引用本文： 毕磊, 张洪, 吕忠柱, 邓意平, 荣腾浩, 刘朝伦, 葛明建. 周围型非小细胞肺癌肺内第 13、14 组淋巴结转移规律研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1201-1206. doi: 10.7507/1007-4848.202001052 复制
肺癌在全球的发病率及死亡率高居首位，严重危害人类健康[1-2]。外科治疗在肺癌的预后中有着重要作用，早期肺癌患者在接受外科根治术后可长期生存，而术后病理提示是否有 N0 期、N1 期及 N2 期转移是影响患者生存率的决定因素[3-4]。术后正确的 pTNM 分期，对患者预后及制定术后诊疗计划意义重大，目前大量研究表明非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）淋巴结转移数量、区域的多少与患者的生存率明显相关。而目前国内外学者对纵隔淋巴结清扫基本达成共识，对肺内第 13、14 组淋巴结进行分组清扫和病理检查并无统一定论[5]。在实际工作中，临床医师均能系统清扫纵隔组淋巴结，因没有意识到肺内淋巴结的重要性，尤其肺内第 13、14 组淋巴结的送检，造成术后肺内淋巴结假阴性，甚至出现切除标本肺内淋巴结被遗弃，致使术后分期错误的现象。因此研究周围型 NSCLC 中肺内第 13、14 组淋巴结对术后病理分期的影响和其转移规律，对 NSCLC 患者术后制定下一步诊治计划提供有力指导，同时对提高肺癌患者术后病理分期的准确性意义重大。我们选取了 2013～2015 年在重庆医科大学附属第一医院胸心外科行肺癌根治术的 234 例周围型 NSCLC 患者，探讨 N1 期淋巴结，尤其是肺内第 13、14 组淋巴结转移规律及对术后病理分期的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组共 234 例原发性周围型 NSCLC 患者，均在重庆医科大学附属第一医院同一主刀医师接受标准肺癌根治手术、系统性胸内淋巴结及肺内淋巴结清扫术，其中男 159 例、女 75 例，年龄 36～89（61.35±8.57）岁。入组标准：（1）根据影像学检查，入组病例肿瘤均为段及段以下的周围型 NSCLC；（2）术前未接受任何靶向药物治疗、免疫治疗、放疗及化疗；（3）均行肺癌根治术；（4）术前常规接受头部 CT 或磁共振成像（MRI）、上腹部 CT、发射型计算机断层扫描仪（ECT）或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查均未发现远处转移；（5）无手术禁忌证，心肺功能可以耐受手术；（6）对肺内淋巴结进行分组送检。术后病理检查提示：腺癌 150 例，鳞状细胞癌 68 例，神经内分泌癌 5 例，肉瘤样癌 5 例，腺鳞癌 4 例，其它 2 例。40 例 N1 期患者中Ⅱa 期 32 例，Ⅱb 期 3 例，Ⅲa 期 5 例。而仅有第 13 组和（或）第 14 组淋巴结转移的 16 例患者中Ⅱa 期 14 例，其中 T1 期 12 例，T2a 期 2 例；Ⅱb 期 1 例，Ⅲa 期 1 例（表 1）。
表1
234 例患者临床病理资料（例）
1.2 手术方法
234 例周围型 NSCLC 患者均行传统开胸或电视胸腔镜手术（VATS）下肺叶切除及系统淋巴结清扫术，并根据 Naruke 肺癌淋巴结图谱进行肺内 N1 期、纵隔 N2 期淋巴结清扫[6]，具体为：右侧系统性清扫应包括 2R 组，3a 组，3p 组，4R 组，第 7～14 组；而左侧系统性清扫应包括 4L 组，第 5～14 组。在手术过程中，对 N2 期淋巴结及 N1 期淋巴结的第 10、11、12 组进行清扫，肺叶切除后对标本肺叶进行解剖，根据支气管树走行清扫段支气管淋巴结（第 13 组），亚段支气管淋巴结（第 14 组），术中详细记录各淋巴结位置、数量，标识清楚，甲醛固定，分装送检，病理检查均由重庆医科大学病理教研室肺癌方向同一组病理医师完成。根据病理检查结果按国际抗癌联盟第 7 版 TNM 分期标准进行分期，分析被切除肺叶内淋巴结与肿瘤大小、位置、临床分期的关系。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和（或）率（%）表示，组间比较采用χ2检验；配对资料组间比较采用 McNemar’s test 检验，两个变量之间是否相关，用趋势卡方进行检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批［2020 年科研伦理（2020-170）］。
2 结果
2.1 淋巴结转移情况
全组 234 例患者有 99 例出现淋巴结转移，转移率为 42.31%（99/234），其中仅有肺内淋巴结转移 40 例（17.09%），跳跃性 N2 期淋巴结转移 11 例（4.70%），而 N1 期、N2 期均有转移者 48 例（20.51%）。234 例患者共清扫第 10～14 组淋巴结 3 019 枚，平均每例患者 12.9 枚。其中 263 枚淋巴结阳性，淋巴结阳性率为 8.71%。清扫仅有 N1 期淋巴结转移患者的 N1 期淋巴结 598 枚，其中有 71 枚转移，N1+N2 期淋巴结均有转移的 N1 期淋巴结共计 685 枚，转移 192 枚，单纯 N2 期转移患者共清扫 N1 期淋巴结 99 枚。
2.2 肺内第 12/13/14 组淋巴结转移情况
40 例 N1 期淋巴结阳性患者中，单纯第 12 组转移患者为 7 例，第 12+13+14 组转移患者为 5 例。第 12 和（或）13 和（或）14 组淋巴结转移共 28 例（11.97%）。单纯第 13 组淋巴结转移患者 9 例，单纯第 14 组淋巴结转移患者 5 例，第 13+14 组淋巴结转移 2 例。第 13 和（或）14 组淋巴结转移的患者为 16 例（6.84%，16/234）。40 例仅有 N1 期淋巴结转移的患者中，无第 10～12 组淋巴结转移的 16 例患者第 13、14 组淋巴结阳性（40.00%，16/40）。
2.3 术前纵隔淋巴结肿大与淋巴结转移关系
目前国内外学者均以淋巴结短径 1 cm 为标准，淋巴结直径>1 cm 即为肿大[7]。对 234 例患者进行统计发现术前 CT 提示有纵隔淋巴结肿大的患者 87 例，其中术后明确淋巴结阳性患者 49 例，术前提示无纵隔淋巴结肿大的患者 147 例，术后证实淋巴结阳性的患者 50 例，其差异无统计学意义（McNemar’s test 检验，χ2=1.636，P>0.05，表 2）。
表2
术前纵隔淋巴结肿大与淋巴结转移关系（例/%）
2.4 肺癌患者肺内淋巴结转移分布
目前认为肺癌的纵隔淋巴结转移遵循：第 14、13、12 组→第 11 组→第 10 组→第 2 组，进而向远处扩散转移[8]。因此本研究排除了可能影响肺内淋巴结转移真实情况的中央型肺癌，选择周围型 NSCLC 为研究对象。234 例周围型 NSCLC 患者 N1 期淋巴结中，肺门淋巴结（第 10 组）转移率较低（2.69%，15/557），而第 11+12 组转移率（10.28%，162/1 576）与第 13+14 组（9.71%，86/886）接近，但三者差异有统计学意义（χ2=31.347，P<0.05，表 3）。
表3
234 例患者 N1 期淋巴结转移情况（枚/%）
2.5 肿瘤直径与 N1 期淋巴结的关系
肿瘤直径<1 cm 时，无淋巴结转移，而随着肿瘤直径的增加，淋巴结转移率也相应增加。根据国际肺癌研究协会第 8 版分期，按照肿瘤直径大小重新制定 T 分期[9]，根据 T1 期 0～3 cm、T2 期 >3～<5 cm、T3 期 5～7 cm 进行分组，肿瘤直径与淋巴结转移为两个分类变量，应用趋势卡方检验肿瘤直径与淋巴结转移的关系（表 4）。肿瘤直径 0～3 cm 淋巴结转移率 26.28%，肿瘤直径为 >3～<5 cm 淋巴结转移率 55.71%，肿瘤直径 5～7 cm 淋巴结转移率 48.15%，三者差异有统计学意义（χ2=12.750，P<0.05）。
表4
肿瘤直径与淋巴结转移的关系（例/%）
2.6 肿瘤病理类型与淋巴结转移关系
入组的 234 例患者中，出现淋巴结转移的患者中 150 例为腺癌，共清扫淋巴结 1 786 枚，96 枚出现淋巴结转移，肺腺癌患者淋巴结转移率 5.38%。鳞状细胞癌患者 68 例，共清扫淋巴结 606 枚，其中转移 14 枚，转移率为 2.31%，二者差异有统计学意义（χ2=9.688，P<0.05）。
3 讨论
随着医疗技术的不断进步、生活水平的提高、人民群众健康意识的增强以及低剂量螺旋 CT 在体检中的应用，早期肺癌检出率呈上升趋势，大多数无淋巴结远处转移、分期为 N0～1 期的肺癌患者需要手术治疗，部分患者需要术后化疗。而对于淋巴结分期为 N2 期的肺癌患者是否需要手术治疗，目前仍存争议。已确诊有远处转移或淋巴结分期为 N3 期的患者不能从手术中获益，放化疗为其主要治疗手段[10]。对于肺癌患者术前的临床分期，主要依靠胸部增强 CT 及全身 PET-CT 的检查结果，而最终的病理分期仍需要根治术后的淋巴结病理检查[11-12]。肺癌患者的术后病理分期是决定患者进一步诊治的重要依据，对于早期的Ⅰa 期患者大多数不需要辅助治疗，仅有少许高危患者需要化疗或者靶向药物治疗，而淋巴结有转移的肺癌患者则需要后续辅助治疗，众多患者因此获益[13-14]。肺癌患者术后病理分期与 5 年生存率密切相关，有研究[15]显示 NSCLC 中无淋巴结转移的患者 5 年生存率为 60%，N3 期淋巴结转移的患者 5 年生存率<10%。在临床工作中胸外科医师均能规律清扫纵隔及肺门淋巴结（第 2～10 组）并送检，而肺内淋巴结（第 12～14 组）常因不被胸外科医师及病理科医师重视而被忽略，切除的肺叶中肺内淋巴结因此被漏检[16-17]。肺癌患者 5 年生存率与明确诊断、完整切除和术后辅助治疗关系密切。尽管随着术后放、化疗及靶向药物的规范实施，肺癌患者的生存率逐年提高，但 N1 期、N2 期、N3 期淋巴结是否有转移是影响患者生存率的重要因素[2, 18]。
本研究表明，周围型肺癌患者第 10～14 组转移率分别为 2.69%、10.51%、9.83%、10.43%、8.48%，除肺门第 10 组外，转移率相近，而把第 13、14 组作为一个整体研究相比较，淋巴结转移率为 9.71%，与第 10、11～12 组淋巴结转移率差异有统计学意义（P<0.05），其表明肺内第 13、14 组淋巴结在手术过程中不能被忽略，切除肺叶后，肺叶内第 13、14 组淋巴结应该分组切取、病理检查，否则会导致部分肺癌患者肺内淋巴结被人为漏检，导致术后病理分期出现偏差，甚至分期错误，延误患者后续诊疗。
NSCLC 患者预后与淋巴结有无转移及病理分期密切相关，而术前纵隔淋巴结是否存在转移的判断主要依靠增强 CT、PET-CT、纵隔镜等，纵隔镜为有创操作，其应用受到限制，胸部增强 CT 在临床中得到广泛应用。对 234 例周围型 NSCLC 患者术前 CT 提示纵隔淋巴结是否存在肿大进行研究发现，术前胸部 CT 提示肿大的淋巴结转移率为 56.32%，与无肿大的 34.01% 差异无统计学意义（P>0.05），这表明术前胸部增强 CT 不能完全反映患者纵隔淋巴结的真实转移状况，尤其对出现 N2 期转移的患者（主要为Ⅲa 期）慎重选择手术治疗。有研究[19-20]表明术前 CT 对淋巴结转移的敏感性约为 60%，特异性为 70%。目前 PET-CT 相比于 CT 优势明显，可以更精确地判断是否存在淋巴结转移，为临床分期提供依据，但其高昂的费用和医保政策限制它作为常规检查使用[21]。本研究显示术前增强 CT 判断纵隔淋巴结转移准确率为 56.32%，敏感度较低，有一定参考价值，不是确定纵隔淋巴结转移的最可靠方法。
Park 等[22]研究发现周围型 NSCLC 患者中肿瘤直径与淋巴结转移密切相关。本研究表明，234 例患者中肿瘤直径为 0～3 cm 淋巴结转移率 26.28%，肿瘤直径为 >3～<5 cm 淋巴结转移率为 55.71%，肿瘤直径 5～7 cm 淋巴结转移率为 48.15%，趋势卡方检验提示三者差异有统计学意义，这表明随着肿瘤直径的不断增大，淋巴结转移率升高，这与一些国内外学者[23-25]的研究结果相似。本研究发现当肺癌患者肿瘤直径<1 cm 时，无淋巴结转移，这与陈健等[26]的研究结果符合。这提示我们在处理早期肺癌尤其是肿瘤直径<1 cm 的周围型 NSCLC 时，可不考虑行系统淋巴结清扫，而仅行损伤较小的采样。这不仅可以减小创伤，缩短手术、麻醉时间，而且可以降低因系统淋巴结清扫导致的相关并发症，尤其是针对患有多种基础疾病的高龄患者，不仅可以提高术后生活质量，而且可以缩短平均住院时间。
入组的 234 例周围型 NSCLC 患者中肺腺癌清扫的淋巴结阳性率为 5.38%，高于肺鳞状细胞癌淋巴结阳性率的 2.31%，二者差异具有统计学意义（P<0.05），肺腺癌患者淋巴结阳性率稍高，这与文献[27-28]研究结果一致，表明 NSCLC 患者中腺癌比鳞状细胞癌容易发生淋巴结转移。
NSCLC 患者中精确的病理分期是决定患者预后和指导患者进一步治疗的重要依据，而病理学检测的准确程度需要手术过程中取足够多的淋巴结站，并且正确地标记，术后统一病理检查[29]。而在病理实验室，病理科医师不会将送检的肺叶组织再次解剖行病理检查。本研究中的 234 例患者中，仅有 N1 期淋巴结转移患者 40 例，其中仅有第 13 组和（或）第 14 组淋巴结转移的患者共 16 例，如未能清扫第 13、14 组淋巴结，则会出现 N 分期由 N1 期降至 N0 期，临床分期由Ⅱa 期降为Ⅰa 期，使本应需要接受化疗的患者错失辅助治疗机会。本次入组患者中将有 16 例患者因未行肺内淋巴结清扫病理检查导致误诊，占 N1 期漏诊率的 40%。目前针对肺内淋巴结的研究[30-32]显示，其漏诊率为 20%～35%。如果没有将肺内第 13、14 组淋巴结切除并送病理检查，则有 12 例患者被归为Ⅰa 期，而且将有 2 例患者被错误地分期为Ⅰb 期。Smeltzer 等[33]对 110 例患者进行研究，发现有 1/4 的患者存在被切除的肺内淋巴结病理检查呈阳性，因肺内淋巴结位于肺组织较深处，多数在病理检查中被胸外科医师及病理科医师忽视。肺内出现淋巴结转移其生存率低于无转移病例，研究还显示肺癌根治术后肺内淋巴结阳性可导致 NSCLC 生存率降低。
在过去的 10 年中肺叶切除是肺癌的标准术式，术后效果获得一致认可。随着低剂量 CT 的广泛应用，越来越多的早期肺癌被发现，更多患者选择接受楔形、肺段及联合亚肺段切除术，尽管亚肺叶切除保留了部分肺功能，尤其肺功能较差者受益颇多，但是目前有研究[34]显示接受亚肺叶切除的患者局部复发率明显高于肺叶切除术患者。因此，更深入地研究肺内淋巴结转移规律的意义重大，目前关于肺叶内第 13、14 组淋巴结转移对 5 年生存率的影响研究凤毛麟角，本临床研究仍需要进一步探讨、追踪，明确肺内淋巴结阳性与生存率关系，为周围型 NSCLC 提供最佳的手术方式。
利益冲突：无。
作者贡献：毕磊负责文章撰写，数据采集、整理，统计分析；张洪负责数据采集、整理，文章编辑，统计分析；吕忠柱负责数据采集、分析；邓意平负责数据采集、整理，统计分析；荣腾浩负责数据采集，整理；刘朝伦负责数据采集、分析，文章初稿审阅；葛明建负责研究提出、设计，研究过程指导、修改，论文审阅、定稿。
肺癌在全球的发病率及死亡率高居首位，严重危害人类健康[1-2]。外科治疗在肺癌的预后中有着重要作用，早期肺癌患者在接受外科根治术后可长期生存，而术后病理提示是否有 N0 期、N1 期及 N2 期转移是影响患者生存率的决定因素[3-4]。术后正确的 pTNM 分期，对患者预后及制定术后诊疗计划意义重大，目前大量研究表明非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）淋巴结转移数量、区域的多少与患者的生存率明显相关。而目前国内外学者对纵隔淋巴结清扫基本达成共识，对肺内第 13、14 组淋巴结进行分组清扫和病理检查并无统一定论[5]。在实际工作中，临床医师均能系统清扫纵隔组淋巴结，因没有意识到肺内淋巴结的重要性，尤其肺内第 13、14 组淋巴结的送检，造成术后肺内淋巴结假阴性，甚至出现切除标本肺内淋巴结被遗弃，致使术后分期错误的现象。因此研究周围型 NSCLC 中肺内第 13、14 组淋巴结对术后病理分期的影响和其转移规律，对 NSCLC 患者术后制定下一步诊治计划提供有力指导，同时对提高肺癌患者术后病理分期的准确性意义重大。我们选取了 2013～2015 年在重庆医科大学附属第一医院胸心外科行肺癌根治术的 234 例周围型 NSCLC 患者，探讨 N1 期淋巴结，尤其是肺内第 13、14 组淋巴结转移规律及对术后病理分期的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组共 234 例原发性周围型 NSCLC 患者，均在重庆医科大学附属第一医院同一主刀医师接受标准肺癌根治手术、系统性胸内淋巴结及肺内淋巴结清扫术，其中男 159 例、女 75 例，年龄 36～89（61.35±8.57）岁。入组标准：（1）根据影像学检查，入组病例肿瘤均为段及段以下的周围型 NSCLC；（2）术前未接受任何靶向药物治疗、免疫治疗、放疗及化疗；（3）均行肺癌根治术；（4）术前常规接受头部 CT 或磁共振成像（MRI）、上腹部 CT、发射型计算机断层扫描仪（ECT）或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查均未发现远处转移；（5）无手术禁忌证，心肺功能可以耐受手术；（6）对肺内淋巴结进行分组送检。术后病理检查提示：腺癌 150 例，鳞状细胞癌 68 例，神经内分泌癌 5 例，肉瘤样癌 5 例，腺鳞癌 4 例，其它 2 例。40 例 N1 期患者中Ⅱa 期 32 例，Ⅱb 期 3 例，Ⅲa 期 5 例。而仅有第 13 组和（或）第 14 组淋巴结转移的 16 例患者中Ⅱa 期 14 例，其中 T1 期 12 例，T2a 期 2 例；Ⅱb 期 1 例，Ⅲa 期 1 例（表 1）。
表1
234 例患者临床病理资料（例）
1.2 手术方法
234 例周围型 NSCLC 患者均行传统开胸或电视胸腔镜手术（VATS）下肺叶切除及系统淋巴结清扫术，并根据 Naruke 肺癌淋巴结图谱进行肺内 N1 期、纵隔 N2 期淋巴结清扫[6]，具体为：右侧系统性清扫应包括 2R 组，3a 组，3p 组，4R 组，第 7～14 组；而左侧系统性清扫应包括 4L 组，第 5～14 组。在手术过程中，对 N2 期淋巴结及 N1 期淋巴结的第 10、11、12 组进行清扫，肺叶切除后对标本肺叶进行解剖，根据支气管树走行清扫段支气管淋巴结（第 13 组），亚段支气管淋巴结（第 14 组），术中详细记录各淋巴结位置、数量，标识清楚，甲醛固定，分装送检，病理检查均由重庆医科大学病理教研室肺癌方向同一组病理医师完成。根据病理检查结果按国际抗癌联盟第 7 版 TNM 分期标准进行分期，分析被切除肺叶内淋巴结与肿瘤大小、位置、临床分期的关系。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和（或）率（%）表示，组间比较采用χ2检验；配对资料组间比较采用 McNemar’s test 检验，两个变量之间是否相关，用趋势卡方进行检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批［2020 年科研伦理（2020-170）］。
2 结果
2.1 淋巴结转移情况
全组 234 例患者有 99 例出现淋巴结转移，转移率为 42.31%（99/234），其中仅有肺内淋巴结转移 40 例（17.09%），跳跃性 N2 期淋巴结转移 11 例（4.70%），而 N1 期、N2 期均有转移者 48 例（20.51%）。234 例患者共清扫第 10～14 组淋巴结 3 019 枚，平均每例患者 12.9 枚。其中 263 枚淋巴结阳性，淋巴结阳性率为 8.71%。清扫仅有 N1 期淋巴结转移患者的 N1 期淋巴结 598 枚，其中有 71 枚转移，N1+N2 期淋巴结均有转移的 N1 期淋巴结共计 685 枚，转移 192 枚，单纯 N2 期转移患者共清扫 N1 期淋巴结 99 枚。
2.2 肺内第 12/13/14 组淋巴结转移情况
40 例 N1 期淋巴结阳性患者中，单纯第 12 组转移患者为 7 例，第 12+13+14 组转移患者为 5 例。第 12 和（或）13 和（或）14 组淋巴结转移共 28 例（11.97%）。单纯第 13 组淋巴结转移患者 9 例，单纯第 14 组淋巴结转移患者 5 例，第 13+14 组淋巴结转移 2 例。第 13 和（或）14 组淋巴结转移的患者为 16 例（6.84%，16/234）。40 例仅有 N1 期淋巴结转移的患者中，无第 10～12 组淋巴结转移的 16 例患者第 13、14 组淋巴结阳性（40.00%，16/40）。
2.3 术前纵隔淋巴结肿大与淋巴结转移关系
目前国内外学者均以淋巴结短径 1 cm 为标准，淋巴结直径>1 cm 即为肿大[7]。对 234 例患者进行统计发现术前 CT 提示有纵隔淋巴结肿大的患者 87 例，其中术后明确淋巴结阳性患者 49 例，术前提示无纵隔淋巴结肿大的患者 147 例，术后证实淋巴结阳性的患者 50 例，其差异无统计学意义（McNemar’s test 检验，χ2=1.636，P>0.05，表 2）。
表2
术前纵隔淋巴结肿大与淋巴结转移关系（例/%）
2.4 肺癌患者肺内淋巴结转移分布
目前认为肺癌的纵隔淋巴结转移遵循：第 14、13、12 组→第 11 组→第 10 组→第 2 组，进而向远处扩散转移[8]。因此本研究排除了可能影响肺内淋巴结转移真实情况的中央型肺癌，选择周围型 NSCLC 为研究对象。234 例周围型 NSCLC 患者 N1 期淋巴结中，肺门淋巴结（第 10 组）转移率较低（2.69%，15/557），而第 11+12 组转移率（10.28%，162/1 576）与第 13+14 组（9.71%，86/886）接近，但三者差异有统计学意义（χ2=31.347，P<0.05，表 3）。
表3
234 例患者 N1 期淋巴结转移情况（枚/%）
2.5 肿瘤直径与 N1 期淋巴结的关系
肿瘤直径<1 cm 时，无淋巴结转移，而随着肿瘤直径的增加，淋巴结转移率也相应增加。根据国际肺癌研究协会第 8 版分期，按照肿瘤直径大小重新制定 T 分期[9]，根据 T1 期 0～3 cm、T2 期 >3～<5 cm、T3 期 5～7 cm 进行分组，肿瘤直径与淋巴结转移为两个分类变量，应用趋势卡方检验肿瘤直径与淋巴结转移的关系（表 4）。肿瘤直径 0～3 cm 淋巴结转移率 26.28%，肿瘤直径为 >3～<5 cm 淋巴结转移率 55.71%，肿瘤直径 5～7 cm 淋巴结转移率 48.15%，三者差异有统计学意义（χ2=12.750，P<0.05）。
表4
肿瘤直径与淋巴结转移的关系（例/%）
2.6 肿瘤病理类型与淋巴结转移关系
入组的 234 例患者中，出现淋巴结转移的患者中 150 例为腺癌，共清扫淋巴结 1 786 枚，96 枚出现淋巴结转移，肺腺癌患者淋巴结转移率 5.38%。鳞状细胞癌患者 68 例，共清扫淋巴结 606 枚，其中转移 14 枚，转移率为 2.31%，二者差异有统计学意义（χ2=9.688，P<0.05）。
3 讨论
随着医疗技术的不断进步、生活水平的提高、人民群众健康意识的增强以及低剂量螺旋 CT 在体检中的应用，早期肺癌检出率呈上升趋势，大多数无淋巴结远处转移、分期为 N0～1 期的肺癌患者需要手术治疗，部分患者需要术后化疗。而对于淋巴结分期为 N2 期的肺癌患者是否需要手术治疗，目前仍存争议。已确诊有远处转移或淋巴结分期为 N3 期的患者不能从手术中获益，放化疗为其主要治疗手段[10]。对于肺癌患者术前的临床分期，主要依靠胸部增强 CT 及全身 PET-CT 的检查结果，而最终的病理分期仍需要根治术后的淋巴结病理检查[11-12]。肺癌患者的术后病理分期是决定患者进一步诊治的重要依据，对于早期的Ⅰa 期患者大多数不需要辅助治疗，仅有少许高危患者需要化疗或者靶向药物治疗，而淋巴结有转移的肺癌患者则需要后续辅助治疗，众多患者因此获益[13-14]。肺癌患者术后病理分期与 5 年生存率密切相关，有研究[15]显示 NSCLC 中无淋巴结转移的患者 5 年生存率为 60%，N3 期淋巴结转移的患者 5 年生存率<10%。在临床工作中胸外科医师均能规律清扫纵隔及肺门淋巴结（第 2～10 组）并送检，而肺内淋巴结（第 12～14 组）常因不被胸外科医师及病理科医师重视而被忽略，切除的肺叶中肺内淋巴结因此被漏检[16-17]。肺癌患者 5 年生存率与明确诊断、完整切除和术后辅助治疗关系密切。尽管随着术后放、化疗及靶向药物的规范实施，肺癌患者的生存率逐年提高，但 N1 期、N2 期、N3 期淋巴结是否有转移是影响患者生存率的重要因素[2, 18]。
本研究表明，周围型肺癌患者第 10～14 组转移率分别为 2.69%、10.51%、9.83%、10.43%、8.48%，除肺门第 10 组外，转移率相近，而把第 13、14 组作为一个整体研究相比较，淋巴结转移率为 9.71%，与第 10、11～12 组淋巴结转移率差异有统计学意义（P<0.05），其表明肺内第 13、14 组淋巴结在手术过程中不能被忽略，切除肺叶后，肺叶内第 13、14 组淋巴结应该分组切取、病理检查，否则会导致部分肺癌患者肺内淋巴结被人为漏检，导致术后病理分期出现偏差，甚至分期错误，延误患者后续诊疗。
NSCLC 患者预后与淋巴结有无转移及病理分期密切相关，而术前纵隔淋巴结是否存在转移的判断主要依靠增强 CT、PET-CT、纵隔镜等，纵隔镜为有创操作，其应用受到限制，胸部增强 CT 在临床中得到广泛应用。对 234 例周围型 NSCLC 患者术前 CT 提示纵隔淋巴结是否存在肿大进行研究发现，术前胸部 CT 提示肿大的淋巴结转移率为 56.32%，与无肿大的 34.01% 差异无统计学意义（P>0.05），这表明术前胸部增强 CT 不能完全反映患者纵隔淋巴结的真实转移状况，尤其对出现 N2 期转移的患者（主要为Ⅲa 期）慎重选择手术治疗。有研究[19-20]表明术前 CT 对淋巴结转移的敏感性约为 60%，特异性为 70%。目前 PET-CT 相比于 CT 优势明显，可以更精确地判断是否存在淋巴结转移，为临床分期提供依据，但其高昂的费用和医保政策限制它作为常规检查使用[21]。本研究显示术前增强 CT 判断纵隔淋巴结转移准确率为 56.32%，敏感度较低，有一定参考价值，不是确定纵隔淋巴结转移的最可靠方法。
Park 等[22]研究发现周围型 NSCLC 患者中肿瘤直径与淋巴结转移密切相关。本研究表明，234 例患者中肿瘤直径为 0～3 cm 淋巴结转移率 26.28%，肿瘤直径为 >3～<5 cm 淋巴结转移率为 55.71%，肿瘤直径 5～7 cm 淋巴结转移率为 48.15%，趋势卡方检验提示三者差异有统计学意义，这表明随着肿瘤直径的不断增大，淋巴结转移率升高，这与一些国内外学者[23-25]的研究结果相似。本研究发现当肺癌患者肿瘤直径<1 cm 时，无淋巴结转移，这与陈健等[26]的研究结果符合。这提示我们在处理早期肺癌尤其是肿瘤直径<1 cm 的周围型 NSCLC 时，可不考虑行系统淋巴结清扫，而仅行损伤较小的采样。这不仅可以减小创伤，缩短手术、麻醉时间，而且可以降低因系统淋巴结清扫导致的相关并发症，尤其是针对患有多种基础疾病的高龄患者，不仅可以提高术后生活质量，而且可以缩短平均住院时间。
入组的 234 例周围型 NSCLC 患者中肺腺癌清扫的淋巴结阳性率为 5.38%，高于肺鳞状细胞癌淋巴结阳性率的 2.31%，二者差异具有统计学意义（P<0.05），肺腺癌患者淋巴结阳性率稍高，这与文献[27-28]研究结果一致，表明 NSCLC 患者中腺癌比鳞状细胞癌容易发生淋巴结转移。
NSCLC 患者中精确的病理分期是决定患者预后和指导患者进一步治疗的重要依据，而病理学检测的准确程度需要手术过程中取足够多的淋巴结站，并且正确地标记，术后统一病理检查[29]。而在病理实验室，病理科医师不会将送检的肺叶组织再次解剖行病理检查。本研究中的 234 例患者中，仅有 N1 期淋巴结转移患者 40 例，其中仅有第 13 组和（或）第 14 组淋巴结转移的患者共 16 例，如未能清扫第 13、14 组淋巴结，则会出现 N 分期由 N1 期降至 N0 期，临床分期由Ⅱa 期降为Ⅰa 期，使本应需要接受化疗的患者错失辅助治疗机会。本次入组患者中将有 16 例患者因未行肺内淋巴结清扫病理检查导致误诊，占 N1 期漏诊率的 40%。目前针对肺内淋巴结的研究[30-32]显示，其漏诊率为 20%～35%。如果没有将肺内第 13、14 组淋巴结切除并送病理检查，则有 12 例患者被归为Ⅰa 期，而且将有 2 例患者被错误地分期为Ⅰb 期。Smeltzer 等[33]对 110 例患者进行研究，发现有 1/4 的患者存在被切除的肺内淋巴结病理检查呈阳性，因肺内淋巴结位于肺组织较深处，多数在病理检查中被胸外科医师及病理科医师忽视。肺内出现淋巴结转移其生存率低于无转移病例，研究还显示肺癌根治术后肺内淋巴结阳性可导致 NSCLC 生存率降低。
在过去的 10 年中肺叶切除是肺癌的标准术式，术后效果获得一致认可。随着低剂量 CT 的广泛应用，越来越多的早期肺癌被发现，更多患者选择接受楔形、肺段及联合亚肺段切除术，尽管亚肺叶切除保留了部分肺功能，尤其肺功能较差者受益颇多，但是目前有研究[34]显示接受亚肺叶切除的患者局部复发率明显高于肺叶切除术患者。因此，更深入地研究肺内淋巴结转移规律的意义重大，目前关于肺叶内第 13、14 组淋巴结转移对 5 年生存率的影响研究凤毛麟角，本临床研究仍需要进一步探讨、追踪，明确肺内淋巴结阳性与生存率关系，为周围型 NSCLC 提供最佳的手术方式。
利益冲突：无。
作者贡献：毕磊负责文章撰写，数据采集、整理，统计分析；张洪负责数据采集、整理，文章编辑，统计分析；吕忠柱负责数据采集、分析；邓意平负责数据采集、整理，统计分析；荣腾浩负责数据采集，整理；刘朝伦负责数据采集、分析，文章初稿审阅；葛明建负责研究提出、设计，研究过程指导、修改，论文审阅、定稿。
