引用本文： 艾波, 张霓, 付向宁, 赵波, 孙威, 朱珉, 曹小年, 吴骁伟. 电视辅助胸腔镜下解剖性肺段切除术在双侧局限型支气管扩张症同期手术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(8): 907-911. doi: 10.7507/1007-4848.201912071 复制
支气管扩张症病程长，反复感染，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。手术切除是局限型支气管扩张症唯一的根治疗法[1-2]。对于双侧局限型支气管扩张症一般分期手术，安全性相对较高，但两次手术增加了患者的经济和心理负担，能否同期行双侧手术，国内外鲜有报道。电视辅助胸腔镜手术（VATS）应用于同期双侧胸腔手术对于减少手术创伤、提高手术安全性具有重大意义[3-4]。我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月应用 VATS 解剖性肺段切除术同期双侧手术治疗双侧局限型支气管扩张症 19 例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月共收治双侧支气管扩张症患者 82 例。纳入标准：（1）两肺病灶局限，累及肺段数两侧相加<9 个；（2）肺功能：第 1 秒用力呼气容积（FEV1）≥1.8 L，第 1 秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）≥60%，每分钟最大通气量（MVV）≥60%，临床肺功能至少可步行登 3 层楼；（3）胸部 CT 未见明显胸膜增厚、粘连严重；（4）心功能无明显异常，无其它脏器特殊疾病史及胸部手术史。最终共纳入 19 例患者。
1.2 手术方法
全组患者均采用双腔气管插管，严格双肺隔离通气，静脉吸入复合麻醉。病变轻的一侧先行手术：如双侧分别行肺叶切除术和肺段切除术，则先行肺段切除术；如双侧均行肺段切除术，则先对切除肺段数少的一侧进行手术。一侧术毕翻身侧卧位行对侧手术，术中勤吸痰，单肺通气，血氧饱和度（SpO2）不足时，可以辅助手术侧氧导管低流量给氧。
双侧胸腔手术均采用 VATS，手术入路以“单孔”或“单操作孔”为主，前者仅腋中线第 5 或 6 肋间 3～4 cm 单孔，后者胸腔镜孔为腋中线第 7 肋间，操作孔位于腋前、中线间第 5 肋间。切除下肺病变时胸腔镜孔可下移一肋间，但要注意结合术前 CT 及患者体型，预防伤及膈肌或进入腹腔；“单孔”VATS 切除中肺或左上肺时，孔宜选在第 6 肋间。VATS 肺段切除术游离血管时，尽量向远端且贴近血管游离，观察走向，辨识分支，避免过多损伤肺组织；对于肺裂发育良好的患者，先处理肺裂利于辨识肺段整体结构和范围，提高准确性和安全性。而对于肺裂发育不佳的患者，不宜强行打开肺裂，过多的肺组织损伤可增加术后漏气、出血、感染风险，此时以处理“肺门”或“段门”结构为先，最后处理肺裂及段间肺组织。我们采取了一种特殊的方法即靶段支气管注射美兰染色法确定段间界限[5]。注射美兰后靶肺段立即（1～2 min）染为蓝色，在脏层胸膜表面和肺实质内均可清晰识别肺段间边界。
1.3 术后处理
术后鼓励咳嗽、早期活动，加强排痰，必要时积极床旁纤维支气管镜吸痰，加强抗感染治疗。采用 F16 胃管作为胸腔引流管，保持双侧胸腔引流管通畅，当胸腔引流量<200 mL/d、肺复张良好即可拔除引流管。出院后定期电话、门诊或网站随访。
1.4 观察指标
记录患者双侧手术方式、手术时间、术中失血量、术后呼吸机使用时间、并发症发生率、拔胸腔引流管时间、住院时间等。所有患者于术前及术后第 1 d、3 d、7 d 分别行动脉血气检查，记录动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、SpO2。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料以频数表示。术前与术后血气指标的比较采用重复测量方差分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审批，批准号：TJ-IRB20200701。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入 19 例患者，其中男 11 例、女 8 例，年龄 12～56（38.0±12.5）岁，病程 4～15（9.3±3.7）年，主要症状有反复咳嗽、咳痰及咯血等，胸闷症状均不明显。2 例患者有肺结核既往病史。术前行薄层胸部 CT 检查均为双肺支气管扩张表现，病灶局限在 1 个肺叶或肺段范围内，累及肺段数 4～8（6.1±2.3）个。术前均有反复抗生素使用史，术前痰量<20 mL/d，无大咯血，无发热、白细胞计数增高等感染活动期表现。
2.2 手术结果
本组 19 例患者均顺利完成手术，其中 17 例双侧胸腔 VATS 手术，2 例一侧 VATS 手术，另一侧中转开胸，其中 1 例右中肺叶切除因全胸腔粘连而中转开胸，1 例左固有上叶切除因肺动脉与淋巴结粘连致密而中转开胸。术后病理检查均确诊为支气管扩张症。本组双侧手术术式包括：左舌叶切除 6 例，左固有上叶切除 2 例，左背段切除 1 例，左基底段切除 9 例，右尖后段切除 2 例，右基底段切除 8 例，右中肺叶切除 4 例，右下肺叶切除 3 例，右上肺叶切除 2 例，左上肺叶切除 1 例。平均双侧胸腔切除肺段数 4～8（5.9±1.2）个，平均手术时间（330.0±40.0）min，平均失血量（150.0±60.0）mL。
术毕 1 例患者直接手术室苏醒后顺利脱机，18 例患者带气管插管回 ICU 呼吸机辅助呼吸，苏醒后均顺利脱机，平均呼吸机使用时间（6.0±1.8）h。术后 3 例患者肺部感染，加强排痰、抗感染后，2 例治愈，1 例呼吸衰竭行气管切开。胸腔引流管置管时间（4.0±1.0）d，1 例术后肺漏气明显，保守治疗 2 周后拔除引流管。无围手术期死亡，平均住院时间（14.0±1.5）d，术后随访 1～5 年，无复发支气管扩张症及再咯血病例，未诉胸闷、气促、呼吸困难等不适，生活质量良好；见表1。
表1
患者术中、术后资料（例/
）
2.3 血气分析结果
本组患者术前 PaO2、PaCO2、SpO2 均在正常范围，PaO2 在术后第 1 d（F=340.18，P<0.05）和第 3 d（F=131.26，P<0.05）较术前均有显著降低，术后第 7 d 与术前差异无统计学意义（P>0.05）；PaCO2 在术后第 1 d（F=46.62，P<0.05）和第 3 d（F=48.21，P<0.05）较术前均有显著升高，术后第 7 d 与术前差异无统计学意义（P>0.05）；SpO2 术后第 1 d 较术前显著降低（F=210.82，P<0.05），术后第 3 d 和第 7 d 与术前差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
患者术前、术后血气分析结果比较（
）
3 讨论
支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，多伴有咯血，病程长，病变不可逆转。对肺功能良好，且病变局限的患者，外科切除可获得满意的疗效，多采取肺叶切除术[1-2]。由于支气管扩张症长期慢性炎症导致肺结构粘连，且肺门、叶间等淋巴结肿大钙化与血管壁、支气管壁粘连导致结构分离困难，此特点使得早期 VATS 在支气管扩张症治疗中的应用受限。近 20 年来，现代科技设备的不断更新和医用化发展，为胸腔镜外科走向成熟提供了重要的硬件支撑。随着微创技术的不断普及，胸外科医生驾驭 VATS 技术的技能得到了极大的进步。VATS 肺叶切除术在支气管扩张症外科治疗方面的报道越来越多，此术式治疗支气管扩张症安全、可行，与开胸手术相比可显著减轻手术创伤[6-9]。
Churchill 等[10]在 1939 年进行了首例左上肺舌段切除术，开创了肺段切除手术的先河，该手术治疗的疾病就是支气管扩张。由于支气管扩张症发病原因及肺解剖结构的特点，其好发部位与肺段相关。支气管扩张症双肺下叶多见，后基底段是病变最常见部位，且左肺多于右肺；左舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染波及；右中叶支气管狭长，开口细小，好发支气管扩张；结核感染引起的支气管扩张多分布于上肺尖后段及下叶背段[11]。正是支气管扩张症的好发部位与肺段密切相关的特点，为解剖性肺段切除术治疗支气管扩张症奠定了基础。相比肺叶切除术，解剖性肺段切除术在完整切除病灶的同时，保留了更多健康肺组织，利于术后肺功能的保护[12-13]。尤其对于多发局限型支气管扩张症、双侧肺支气管扩张症患者，该术式能最大限度保护肺功能，利于患者的康复及术后生活质量。
对于双侧局限型支气管扩张症既往一般采取分期手术的策略，先切除较重一侧病变肺组织，待症状缓解，病情稳定后，约 6 个月左右再根据患者肺功能改善情况，再次行对侧病变肺组织切除。局限型支气管扩张症术后最好能保留 10 个以上肺段[14]。双侧分期手术安全性相对较高，但两次手术增加了患者的经济和心理负担。而双侧同期开胸手术，由于手术创伤大而应用受限。随着微创技术的发展，胸科手术向“微创”、“微微创”不断进步，手术入路由传统“三孔”发展到“单孔”[15-16]，手术方式由肺叶切除向解剖性肺段切除发展，进一步减少手术创伤[17-18]。应用 VATS 行同期双侧胸腔手术对于减少手术创伤、提高手术安全性具有重大意义，该术式主要用于双侧气胸或双肺多发结节的处理等[3-4]。对于双侧局限型支气管扩张症、累及肺段数两侧相加<9 个、心肺功能良好的患者能否行 VATS 同期双侧手术，国内外鲜有报道。本组 19 例患者，同期双侧 VATS 肺段切除术 8 例，VATS 肺段切除术+开放肺段切除术 1 例，VATS 肺段切除术+VATS 肺叶切除术 9 例，VATS 肺段切除术+开放肺叶切除术 1 例，术后仅 1 例出现呼吸衰竭，气管切开，经加强抗感染治疗恢复，无围手术期死亡。血气监测显示，术后第 1 d 和第 3 d 血气变化明显，表现为 PaO2 降低、PaCO2 升高，说明同期双侧手术对患者肺功能的损伤依然明显，且支气管扩张症为慢性感染性疾病，术后易痰多，致 CO2 轻度潴留，术后加强排痰很重要。术后第 7 d 血气各项指标基本恢复术前水平，说明 VATS 术后恢复较快。本组病例术后随访生活质量良好，该术式安全、可行。
支气管扩张症为感染性疾病，与肿瘤不同，感染容易通过肺泡间隔传播，保证足够距离的切缘是预防术后复发的关键，因此术前准确评估，严格把握手术适应证，术中精准确定及处理段间平面非常重要。手术适应证包括：（1）两肺病灶局限，可完整切除且累及肺段数两侧相加<9 个；（2）肺功能：FEV1≥1.8 L，FEV1%≥60%，MVV≥60%，临床肺功能至少可步行登 3 层楼；（3）胸部 CT 未见明显胸膜增厚、粘连严重；（4）心功能正常，无其它脏器特殊疾病史及胸部手术史。文献[19]报道确定段间平面的方法有传统的肺膨胀萎陷法及吲哚菁绿荧光胸腔镜法等。本研究中我们采取靶段支气管注射美兰染色法确定段间界限。注射美兰后靶肺段立即染为蓝色，在胸膜表面和肺实质可清晰识别肺段间边界[5]。该法结果确切，操作便捷且不需特殊装备，值得推广。
VATS 解剖性肺段切除术应用于双侧局限型支气管扩张症的同期手术治疗时还有以下方面需注意：（1）术前严格控制感染，体位引流，辅助排痰等，术前痰量<20 mL/d，无大咯血，血象正常，无发热等感染活动期表现；（2）术前行薄层胸部 CT 及三维重建，精确定位所在靶段；（3）双侧同期手术，麻醉通气很关键，手术宜先行病变轻、需切除肺段数少的一侧，从而尽量保障对侧肺手术时能单肺通气维持 SpO2，单肺通气 SpO2 不足时，可辅助手术侧氧导管低流量给氧，同时术中需勤吸痰；（4）双侧胸腔引流管尽量使用细管，如 F16 胃管，可有效减轻术后疼痛，利于术后咳嗽、排痰；（5）术后加强呼吸道管理，必要时积极床旁纤维支气管镜吸痰，积极预防肺部感染，促进康复。充分的术前准备和积极的术后抗感染措施均是预防术后复发的重要环节。
综上所述，VATS 解剖性肺段切除术应用于双侧局限型支气管扩张症的同期手术治疗安全、可行。慢性疾病同期双侧胸腔手术风险相对较高，对术者临床经验和手术技巧要求高，对麻醉要求亦高，需严格把握手术适应证，术中麻醉师和手术医师密切配合，术后加强呼吸道管理。该术式可同期解决双侧支气管扩张症问题，使患者最大获益，在大的临床中心可逐渐推广。
利益冲突：无。
作者贡献：艾波负责选题、收集临床资料、撰写论文；张霓、付向宁、赵波、孙威、朱珉提出建设性意见，审校、修改论文；曹小年、吴骁伟查阅资料，撰写部分内容。
支气管扩张症病程长，反复感染，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。手术切除是局限型支气管扩张症唯一的根治疗法[1-2]。对于双侧局限型支气管扩张症一般分期手术，安全性相对较高，但两次手术增加了患者的经济和心理负担，能否同期行双侧手术，国内外鲜有报道。电视辅助胸腔镜手术（VATS）应用于同期双侧胸腔手术对于减少手术创伤、提高手术安全性具有重大意义[3-4]。我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月应用 VATS 解剖性肺段切除术同期双侧手术治疗双侧局限型支气管扩张症 19 例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月共收治双侧支气管扩张症患者 82 例。纳入标准：（1）两肺病灶局限，累及肺段数两侧相加<9 个；（2）肺功能：第 1 秒用力呼气容积（FEV1）≥1.8 L，第 1 秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）≥60%，每分钟最大通气量（MVV）≥60%，临床肺功能至少可步行登 3 层楼；（3）胸部 CT 未见明显胸膜增厚、粘连严重；（4）心功能无明显异常，无其它脏器特殊疾病史及胸部手术史。最终共纳入 19 例患者。
1.2 手术方法
全组患者均采用双腔气管插管，严格双肺隔离通气，静脉吸入复合麻醉。病变轻的一侧先行手术：如双侧分别行肺叶切除术和肺段切除术，则先行肺段切除术；如双侧均行肺段切除术，则先对切除肺段数少的一侧进行手术。一侧术毕翻身侧卧位行对侧手术，术中勤吸痰，单肺通气，血氧饱和度（SpO2）不足时，可以辅助手术侧氧导管低流量给氧。
双侧胸腔手术均采用 VATS，手术入路以“单孔”或“单操作孔”为主，前者仅腋中线第 5 或 6 肋间 3～4 cm 单孔，后者胸腔镜孔为腋中线第 7 肋间，操作孔位于腋前、中线间第 5 肋间。切除下肺病变时胸腔镜孔可下移一肋间，但要注意结合术前 CT 及患者体型，预防伤及膈肌或进入腹腔；“单孔”VATS 切除中肺或左上肺时，孔宜选在第 6 肋间。VATS 肺段切除术游离血管时，尽量向远端且贴近血管游离，观察走向，辨识分支，避免过多损伤肺组织；对于肺裂发育良好的患者，先处理肺裂利于辨识肺段整体结构和范围，提高准确性和安全性。而对于肺裂发育不佳的患者，不宜强行打开肺裂，过多的肺组织损伤可增加术后漏气、出血、感染风险，此时以处理“肺门”或“段门”结构为先，最后处理肺裂及段间肺组织。我们采取了一种特殊的方法即靶段支气管注射美兰染色法确定段间界限[5]。注射美兰后靶肺段立即（1～2 min）染为蓝色，在脏层胸膜表面和肺实质内均可清晰识别肺段间边界。
1.3 术后处理
术后鼓励咳嗽、早期活动，加强排痰，必要时积极床旁纤维支气管镜吸痰，加强抗感染治疗。采用 F16 胃管作为胸腔引流管，保持双侧胸腔引流管通畅，当胸腔引流量<200 mL/d、肺复张良好即可拔除引流管。出院后定期电话、门诊或网站随访。
1.4 观察指标
记录患者双侧手术方式、手术时间、术中失血量、术后呼吸机使用时间、并发症发生率、拔胸腔引流管时间、住院时间等。所有患者于术前及术后第 1 d、3 d、7 d 分别行动脉血气检查，记录动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、SpO2。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数表示。术前与术后血气指标的比较采用重复测量方差分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审批，批准号：TJ-IRB20200701。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入 19 例患者，其中男 11 例、女 8 例，年龄 12～56（38.0±12.5）岁，病程 4～15（9.3±3.7）年，主要症状有反复咳嗽、咳痰及咯血等，胸闷症状均不明显。2 例患者有肺结核既往病史。术前行薄层胸部 CT 检查均为双肺支气管扩张表现，病灶局限在 1 个肺叶或肺段范围内，累及肺段数 4～8（6.1±2.3）个。术前均有反复抗生素使用史，术前痰量<20 mL/d，无大咯血，无发热、白细胞计数增高等感染活动期表现。
2.2 手术结果
本组 19 例患者均顺利完成手术，其中 17 例双侧胸腔 VATS 手术，2 例一侧 VATS 手术，另一侧中转开胸，其中 1 例右中肺叶切除因全胸腔粘连而中转开胸，1 例左固有上叶切除因肺动脉与淋巴结粘连致密而中转开胸。术后病理检查均确诊为支气管扩张症。本组双侧手术术式包括：左舌叶切除 6 例，左固有上叶切除 2 例，左背段切除 1 例，左基底段切除 9 例，右尖后段切除 2 例，右基底段切除 8 例，右中肺叶切除 4 例，右下肺叶切除 3 例，右上肺叶切除 2 例，左上肺叶切除 1 例。平均双侧胸腔切除肺段数 4～8（5.9±1.2）个，平均手术时间（330.0±40.0）min，平均失血量（150.0±60.0）mL。
术毕 1 例患者直接手术室苏醒后顺利脱机，18 例患者带气管插管回 ICU 呼吸机辅助呼吸，苏醒后均顺利脱机，平均呼吸机使用时间（6.0±1.8）h。术后 3 例患者肺部感染，加强排痰、抗感染后，2 例治愈，1 例呼吸衰竭行气管切开。胸腔引流管置管时间（4.0±1.0）d，1 例术后肺漏气明显，保守治疗 2 周后拔除引流管。无围手术期死亡，平均住院时间（14.0±1.5）d，术后随访 1～5 年，无复发支气管扩张症及再咯血病例，未诉胸闷、气促、呼吸困难等不适，生活质量良好；见表1。
表1
患者术中、术后资料（例/）
2.3 血气分析结果
本组患者术前 PaO2、PaCO2、SpO2 均在正常范围，PaO2 在术后第 1 d（F=340.18，P<0.05）和第 3 d（F=131.26，P<0.05）较术前均有显著降低，术后第 7 d 与术前差异无统计学意义（P>0.05）；PaCO2 在术后第 1 d（F=46.62，P<0.05）和第 3 d（F=48.21，P<0.05）较术前均有显著升高，术后第 7 d 与术前差异无统计学意义（P>0.05）；SpO2 术后第 1 d 较术前显著降低（F=210.82，P<0.05），术后第 3 d 和第 7 d 与术前差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
患者术前、术后血气分析结果比较（）
3 讨论
支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，多伴有咯血，病程长，病变不可逆转。对肺功能良好，且病变局限的患者，外科切除可获得满意的疗效，多采取肺叶切除术[1-2]。由于支气管扩张症长期慢性炎症导致肺结构粘连，且肺门、叶间等淋巴结肿大钙化与血管壁、支气管壁粘连导致结构分离困难，此特点使得早期 VATS 在支气管扩张症治疗中的应用受限。近 20 年来，现代科技设备的不断更新和医用化发展，为胸腔镜外科走向成熟提供了重要的硬件支撑。随着微创技术的不断普及，胸外科医生驾驭 VATS 技术的技能得到了极大的进步。VATS 肺叶切除术在支气管扩张症外科治疗方面的报道越来越多，此术式治疗支气管扩张症安全、可行，与开胸手术相比可显著减轻手术创伤[6-9]。
Churchill 等[10]在 1939 年进行了首例左上肺舌段切除术，开创了肺段切除手术的先河，该手术治疗的疾病就是支气管扩张。由于支气管扩张症发病原因及肺解剖结构的特点，其好发部位与肺段相关。支气管扩张症双肺下叶多见，后基底段是病变最常见部位，且左肺多于右肺；左舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染波及；右中叶支气管狭长，开口细小，好发支气管扩张；结核感染引起的支气管扩张多分布于上肺尖后段及下叶背段[11]。正是支气管扩张症的好发部位与肺段密切相关的特点，为解剖性肺段切除术治疗支气管扩张症奠定了基础。相比肺叶切除术，解剖性肺段切除术在完整切除病灶的同时，保留了更多健康肺组织，利于术后肺功能的保护[12-13]。尤其对于多发局限型支气管扩张症、双侧肺支气管扩张症患者，该术式能最大限度保护肺功能，利于患者的康复及术后生活质量。
对于双侧局限型支气管扩张症既往一般采取分期手术的策略，先切除较重一侧病变肺组织，待症状缓解，病情稳定后，约 6 个月左右再根据患者肺功能改善情况，再次行对侧病变肺组织切除。局限型支气管扩张症术后最好能保留 10 个以上肺段[14]。双侧分期手术安全性相对较高，但两次手术增加了患者的经济和心理负担。而双侧同期开胸手术，由于手术创伤大而应用受限。随着微创技术的发展，胸科手术向“微创”、“微微创”不断进步，手术入路由传统“三孔”发展到“单孔”[15-16]，手术方式由肺叶切除向解剖性肺段切除发展，进一步减少手术创伤[17-18]。应用 VATS 行同期双侧胸腔手术对于减少手术创伤、提高手术安全性具有重大意义，该术式主要用于双侧气胸或双肺多发结节的处理等[3-4]。对于双侧局限型支气管扩张症、累及肺段数两侧相加<9 个、心肺功能良好的患者能否行 VATS 同期双侧手术，国内外鲜有报道。本组 19 例患者，同期双侧 VATS 肺段切除术 8 例，VATS 肺段切除术+开放肺段切除术 1 例，VATS 肺段切除术+VATS 肺叶切除术 9 例，VATS 肺段切除术+开放肺叶切除术 1 例，术后仅 1 例出现呼吸衰竭，气管切开，经加强抗感染治疗恢复，无围手术期死亡。血气监测显示，术后第 1 d 和第 3 d 血气变化明显，表现为 PaO2 降低、PaCO2 升高，说明同期双侧手术对患者肺功能的损伤依然明显，且支气管扩张症为慢性感染性疾病，术后易痰多，致 CO2 轻度潴留，术后加强排痰很重要。术后第 7 d 血气各项指标基本恢复术前水平，说明 VATS 术后恢复较快。本组病例术后随访生活质量良好，该术式安全、可行。
支气管扩张症为感染性疾病，与肿瘤不同，感染容易通过肺泡间隔传播，保证足够距离的切缘是预防术后复发的关键，因此术前准确评估，严格把握手术适应证，术中精准确定及处理段间平面非常重要。手术适应证包括：（1）两肺病灶局限，可完整切除且累及肺段数两侧相加<9 个；（2）肺功能：FEV1≥1.8 L，FEV1%≥60%，MVV≥60%，临床肺功能至少可步行登 3 层楼；（3）胸部 CT 未见明显胸膜增厚、粘连严重；（4）心功能正常，无其它脏器特殊疾病史及胸部手术史。文献[19]报道确定段间平面的方法有传统的肺膨胀萎陷法及吲哚菁绿荧光胸腔镜法等。本研究中我们采取靶段支气管注射美兰染色法确定段间界限。注射美兰后靶肺段立即染为蓝色，在胸膜表面和肺实质可清晰识别肺段间边界[5]。该法结果确切，操作便捷且不需特殊装备，值得推广。
VATS 解剖性肺段切除术应用于双侧局限型支气管扩张症的同期手术治疗时还有以下方面需注意：（1）术前严格控制感染，体位引流，辅助排痰等，术前痰量<20 mL/d，无大咯血，血象正常，无发热等感染活动期表现；（2）术前行薄层胸部 CT 及三维重建，精确定位所在靶段；（3）双侧同期手术，麻醉通气很关键，手术宜先行病变轻、需切除肺段数少的一侧，从而尽量保障对侧肺手术时能单肺通气维持 SpO2，单肺通气 SpO2 不足时，可辅助手术侧氧导管低流量给氧，同时术中需勤吸痰；（4）双侧胸腔引流管尽量使用细管，如 F16 胃管，可有效减轻术后疼痛，利于术后咳嗽、排痰；（5）术后加强呼吸道管理，必要时积极床旁纤维支气管镜吸痰，积极预防肺部感染，促进康复。充分的术前准备和积极的术后抗感染措施均是预防术后复发的重要环节。
综上所述，VATS 解剖性肺段切除术应用于双侧局限型支气管扩张症的同期手术治疗安全、可行。慢性疾病同期双侧胸腔手术风险相对较高，对术者临床经验和手术技巧要求高，对麻醉要求亦高，需严格把握手术适应证，术中麻醉师和手术医师密切配合，术后加强呼吸道管理。该术式可同期解决双侧支气管扩张症问题，使患者最大获益，在大的临床中心可逐渐推广。
利益冲突：无。
作者贡献：艾波负责选题、收集临床资料、撰写论文；张霓、付向宁、赵波、孙威、朱珉提出建设性意见，审校、修改论文；曹小年、吴骁伟查阅资料，撰写部分内容。
