引用本文： 任璐璐, 郝雅静, 陈小龙, 谢业伟, 龚瑾, 李小兵, 王蓓旎, 沈立, 张儒舫. 右腋下垂直切口在儿童室间隔缺损修补术中的效果分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(8): 870-873. doi: 10.7507/1007-4848.201912057 复制
室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏畸形之一，占先天性心脏畸形的 40%[1]。大多数伴严重充血性心力衰竭和/或重度肺动脉高压的患儿需要在 6 个月前完成手术[2]。有症状的 VSD 在生后数月内早期进行手术治疗安全、有效，并可避免呼吸道感染等并发症及长期使用药物[3]。右腋下垂直切口开胸术（right vertical infra-axillary thoracotomy，RVIAT）因为创伤小、伤口隐蔽、美观，目前成为主要的 VSD 微创手术技术之一，并受到广大医生和家长青睐。本文就我科开展 RVIAT 修补 VSD 情况进行总结，以飨同行。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究选择 2014 年 6 月至 2018 年 6 月于上海交通大学附属儿童医院心胸外科首次行心脏手术的 VSD 或同时合并其它简单心脏畸形［仅限于房间隔缺损（ASD）/卵圆孔未闭、二尖瓣和/或三尖瓣反流、主动脉瓣脱垂，少数合并右室流出道梗阻］的患者。行 RVIAT 下 VSD 修补术共 441 例，按年龄将 RVIAT 患者分为 4 组，分别为 4 个月至 1 岁组（R1 组，n=123）、1～2 岁组（R2 组，n=106)、2～5 岁组（R3 组，n=166）、>5 岁组（R4 组，n=46）。
所有患者术前均完善常规抽血检查及胸部 X 线片、心电图等辅助检查，经超声心动图检查确诊为 VSD，VSD 类型均为膜周部 VSD，排除手术禁忌证。术中均同一切口并行合并简单心脏畸形手术，且由同一术者完成。
1.2 手术方法
所有手术均采用经口气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，动脉、深静脉穿刺，浅低温体外循环下取左侧卧位，取右侧腋中线皮肤垂直切口 4～7 cm（上起腋窝中点下 2 cm，下至腋中线与第 5～6 肋间水平），第 4 肋间进胸，使用两个开胸器十字交叉撑开肋间。游离胸腺，剪开心包，常规建立体外循环并经右心房切口修补 VSD。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计量资料服从正态分布且方差齐者以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用方差分析；不符合正态分布或方差不齐者以中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
各组患者在性别、术前血氧饱和度方面差异均无统计学意义（P>0.05），体重及 VSD 直径差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。所有患者均顺利完成手术，术后带气管插管入心胸外科 ICU（CICU）。本组患者无手术死亡、膈神经麻痹、完全性房室传导阻滞、术后低心排血量综合征、术后较大残余分流需二次开胸手术等严重手术并发症，无切口感染患者。各组术后并发症主要有肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿，经对症处理后好转并顺利出院。术后 3 个月门诊复查心脏彩超，均无需手术处理的残余分流。
表1
各组患者临床资料比较［例/例（%）/
/M（P25，P75）］
各组间手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）时间、主动脉阻断时间方面，R1 与 R2 组间差异无统计学意义（P>0.05），R3 与 R4 组间差异无统计学意义（P>0.05）。R1 组、R2 组较 R3 组、R4 组 CPB 时间及主动脉阻断时间长，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
术后 CICU 滞留时间方面，R1 组与 R2 组之间差异无统计学意义（P>0.05），R1 组、R2 组较 R3 组、R4 组时间长，差异有统计学意义（P<0.05）。术后呼吸机辅助时间方面，R1 组与 R2 组、R3 组和 R4 组相比，时间均较长，差异有统计学意义（P<0.05）；R2 组与 R3 组、R4 组相比，时间也较长，差异有统计学意义（P<0.05）。术后住院时间、输少浆血量及输血浆量方面，R1 组与 R2 组差异无统计学意义（P>0.05），而 R1 组与 R3 组、R4 组差异均有统计学意义（P<0.05）。术后 24 h 胸腔引流量各组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿等并发症发生率方面，R4 组较 R1 组、R3 组高，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
3 讨论
自 1955 年 Lillehei 等[4]报道了第 1 例心脏内直视下闭合 VSD 手术以来，VSD 的外科治疗快速发展。传统的胸骨正中切口（SMS）安全、成熟，为 VSD 修补术的标准术式，但该手术需切开胸骨，伤口较长、疤痕明显，远期胸骨畸形发生率较高，影响患儿的生理及心理健康。微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）因创伤小、伤口美观及良好的手术效果而广受欢迎[5-6]，但切口仍位于胸骨正中。2003 年，Schreiber 等[7]首次报道了右腋下小切口开胸 ASD 修补术，并逐渐扩展应用于 VSD 修补术及部分合并简单心脏畸形手术，甚至轻型法洛四联症手术。目前 RVIAT 已成为 ASD、VSD 修补术常见的微创手术方式。部分 VSD 合并中小型动脉导管未闭（PDA）患者也能通过 RVIAT 完成。
儿童胸廓弹性好，肋间肌肉薄弱、肋间隙明显，为右腋下小切口开胸术提供了良好的解剖基础[8]。RVIAT 手术经右心房入路，可降低室性心律失常发生率。伤口位于腋下，不超过腋前线，避免破坏胸部肌肉及乳腺组织，保留了胸骨完整性，避免胸肌发育不良、乳房发育不对称、胸骨裂开、纵隔感染、术后鸡胸等并发症[9-10]。同时该方法保留肌肉的完整性，使右臂和肩部可在较短时间内恢复正常功能。伤口疤痕在上臂中立位，完全隐蔽，美容效果更好[11]。RVIAT 下肋骨及其两端附着点所受应力最小，可以避免肋骨断裂及肋软骨分离导致的肋骨和胸廓畸形。国外 Yaliniz 等[12]及国内胡传贤等[13]分别通过对比研究，得出一致结论：RVIAT 较 SMS 手术创伤小、术中出血量少、术后胸腔引流量少、CICU 滞留时间及术后住院时间短、恢复快、伤口短，可降低二次开胸风险。儿童经 RVIAT 下 VSD 修补术的手术效果已经得到普遍认同，但手术年龄尚缺乏统一标准。一般认为年龄小于 3 个月，不应行 RVIAT 手术，本研究中 RVIAT 下 VSD 修补术患者均为 4 个月以上患儿。
RVIAT 用于儿童 VSD 修补术，术中暴露及手术效果好，尤其适用于膜周部 VSD 修补术。该切口应用于儿童 ASD 及 VSD 修补术已较成熟，并有研究者[14-15]认为可代替 SMS 用于干下型 VSD、部分 ASD 修补术、右心室疏通术等。但该术式也存在术野较小、心脏及大血管解剖位置显露欠佳、主动脉插管位置深、手术难度相对较大等缺点，对术者技术要求较高。RVIAT 术中需注意的关键步骤包括：第一，心包开放，保护膈神经，膈神经损伤可导致膈肌抬高及肺部并发症；第二，升主动脉插管是手术的关键操作之一，用钳子夹住套管的尖端，利于插管；第三，保护肺功能至关重要，包括避免机械性肺损伤，低潮气量机械通气，呼气末正压通气，在呼吸过程中充气和吸痰，减少肺不张和气胸的发生率；最后，需严密缝合深筋膜，以降低皮下气肿的发生率[12]。由于暴露相对较差，有研究[16]认为 RVIAT 入路适用于 30 kg 以内的儿童，本组患儿体重均小于 30 kg。此外，心脏左侧部位的畸形显露较为困难，因此不建议选择采用 RVIAT 进行心脏左侧的操作[17]。复杂先天性心脏病、完全性肺静脉异位引流、肺血管发育极差、合并左肺动脉起始部狭窄的法洛四联症和外通道的 Rastelli 手术均为 RVIAT 的绝对禁忌证。若 VSD 合并 PDA、右心室流出道狭窄、干下型 VSD、小于 3 月龄的大型 VSD 等，需由经验丰富医生进行手术，谨慎操作。因此术前诊断明确，对手术成功及减少意外的发生非常重要。
RVIAT 下 VSD 修补术并无统一的最佳年龄标准，传统认为，2～5 岁为 RVIAT 的最佳年龄，路径显露最好，但缺乏数据支持。<1 岁及>10 岁患儿均可能暴露不佳，增加手术难度。本研究分别比较了 4 个月至 1 岁、1～2 岁、2～5 岁及>5 岁患儿经 RVIAT 行 VSD 修补术的手术效果，结果显示，4 个月至 2 岁婴儿组术后恢复最慢，而>2 岁患儿手术效果更好。且年龄较小患儿血容量少，在失血量差异不大情况下，需输血支持治疗概率较高。在术后肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿等并发症发生率方面，>5 岁组较 4 个月至 1 岁、2～5 岁组发生率高（P<0.05）。综合以上分析，2～5 岁行 RVIAT 下 VSD 修补术手术效果最好。这与其它心脏中心的手术经验相符[18]。
综合以上分析，我们认为，经 RVIAT 下 VSD 修补术应用于儿童较安全，其中应用于 2～5 岁年龄段患儿疗效更好。本研究采用的是单中心、回顾性的研究方法，样本量偏小，很难做到样本中各组患者的变量条件一致。此外，本研究缺少长期随访，未对术后长期并发症如胸廓畸形、乳房发育不对称、心律失常、心理健康影响等重要资料进行统计分析。我们期望在以后进一步研究中，扩大样本量，通过多中心合作，进一步深入探讨 RVIAT 的适用范围及利弊。
利益冲突：无。
作者贡献：任璐璐负责论文设计，实施研究，采集数据，分析、解释数据，起草论文；郝雅静负责采集数据；陈小龙负责论文设计和采集数据；谢业伟、龚瑾、李小兵负责对文章的知识性内容作批评性审阅；王蓓旎、沈立、张儒舫负责提供技术或材料支持，对文章的知识性内容作批评性审阅。
室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏畸形之一，占先天性心脏畸形的 40%[1]。大多数伴严重充血性心力衰竭和/或重度肺动脉高压的患儿需要在 6 个月前完成手术[2]。有症状的 VSD 在生后数月内早期进行手术治疗安全、有效，并可避免呼吸道感染等并发症及长期使用药物[3]。右腋下垂直切口开胸术（right vertical infra-axillary thoracotomy，RVIAT）因为创伤小、伤口隐蔽、美观，目前成为主要的 VSD 微创手术技术之一，并受到广大医生和家长青睐。本文就我科开展 RVIAT 修补 VSD 情况进行总结，以飨同行。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究选择 2014 年 6 月至 2018 年 6 月于上海交通大学附属儿童医院心胸外科首次行心脏手术的 VSD 或同时合并其它简单心脏畸形［仅限于房间隔缺损（ASD）/卵圆孔未闭、二尖瓣和/或三尖瓣反流、主动脉瓣脱垂，少数合并右室流出道梗阻］的患者。行 RVIAT 下 VSD 修补术共 441 例，按年龄将 RVIAT 患者分为 4 组，分别为 4 个月至 1 岁组（R1 组，n=123）、1～2 岁组（R2 组，n=106)、2～5 岁组（R3 组，n=166）、>5 岁组（R4 组，n=46）。
所有患者术前均完善常规抽血检查及胸部 X 线片、心电图等辅助检查，经超声心动图检查确诊为 VSD，VSD 类型均为膜周部 VSD，排除手术禁忌证。术中均同一切口并行合并简单心脏畸形手术，且由同一术者完成。
1.2 手术方法
所有手术均采用经口气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，动脉、深静脉穿刺，浅低温体外循环下取左侧卧位，取右侧腋中线皮肤垂直切口 4～7 cm（上起腋窝中点下 2 cm，下至腋中线与第 5～6 肋间水平），第 4 肋间进胸，使用两个开胸器十字交叉撑开肋间。游离胸腺，剪开心包，常规建立体外循环并经右心房切口修补 VSD。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计量资料服从正态分布且方差齐者以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；不符合正态分布或方差不齐者以中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
各组患者在性别、术前血氧饱和度方面差异均无统计学意义（P>0.05），体重及 VSD 直径差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。所有患者均顺利完成手术，术后带气管插管入心胸外科 ICU（CICU）。本组患者无手术死亡、膈神经麻痹、完全性房室传导阻滞、术后低心排血量综合征、术后较大残余分流需二次开胸手术等严重手术并发症，无切口感染患者。各组术后并发症主要有肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿，经对症处理后好转并顺利出院。术后 3 个月门诊复查心脏彩超，均无需手术处理的残余分流。
表1
各组患者临床资料比较［例/例（%）//M（P25，P75）］
各组间手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）时间、主动脉阻断时间方面，R1 与 R2 组间差异无统计学意义（P>0.05），R3 与 R4 组间差异无统计学意义（P>0.05）。R1 组、R2 组较 R3 组、R4 组 CPB 时间及主动脉阻断时间长，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
术后 CICU 滞留时间方面，R1 组与 R2 组之间差异无统计学意义（P>0.05），R1 组、R2 组较 R3 组、R4 组时间长，差异有统计学意义（P<0.05）。术后呼吸机辅助时间方面，R1 组与 R2 组、R3 组和 R4 组相比，时间均较长，差异有统计学意义（P<0.05）；R2 组与 R3 组、R4 组相比，时间也较长，差异有统计学意义（P<0.05）。术后住院时间、输少浆血量及输血浆量方面，R1 组与 R2 组差异无统计学意义（P>0.05），而 R1 组与 R3 组、R4 组差异均有统计学意义（P<0.05）。术后 24 h 胸腔引流量各组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿等并发症发生率方面，R4 组较 R1 组、R3 组高，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
3 讨论
自 1955 年 Lillehei 等[4]报道了第 1 例心脏内直视下闭合 VSD 手术以来，VSD 的外科治疗快速发展。传统的胸骨正中切口（SMS）安全、成熟，为 VSD 修补术的标准术式，但该手术需切开胸骨，伤口较长、疤痕明显，远期胸骨畸形发生率较高，影响患儿的生理及心理健康。微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）因创伤小、伤口美观及良好的手术效果而广受欢迎[5-6]，但切口仍位于胸骨正中。2003 年，Schreiber 等[7]首次报道了右腋下小切口开胸 ASD 修补术，并逐渐扩展应用于 VSD 修补术及部分合并简单心脏畸形手术，甚至轻型法洛四联症手术。目前 RVIAT 已成为 ASD、VSD 修补术常见的微创手术方式。部分 VSD 合并中小型动脉导管未闭（PDA）患者也能通过 RVIAT 完成。
儿童胸廓弹性好，肋间肌肉薄弱、肋间隙明显，为右腋下小切口开胸术提供了良好的解剖基础[8]。RVIAT 手术经右心房入路，可降低室性心律失常发生率。伤口位于腋下，不超过腋前线，避免破坏胸部肌肉及乳腺组织，保留了胸骨完整性，避免胸肌发育不良、乳房发育不对称、胸骨裂开、纵隔感染、术后鸡胸等并发症[9-10]。同时该方法保留肌肉的完整性，使右臂和肩部可在较短时间内恢复正常功能。伤口疤痕在上臂中立位，完全隐蔽，美容效果更好[11]。RVIAT 下肋骨及其两端附着点所受应力最小，可以避免肋骨断裂及肋软骨分离导致的肋骨和胸廓畸形。国外 Yaliniz 等[12]及国内胡传贤等[13]分别通过对比研究，得出一致结论：RVIAT 较 SMS 手术创伤小、术中出血量少、术后胸腔引流量少、CICU 滞留时间及术后住院时间短、恢复快、伤口短，可降低二次开胸风险。儿童经 RVIAT 下 VSD 修补术的手术效果已经得到普遍认同，但手术年龄尚缺乏统一标准。一般认为年龄小于 3 个月，不应行 RVIAT 手术，本研究中 RVIAT 下 VSD 修补术患者均为 4 个月以上患儿。
RVIAT 用于儿童 VSD 修补术，术中暴露及手术效果好，尤其适用于膜周部 VSD 修补术。该切口应用于儿童 ASD 及 VSD 修补术已较成熟，并有研究者[14-15]认为可代替 SMS 用于干下型 VSD、部分 ASD 修补术、右心室疏通术等。但该术式也存在术野较小、心脏及大血管解剖位置显露欠佳、主动脉插管位置深、手术难度相对较大等缺点，对术者技术要求较高。RVIAT 术中需注意的关键步骤包括：第一，心包开放，保护膈神经，膈神经损伤可导致膈肌抬高及肺部并发症；第二，升主动脉插管是手术的关键操作之一，用钳子夹住套管的尖端，利于插管；第三，保护肺功能至关重要，包括避免机械性肺损伤，低潮气量机械通气，呼气末正压通气，在呼吸过程中充气和吸痰，减少肺不张和气胸的发生率；最后，需严密缝合深筋膜，以降低皮下气肿的发生率[12]。由于暴露相对较差，有研究[16]认为 RVIAT 入路适用于 30 kg 以内的儿童，本组患儿体重均小于 30 kg。此外，心脏左侧部位的畸形显露较为困难，因此不建议选择采用 RVIAT 进行心脏左侧的操作[17]。复杂先天性心脏病、完全性肺静脉异位引流、肺血管发育极差、合并左肺动脉起始部狭窄的法洛四联症和外通道的 Rastelli 手术均为 RVIAT 的绝对禁忌证。若 VSD 合并 PDA、右心室流出道狭窄、干下型 VSD、小于 3 月龄的大型 VSD 等，需由经验丰富医生进行手术，谨慎操作。因此术前诊断明确，对手术成功及减少意外的发生非常重要。
RVIAT 下 VSD 修补术并无统一的最佳年龄标准，传统认为，2～5 岁为 RVIAT 的最佳年龄，路径显露最好，但缺乏数据支持。<1 岁及>10 岁患儿均可能暴露不佳，增加手术难度。本研究分别比较了 4 个月至 1 岁、1～2 岁、2～5 岁及>5 岁患儿经 RVIAT 行 VSD 修补术的手术效果，结果显示，4 个月至 2 岁婴儿组术后恢复最慢，而>2 岁患儿手术效果更好。且年龄较小患儿血容量少，在失血量差异不大情况下，需输血支持治疗概率较高。在术后肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿等并发症发生率方面，>5 岁组较 4 个月至 1 岁、2～5 岁组发生率高（P<0.05）。综合以上分析，2～5 岁行 RVIAT 下 VSD 修补术手术效果最好。这与其它心脏中心的手术经验相符[18]。
综合以上分析，我们认为，经 RVIAT 下 VSD 修补术应用于儿童较安全，其中应用于 2～5 岁年龄段患儿疗效更好。本研究采用的是单中心、回顾性的研究方法，样本量偏小，很难做到样本中各组患者的变量条件一致。此外，本研究缺少长期随访，未对术后长期并发症如胸廓畸形、乳房发育不对称、心律失常、心理健康影响等重要资料进行统计分析。我们期望在以后进一步研究中，扩大样本量，通过多中心合作，进一步深入探讨 RVIAT 的适用范围及利弊。
利益冲突：无。
作者贡献：任璐璐负责论文设计，实施研究，采集数据，分析、解释数据，起草论文；郝雅静负责采集数据；陈小龙负责论文设计和采集数据；谢业伟、龚瑾、李小兵负责对文章的知识性内容作批评性审阅；王蓓旎、沈立、张儒舫负责提供技术或材料支持，对文章的知识性内容作批评性审阅。
