引用本文： 生伟, 邢聪慧, 牛兆倬, 张文峰, 吴建涛, 李好友, 王天毅, 孙俊. “一站式”杂交技术在冠状动脉多支血管病变中的临床应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(11): 1367-1370. doi: 10.7507/1007-4848.201912036 复制
在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗方面，对于药物治疗效果不佳的患者来说，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（percutanous coronary intervention，PCI）是最有效的治疗措施。近年来，对于一些单纯行 CABG 或 PCI 无法达到完全血管化或远期效果不佳的冠状动脉多支血管病变患者，采用两者结合的杂交技术冠状动脉血运重建（hybrid coronary revascularization，HCR）越来越受到重视[1]。HCR 是指将微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）与 PCI 相结合治疗冠状动脉多支病变的技术。同“分站式”杂交相比，“一站式”杂交避免了两次手术期间缺血事件发生的可能性，并且在 CABG 后行造影检查可即刻检查吻合口及桥血管情况，发现问题及时处理。现将我院施行“一站式”杂交手术 22 例经验总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2018 年 8 月至 2019 年 8 月青岛市市立医院心脏中心共有 22 例冠状动脉多支血管病变患者行“一站式”杂交手术，其中男 16 例、女 6 例，平均年龄 50～81（60.5±8.2）岁。患者冠状动脉 SYNTAX 评分（27.8±7.6）分。合并高血压 15 例，糖尿病 9 例，陈旧性心肌梗死 3 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，脑血管意外病史 1 例；术前平均左室射血分数 56.7%±4.5%。患者术前经冠状动脉造影证实冠状动脉多支病变，术前检查心脏彩超、胸部 CT 及心肌标志物相关化验均支持该诊断。HCR 患者纳入标准为：（1）前降支（LAD）病变不适合 PCI，如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性完全闭塞病变；无保护左主干患者，不适合单独行 PCI 治疗，但非 LAD 病变血管适宜进行 PCI 治疗；（2）传统的 CABG 显著受限，如升主动脉严重钙化，非 LAD 靶血管条件较差（但适合 PCI），缺乏合适的旁路血管材料等；（3）合并严重的并发症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开，如近期心肌梗死、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病。排除标准为：冠状动脉心肌桥、弥漫性动脉粥样硬化病变、心功能严重失代偿者、严重心律失常等不适合进行 MIDCAB 者，以及对放射剂过敏、血流动力学不稳定等不适合行 PCI 者。患者入院诊断为冠状动脉多支病变后经心内、心外科医生共同决定是否符合 HCR，符合患者行 MIDCAB 和 PCI。
1.2 手术方案及围术期抗栓策略
所有患者均先行 MIDCAB，全部采用左胸前外侧小切口，后行 PCI。“一站式”HCR 患者术前常规服用阿司匹林（100 mg，1 次/d）及低分子肝素抗凝治疗。直至手术当日晨停用。术中 MIDCAB 后，验证左乳内动脉（LIMA）旁路血管通畅后即刻 300 mg 硫酸氢氯吡格雷片（波立维）鼻饲给药。术后双联抗血小板治疗。
1.3 观察指标及随访
记录并分析患者术前术后的一般资料，用 SF-36 量表评估患者术前生活质量。观察术后患者的胸腔引流量、输血量、搭桥手术时间、再血管化血管数目、呼吸机辅助时间，住 ICU 时间、术后左室射血分数及并发症；见表 1。并进行术后随访，记录术后主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）的发生情况。用 SF-36 量表评估患者术后生活质量。在术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年等时间点随访。随访常规检查包括心电图、心脏超声、胸部 X 线片，术后 6 个月常规行 CT 血管造影（CTA），有缺血征象者行冠状动脉造影。每例患者 MACCE 发生从术后统计至 2019 年 12 月 。MACCE 包括：（1）全因死亡；（2）非致死性心肌梗死；（3）非致死性卒中（短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血）；（4）靶血管再次血运重建（冠状动脉介入、CABG）[2]。
表1
患者术中术后资料［
/例（%）］
1.4 统计学分析
采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用配对 t 检验。计数资料采用例数和率（%）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经我院伦理委员会审批通过，审批号：Ethical Review No.4。所有患者均签署知情同意书。
2 结果
22 例“一站式”HCR 患者，均为择期手术，先完成 MIDCAB 后行 PCI 手术。在行 PCI 时全部进行 LIMA 造影检查，均提示 LIMA 桥通畅性良好，吻合口无狭窄。其中有 2 例患者合并对角支近端病变，术中行 LIMA-对角支-LAD 序贯吻合，造影显示桥血管通畅。所有患者均顺利完成手术，无转正中开胸患者。患者术中搭桥手术时间为（160.5±43.8）min，再血管化数目（2.8±0.5）支，术后 24 h 胸腔引流量（260.0±102.0）mL、输血量（345.0±118.0）mL、呼吸机辅助时间（11.2±3.5）h、术后住 ICU 时间（28.4±6.1）h，术后左室射血分数 58.5%±6.2%。术后新发心房颤动 2 例，围术期无死亡、心肌梗死、二次开胸止血、肾功能衰竭、脑卒中发生。22 例“一站式”HCR 患者均接受随访，随访 3 个月至1 年。随访期间发生 MACCE 1 例，1 例患者术后 8 个月发生脑卒中，余患者无心肌梗死、再次再血管化发生，无死亡患者。术后 3 个月患者生活质量明显改善（P=0.000）；见表 2。
表2
“一站式”HCR 患者术前及术后 3 个月 SF-36 量表各条目评分指标比较（
，分）
3 讨论
近年来随着心内科介入治疗水平的提高和药物洗脱支架技术的改进，非 LAD 病变血管 PCI 术后的远期通畅率明显提高，与大隐静脉桥血管通畅率相仿甚至优于大隐静脉。药物洗脱支架显著降低了支架内再狭窄发生率和靶血管重建率[3]。然而 LIMA 到左冠状动脉 LAD 进行再血管化，其近远期的高通畅率是 PCI 和任何其它桥血管无法比拟的[4]。对于一些升主动脉严重钙化、非 LAD 靶血管条件较差以及缺乏合适的旁路血管材料的冠状动脉多支血管病变患者来说，行传统 CABG 存在较高的风险。目前接受 CABG 的高龄冠状动脉多支病变患者逐渐增多，而且这类患者往往有较多的合并症，因此，对这些患者来说，微创手术显得尤为重要。“用最小的创伤，得到最大的获益”，这也是外科治疗的宗旨。因此，基于微创、低风险和远期通畅率方面均获益的 HCR 越来越受到重视。杂交手术患者围术期的抗栓策略十分重要，我院对接受“一站式”HCR 手术的冠状动脉多支血管病变患者围术期的抗栓策略与《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017 版）》[5]基本一致。本组患者均为择期手术患者，我们采取先行 MIDCAB 再行 PCI 的顺序，患者搭桥术后可以即刻行冠状动脉造影观察桥血管及吻合口情况，如发现桥血管扭转、吻合口狭窄等情况可以立即矫正。目前有多种小切口 CABG 入路。经胸骨下段小切口优点是乳内动脉暴露清楚，术中出现意外可随时延长手术切口，还可完成回旋支等血管的再血管化，缺点是仍然需要锯开部分胸骨，创伤相对较大。经左胸小切口需借助特殊器械牵开胸壁游离 LIMA，但不需要损伤胸骨。本组患者 MIDCAB 主要干预 LAD，因此均选用左胸前外侧切口。
“一站式”HCR 手术治疗冠状动脉多支血管病变具有很多优势，但是目前国内在这方面仍缺乏大样本量的随机对照研究，以及远期随访。本课题组基于“分站式”杂交手术积累的临床经验[1]，在我院杂交手术室投入使用后继续开展“一站式”杂交手术，总结该术式的临床疗效，并进行临床随访。本研究结果显示术后患者的胸腔引流量、输血量均较少，搭桥手术时间、呼吸机辅助时间、术后住 ICU 时间较短，低于目前报道的常规 CABG 的相关指标[6]，而围术期并发症不增多。因此，本研究结果与目前多数研究一致，“一站式”杂交手术患者术后引流量减少，输血比例降低及输血量减少，缩短了术后机械通气时间及住 ICU 时间，尤其对于一些单纯开展 CABG 或 PCI 合并有高危险因素的患者，该技术安全可行，近期疗效满意，且围术期并发症无明显增加，同正中开胸 CABG 相比，该类患者术后能更早返回工作岗位，并且不受活动限制[7]。许多研究[8-9]显示术后输血量与术后低氧血症的发生、机械通气时间的延长、肾功能不全的发生明显相关，因此该类患者输血量减少从而减少了术后相关并发症的发生，节省医疗资源，降低患者住院费用。
本研究对接受“一站式”HCR 的患者进行了近中期随访，随访时间 3 个月至1 年，目前仍在继续随访当中。目前的随访结果显示，“一站式”HCR 患者随访期间的死亡率，非致死性心肌梗死、脑卒中、再血管化发生率以及总的 MACCE 发生率与目前多数研究报道的常规 CABG 相仿，说明了“一站式”HCR 技术近中期疗效满意，不增加患者术后 MACCE 的发生，甚至有报道[10]称能减少术后 MACCE 的发生。目前越来越多的医务人员不仅要评价患者的生理状况，也越来越重视疾病和治疗方法本身对患者的日常生活产生的影响。SF-36 量表是目前国际上对生活质量评估方面可信、有效且简明实用的测量工具，尤其在心脏疾病患者中应用较为广泛[11]。本研究采用 SF-36 量表来评估患者术前术后的生活质量，结果显示患者术后 3 个月在生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（CH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）等生理和心理各方面都有明显改善，说明通过“一站式”HCR 技术患者的生活质量得到明显改善，真正达到了心脏康复的目的。
综上所述，本研究进一步证明了“一站式” HCR 治疗冠状动脉多支病变围术期疗效满意。近中期随访也显示出了良好的治疗效果，同多数研究相比，MACCE 发生率无明显升高。而且术后生活质量得到明显改善。因此“一站式”HCR 治疗冠状动脉多支血管病变是一个切实可行的方法。但本研究目前患者例数较少且随访时间较短，随着本课题的继续开展，我们将继续增加研究例数并延长随访时间，进一步完善随访资料。
利益冲突：无。
作者贡献：生伟负责论文设计、撰写与部分临床数据收集；邢聪慧、牛兆倬负责临床数据收集；张文峰、吴建涛、李好友、王天毅负责数据分析；孙俊负责论文设计与数据分析。
在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗方面，对于药物治疗效果不佳的患者来说，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（percutanous coronary intervention，PCI）是最有效的治疗措施。近年来，对于一些单纯行 CABG 或 PCI 无法达到完全血管化或远期效果不佳的冠状动脉多支血管病变患者，采用两者结合的杂交技术冠状动脉血运重建（hybrid coronary revascularization，HCR）越来越受到重视[1]。HCR 是指将微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）与 PCI 相结合治疗冠状动脉多支病变的技术。同“分站式”杂交相比，“一站式”杂交避免了两次手术期间缺血事件发生的可能性，并且在 CABG 后行造影检查可即刻检查吻合口及桥血管情况，发现问题及时处理。现将我院施行“一站式”杂交手术 22 例经验总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2018 年 8 月至 2019 年 8 月青岛市市立医院心脏中心共有 22 例冠状动脉多支血管病变患者行“一站式”杂交手术，其中男 16 例、女 6 例，平均年龄 50～81（60.5±8.2）岁。患者冠状动脉 SYNTAX 评分（27.8±7.6）分。合并高血压 15 例，糖尿病 9 例，陈旧性心肌梗死 3 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，脑血管意外病史 1 例；术前平均左室射血分数 56.7%±4.5%。患者术前经冠状动脉造影证实冠状动脉多支病变，术前检查心脏彩超、胸部 CT 及心肌标志物相关化验均支持该诊断。HCR 患者纳入标准为：（1）前降支（LAD）病变不适合 PCI，如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性完全闭塞病变；无保护左主干患者，不适合单独行 PCI 治疗，但非 LAD 病变血管适宜进行 PCI 治疗；（2）传统的 CABG 显著受限，如升主动脉严重钙化，非 LAD 靶血管条件较差（但适合 PCI），缺乏合适的旁路血管材料等；（3）合并严重的并发症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开，如近期心肌梗死、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病。排除标准为：冠状动脉心肌桥、弥漫性动脉粥样硬化病变、心功能严重失代偿者、严重心律失常等不适合进行 MIDCAB 者，以及对放射剂过敏、血流动力学不稳定等不适合行 PCI 者。患者入院诊断为冠状动脉多支病变后经心内、心外科医生共同决定是否符合 HCR，符合患者行 MIDCAB 和 PCI。
1.2 手术方案及围术期抗栓策略
所有患者均先行 MIDCAB，全部采用左胸前外侧小切口，后行 PCI。“一站式”HCR 患者术前常规服用阿司匹林（100 mg，1 次/d）及低分子肝素抗凝治疗。直至手术当日晨停用。术中 MIDCAB 后，验证左乳内动脉（LIMA）旁路血管通畅后即刻 300 mg 硫酸氢氯吡格雷片（波立维）鼻饲给药。术后双联抗血小板治疗。
1.3 观察指标及随访
记录并分析患者术前术后的一般资料，用 SF-36 量表评估患者术前生活质量。观察术后患者的胸腔引流量、输血量、搭桥手术时间、再血管化血管数目、呼吸机辅助时间，住 ICU 时间、术后左室射血分数及并发症；见表 1。并进行术后随访，记录术后主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）的发生情况。用 SF-36 量表评估患者术后生活质量。在术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年等时间点随访。随访常规检查包括心电图、心脏超声、胸部 X 线片，术后 6 个月常规行 CT 血管造影（CTA），有缺血征象者行冠状动脉造影。每例患者 MACCE 发生从术后统计至 2019 年 12 月 。MACCE 包括：（1）全因死亡；（2）非致死性心肌梗死；（3）非致死性卒中（短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血）；（4）靶血管再次血运重建（冠状动脉介入、CABG）[2]。
表1
患者术中术后资料［/例（%）］
1.4 统计学分析
采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对 t 检验。计数资料采用例数和率（%）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经我院伦理委员会审批通过，审批号：Ethical Review No.4。所有患者均签署知情同意书。
2 结果
22 例“一站式”HCR 患者，均为择期手术，先完成 MIDCAB 后行 PCI 手术。在行 PCI 时全部进行 LIMA 造影检查，均提示 LIMA 桥通畅性良好，吻合口无狭窄。其中有 2 例患者合并对角支近端病变，术中行 LIMA-对角支-LAD 序贯吻合，造影显示桥血管通畅。所有患者均顺利完成手术，无转正中开胸患者。患者术中搭桥手术时间为（160.5±43.8）min，再血管化数目（2.8±0.5）支，术后 24 h 胸腔引流量（260.0±102.0）mL、输血量（345.0±118.0）mL、呼吸机辅助时间（11.2±3.5）h、术后住 ICU 时间（28.4±6.1）h，术后左室射血分数 58.5%±6.2%。术后新发心房颤动 2 例，围术期无死亡、心肌梗死、二次开胸止血、肾功能衰竭、脑卒中发生。22 例“一站式”HCR 患者均接受随访，随访 3 个月至1 年。随访期间发生 MACCE 1 例，1 例患者术后 8 个月发生脑卒中，余患者无心肌梗死、再次再血管化发生，无死亡患者。术后 3 个月患者生活质量明显改善（P=0.000）；见表 2。
表2
“一站式”HCR 患者术前及术后 3 个月 SF-36 量表各条目评分指标比较（，分）
3 讨论
近年来随着心内科介入治疗水平的提高和药物洗脱支架技术的改进，非 LAD 病变血管 PCI 术后的远期通畅率明显提高，与大隐静脉桥血管通畅率相仿甚至优于大隐静脉。药物洗脱支架显著降低了支架内再狭窄发生率和靶血管重建率[3]。然而 LIMA 到左冠状动脉 LAD 进行再血管化，其近远期的高通畅率是 PCI 和任何其它桥血管无法比拟的[4]。对于一些升主动脉严重钙化、非 LAD 靶血管条件较差以及缺乏合适的旁路血管材料的冠状动脉多支血管病变患者来说，行传统 CABG 存在较高的风险。目前接受 CABG 的高龄冠状动脉多支病变患者逐渐增多，而且这类患者往往有较多的合并症，因此，对这些患者来说，微创手术显得尤为重要。“用最小的创伤，得到最大的获益”，这也是外科治疗的宗旨。因此，基于微创、低风险和远期通畅率方面均获益的 HCR 越来越受到重视。杂交手术患者围术期的抗栓策略十分重要，我院对接受“一站式”HCR 手术的冠状动脉多支血管病变患者围术期的抗栓策略与《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017 版）》[5]基本一致。本组患者均为择期手术患者，我们采取先行 MIDCAB 再行 PCI 的顺序，患者搭桥术后可以即刻行冠状动脉造影观察桥血管及吻合口情况，如发现桥血管扭转、吻合口狭窄等情况可以立即矫正。目前有多种小切口 CABG 入路。经胸骨下段小切口优点是乳内动脉暴露清楚，术中出现意外可随时延长手术切口，还可完成回旋支等血管的再血管化，缺点是仍然需要锯开部分胸骨，创伤相对较大。经左胸小切口需借助特殊器械牵开胸壁游离 LIMA，但不需要损伤胸骨。本组患者 MIDCAB 主要干预 LAD，因此均选用左胸前外侧切口。
“一站式”HCR 手术治疗冠状动脉多支血管病变具有很多优势，但是目前国内在这方面仍缺乏大样本量的随机对照研究，以及远期随访。本课题组基于“分站式”杂交手术积累的临床经验[1]，在我院杂交手术室投入使用后继续开展“一站式”杂交手术，总结该术式的临床疗效，并进行临床随访。本研究结果显示术后患者的胸腔引流量、输血量均较少，搭桥手术时间、呼吸机辅助时间、术后住 ICU 时间较短，低于目前报道的常规 CABG 的相关指标[6]，而围术期并发症不增多。因此，本研究结果与目前多数研究一致，“一站式”杂交手术患者术后引流量减少，输血比例降低及输血量减少，缩短了术后机械通气时间及住 ICU 时间，尤其对于一些单纯开展 CABG 或 PCI 合并有高危险因素的患者，该技术安全可行，近期疗效满意，且围术期并发症无明显增加，同正中开胸 CABG 相比，该类患者术后能更早返回工作岗位，并且不受活动限制[7]。许多研究[8-9]显示术后输血量与术后低氧血症的发生、机械通气时间的延长、肾功能不全的发生明显相关，因此该类患者输血量减少从而减少了术后相关并发症的发生，节省医疗资源，降低患者住院费用。
本研究对接受“一站式”HCR 的患者进行了近中期随访，随访时间 3 个月至1 年，目前仍在继续随访当中。目前的随访结果显示，“一站式”HCR 患者随访期间的死亡率，非致死性心肌梗死、脑卒中、再血管化发生率以及总的 MACCE 发生率与目前多数研究报道的常规 CABG 相仿，说明了“一站式”HCR 技术近中期疗效满意，不增加患者术后 MACCE 的发生，甚至有报道[10]称能减少术后 MACCE 的发生。目前越来越多的医务人员不仅要评价患者的生理状况，也越来越重视疾病和治疗方法本身对患者的日常生活产生的影响。SF-36 量表是目前国际上对生活质量评估方面可信、有效且简明实用的测量工具，尤其在心脏疾病患者中应用较为广泛[11]。本研究采用 SF-36 量表来评估患者术前术后的生活质量，结果显示患者术后 3 个月在生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（CH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）等生理和心理各方面都有明显改善，说明通过“一站式”HCR 技术患者的生活质量得到明显改善，真正达到了心脏康复的目的。
综上所述，本研究进一步证明了“一站式” HCR 治疗冠状动脉多支病变围术期疗效满意。近中期随访也显示出了良好的治疗效果，同多数研究相比，MACCE 发生率无明显升高。而且术后生活质量得到明显改善。因此“一站式”HCR 治疗冠状动脉多支血管病变是一个切实可行的方法。但本研究目前患者例数较少且随访时间较短，随着本课题的继续开展，我们将继续增加研究例数并延长随访时间，进一步完善随访资料。
利益冲突：无。
作者贡献：生伟负责论文设计、撰写与部分临床数据收集；邢聪慧、牛兆倬负责临床数据收集；张文峰、吴建涛、李好友、王天毅负责数据分析；孙俊负责论文设计与数据分析。
