引用本文： 李霞鹏, 徐惟, 丁仁泉, 许世广, 刘博, 王希龙, 王通, 孟浩, 吴子恒, 杨子林, 柴新春, 王述民. 达芬奇机器人周围肺磨玻璃结节术前定位指征的研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(2): 173-177. doi: 10.7507/1007-4848.201911012 复制
随着高分辨率计算机断层扫描技术的发展，磨玻璃结节（ground- glass opacity，GGO）的检出率也越来越高。肺局灶性 GGO 指 CT 影像上表现为肺内密度轻度增高、呈局灶性云雾状或磨玻璃样密度阴影，其内可以见到血管和支气管影。依据其密度又可分为纯磨玻璃结节（pGGO）和混杂磨玻璃结节（mGGO）。若周围型肺磨玻璃结节太小又或位置太深，且机器人手术系统本身缺乏力反馈进而造成术中术者及助手探查病变困难。临床上手术切除中可以通过 Dyna CT 术前定位，对手术路径进行标记，帮助医师术中精确找到肿瘤位置，术中联合达芬奇微创技术切除病灶，待冰冻病理结果决定下一步治疗措施[1]。本研究目的是确定达芬奇机器人联合西门子“Artis Zeego”一站式复合手术方法行肺部周围小结节切除的术前定位适应证。周围型肺结节的早期局部切除，主要影响局部切除成功的因素是GGO实质成分、大小以及病变距离脏层胸膜的深浅，这种病变术前需要在复合手术室“Artis Zeego”CT 定位引导下，使用经皮肺穿刺注射亚甲蓝于GGO节附近区域（1 cm 以内）定位，以增加术中探及的可能性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取北部战区总医院自 2012 年 4 月至 2019 年 9 月收治的 192 例应用达芬奇机器人手术系统切除肺部 GGO 患者为研究对象，男 95 例、女 97 例，平均年龄（56.47±11.79）岁；右肺上叶病变 61 例（32.1%），右肺中叶 17 例（8.9%），右肺下叶 38 例（20%），左肺上叶 39 例（20.5%），左肺下叶 32 例（16.8%）。26 例术前行正电子发射计算机断层显像（PET-CT） 检查，平均最大标准摄取值为 1.92±0.96，余未见明显摄取征象。所有患者术前完善血气分析、肺功能［肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、一秒容积（FEV1）、最大自主通气量（MVV）］、心电图、心脏彩色超声心动图、腹部脏器彩超等检查，评估术前可耐受肺叶或肺段切除手术后入组。根据 GGO 实质成分、大小以及病变距离脏层胸膜的深浅结合术者经验，按术前有无使用 CT 引导下病灶周围注射亚甲蓝定位，分为定位组（n=97）和未定位组（n=95）。定位组按病变构成不同，将患者分为 pGGO 病变组（n=23）与 mGGO 病变组（n=74），未定位组按病变构成不同，将患者分为 pGGO 组（n=14）与 mGGO 组（n=81）；各组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。手术目的是根治性手术或明确病理诊断以进行治疗。
1.2 手术方法与观察指标
在定位手术前先至复合手术室行“Artis Zeego”CT 扫描确定病灶位置，用 5 mL 注射器抽取 2% 利多卡因逐层浸润麻醉至胸壁，CT 引导下继续穿刺入病灶周围 1 cm，后插入一枚 17#穿刺针，针道避开重要组织结构，尽可能垂直于胸膜表面，进入肺实质后不刺穿病灶以免经穿刺道播种，穿刺术后 30 min 内所有患者应用达芬奇机器人手术系统进行手术。于腋后线第 8 肋间切约 1.5 cm 切口作进镜口，于腋前线第 5 肋间、肩胛线第 8 肋间（若上叶病变则第 7 肋间）分别切约 1.0 cm 切口作操作臂口，于腋中线第 7 肋间切约 3.0 cm 切口作辅助口。术者首先应用机器人手术系统无力反馈的机械臂进行尝试性触诊病变后，至少有 2 名胸外科高年资主治医师以上人员试触诊鉴别结节，根据手指及相关器械在脏层胸膜表面滑动探及病灶，或病灶上方胸膜处明显泛白或凹陷，可把所有患者分为可探及组和不可探及组，术中先行亚肺叶切除病变，送术中冰冻，若提示良性病变则手术终止，若提示浸润性癌待分类，则切除肺叶并淋巴结清扫，若提示非典型腺瘤变则进一步行扩大楔形切除并特异性淋巴结采样。入组排除标准：（1）术中冰冻结果良性病变，无淋巴结采样；（2）病变过于贴近肺门，直接行肺叶切除淋巴结采样。排除一侧或双侧肺多发结节。本文回顾性阐明术前亚甲蓝定位对 GGO 切除的作用，并在散点图表格中描绘病灶相对应直径和深度及能否探及到的坐标点，并进行线性回归得出线性函数方程[2]。
1.3 伦理审查
本研究经我院伦理委员会批准，批准号为 K（2019）50。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 24. 0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
共 192 例患者行达芬奇机器人肺段切除、特异淋巴结采样或者叶切除、淋巴结清扫术，患者临床资料见表 1。
表1
无术前定位组和术前定位组患者一般资料（例/
）
术前亚甲蓝定位病灶大小（9.81±1.54）mm，距离脏层胸膜（10.10±6.93）mm，术前无定位病灶大小（13.14±2.31）mm，距离脏层胸膜（7.03± 5.44）mm。肺部病灶术后最终病理：肺腺癌 74 例（38.5%）、微浸润腺癌 48 例（25.0%）、原位癌 29 例（15.1%）、不典型腺瘤样增生 41 例（21.3%）。
表2
纯磨玻璃结节可探及组与不可探及组临床特征资料比较（n=37，
）
表3
混合磨玻璃病变可探及组与不可探及组临床特征资料比较（n=155，
）
所有的病灶均进行分类，分为 pGGO 组（n=37）与 mGGO 组（n=155），最大病变约为 29 mm，距离脏层胸膜表面 25 mm。所有患者均顺利经达芬奇机器人手术切除病灶，无中转开胸。
术前未进行定位行病灶肺段切除特异淋巴结采样患者，淋巴结采样数目为（10.4±2.5）个，手术时间（128.5±20.7）min，术中出血量（40.3±18.9）mL，住院时间（6.0±2.1）d。两者术中出血量（P=0.057）、住院时间（P=0.066）差异无统计学意义，而两者手术时间差异有统计学意义（P=0.000）。
术前定位组病灶行肺叶切除淋巴结清扫患者，淋巴结清扫数目（24.5±5.6）个，手术时间（146.8±30.9）min，术中出血量（68.3±26.9）mL，住院时间（8.4±2.8）d；术前无定位组行肺叶切除淋巴结清扫患者，淋巴结清扫数目为（22.6±3.9）个，手术时间（157.6±21.8）min，术中出血量（72.1±31.9）mL，住院时间（7.9±2.9）d。两者淋巴结清扫数目（P=0.246）、手术时间（P=0.330）、术中出血量（P=0.694）、住院时间（P=0.270）差异均无统计学意义。
CT 扫描时可依据 GGO 的密度将临床上遇到 GGO 大致分为 pGGO 与 mGGO。所有病例按病变距离脏层胸膜深度和病变最长直径作为大小进行分析。在散点图表格中描绘病灶相对应直径和深度及能否探及到的坐标点，并对所有坐标点进行线性回归得出线性函数。
2.1 纯磨玻璃结节
共纳入 pGGO 患者 37 例，可探及和不可探及 GGO 特征见表 2。深度=0.6486×直径–1.446，单位（mm）。将相关因子代入线性函数内，若结果位于线性函数区域以上时，术中不能探及病灶的可能性增加，应该考虑 pGGO 病变给予定位。若结果位于线性函数区域以下时，则术中能探及病灶的可能性大，不需定位；见图 1。
图1
37 例纯磨玻璃结节患者病灶探及函数
2.2 混合型磨玻璃结节
共纳入 mGGO 患者 155 例，可探及和不可探及 GGO 特征见表 3。深度=0.559 5×直径+0.56，单位（mm）。将相关因子代入线性函数内，若结果位于线性函数区域以上时，术中不能探及病灶的可能性增加，应该考虑 mGGO 病变给予定位。若结果位于线性函数区域以下时，则术中能探及病灶的可能性大，不需定位；见图 2。
图2
155 例混合型磨玻璃结节患者病灶探及函数
3 讨论
若 GGO 质地足够大或者病灶上方胸膜处明显泛白或凹陷，术中能通过手指或者相关器械在脏层胸膜表面滑动探及病灶，则不需术前有创定位，然而一些 pGGO 质地柔软，体积小并无上方胸膜改变与周围正常肺实质质地区别不大，则定位很有必要。
术前定位的操作时间（25.6±4.8）min。定位操作并发症最常见的包括：（1）无症状气胸 57 例（14.06%）；（2）有症状气胸 5 例（2.61%），单侧气胸量<30%；（3）刺激性咳嗽。因定位后立即送至机器人手术间进行手术，气胸能得到有效治疗。刺激性咳嗽穿刺前给予 2% 利多卡因雾化吸入 15 min，可以明显减少穿刺后的刺激性咳嗽[3]。
影响定位时并发气胸及肺内出血的因素较多，主要为病灶本身因素、穿刺技术、穿刺的次数、穿刺针的选择等。气胸及肺内出血的预防措施：距离胸膜较远的病变，穿刺针一旦进入肺内将很难调整，在肺内调针时尽量不要退出胸膜。设计进针路径时尽量避开叶间胸膜，否则都会增加气胸的几率[4]。导致肺内出血的主要原因是穿刺针由胸膜进入病灶这一穿刺路径所导致的肺部损伤，路径越短，出血的发生率越低。多次切割调整更易导致肺病灶周围小血管的损伤（肺内出血时会影响纯磨玻璃样病变的冰冻病理诊断）。
目前主流定位措施包括 5 方面。（1）经皮肺穿刺 Hook-wire 定位：这种方法是目前应用最为普遍的定位方法。通过经皮肺穿刺置入带勾金属丝实现术前定位。Hook-wire 技术常见的并发症是气胸、出血和疼痛，一般均无需处理。优势：定位准确。缺点：最严重的并发症是气体栓塞，尽管发生率低，但可能造成严重后果，近年来报道发生率在 0.21%～0.49%[5-6]。
（2）微弹簧圈定位：微弹簧圈置入肺内后盘旋成球形，具一定的硬度。优势：术中可通过视诊、触诊和透视等多样化手段实现定位；针道的堵塞可以降低出血和气胸发生率[7]。缺点：微弹簧圈直接置于病灶内有可能影响随后的病理分析[8]。
（3）亚甲蓝染色定位：术前在复合手术室“Artis Zeego”CT 定位引导下，经皮肺穿刺注射亚甲蓝于 GGO 病变附近区域（1 cm 以内）完成定位。优势：经济成本较低，操作相对便捷、定位准确、操作安全。复合手术室定位完毕后 30 min 内，所有患者应用机器人手术系统进行手术。缺点：① 染料标记后，有发生染色弥散或者染色不足的可能，因此导致肺组织大范围染色或者染色不清，增加确定病灶的难度。可以考虑联合贝朗胶注射[9]或 Hook-wire 定位钩进行双定位； ②哮喘患者避免使用[10]。尽可能地把握染料注射剂量及注射位置。Awais 等[11] 提出当 GGO 距离胸膜≥ 1 cm 时，染料标记点选择结节与邻近胸膜的中点处，不易出现染色范围弥散。
（4）经皮肺穿刺注射医用 ZT 胶定位：医用 ZT 胶为 α-氰基丙烯正辛酯，穿刺后胶水立即在穿刺点针头部位组织凝结成质硬的胶粒，它所形成的胶粒对术中准确定位病灶提供了良好的对照，同时它对穿刺造成的毛细血管肺组织破裂起到迅速的封闭作用，减少了出血及漏气。可以在术中轻易地通过手指探查寻找到病灶。优点：比较稳定。缺点：部分胶水于肺表面形成硬壳，随着单肺通气可能会脱落。
（5）电磁导航支气管镜：以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高分辨率螺旋 CT 的特点，并用显示剂在 CT 引导下注入病灶处形成硬结、颜色。优势：电磁导航系统辅助下 CT 引导肺穿刺活检术可缩短定位时间，减少调针次数，同时可减少患者接受的辐射剂量。可明显提高周围型肺癌诊断的敏感性[12]。缺点：技术操作要求较高，费用较昂贵。目前应用有待普及。
随着高分辨率 CT 逐渐加入常规体检项目。越来越多的肺部 GGO 被及时发现，该类病灶的切除将是今后一段时间胸外科工作的重点。肺癌作为对人类健康威胁最大的恶性肿瘤，早期的诊断及治疗能提高肺癌预后[13-16]。达芬奇机器人的成像系统可提供最高达 10～15 倍的 3D 图像，可以给术者提供更加清晰的手术视野。机器人专用手术器械具有 7 个自由度的活动关节，利于在狭小空间灵活操作；另外，机器人手术系统可以消除人手的微抖动，手术操作安全性提高，使得达芬奇机器人在精细分离、缝合等方面有着得天独厚的优势，从而使患者术中创伤减小[17-18]，患者术后疼痛明显减轻、引流管留置时间及术后住院时间缩短，恢复更快[19-21]。
针对肺 GGO 定位的研究是胸外科目前研究的热点，尽管已报道多种定位方法，但各有一定缺点、局限，特别是有创定位也许会增加一些合并基础疾病的患者并发症，所以本文粗略探讨定位指征，尽可能避免有创操作对患者带来的不利影响。行肺段切除特异淋巴结采样患者，术前定位组患者手术时间短于不定位组，且差异有统计学意义（P<0.01）。行肺叶切除淋巴结清扫患者，术前行亚甲蓝定位病灶手术时间短于不定位患者，但差异无统计学意义（P>0.05）。本回顾性研究的局限性：单一机构的研究，存在一定的偏倚，应包括更多的患者和更多可靠的数据，更细致的定位穿刺技术。本文基于 192 例达芬奇机器人手术研究，得出线性函数［深度=0.648×直径–1.446，单位（mm）］，可作为达芬奇机器人手术 pGGO 术前定位的指征；线性函数［深度=0.559 5×直径+0.56，单位（mm）］，可作为达芬奇机器人手术 mGGO 术前定位的指征。将相关因子代入线性函数，若位于线性函数区域以上时，术中不能探及结节的可能性增加，则予以定位；若位于线性函数区域以下时，则术中能探及结节的可能性大，则不予以定位。
利益冲突：无。
随着高分辨率计算机断层扫描技术的发展，磨玻璃结节（ground- glass opacity，GGO）的检出率也越来越高。肺局灶性 GGO 指 CT 影像上表现为肺内密度轻度增高、呈局灶性云雾状或磨玻璃样密度阴影，其内可以见到血管和支气管影。依据其密度又可分为纯磨玻璃结节（pGGO）和混杂磨玻璃结节（mGGO）。若周围型肺磨玻璃结节太小又或位置太深，且机器人手术系统本身缺乏力反馈进而造成术中术者及助手探查病变困难。临床上手术切除中可以通过 Dyna CT 术前定位，对手术路径进行标记，帮助医师术中精确找到肿瘤位置，术中联合达芬奇微创技术切除病灶，待冰冻病理结果决定下一步治疗措施[1]。本研究目的是确定达芬奇机器人联合西门子“Artis Zeego”一站式复合手术方法行肺部周围小结节切除的术前定位适应证。周围型肺结节的早期局部切除，主要影响局部切除成功的因素是GGO实质成分、大小以及病变距离脏层胸膜的深浅，这种病变术前需要在复合手术室“Artis Zeego”CT 定位引导下，使用经皮肺穿刺注射亚甲蓝于GGO节附近区域（1 cm 以内）定位，以增加术中探及的可能性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取北部战区总医院自 2012 年 4 月至 2019 年 9 月收治的 192 例应用达芬奇机器人手术系统切除肺部 GGO 患者为研究对象，男 95 例、女 97 例，平均年龄（56.47±11.79）岁；右肺上叶病变 61 例（32.1%），右肺中叶 17 例（8.9%），右肺下叶 38 例（20%），左肺上叶 39 例（20.5%），左肺下叶 32 例（16.8%）。26 例术前行正电子发射计算机断层显像（PET-CT） 检查，平均最大标准摄取值为 1.92±0.96，余未见明显摄取征象。所有患者术前完善血气分析、肺功能［肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、一秒容积（FEV1）、最大自主通气量（MVV）］、心电图、心脏彩色超声心动图、腹部脏器彩超等检查，评估术前可耐受肺叶或肺段切除手术后入组。根据 GGO 实质成分、大小以及病变距离脏层胸膜的深浅结合术者经验，按术前有无使用 CT 引导下病灶周围注射亚甲蓝定位，分为定位组（n=97）和未定位组（n=95）。定位组按病变构成不同，将患者分为 pGGO 病变组（n=23）与 mGGO 病变组（n=74），未定位组按病变构成不同，将患者分为 pGGO 组（n=14）与 mGGO 组（n=81）；各组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。手术目的是根治性手术或明确病理诊断以进行治疗。
1.2 手术方法与观察指标
在定位手术前先至复合手术室行“Artis Zeego”CT 扫描确定病灶位置，用 5 mL 注射器抽取 2% 利多卡因逐层浸润麻醉至胸壁，CT 引导下继续穿刺入病灶周围 1 cm，后插入一枚 17#穿刺针，针道避开重要组织结构，尽可能垂直于胸膜表面，进入肺实质后不刺穿病灶以免经穿刺道播种，穿刺术后 30 min 内所有患者应用达芬奇机器人手术系统进行手术。于腋后线第 8 肋间切约 1.5 cm 切口作进镜口，于腋前线第 5 肋间、肩胛线第 8 肋间（若上叶病变则第 7 肋间）分别切约 1.0 cm 切口作操作臂口，于腋中线第 7 肋间切约 3.0 cm 切口作辅助口。术者首先应用机器人手术系统无力反馈的机械臂进行尝试性触诊病变后，至少有 2 名胸外科高年资主治医师以上人员试触诊鉴别结节，根据手指及相关器械在脏层胸膜表面滑动探及病灶，或病灶上方胸膜处明显泛白或凹陷，可把所有患者分为可探及组和不可探及组，术中先行亚肺叶切除病变，送术中冰冻，若提示良性病变则手术终止，若提示浸润性癌待分类，则切除肺叶并淋巴结清扫，若提示非典型腺瘤变则进一步行扩大楔形切除并特异性淋巴结采样。入组排除标准：（1）术中冰冻结果良性病变，无淋巴结采样；（2）病变过于贴近肺门，直接行肺叶切除淋巴结采样。排除一侧或双侧肺多发结节。本文回顾性阐明术前亚甲蓝定位对 GGO 切除的作用，并在散点图表格中描绘病灶相对应直径和深度及能否探及到的坐标点，并进行线性回归得出线性函数方程[2]。
1.3 伦理审查
本研究经我院伦理委员会批准，批准号为 K（2019）50。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 24. 0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
共 192 例患者行达芬奇机器人肺段切除、特异淋巴结采样或者叶切除、淋巴结清扫术，患者临床资料见表 1。
表1
无术前定位组和术前定位组患者一般资料（例/）
术前亚甲蓝定位病灶大小（9.81±1.54）mm，距离脏层胸膜（10.10±6.93）mm，术前无定位病灶大小（13.14±2.31）mm，距离脏层胸膜（7.03± 5.44）mm。肺部病灶术后最终病理：肺腺癌 74 例（38.5%）、微浸润腺癌 48 例（25.0%）、原位癌 29 例（15.1%）、不典型腺瘤样增生 41 例（21.3%）。
表2
纯磨玻璃结节可探及组与不可探及组临床特征资料比较（n=37，）
表3
混合磨玻璃病变可探及组与不可探及组临床特征资料比较（n=155，）
所有的病灶均进行分类，分为 pGGO 组（n=37）与 mGGO 组（n=155），最大病变约为 29 mm，距离脏层胸膜表面 25 mm。所有患者均顺利经达芬奇机器人手术切除病灶，无中转开胸。
术前未进行定位行病灶肺段切除特异淋巴结采样患者，淋巴结采样数目为（10.4±2.5）个，手术时间（128.5±20.7）min，术中出血量（40.3±18.9）mL，住院时间（6.0±2.1）d。两者术中出血量（P=0.057）、住院时间（P=0.066）差异无统计学意义，而两者手术时间差异有统计学意义（P=0.000）。
术前定位组病灶行肺叶切除淋巴结清扫患者，淋巴结清扫数目（24.5±5.6）个，手术时间（146.8±30.9）min，术中出血量（68.3±26.9）mL，住院时间（8.4±2.8）d；术前无定位组行肺叶切除淋巴结清扫患者，淋巴结清扫数目为（22.6±3.9）个，手术时间（157.6±21.8）min，术中出血量（72.1±31.9）mL，住院时间（7.9±2.9）d。两者淋巴结清扫数目（P=0.246）、手术时间（P=0.330）、术中出血量（P=0.694）、住院时间（P=0.270）差异均无统计学意义。
CT 扫描时可依据 GGO 的密度将临床上遇到 GGO 大致分为 pGGO 与 mGGO。所有病例按病变距离脏层胸膜深度和病变最长直径作为大小进行分析。在散点图表格中描绘病灶相对应直径和深度及能否探及到的坐标点，并对所有坐标点进行线性回归得出线性函数。
2.1 纯磨玻璃结节
共纳入 pGGO 患者 37 例，可探及和不可探及 GGO 特征见表 2。深度=0.6486×直径–1.446，单位（mm）。将相关因子代入线性函数内，若结果位于线性函数区域以上时，术中不能探及病灶的可能性增加，应该考虑 pGGO 病变给予定位。若结果位于线性函数区域以下时，则术中能探及病灶的可能性大，不需定位；见图 1。
图1
37 例纯磨玻璃结节患者病灶探及函数
2.2 混合型磨玻璃结节
共纳入 mGGO 患者 155 例，可探及和不可探及 GGO 特征见表 3。深度=0.559 5×直径+0.56，单位（mm）。将相关因子代入线性函数内，若结果位于线性函数区域以上时，术中不能探及病灶的可能性增加，应该考虑 mGGO 病变给予定位。若结果位于线性函数区域以下时，则术中能探及病灶的可能性大，不需定位；见图 2。
图2
155 例混合型磨玻璃结节患者病灶探及函数
3 讨论
若 GGO 质地足够大或者病灶上方胸膜处明显泛白或凹陷，术中能通过手指或者相关器械在脏层胸膜表面滑动探及病灶，则不需术前有创定位，然而一些 pGGO 质地柔软，体积小并无上方胸膜改变与周围正常肺实质质地区别不大，则定位很有必要。
术前定位的操作时间（25.6±4.8）min。定位操作并发症最常见的包括：（1）无症状气胸 57 例（14.06%）；（2）有症状气胸 5 例（2.61%），单侧气胸量<30%；（3）刺激性咳嗽。因定位后立即送至机器人手术间进行手术，气胸能得到有效治疗。刺激性咳嗽穿刺前给予 2% 利多卡因雾化吸入 15 min，可以明显减少穿刺后的刺激性咳嗽[3]。
影响定位时并发气胸及肺内出血的因素较多，主要为病灶本身因素、穿刺技术、穿刺的次数、穿刺针的选择等。气胸及肺内出血的预防措施：距离胸膜较远的病变，穿刺针一旦进入肺内将很难调整，在肺内调针时尽量不要退出胸膜。设计进针路径时尽量避开叶间胸膜，否则都会增加气胸的几率[4]。导致肺内出血的主要原因是穿刺针由胸膜进入病灶这一穿刺路径所导致的肺部损伤，路径越短，出血的发生率越低。多次切割调整更易导致肺病灶周围小血管的损伤（肺内出血时会影响纯磨玻璃样病变的冰冻病理诊断）。
目前主流定位措施包括 5 方面。（1）经皮肺穿刺 Hook-wire 定位：这种方法是目前应用最为普遍的定位方法。通过经皮肺穿刺置入带勾金属丝实现术前定位。Hook-wire 技术常见的并发症是气胸、出血和疼痛，一般均无需处理。优势：定位准确。缺点：最严重的并发症是气体栓塞，尽管发生率低，但可能造成严重后果，近年来报道发生率在 0.21%～0.49%[5-6]。
（2）微弹簧圈定位：微弹簧圈置入肺内后盘旋成球形，具一定的硬度。优势：术中可通过视诊、触诊和透视等多样化手段实现定位；针道的堵塞可以降低出血和气胸发生率[7]。缺点：微弹簧圈直接置于病灶内有可能影响随后的病理分析[8]。
（3）亚甲蓝染色定位：术前在复合手术室“Artis Zeego”CT 定位引导下，经皮肺穿刺注射亚甲蓝于 GGO 病变附近区域（1 cm 以内）完成定位。优势：经济成本较低，操作相对便捷、定位准确、操作安全。复合手术室定位完毕后 30 min 内，所有患者应用机器人手术系统进行手术。缺点：① 染料标记后，有发生染色弥散或者染色不足的可能，因此导致肺组织大范围染色或者染色不清，增加确定病灶的难度。可以考虑联合贝朗胶注射[9]或 Hook-wire 定位钩进行双定位； ②哮喘患者避免使用[10]。尽可能地把握染料注射剂量及注射位置。Awais 等[11] 提出当 GGO 距离胸膜≥ 1 cm 时，染料标记点选择结节与邻近胸膜的中点处，不易出现染色范围弥散。
（4）经皮肺穿刺注射医用 ZT 胶定位：医用 ZT 胶为 α-氰基丙烯正辛酯，穿刺后胶水立即在穿刺点针头部位组织凝结成质硬的胶粒，它所形成的胶粒对术中准确定位病灶提供了良好的对照，同时它对穿刺造成的毛细血管肺组织破裂起到迅速的封闭作用，减少了出血及漏气。可以在术中轻易地通过手指探查寻找到病灶。优点：比较稳定。缺点：部分胶水于肺表面形成硬壳，随着单肺通气可能会脱落。
（5）电磁导航支气管镜：以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高分辨率螺旋 CT 的特点，并用显示剂在 CT 引导下注入病灶处形成硬结、颜色。优势：电磁导航系统辅助下 CT 引导肺穿刺活检术可缩短定位时间，减少调针次数，同时可减少患者接受的辐射剂量。可明显提高周围型肺癌诊断的敏感性[12]。缺点：技术操作要求较高，费用较昂贵。目前应用有待普及。
随着高分辨率 CT 逐渐加入常规体检项目。越来越多的肺部 GGO 被及时发现，该类病灶的切除将是今后一段时间胸外科工作的重点。肺癌作为对人类健康威胁最大的恶性肿瘤，早期的诊断及治疗能提高肺癌预后[13-16]。达芬奇机器人的成像系统可提供最高达 10～15 倍的 3D 图像，可以给术者提供更加清晰的手术视野。机器人专用手术器械具有 7 个自由度的活动关节，利于在狭小空间灵活操作；另外，机器人手术系统可以消除人手的微抖动，手术操作安全性提高，使得达芬奇机器人在精细分离、缝合等方面有着得天独厚的优势，从而使患者术中创伤减小[17-18]，患者术后疼痛明显减轻、引流管留置时间及术后住院时间缩短，恢复更快[19-21]。
针对肺 GGO 定位的研究是胸外科目前研究的热点，尽管已报道多种定位方法，但各有一定缺点、局限，特别是有创定位也许会增加一些合并基础疾病的患者并发症，所以本文粗略探讨定位指征，尽可能避免有创操作对患者带来的不利影响。行肺段切除特异淋巴结采样患者，术前定位组患者手术时间短于不定位组，且差异有统计学意义（P<0.01）。行肺叶切除淋巴结清扫患者，术前行亚甲蓝定位病灶手术时间短于不定位患者，但差异无统计学意义（P>0.05）。本回顾性研究的局限性：单一机构的研究，存在一定的偏倚，应包括更多的患者和更多可靠的数据，更细致的定位穿刺技术。本文基于 192 例达芬奇机器人手术研究，得出线性函数［深度=0.648×直径–1.446，单位（mm）］，可作为达芬奇机器人手术 pGGO 术前定位的指征；线性函数［深度=0.559 5×直径+0.56，单位（mm）］，可作为达芬奇机器人手术 mGGO 术前定位的指征。将相关因子代入线性函数，若位于线性函数区域以上时，术中不能探及结节的可能性增加，则予以定位；若位于线性函数区域以下时，则术中能探及结节的可能性大，则不予以定位。
利益冲突：无。
