利，并使用 25#球囊后扩。术后即刻超声探查，少量瓣周漏，前向流速 351 cm/s，最大压差 49 mm Hg。
图1
患者 1 使用经心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜脱落至升主动脉，白色箭头示脱落的瓣膜；b：使用球囊推送脱落的瓣膜过弓，黄色箭头示球囊，白色箭头示脱落瓣膜；c：再次植入第二个瓣膜（白色箭头），推送至降主动脉脱落瓣膜（黄色箭头）；d：术后 3 个月 CTA 提示瓣膜位置固定，无血管夹层或动脉瘤形成（白色箭头示脱落瓣膜）
经股动脉入路 2 例中，病例 3 瓣膜释放约 1/3 时发现瓣膜已在瓣上，因瓣膜不可回收，且此时瓣膜无法再通过狭窄瓣口，遂尝试拉出，退至腹主动脉时，瓣膜无法移动，遂完全释放，造影提示覆膜区遮挡肾动脉，遂开腹取出；再次植入 26# 瓣膜，位置佳，术后超声探查见微量瓣周漏，前向流速 209 cm/s，最大压差 17 mm Hg。病例 4 为极重度 AS，主动脉瓣三窦三叶，重度钙化，瓣环径 24.7 mm，冠状动脉高度及窦部内径可，遂选择经股动脉入路，22# 和 25# 球囊序贯预扩张，选择 29# Venus-A，释放时瓣膜 3 个金标记点不同轴（图2a），无冠窦位置较高，瓣膜释放过半时瓣膜滑脱至瓣上，因瓣膜不可回收，遂牵引瓣膜至降主动脉完全释放。再次送入第 2 个瓣膜，输送器使第一个瓣膜回退，经反复尝试后第 2 个瓣膜成功释放，此时再次使用球囊（图2b）、抓捕器（图2c）调整移位瓣膜，弓部造影确认无梗阻表现（图2d）。术后超声探查微量瓣周漏，前向流速 263 cm/s，最大压差 26 mm Hg。
图2
患者 2 使用经心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜释放时 3 个金标记点同轴性不良，无冠窦处标记点位置过高（黄色箭头）；b：使用球囊（白色箭头）尝试牵引脱落移位的瓣膜；c：使用 Snare 抓捕器（白色箭头）尝试牵引脱落移位瓣膜；d：弓部造影提示头臂血管分支（白色箭头）及降主动脉显影良好
围术期 4 例患者中，2 例术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，并于术后 1 周内植入永久起搏器，1 例出现急性梗死后出血，1 例因急性心功能不全出现双侧大量胸腔积液。3 例使用华法林抗凝 3 个月，之后长期口服阿司匹林单抗，1 例因脑梗死合并脑出血，待出血稳定后给予阿司匹林单抗。随访（8±5）个月，无死亡，无严重瓣周漏、人工瓣膜毁损、血管并发症、感染性心内膜炎等严重不良事件发生（表3）。
表3
4 例人工瓣膜滑脱患者的术中及围术期情况
3 讨论
自 2002 年第 1 例经导管主动脉瓣植入术成功实施[1]，发展至今，各类 TAVI 瓣膜也层出不穷。根据瓣膜特点可分为自膨胀瓣膜和球囊扩张瓣，而不同特点的瓣膜植入路径也有差别。2017 年至今，国内上市的均为自膨胀瓣膜，如 J-valve（苏州杰成）和 Venus-A（杭州启明），J-valve 为带 3 个定位件的短支架瓣膜，使用经心尖入路，输送器较粗、短，便于操控，Venus-A 为长支架瓣膜，可使用经外周血管（股动脉、颈动脉、锁骨下动脉等）植入，输送器较细，但较长。相对于欧美发达国家，中国 TAVI 技术起步慢，主动脉瓣二叶畸形发病率高，瓣膜钙化分布不同，使用瓣膜均为国产瓣膜，手术量只有在少数几个中心开展较多[11]。因此，本研究回顾性分析了本中心自开展 TAVI 手术以来所有出现瓣膜脱落的病例，分析可能的危险因素，总结处理经验，为更多新开展 TAVI 手术的中心提供借鉴。
Ussia 等[9]曾回顾性分析了 2002～2013 年发表的 19 篇文献（论著 1 篇，病案报道 18 篇），共报道 71 例瓣膜脱落案例。自膨胀瓣膜（Corevalve）为 20 例（28%），72% 为球扩瓣（Edward Sapiens）。80% 为经股动脉入路，17% 为经心尖入路，其余 3% 为经锁骨下动脉路径。瓣膜脱落的时机早，有 90% 发生于释放后 1 h 内。脱落最常见位置为升主动脉（38%），左室（31%），降主动脉（23%），主动脉弓部（8%）。而对于瓣膜脱落的原因，定位错误占比最大（48%），其它的原因包括快速起搏时机相关失误（17%）、瓣膜解剖（16%）相关的非对称钙化，瓣膜不对称，以及使用抓捕器再调整瓣膜位置导致的瓣膜脱落（15%），人工瓣膜释放时同轴性不佳等。
而本研究报道的 1 例患者，病例 1 以 AR 为主，无钙化，使用心尖入路，尽管释放时定位准确，释放后片刻即脱落至升主动脉。主要原因可能为人工瓣膜型号偏小，超声心动图分辨率较 CT 图像差，对瓣环径线的测量存在低估。病例 2 主动脉瓣重度钙化伴重度狭窄，虽然钙化的瓣叶可帮助定位，但瓣叶顺应性差。瓣膜释放前未再次造影确认窦底位置，而且 J-valve 常规无需快速起搏，释放后瓣膜位置偏高，人工瓣膜靠小弯侧被钙化僵硬的瓣叶顶起，球囊后扩进一步增加了脱落的风险。病例 3 和 4 均为重度钙化合并重度狭窄，主动脉瓣环与水平面夹角均为 51°，手术入路为经股动脉途径。病例 3 主动脉瓣为 Type 0 型二叶瓣，球囊预扩张后瓣膜大量反流，主动脉根部造影时窦底显示不清，第一次瓣膜释放速度过快，未反复根据造影及时调整位置，导致瓣膜部分释放后滑脱。病例 4 瓣膜部分展开后，3 个金标记点不同轴，无冠窦侧位置过高，导致瓣膜滑脱。
瓣膜脱落造成的危害很大，据 Ussia 报道[9]，30 d 全因死亡率 17%，脑卒中发生率 11%，转为开胸手术的比例为 28%。瓣膜脱落无疑会延长手术时间，增加冠状动脉缺血、肾功能衰竭、脑卒中的风险。出血相关风险、血管并发症的风险亦增加。如脱落到左室流出道，可严重影响二尖瓣前叶运动，甚至传导障碍，增加起搏器植入率。而脱落到左室和转为开胸手术与院内死亡直接相关。
瓣膜脱落的时机、位置、瓣膜类型不同，相应的处理策略亦不相同。如果是长支架瓣膜，未完全释放，可尝试牵拉输送器至降主动脉进行释放，并造影确认对主要血管分支无影响，如完全释放后脱落，可尝试使用抓捕器或者球囊牵引推拉。J-valve 瓣膜一旦释放后，无法使用抓捕器进行牵引，结合本中心的经验，使用球囊尤其是顺应性球囊进行推拉可取得满意结果，但是如果定位失败，瓣膜脱落至左室流出道或左室，转为开胸手术往往不可避免。
尽管本研究报道的病例数较少，反映的问题相对片面。但是，本研究在一定程度上能够反映国内常用的两种 TAVI 瓣膜的操作特点，以及开展 TAVI 技术过程中的一些问题及处理经验。随着可回收瓣膜的应用以及术者技术的积累，此类并发症发生率可进一步降低。
综上所述，术前评估方法选择、术中瓣膜释放位置偏高、同轴性不佳等因素是引起 TAVI 术中瓣膜滑脱的危险因素。合理有效的处理可避免开胸手术。
利益冲突：无。
作者贡献：李岳环撰写文章；张海波、孟旭、王胜洵、周玉杰、刘巍校对及修改论文；张涵、刘坤、朱治辉收集资料。
