引用本文： 张世成, 花中东. 右腋下垂直切口在先天性心内畸形合并动脉导管未闭外科矫治中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(5): 515-520. doi: 10.7507/1007-4848.202001042 复制
随着人们越来越关注外科手术的侵入性和美容性，微创手术在心脏外科领域越来越受欢迎。随着外科技术和器械的发展，微创手术在诸如房间隔缺损（ASD）[1]、室间隔缺损（VSD）[2]、动脉导管未闭（PDA）[3]等孤立性简单先天性心脏病（CHD）的治疗中均能得到满意的临床和美容学结果。小儿心脏外科手术中已经采用了多种微创手术入路，例如乳房下切口、胸骨下端小切口、后外侧胸廓切口、胸骨上端小切口、右腋下切口等。在上述微创手术入路中，右腋下切口隐蔽性最好，可以被下垂的右上臂完全遮盖。在 CHD 外科治疗领域，右腋下垂直切口已被成功用于诸如 ASD[1]、VSD[2]、房室间隔缺损（AVSD）[4]等孤立性简单 CHD 以及合并肺静脉异位引流的静脉窦性 ASD[5]、主动脉瓣置换[6]、同时行主动脉瓣及二尖瓣置换[7]、法洛四联症、左房粘液瘤[8]等复杂手术。然而，之前由于右腋下切口对于 PDA 暴露困难、出血风险高，而一度将 PDA 视作右腋下切口手术的禁忌，甚至出现过术中误将左肺动脉缝合的灾难性后果[9]。我们尚未检索到文章系统报道通过右腋下垂直切口治疗先天性心内畸形合并 PDA 的结果和经验。因此，我们回顾性分析了我中心过去 5 年内所有术前诊断为先天性心内畸形合并 PDA 并通过右腋下垂直切口入路手术患者的临床资料，分析右腋下垂直切口行合并 PDA 的先天性心内畸形手术矫治的有效性及安全性并分享相关技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
由于本文通信作者近 5 年开始对合并 PDA 的先天性心内畸形采用右腋下垂直切口入路进行手术矫治，故本研究连续纳入我中心从 2014 年 8 月至 2019 年 8 月所有由本文通信作者主刀的术前诊断为先天性心内畸形合并 PDA 通过右腋下垂直切口入路手术矫治的患者，相关资料及数据均通过我中心电子病历系统获取。诊断方法：所有患者术前均通过超声心动图检查诊断先天性心内畸形合并 PDA，并由术中探查确诊。
1.2 方法
1.2.1 纳入及排除标准
纳入标准：（1）术前诊断为先天性心内畸形合并 PDA；（2）年龄在 8 岁以内的婴幼儿及学龄前儿童；（3）经右腋下垂直切口入路手术矫治。排除标准：（1）术前超声无法明确 PDA；（2）合并主动脉缩窄、动脉弓离断、大动脉转位等严重大血管畸形；（3）术前存在严重肝肾功能、凝血功能异常。
1.2.2 手术方法
患者取左侧卧位，右上肢外展上抬，肋骨下垫软乳胶垫（图 1a）。标记出腋前线、腋中线和腋后线，确定和标记第 4 肋间的位置（图 1b）。切口从腋中线第 4 肋间开始向上延伸到目标长度，切开表皮和皮下组织后，微微打开皮下组织和肌肉间隙，切开一点前锯肌的筋膜组织，向前后两侧钝性分离前锯肌的肌肉纤维，暴露出第 4 肋间，电刀打开肋间，放置深爪的牵开器牵开肋骨，向背侧挡开右肺后，用镊子和长钳子配合牵拉心包，在膈神经前 2 cm 左右纵行切开心包，用 3 个牵引线悬吊右侧心包组织到铺巾上，同时放置湿纱布挡开右肺组织。向上推开胸腺组织，保留部分靠近主动脉根部的心包组织不要切开，以利于悬吊。最上面的两针心包悬吊线缝合在纱布上以保护胸腺不被缝线切割，同样固定这两个牵引线于铺巾上。然后放置入腔镜手术用的软肋牵开器协助显露。在升主动脉，右心耳和下腔静脉处纵行缝合插管荷包线，上下腔静脉套粗丝线并套阻断套管。在腋中到腋后线之间第 7 肋间皮肤上做长 0.5 cm 的切口，作为术后引流管的引流口。通过此切口深入一把长钳子，牵拉升主动脉以协助主动脉插管。下腔静脉一般选择直插管，插管完成后尾端用钳子从引流管口拉出来连接到体外循环管道上，插好后最好尽快用阻断带阻断，阻断带和荷包固定套管通过引流管口拉出来。上腔静脉插管一般采用直角插管，插好后尽快用阻断带阻断。主动脉根部插入停跳液灌注针头，灌注后，可以从根部暂时移除，以节约空间。用 120°～150° 的长头深部阻断钳阻断主动脉后灌注心脏停搏液。切开右心房，用两个牵引线缝合在右房内靠近三尖瓣前瓣两侧，协助显露。如果是修补 VSD，可以用一根软的牵引绳牵拉三尖瓣隔瓣腱索，使得 VSD 显露更利于修补。主动脉根部排气和撤离体外循环和常规切口手术没有区别。对于永存左上腔静脉（PLSVC），本研究均采用心外套带直接临时阻断，阻断期间密切观察患者头颈部有无肿胀、紫绀，心内矫治手术完成后，缝合右房时恢复 PLSVC 血液回流。对于 PDA，在体外循环建立后分离 PDA，将牵引线缝在主动脉的左壁上，并向主刀医生方向拉动以更好地暴露 PDA，将另一条牵引线缝在主肺动脉的外膜上，拉向脚侧并固定在心包上。然后用电刀和吸引器分离 PDA，应该注意的是，左肺动脉走行在 PDA 的后面，在结扎 PDA 之前应确保未结扎左肺动脉。用丝线缝合结扎 PDA，打 6～7 个结，如果是大 PDA，则纵向切开主肺动脉，并用 5-0 Prolene 线连续缝合动脉导管开口。心包可以松松地缝合起来，一根引流管从心包到纵隔，最后从放置下腔静脉的地方穿出来。肋骨可以用 PDS-Ⅱ闭合。其他操作和常规切口手术基本一致。
图1
手术体位及标记
a：左侧卧位，右上肢外展上抬，肋骨下垫软乳胶垫；b：标记出腋前线、腋中线、腋后线、第 4 肋间，切口从腋中线第 4 肋间开始向上延伸到目标长度
1.2.3 随访方法
本研究通过电话或短信进行随访，随访工作均由本文第一作者完成，通过询问患者监护人得知患者是否在随访时存在胸廓畸形、双侧乳腺发育不对称、皮肤切口并发症及是否对该切口满意，通过电子病历系统查询患者最近一次的超声心动图结果了解是否存在残余分流、瓣膜功能不全等。
1.3 统计学分析
通过 IBM SPSS Statistics 23.0 整理分析收集的数据。分类变量采用频数和百分比的形式表示；连续变量采用中位数及上下四分位数（P25，P75）的形式表示。对于连续变量，为了更好地展示数据的分布情况，我们也列出了相应指标的最小值、最大值。
1.4 伦理审查
本研究已通过我院伦理委员会审核，伦理审查批准号：2019-0815。所有患者入院时均由其监护人签署知情同意。
2 结果
2.1 患者人口学特征
符合纳入标准的共有 34 例患者，年龄 0.5～6.1 岁，男 25 例（73.5%），女 9 例（26.5%），体重、身高、体重指数（BMI）、体表面积、孕龄、出生体重等基线资料；见表 1。
表1
34 例患者的人口学特征
2.2 临床诊断
34 例患者术前均同时患有 PDA 和至少另一种先天性心内畸形，例如 ASD、VSD、卵圆孔未闭（PFO）、三房心、PLSVA、右室流出道异常肌束（ARVOTMB）等；见表 2。术前 1 例患者有二尖瓣关闭不全（MI），5 例患者有三尖瓣功能不全（TI），1 例患者有肺动脉狭窄（PS），1 例患者有二叶主动脉瓣（BAV），8 例患者存在肺动脉高压（PH）。此外，1 例患者患有唐氏综合征（DS）；见表 2。
表2
34 例患者术前临床诊断及术前并合症
2.3 临床早期结果
切口长度中位数为 3.0 cm，手术时间中位数为 110.0 min，体外循环（CPB）时间中位数为 45.5 min，主动脉夹闭（ACC）时间中位数为 22.5 min，手术出血量中位数为 20.0 mL，术后 ICU 时间中位数为 17.0 h，术后机械通气时间中位数为 4.0 h，总引流量中位数为 74.0 mL，引流时间中位数为 3.0 d，围术期输血量中位数为 0，住院总费用中位数为 4.6 万元，围术期无死亡及二次手术病例；见表 3。
表3
34 例患者的早期临床结果
2.4 随访结果
中位随访时间为 636.0（52.0～3 330.0）d。失访 2 例，随访率为 94.12%。表 4 显示，在随访过程中，有 1 例患者有残余分流，该患者术前诊断为膜周型 VSD（大小约 10 mm× 10 mm）合并 PDA，手术用 Dacron 补片修补 VSD 同时行 PDA 结扎术。术后 1 周超声心动图检测到补片上方 3 mm 处有一个小分流，其速度为 420.8 cm/s，压力梯度为 70.8 mm Hg。术后 2 年超声心动图检查，原残余分流处仍有一个较小的左向右分流，速度为 400 cm/s，压力梯度为 64 mm Hg。该患者无症状，心功能分级（NYHA）Ⅰ级。在随访期间，所有患者无新发胸廓畸形，如脊柱侧弯、漏斗胸、鸡胸等。6 例患者术后出现瓣膜功能不全，包括二尖瓣反流、三尖瓣反流和肺动脉瓣反流，所有瓣膜反流均为微量或少量。对于女性患者，在随访期间未发现双侧乳腺发育不对称。1 例 6.1 岁的女性患者由于瘢痕体质，术后皮肤切口区域略感不适，其余患者无局部疼痛、瘙痒、麻木或灼热感等不适。随访期间无死亡。所有患者的父母或监护人都对右腋下垂直切口感到满意。
表4
34 例患者的随访结果
3 讨论
鉴于传统胸骨正中切开带来的缺点，如创伤较大、胸廓畸形[10]、胸骨骨髓炎[11]以及影响美观的切口疤痕，越来越多的外科医生选择无需胸骨锯开的更加微创的切口行心脏手术。近年来，随着外科手术器械和技术的快速发展，出现了许多新手术入路，例如后外侧胸廓切口、胸骨下端小切口、胸骨上端小切口、乳腺下缘切口和右腋下切口等，且均已获得出色的临床和美观结果。微创手术不受年龄限制，可用于小至 0.5 岁的婴儿[12]大至 87 岁的老年患者[13]，并且均取得了满意的临床结果，在本组病例中，最小患者年龄为 0.5 岁。
在众多的微创切口中，右腋下垂直切口具有最佳的美容优势，因为右腋下垂直切口疤痕可以完全隐藏在下垂的手臂下（图 2a）。一些患者的切口疤痕长度由于疤痕体质在最近一次随访时从 2.5 cm 长到 5.0 cm，但由于切口是垂直的，即使切口疤痕增大，也仍然可以完全隐藏在手臂下（图 2b），并不会削弱该切口的美容优势。因此，我中心更倾向于使用右腋下垂直切口作为 CHD 矫治的微创手术入路。
图2
术后手术切口愈合情况
a：手术切口及引流管口疤痕可完全覆盖在下垂的手臂下；b：疤痕体质的患儿亦可获得满意的美容学结果
PDA 占所有 CHD 的 5%～10%，约每 500～2 000 位足月产婴儿中就有 1 例，合并有其它 CHD 的患者中 PDA 发生率更高，尤其是导管依赖型 CHD[14]。目前除了促进 PDA 闭合的药物治疗[15]外，还有 4 种治疗 PDA 的措施，即手术结扎或缝闭、经导管封堵[16]、腔镜下夹闭[14]以及杂交手术[17]。尽管通过双伞式装置、弹簧圈、Amplatzer 封堵器等进行的经导管闭塞术由于其微创性和缩短住院时间而越来越受欢迎，但其导致残余分流风险增加，在初次封堵成功率、总并发症或者总输血量方面没有明显优势[18]。Lam 等[19]进行了一项纳入包括 1 107 例儿童的 8 项研究的荟萃分析，结果表明，与基于导管的治疗相比，手术结扎术的需要再次介入率更低。因此，PDA 的手术结扎在 PDA 的治疗中仍起着关键作用，尤其是对于同时患有其它心内畸形的患者。
我们通过检索 SINOMED 及 PubMed发现，尚无文献系统性报道常规通过右腋下垂直切口入路进行心内畸形合并 PDA 矫治手术的经验，主要原因在于：经右腋下切口暴露 PDA 困难，一旦出血，止血难度大，风险高，甚至曾有术中误将左肺动脉缝合导致患者术后低心排血量而死亡的报道[9]。有文献[20]报道对于心内缺损合并 PDA 经左腋下切口行 PDA 结扎及心内缺损经胸封堵术，原因是左腋下切口对于 PDA 的暴露清晰，更容易处理 PDA。
我中心 CHD 手术量每年约 4 500 台，其中经右腋下垂直切口入路约占 20%。本研究通信作者经右腋下切口手术量每年约 600 台，通过这些大量的临床实践，我们积累了丰富的经右腋下垂直切口手术经验，并试图逐渐拓宽该技术的应用范围。在本病例系列研究中，通过右腋下垂直切口同时行先天性心内畸形矫治和 PDA 结扎术，取得了满意的临床结果。手术时间、体外循环时间、主动脉夹闭时间、出血量、住 ICU 时间，术后机械通气时间等均在可接受范围内。与其它关于右腋下切口的文献报道一致[12]，随访期间未发现新发的脊柱侧弯、漏斗胸或鸡胸等胸廓畸形，对于女性患者，由于该手术途径未损伤乳腺组织，随访期间未观察到双侧乳腺发育不对称的问题。我中心经右腋下可于最小 2.5 cm 的切口完成手术并取得满意的临床结果，得益于个体化的切口设计及合理有效的术野暴露：（1）摆体位时，肋骨下垫软乳胶垫的高度相当于胸廓宽度的 1/3 左右，这样可最大限度地使心脏接近右侧胸壁；（2）切口长度及部位可根据患儿个体情况进行调整，1 岁以下的儿童可以在 3 cm 以内，大些的儿童可以 4～5 cm。ASD 患儿可以稍小些，VSD 和其它诊断的病例的手术切口可以稍长一些。男患儿可以略靠前，女患儿可以略靠后；（3）牵开器牵开肋骨，充分悬吊心包后，再放入一个腔镜手术用的软肋牵开器，可进一步增大显露面积，同时也可以把心包上提；（4）下腔静脉阻断带和荷包固定套管也可以通过引流管口皮肤切口拉出来，以便给外科操作留下更多空间。主动脉根部插入停跳液灌注针头，应尽量选择尺寸小的针头，灌注后，可以从根部暂时移除，以节约空间；（5）对于 PDA 的处理，在体外循环建立后分离 PDA，将牵引线缝在主动脉的左壁上，并向主刀医生方向拉动以更好地暴露 PDA，将另一条牵引线缝在主肺动脉的外膜上，拉向脚侧并固定在心包上，然后用电刀和吸引器分离 PDA，应该注意的是，左肺动脉走行在 PDA 的后面，在结扎 PDA 之前应确保未结扎左肺动脉。用丝线缝合结扎 PDA，打 6～7 个结，如果是大 PDA，则纵向切开主肺动脉，并用 5-0 Prolene 线连续缝合动脉导管开口。
本切口的主要不足在于对病变部位特别是动脉导管的显露不如常规胸骨正中切口，操作难度较常规胸骨正中切口更大，要求主刀医生熟悉心血管解剖结构、病理改变及各种解剖变异，对于主刀医生的技术要求较高，有一定的学习曲线。我们建议欲采用右腋下切口入路的医师需先熟练掌握传统正中切口手术操作要领，而后再对孤立性 ASD、VSD 等简单 CHD 采用右腋下垂直切口入路手术矫治，最后再逐渐将该切口应用于合并 PDA、PLSVC 等左侧病变的 CHD。
本研究仍有些局限性，首先，本研究是单中心回顾性描述性研究，由于主刀医生过去 5 年均是通过右腋下垂直切口入路对合并 PDA 的先天性心内畸形进行手术矫治，故缺乏同期通过常规手术入路对合并 PDA 的先天性心内畸形进行手术矫治的对比数据，这是本研究的主要局限性。其次，由于发病率的限制，本研究样本量较少。最后，随访时间较短，无相应长期随访数据。鉴于以上局限性，我们认为未来有待于多中心的大规模随机对照试验，以进一步确认该技术在合并 PDA 的先天性心内畸形矫治方面的远期结果。
综上所述，在同时进行心内畸形合并 PDA 的手术矫治中，右腋下垂直切口作为传统胸骨正中切口的替代选择，是一种安全有效的手术入路，具有令人满意的临床及美容学结果。
利益冲突：无。
作者贡献：张世成搜集病例，电话及短信随访患者，统计数据，撰写文章正文；花中东研究设计，手术主刀，门诊随访患者，指导文章书写及修改。
随着人们越来越关注外科手术的侵入性和美容性，微创手术在心脏外科领域越来越受欢迎。随着外科技术和器械的发展，微创手术在诸如房间隔缺损（ASD）[1]、室间隔缺损（VSD）[2]、动脉导管未闭（PDA）[3]等孤立性简单先天性心脏病（CHD）的治疗中均能得到满意的临床和美容学结果。小儿心脏外科手术中已经采用了多种微创手术入路，例如乳房下切口、胸骨下端小切口、后外侧胸廓切口、胸骨上端小切口、右腋下切口等。在上述微创手术入路中，右腋下切口隐蔽性最好，可以被下垂的右上臂完全遮盖。在 CHD 外科治疗领域，右腋下垂直切口已被成功用于诸如 ASD[1]、VSD[2]、房室间隔缺损（AVSD）[4]等孤立性简单 CHD 以及合并肺静脉异位引流的静脉窦性 ASD[5]、主动脉瓣置换[6]、同时行主动脉瓣及二尖瓣置换[7]、法洛四联症、左房粘液瘤[8]等复杂手术。然而，之前由于右腋下切口对于 PDA 暴露困难、出血风险高，而一度将 PDA 视作右腋下切口手术的禁忌，甚至出现过术中误将左肺动脉缝合的灾难性后果[9]。我们尚未检索到文章系统报道通过右腋下垂直切口治疗先天性心内畸形合并 PDA 的结果和经验。因此，我们回顾性分析了我中心过去 5 年内所有术前诊断为先天性心内畸形合并 PDA 并通过右腋下垂直切口入路手术患者的临床资料，分析右腋下垂直切口行合并 PDA 的先天性心内畸形手术矫治的有效性及安全性并分享相关技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
由于本文通信作者近 5 年开始对合并 PDA 的先天性心内畸形采用右腋下垂直切口入路进行手术矫治，故本研究连续纳入我中心从 2014 年 8 月至 2019 年 8 月所有由本文通信作者主刀的术前诊断为先天性心内畸形合并 PDA 通过右腋下垂直切口入路手术矫治的患者，相关资料及数据均通过我中心电子病历系统获取。诊断方法：所有患者术前均通过超声心动图检查诊断先天性心内畸形合并 PDA，并由术中探查确诊。
1.2 方法
1.2.1 纳入及排除标准
纳入标准：（1）术前诊断为先天性心内畸形合并 PDA；（2）年龄在 8 岁以内的婴幼儿及学龄前儿童；（3）经右腋下垂直切口入路手术矫治。排除标准：（1）术前超声无法明确 PDA；（2）合并主动脉缩窄、动脉弓离断、大动脉转位等严重大血管畸形；（3）术前存在严重肝肾功能、凝血功能异常。
1.2.2 手术方法
患者取左侧卧位，右上肢外展上抬，肋骨下垫软乳胶垫（图 1a）。标记出腋前线、腋中线和腋后线，确定和标记第 4 肋间的位置（图 1b）。切口从腋中线第 4 肋间开始向上延伸到目标长度，切开表皮和皮下组织后，微微打开皮下组织和肌肉间隙，切开一点前锯肌的筋膜组织，向前后两侧钝性分离前锯肌的肌肉纤维，暴露出第 4 肋间，电刀打开肋间，放置深爪的牵开器牵开肋骨，向背侧挡开右肺后，用镊子和长钳子配合牵拉心包，在膈神经前 2 cm 左右纵行切开心包，用 3 个牵引线悬吊右侧心包组织到铺巾上，同时放置湿纱布挡开右肺组织。向上推开胸腺组织，保留部分靠近主动脉根部的心包组织不要切开，以利于悬吊。最上面的两针心包悬吊线缝合在纱布上以保护胸腺不被缝线切割，同样固定这两个牵引线于铺巾上。然后放置入腔镜手术用的软肋牵开器协助显露。在升主动脉，右心耳和下腔静脉处纵行缝合插管荷包线，上下腔静脉套粗丝线并套阻断套管。在腋中到腋后线之间第 7 肋间皮肤上做长 0.5 cm 的切口，作为术后引流管的引流口。通过此切口深入一把长钳子，牵拉升主动脉以协助主动脉插管。下腔静脉一般选择直插管，插管完成后尾端用钳子从引流管口拉出来连接到体外循环管道上，插好后最好尽快用阻断带阻断，阻断带和荷包固定套管通过引流管口拉出来。上腔静脉插管一般采用直角插管，插好后尽快用阻断带阻断。主动脉根部插入停跳液灌注针头，灌注后，可以从根部暂时移除，以节约空间。用 120°～150° 的长头深部阻断钳阻断主动脉后灌注心脏停搏液。切开右心房，用两个牵引线缝合在右房内靠近三尖瓣前瓣两侧，协助显露。如果是修补 VSD，可以用一根软的牵引绳牵拉三尖瓣隔瓣腱索，使得 VSD 显露更利于修补。主动脉根部排气和撤离体外循环和常规切口手术没有区别。对于永存左上腔静脉（PLSVC），本研究均采用心外套带直接临时阻断，阻断期间密切观察患者头颈部有无肿胀、紫绀，心内矫治手术完成后，缝合右房时恢复 PLSVC 血液回流。对于 PDA，在体外循环建立后分离 PDA，将牵引线缝在主动脉的左壁上，并向主刀医生方向拉动以更好地暴露 PDA，将另一条牵引线缝在主肺动脉的外膜上，拉向脚侧并固定在心包上。然后用电刀和吸引器分离 PDA，应该注意的是，左肺动脉走行在 PDA 的后面，在结扎 PDA 之前应确保未结扎左肺动脉。用丝线缝合结扎 PDA，打 6～7 个结，如果是大 PDA，则纵向切开主肺动脉，并用 5-0 Prolene 线连续缝合动脉导管开口。心包可以松松地缝合起来，一根引流管从心包到纵隔，最后从放置下腔静脉的地方穿出来。肋骨可以用 PDS-Ⅱ闭合。其他操作和常规切口手术基本一致。
图1
手术体位及标记
a：左侧卧位，右上肢外展上抬，肋骨下垫软乳胶垫；b：标记出腋前线、腋中线、腋后线、第 4 肋间，切口从腋中线第 4 肋间开始向上延伸到目标长度
1.2.3 随访方法
本研究通过电话或短信进行随访，随访工作均由本文第一作者完成，通过询问患者监护人得知患者是否在随访时存在胸廓畸形、双侧乳腺发育不对称、皮肤切口并发症及是否对该切口满意，通过电子病历系统查询患者最近一次的超声心动图结果了解是否存在残余分流、瓣膜功能不全等。
1.3 统计学分析
通过 IBM SPSS Statistics 23.0 整理分析收集的数据。分类变量采用频数和百分比的形式表示；连续变量采用中位数及上下四分位数（P25，P75）的形式表示。对于连续变量，为了更好地展示数据的分布情况，我们也列出了相应指标的最小值、最大值。
1.4 伦理审查
本研究已通过我院伦理委员会审核，伦理审查批准号：2019-0815。所有患者入院时均由其监护人签署知情同意。
2 结果
2.1 患者人口学特征
符合纳入标准的共有 34 例患者，年龄 0.5～6.1 岁，男 25 例（73.5%），女 9 例（26.5%），体重、身高、体重指数（BMI）、体表面积、孕龄、出生体重等基线资料；见表 1。
表1
34 例患者的人口学特征
2.2 临床诊断
34 例患者术前均同时患有 PDA 和至少另一种先天性心内畸形，例如 ASD、VSD、卵圆孔未闭（PFO）、三房心、PLSVA、右室流出道异常肌束（ARVOTMB）等；见表 2。术前 1 例患者有二尖瓣关闭不全（MI），5 例患者有三尖瓣功能不全（TI），1 例患者有肺动脉狭窄（PS），1 例患者有二叶主动脉瓣（BAV），8 例患者存在肺动脉高压（PH）。此外，1 例患者患有唐氏综合征（DS）；见表 2。
表2
34 例患者术前临床诊断及术前并合症
2.3 临床早期结果
切口长度中位数为 3.0 cm，手术时间中位数为 110.0 min，体外循环（CPB）时间中位数为 45.5 min，主动脉夹闭（ACC）时间中位数为 22.5 min，手术出血量中位数为 20.0 mL，术后 ICU 时间中位数为 17.0 h，术后机械通气时间中位数为 4.0 h，总引流量中位数为 74.0 mL，引流时间中位数为 3.0 d，围术期输血量中位数为 0，住院总费用中位数为 4.6 万元，围术期无死亡及二次手术病例；见表 3。
表3
34 例患者的早期临床结果
2.4 随访结果
中位随访时间为 636.0（52.0～3 330.0）d。失访 2 例，随访率为 94.12%。表 4 显示，在随访过程中，有 1 例患者有残余分流，该患者术前诊断为膜周型 VSD（大小约 10 mm× 10 mm）合并 PDA，手术用 Dacron 补片修补 VSD 同时行 PDA 结扎术。术后 1 周超声心动图检测到补片上方 3 mm 处有一个小分流，其速度为 420.8 cm/s，压力梯度为 70.8 mm Hg。术后 2 年超声心动图检查，原残余分流处仍有一个较小的左向右分流，速度为 400 cm/s，压力梯度为 64 mm Hg。该患者无症状，心功能分级（NYHA）Ⅰ级。在随访期间，所有患者无新发胸廓畸形，如脊柱侧弯、漏斗胸、鸡胸等。6 例患者术后出现瓣膜功能不全，包括二尖瓣反流、三尖瓣反流和肺动脉瓣反流，所有瓣膜反流均为微量或少量。对于女性患者，在随访期间未发现双侧乳腺发育不对称。1 例 6.1 岁的女性患者由于瘢痕体质，术后皮肤切口区域略感不适，其余患者无局部疼痛、瘙痒、麻木或灼热感等不适。随访期间无死亡。所有患者的父母或监护人都对右腋下垂直切口感到满意。
表4
34 例患者的随访结果
3 讨论
鉴于传统胸骨正中切开带来的缺点，如创伤较大、胸廓畸形[10]、胸骨骨髓炎[11]以及影响美观的切口疤痕，越来越多的外科医生选择无需胸骨锯开的更加微创的切口行心脏手术。近年来，随着外科手术器械和技术的快速发展，出现了许多新手术入路，例如后外侧胸廓切口、胸骨下端小切口、胸骨上端小切口、乳腺下缘切口和右腋下切口等，且均已获得出色的临床和美观结果。微创手术不受年龄限制，可用于小至 0.5 岁的婴儿[12]大至 87 岁的老年患者[13]，并且均取得了满意的临床结果，在本组病例中，最小患者年龄为 0.5 岁。
在众多的微创切口中，右腋下垂直切口具有最佳的美容优势，因为右腋下垂直切口疤痕可以完全隐藏在下垂的手臂下（图 2a）。一些患者的切口疤痕长度由于疤痕体质在最近一次随访时从 2.5 cm 长到 5.0 cm，但由于切口是垂直的，即使切口疤痕增大，也仍然可以完全隐藏在手臂下（图 2b），并不会削弱该切口的美容优势。因此，我中心更倾向于使用右腋下垂直切口作为 CHD 矫治的微创手术入路。
图2
术后手术切口愈合情况
a：手术切口及引流管口疤痕可完全覆盖在下垂的手臂下；b：疤痕体质的患儿亦可获得满意的美容学结果
PDA 占所有 CHD 的 5%～10%，约每 500～2 000 位足月产婴儿中就有 1 例，合并有其它 CHD 的患者中 PDA 发生率更高，尤其是导管依赖型 CHD[14]。目前除了促进 PDA 闭合的药物治疗[15]外，还有 4 种治疗 PDA 的措施，即手术结扎或缝闭、经导管封堵[16]、腔镜下夹闭[14]以及杂交手术[17]。尽管通过双伞式装置、弹簧圈、Amplatzer 封堵器等进行的经导管闭塞术由于其微创性和缩短住院时间而越来越受欢迎，但其导致残余分流风险增加，在初次封堵成功率、总并发症或者总输血量方面没有明显优势[18]。Lam 等[19]进行了一项纳入包括 1 107 例儿童的 8 项研究的荟萃分析，结果表明，与基于导管的治疗相比，手术结扎术的需要再次介入率更低。因此，PDA 的手术结扎在 PDA 的治疗中仍起着关键作用，尤其是对于同时患有其它心内畸形的患者。
我们通过检索 SINOMED 及 PubMed发现，尚无文献系统性报道常规通过右腋下垂直切口入路进行心内畸形合并 PDA 矫治手术的经验，主要原因在于：经右腋下切口暴露 PDA 困难，一旦出血，止血难度大，风险高，甚至曾有术中误将左肺动脉缝合导致患者术后低心排血量而死亡的报道[9]。有文献[20]报道对于心内缺损合并 PDA 经左腋下切口行 PDA 结扎及心内缺损经胸封堵术，原因是左腋下切口对于 PDA 的暴露清晰，更容易处理 PDA。
我中心 CHD 手术量每年约 4 500 台，其中经右腋下垂直切口入路约占 20%。本研究通信作者经右腋下切口手术量每年约 600 台，通过这些大量的临床实践，我们积累了丰富的经右腋下垂直切口手术经验，并试图逐渐拓宽该技术的应用范围。在本病例系列研究中，通过右腋下垂直切口同时行先天性心内畸形矫治和 PDA 结扎术，取得了满意的临床结果。手术时间、体外循环时间、主动脉夹闭时间、出血量、住 ICU 时间，术后机械通气时间等均在可接受范围内。与其它关于右腋下切口的文献报道一致[12]，随访期间未发现新发的脊柱侧弯、漏斗胸或鸡胸等胸廓畸形，对于女性患者，由于该手术途径未损伤乳腺组织，随访期间未观察到双侧乳腺发育不对称的问题。我中心经右腋下可于最小 2.5 cm 的切口完成手术并取得满意的临床结果，得益于个体化的切口设计及合理有效的术野暴露：（1）摆体位时，肋骨下垫软乳胶垫的高度相当于胸廓宽度的 1/3 左右，这样可最大限度地使心脏接近右侧胸壁；（2）切口长度及部位可根据患儿个体情况进行调整，1 岁以下的儿童可以在 3 cm 以内，大些的儿童可以 4～5 cm。ASD 患儿可以稍小些，VSD 和其它诊断的病例的手术切口可以稍长一些。男患儿可以略靠前，女患儿可以略靠后；（3）牵开器牵开肋骨，充分悬吊心包后，再放入一个腔镜手术用的软肋牵开器，可进一步增大显露面积，同时也可以把心包上提；（4）下腔静脉阻断带和荷包固定套管也可以通过引流管口皮肤切口拉出来，以便给外科操作留下更多空间。主动脉根部插入停跳液灌注针头，应尽量选择尺寸小的针头，灌注后，可以从根部暂时移除，以节约空间；（5）对于 PDA 的处理，在体外循环建立后分离 PDA，将牵引线缝在主动脉的左壁上，并向主刀医生方向拉动以更好地暴露 PDA，将另一条牵引线缝在主肺动脉的外膜上，拉向脚侧并固定在心包上，然后用电刀和吸引器分离 PDA，应该注意的是，左肺动脉走行在 PDA 的后面，在结扎 PDA 之前应确保未结扎左肺动脉。用丝线缝合结扎 PDA，打 6～7 个结，如果是大 PDA，则纵向切开主肺动脉，并用 5-0 Prolene 线连续缝合动脉导管开口。
本切口的主要不足在于对病变部位特别是动脉导管的显露不如常规胸骨正中切口，操作难度较常规胸骨正中切口更大，要求主刀医生熟悉心血管解剖结构、病理改变及各种解剖变异，对于主刀医生的技术要求较高，有一定的学习曲线。我们建议欲采用右腋下切口入路的医师需先熟练掌握传统正中切口手术操作要领，而后再对孤立性 ASD、VSD 等简单 CHD 采用右腋下垂直切口入路手术矫治，最后再逐渐将该切口应用于合并 PDA、PLSVC 等左侧病变的 CHD。
本研究仍有些局限性，首先，本研究是单中心回顾性描述性研究，由于主刀医生过去 5 年均是通过右腋下垂直切口入路对合并 PDA 的先天性心内畸形进行手术矫治，故缺乏同期通过常规手术入路对合并 PDA 的先天性心内畸形进行手术矫治的对比数据，这是本研究的主要局限性。其次，由于发病率的限制，本研究样本量较少。最后，随访时间较短，无相应长期随访数据。鉴于以上局限性，我们认为未来有待于多中心的大规模随机对照试验，以进一步确认该技术在合并 PDA 的先天性心内畸形矫治方面的远期结果。
综上所述，在同时进行心内畸形合并 PDA 的手术矫治中，右腋下垂直切口作为传统胸骨正中切口的替代选择，是一种安全有效的手术入路，具有令人满意的临床及美容学结果。
利益冲突：无。
作者贡献：张世成搜集病例，电话及短信随访患者，统计数据，撰写文章正文；花中东研究设计，手术主刀，门诊随访患者，指导文章书写及修改。
