引用本文： 孙保, 程端, 李波, 贺贵宝, 王海峰, 阿哈提, 伊力亚斯, 盛唏, 李金鹏. 单纯超声引导下经皮肺动脉瓣球囊扩张术治疗肺动脉瓣狭窄的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(12): 1418-1422. doi: 10.7507/1007-4848.202002007 复制
肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis，PS）是临床上常见的先天性心脏畸形，发病率仅次于房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭[1]。以往开胸手术是唯一的治疗方法，但具有创伤大、术后住院时间长、恢复慢等缺点。自 1982 年 Kan 等[2]首次报道经皮肺动脉瓣球囊扩张术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）治疗 PS 成功以来，PBPV 已成为治疗 PS 的首选方式[3-4]。相较于外科开胸手术，因其创伤小、疗效确切而具有独特优势[5]，但全程需依赖 X 线引导，且必须使用造影剂[6]以确定瓣环径的大小，放射线及造影剂的应用均可对医生及患者造成不同程度的损伤。为克服使用 X 线及造影剂所带来的弊端，近年来国内陆续开展了单纯超声引导下经皮治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭的封堵治疗，此类手术的开展及随访结果均已获得认同并逐渐推广[7]。超声心动图完全替代放射线进行介入治疗的方法已成为一种改进放射线介入技术的重要补充[8]。本科室自 2016 年开始采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）引导下行 PBPV，近期随访效果良好，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
2016 年 3 月至 2019 年 7 月本科室收治 PS 患者 32 例，均因体检发现心脏杂音而入院。胸骨左缘 2、3 肋间可闻及收缩期杂音伴或不伴震颤。纳入标准：单纯性 PS，肺动脉瓣跨瓣压差（pressure gradient，PG）≥40 mm Hg。排除标准：肺动脉瓣下漏斗部狭窄；先天性瓣下狭窄；PS 伴瓣上狭窄；重度发育不良型 PS；合并需要外科手术处理的疾病。
1.2 术前准备
采用 TTE（PHILIPS IE33 彩色多普勒超声诊断仪）评估肺动脉瓣叶增厚情况、瓣叶活动度及有无反流；测瓣环直径、计算 PG；评估右室流出道有无肥厚、梗阻；评估有无三尖瓣反流，估测右室收缩压；评价其它瓣膜形态及其功能；排除有无合并其它心内畸形；查心电图及胸部 X 线片。
1.3 手术方法
仰卧位，静脉吸入麻醉，穿刺右侧股静脉，置入 5F 穿刺鞘管，经鞘管送入 5F（MPA1）右心导管至右房，调整右心导管方向，使其头端对着三尖瓣口，自右心导管内送入泥鳅导丝至右室，导丝随血流方向多可顺利进入肺动脉，固定导丝顺势将右心导管送至肺动脉内（图 1a）。常规用右心导管测肺动脉压及右室流出道压力，更换 2.6 m 加硬长导丝（强生 502-442E），沿导丝推送 BALT 球囊（BALT 公司）至肺动脉瓣处，球囊瓣环比（balloon annulus diameter ratio，BAR）为肺动脉瓣环直径的 1.2～1.4 倍。球囊送至肺动脉瓣环后，可先预充球囊，并调整球囊位置，使球囊中部位于肺动脉瓣环处（图 1b）。固定球囊及导丝，快速充盈球囊 5～10 s（图 1c），超声下可见球囊凹陷充盈，切迹逐渐变浅甚至消失，快速吸瘪球囊，可扩张 2～3 次。超声测量肺动脉瓣 PG，若 PG 仍>40 mm Hg，则增加球囊直径后再次进行扩张，退出球囊。超声再次测量肺动脉瓣 PG 及肺动脉瓣反流情况，并与术前做对比，可二次送入右心导管测量肺动脉及右室流出道压力，结果满意后撤出右心导管、导丝及穿刺鞘，局部压迫止血并固定。
图1
经皮肺动脉瓣球囊扩张术示意图
a：胸骨旁大动脉短轴示右心导管进入右肺动脉，箭头所指为右心导管；b：胸骨旁大动脉短轴显示球囊中部位于瓣环，先略充盈确认位置后再吸瘪，箭头所指为球囊吸瘪后的图像；c：胸骨旁大动脉短轴显示球囊充盈扩张肺动脉的图像；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；AO：主动脉；RVOT：右室流出道；PA：肺动脉；LPA：左肺动脉；RPA：右肺动脉；PG：跨瓣压差
1.4 术后随访
术后 24 h、3 个月、6 个月及 12 个月进行门诊随访复查。门诊复查心脏超声、胸部 X 线片及心电图，通过超声心动图估测肺动脉瓣 PG 以及有无其它并发症。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料以频数表示。PG 比较采用配对 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过新疆心脑血管病医院医学伦理委员会批准（LLSH2016-05），并获得患者及监护人知情同意。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组共 32 例患者，其中男 19 例、女 13 例，年龄 1～12（6.2±3.1）岁，体重 7～45（22.7±9.2）kg，肺动脉瓣环径（16.0±2.9）mm。其中单纯性 PS 患者 29 例（90.6%），3 例（9.4%）合并房间隔缺损，均为中央型，缺损径分别为 5 mm、8 mm、12 mm，各边缘较长，球囊扩张后同时行封堵，封堵器大小分别为 12 mm、14 mm、18 mm。患者术前肺动脉瓣 PG 42～83（65.4±11.9）mm Hg，其中中度狭窄（PG 50～79 mm Hg）25 例（78.1%），重度狭窄（PG≥80 mm Hg）7 例（21.9%）；见表 1。从穿刺至拔出鞘管的时间为（31.4±10.0）min。
表1
32 例患者临床资料（例/
）
2.2 近期治疗效果
术后即刻 PG 9～26（19.7±4.0）mm Hg，术后 24 h PG（19.3±3.7）mm Hg，均较术前明显下降（P<0.001）。所有患者均在单纯 TTE 引导下成功完成 PBPV，术后杂音较术前减轻或消失，有 2 例患儿肺动脉瓣轻度反流，均无三尖瓣损伤、外周血管损伤、心脏穿孔等并发症。手术适应证的选择仍以 PG>40 mm Hg 为标准。6 例患者在术中球囊扩张时出现心率、血压降低，回抽球囊后缓解，一过性心律失常（室性早搏）8 例，心动过缓 1 例，经处理后好转。平均球囊直径（19.3±1.5）mm，平均球囊长度（30.0±0.0）mm，BAR 为 1.2±0.1。患者住院时间 3～5 d，均顺利出院；见表 1。
2.3 随访结果
随访时间为 3～12 个月，复查超声心动图及心电图。术后 3 个月随访 30 例（93.8%），术后 6 个月随访 27 例（84.4%），术后 12 个月随访 26 例（81.3%）。术后 3 、6 、12 个月超声心动图测得 PG 分别为（18.4±4.0）mm Hg、（16.4±3.9）mm Hg、（15.2±3.3）mm Hg，明显低于术前水平（P<0.001）；见表 1。
3 讨论
X 线下 PBPV 因疗效与外科手术相当，无手术切口及体外循环的辅助，且创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少，易被患者接受，已成为治疗 PS 的首选方式[4,9]。国内外的多项临床研究[10]也证实了传统的 PBPV 对婴幼儿、儿童、成人均是安全的，术后疗效确切。但由于术中必须使用放射线及造影剂，因而可导致因放射线及造影剂引起的机体损伤[11]。而超声可满足术中对心内操作的监测要求，随着医疗技术的发展，已有超声心动图部分替代放射线进行介入治疗的趋势[12]。单纯超声引导下经股静脉中央型房间隔缺损的封堵已广泛开展[7]，筛孔型房间隔缺损及动脉导管未闭的封堵治疗也见报道[13-14]。由于无需使用大型造影设备，避免了放射线及造影剂对术者和患者的伤害，特别是儿童和孕妇。不同人群对电离损伤的敏感度不相同，通常儿童对辐射损伤的敏感度更高，在相同剂量的辐照下，儿童发生放射相关性癌症的风险是成人的十多倍[15]。本研究完全在 TTE 引导下成功完成 PBPV，有效降低了肺动脉瓣 PG，术中仅在球囊扩张时出现心率、血压变化，吸瘪球囊后自行恢复正常，有一过性的室性早搏，没有出现严重的并发症，显示了该技术的安全性及有效性。
手术操作的重点是右心导管如何经三尖瓣进入右室至肺动脉。由于右心导管在进入肺动脉前需要完成两次转向，即经三尖瓣入右室再入肺动脉，这一过程中需要超声医师与术者默契配合，更换切面时能及时追踪到右心导管及导丝。而术者则要对心内的三维解剖结构熟记于心，操作中对右心导管的方向以及导丝进入的角度能从超声上得到进一步明确。右心导管远端弯曲角度为 45°，近端有标记（导管大小及长度标识），记住标记面对应右心导管远端的角度是朝哪个方向，在进入右房后右心导管端指向三尖瓣以及导丝。在进入右室后如何旋转及旋转多大的角度才能使右心导管对应肺动脉，这就需要术者要有放射线下介入治疗的经验。右心导管自股静脉进入右房，剑下两房切面可观察到右心导管在下腔静脉内的走行及进入右房。入右房后，可将右心导管头端向上，来回在心房内上下滑动以确认右心导管指向的位置。旋转右心导管，固定并使右心导管远端弯曲度朝向三尖瓣。送入泥鳅导丝，导丝多可沿血流方向自行进入肺动脉内，进入肺动脉后固定导丝，顺势再将右心导管推送至肺动脉。对于重度 PS 患者，导丝多难以顺利通过，这与术者经验以及超声医师的默契配合有关，需多次反复尝试，耗时较长，虽然最终能进入肺动脉，但与 X 线下相比，操作时间并不占优势。
PBPV 的主要机理是扩张后的球囊将瓣膜最薄弱部位撕裂，以达到解除梗阻的目的[16]，而薄弱部位则为瓣叶交界粘连处。球囊长度要求：婴儿适用 20 mm，除婴儿以外的所有儿童适用 30 mm，成人适用 30～40 mm。球囊直径的选择要依据超声测得的肺动脉瓣环直径，通过胸骨旁大动脉短轴切面及肺动脉长轴切面结合剑下右室流出道切面可清晰显示肺动脉瓣环。有报道[17-18]使用 1.2～1.4 倍于瓣环直径的超大球囊扩张肺动脉瓣，疗效满意。但有潜在长期大量肺动脉瓣反流的风险，所以选择球囊不要过大，且年龄越小，BAR 越小，在 1.1～1.2 之间即可[19]。但 BAR 的选取并非固定不变，仍以术中 PG 来衡量。术后 PG≥30 mm Hg 是 PS 患者预后不良的独立危险因素之一[20]，应以临床上能够接受的术后即刻 PG 作为手术成功的标志（术后即刻 PG 下降为术前的 60% 以下常被认为 PBPV 成功）[21]。本研究 1 例 1 岁 1 个月的婴儿，BAR 以 1.2 计算，术后 PG 理想，但后期失访。另有 1 例患儿 PG 51 mm Hg，主肺动脉狭窄后扩张 17 mm，右室壁厚 6 mm，术中 BAR 以 1.2 计算，选用 18×30 球囊，扩张后 PG 为 46 mm Hg，改为 20×30 球囊后压差消失。
当球囊通过肺动脉瓣口时，可先部分充盈球囊，球囊内注入生理盐水有利于球囊的显示[22]，以确定球囊中部是否位于瓣环处，避免位置过低引起右室流出道痉挛、三尖瓣腱索断裂、右室破裂等并发症，可在主动脉短轴切面观察球囊位置，术中超声应监测到球囊尾部远离三尖瓣，避免在充盈时造成损伤。
有文献[23]报道应用连续多普勒（continuous wave doppler，CWD）与心导管进行同步研究，其相关系数高达 99%，甚至可以与心导管检查相媲美。但也有文献[24]报道 TTE 有可能高估 PS 的程度，这或许与超声医师的经验有关。但无论如何，超声心动图广泛应用于 PS 程度的评估，是术前筛查及术后评估随访的重要手段。超声在术中实时显示心内解剖结构，动态观察右心导管、导丝及球囊，连续不间断地监测右心导管位置及运行路径、球囊位置形态及肺动脉瓣的功能，保证了手术疗效确切，所以单纯超声引导下 PBPV 是安全有效的。由于超声实时、动态、图像直观[25]、无创、安全、方便、准确度高、重复性好等特点，超声已在临床上广泛应用。对于单纯性 PS 的治疗，超声既避免了放射线和造影剂对患者及医护人员的损伤[26]，又有效减少了外科创伤。
由于是新开展的技术，样本量少，且部分患者有失访现象，虽近期效果满意，但远期疗效及相关并发症尚需进一步随访观察。本研究为回顾性研究，还需通过多中心、大样本的随机对照试验以进一步验证本研究结果。虽如此，超声引导下 PBPV 的总体疗效尚满意，无造影剂及 X 线辐射是其最大优势，且并发症发生率低，可以作为瓣膜微创治疗技术应用于临床。
利益冲突：无。
作者贡献：孙保负责数据分析和论文撰写；程端负责论文设计和论文审阅；李波负责数据分析整理和论文审阅；贺贵宝、王海峰、阿哈提、伊力亚斯、盛唏、李金鹏负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis，PS）是临床上常见的先天性心脏畸形，发病率仅次于房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭[1]。以往开胸手术是唯一的治疗方法，但具有创伤大、术后住院时间长、恢复慢等缺点。自 1982 年 Kan 等[2]首次报道经皮肺动脉瓣球囊扩张术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）治疗 PS 成功以来，PBPV 已成为治疗 PS 的首选方式[3-4]。相较于外科开胸手术，因其创伤小、疗效确切而具有独特优势[5]，但全程需依赖 X 线引导，且必须使用造影剂[6]以确定瓣环径的大小，放射线及造影剂的应用均可对医生及患者造成不同程度的损伤。为克服使用 X 线及造影剂所带来的弊端，近年来国内陆续开展了单纯超声引导下经皮治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭的封堵治疗，此类手术的开展及随访结果均已获得认同并逐渐推广[7]。超声心动图完全替代放射线进行介入治疗的方法已成为一种改进放射线介入技术的重要补充[8]。本科室自 2016 年开始采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）引导下行 PBPV，近期随访效果良好，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
2016 年 3 月至 2019 年 7 月本科室收治 PS 患者 32 例，均因体检发现心脏杂音而入院。胸骨左缘 2、3 肋间可闻及收缩期杂音伴或不伴震颤。纳入标准：单纯性 PS，肺动脉瓣跨瓣压差（pressure gradient，PG）≥40 mm Hg。排除标准：肺动脉瓣下漏斗部狭窄；先天性瓣下狭窄；PS 伴瓣上狭窄；重度发育不良型 PS；合并需要外科手术处理的疾病。
1.2 术前准备
采用 TTE（PHILIPS IE33 彩色多普勒超声诊断仪）评估肺动脉瓣叶增厚情况、瓣叶活动度及有无反流；测瓣环直径、计算 PG；评估右室流出道有无肥厚、梗阻；评估有无三尖瓣反流，估测右室收缩压；评价其它瓣膜形态及其功能；排除有无合并其它心内畸形；查心电图及胸部 X 线片。
1.3 手术方法
仰卧位，静脉吸入麻醉，穿刺右侧股静脉，置入 5F 穿刺鞘管，经鞘管送入 5F（MPA1）右心导管至右房，调整右心导管方向，使其头端对着三尖瓣口，自右心导管内送入泥鳅导丝至右室，导丝随血流方向多可顺利进入肺动脉，固定导丝顺势将右心导管送至肺动脉内（图 1a）。常规用右心导管测肺动脉压及右室流出道压力，更换 2.6 m 加硬长导丝（强生 502-442E），沿导丝推送 BALT 球囊（BALT 公司）至肺动脉瓣处，球囊瓣环比（balloon annulus diameter ratio，BAR）为肺动脉瓣环直径的 1.2～1.4 倍。球囊送至肺动脉瓣环后，可先预充球囊，并调整球囊位置，使球囊中部位于肺动脉瓣环处（图 1b）。固定球囊及导丝，快速充盈球囊 5～10 s（图 1c），超声下可见球囊凹陷充盈，切迹逐渐变浅甚至消失，快速吸瘪球囊，可扩张 2～3 次。超声测量肺动脉瓣 PG，若 PG 仍>40 mm Hg，则增加球囊直径后再次进行扩张，退出球囊。超声再次测量肺动脉瓣 PG 及肺动脉瓣反流情况，并与术前做对比，可二次送入右心导管测量肺动脉及右室流出道压力，结果满意后撤出右心导管、导丝及穿刺鞘，局部压迫止血并固定。
图1
经皮肺动脉瓣球囊扩张术示意图
a：胸骨旁大动脉短轴示右心导管进入右肺动脉，箭头所指为右心导管；b：胸骨旁大动脉短轴显示球囊中部位于瓣环，先略充盈确认位置后再吸瘪，箭头所指为球囊吸瘪后的图像；c：胸骨旁大动脉短轴显示球囊充盈扩张肺动脉的图像；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；AO：主动脉；RVOT：右室流出道；PA：肺动脉；LPA：左肺动脉；RPA：右肺动脉；PG：跨瓣压差
1.4 术后随访
术后 24 h、3 个月、6 个月及 12 个月进行门诊随访复查。门诊复查心脏超声、胸部 X 线片及心电图，通过超声心动图估测肺动脉瓣 PG 以及有无其它并发症。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数表示。PG 比较采用配对 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过新疆心脑血管病医院医学伦理委员会批准（LLSH2016-05），并获得患者及监护人知情同意。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组共 32 例患者，其中男 19 例、女 13 例，年龄 1～12（6.2±3.1）岁，体重 7～45（22.7±9.2）kg，肺动脉瓣环径（16.0±2.9）mm。其中单纯性 PS 患者 29 例（90.6%），3 例（9.4%）合并房间隔缺损，均为中央型，缺损径分别为 5 mm、8 mm、12 mm，各边缘较长，球囊扩张后同时行封堵，封堵器大小分别为 12 mm、14 mm、18 mm。患者术前肺动脉瓣 PG 42～83（65.4±11.9）mm Hg，其中中度狭窄（PG 50～79 mm Hg）25 例（78.1%），重度狭窄（PG≥80 mm Hg）7 例（21.9%）；见表 1。从穿刺至拔出鞘管的时间为（31.4±10.0）min。
表1
32 例患者临床资料（例/）
2.2 近期治疗效果
术后即刻 PG 9～26（19.7±4.0）mm Hg，术后 24 h PG（19.3±3.7）mm Hg，均较术前明显下降（P<0.001）。所有患者均在单纯 TTE 引导下成功完成 PBPV，术后杂音较术前减轻或消失，有 2 例患儿肺动脉瓣轻度反流，均无三尖瓣损伤、外周血管损伤、心脏穿孔等并发症。手术适应证的选择仍以 PG>40 mm Hg 为标准。6 例患者在术中球囊扩张时出现心率、血压降低，回抽球囊后缓解，一过性心律失常（室性早搏）8 例，心动过缓 1 例，经处理后好转。平均球囊直径（19.3±1.5）mm，平均球囊长度（30.0±0.0）mm，BAR 为 1.2±0.1。患者住院时间 3～5 d，均顺利出院；见表 1。
2.3 随访结果
随访时间为 3～12 个月，复查超声心动图及心电图。术后 3 个月随访 30 例（93.8%），术后 6 个月随访 27 例（84.4%），术后 12 个月随访 26 例（81.3%）。术后 3 、6 、12 个月超声心动图测得 PG 分别为（18.4±4.0）mm Hg、（16.4±3.9）mm Hg、（15.2±3.3）mm Hg，明显低于术前水平（P<0.001）；见表 1。
3 讨论
X 线下 PBPV 因疗效与外科手术相当，无手术切口及体外循环的辅助，且创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少，易被患者接受，已成为治疗 PS 的首选方式[4,9]。国内外的多项临床研究[10]也证实了传统的 PBPV 对婴幼儿、儿童、成人均是安全的，术后疗效确切。但由于术中必须使用放射线及造影剂，因而可导致因放射线及造影剂引起的机体损伤[11]。而超声可满足术中对心内操作的监测要求，随着医疗技术的发展，已有超声心动图部分替代放射线进行介入治疗的趋势[12]。单纯超声引导下经股静脉中央型房间隔缺损的封堵已广泛开展[7]，筛孔型房间隔缺损及动脉导管未闭的封堵治疗也见报道[13-14]。由于无需使用大型造影设备，避免了放射线及造影剂对术者和患者的伤害，特别是儿童和孕妇。不同人群对电离损伤的敏感度不相同，通常儿童对辐射损伤的敏感度更高，在相同剂量的辐照下，儿童发生放射相关性癌症的风险是成人的十多倍[15]。本研究完全在 TTE 引导下成功完成 PBPV，有效降低了肺动脉瓣 PG，术中仅在球囊扩张时出现心率、血压变化，吸瘪球囊后自行恢复正常，有一过性的室性早搏，没有出现严重的并发症，显示了该技术的安全性及有效性。
手术操作的重点是右心导管如何经三尖瓣进入右室至肺动脉。由于右心导管在进入肺动脉前需要完成两次转向，即经三尖瓣入右室再入肺动脉，这一过程中需要超声医师与术者默契配合，更换切面时能及时追踪到右心导管及导丝。而术者则要对心内的三维解剖结构熟记于心，操作中对右心导管的方向以及导丝进入的角度能从超声上得到进一步明确。右心导管远端弯曲角度为 45°，近端有标记（导管大小及长度标识），记住标记面对应右心导管远端的角度是朝哪个方向，在进入右房后右心导管端指向三尖瓣以及导丝。在进入右室后如何旋转及旋转多大的角度才能使右心导管对应肺动脉，这就需要术者要有放射线下介入治疗的经验。右心导管自股静脉进入右房，剑下两房切面可观察到右心导管在下腔静脉内的走行及进入右房。入右房后，可将右心导管头端向上，来回在心房内上下滑动以确认右心导管指向的位置。旋转右心导管，固定并使右心导管远端弯曲度朝向三尖瓣。送入泥鳅导丝，导丝多可沿血流方向自行进入肺动脉内，进入肺动脉后固定导丝，顺势再将右心导管推送至肺动脉。对于重度 PS 患者，导丝多难以顺利通过，这与术者经验以及超声医师的默契配合有关，需多次反复尝试，耗时较长，虽然最终能进入肺动脉，但与 X 线下相比，操作时间并不占优势。
PBPV 的主要机理是扩张后的球囊将瓣膜最薄弱部位撕裂，以达到解除梗阻的目的[16]，而薄弱部位则为瓣叶交界粘连处。球囊长度要求：婴儿适用 20 mm，除婴儿以外的所有儿童适用 30 mm，成人适用 30～40 mm。球囊直径的选择要依据超声测得的肺动脉瓣环直径，通过胸骨旁大动脉短轴切面及肺动脉长轴切面结合剑下右室流出道切面可清晰显示肺动脉瓣环。有报道[17-18]使用 1.2～1.4 倍于瓣环直径的超大球囊扩张肺动脉瓣，疗效满意。但有潜在长期大量肺动脉瓣反流的风险，所以选择球囊不要过大，且年龄越小，BAR 越小，在 1.1～1.2 之间即可[19]。但 BAR 的选取并非固定不变，仍以术中 PG 来衡量。术后 PG≥30 mm Hg 是 PS 患者预后不良的独立危险因素之一[20]，应以临床上能够接受的术后即刻 PG 作为手术成功的标志（术后即刻 PG 下降为术前的 60% 以下常被认为 PBPV 成功）[21]。本研究 1 例 1 岁 1 个月的婴儿，BAR 以 1.2 计算，术后 PG 理想，但后期失访。另有 1 例患儿 PG 51 mm Hg，主肺动脉狭窄后扩张 17 mm，右室壁厚 6 mm，术中 BAR 以 1.2 计算，选用 18×30 球囊，扩张后 PG 为 46 mm Hg，改为 20×30 球囊后压差消失。
当球囊通过肺动脉瓣口时，可先部分充盈球囊，球囊内注入生理盐水有利于球囊的显示[22]，以确定球囊中部是否位于瓣环处，避免位置过低引起右室流出道痉挛、三尖瓣腱索断裂、右室破裂等并发症，可在主动脉短轴切面观察球囊位置，术中超声应监测到球囊尾部远离三尖瓣，避免在充盈时造成损伤。
有文献[23]报道应用连续多普勒（continuous wave doppler，CWD）与心导管进行同步研究，其相关系数高达 99%，甚至可以与心导管检查相媲美。但也有文献[24]报道 TTE 有可能高估 PS 的程度，这或许与超声医师的经验有关。但无论如何，超声心动图广泛应用于 PS 程度的评估，是术前筛查及术后评估随访的重要手段。超声在术中实时显示心内解剖结构，动态观察右心导管、导丝及球囊，连续不间断地监测右心导管位置及运行路径、球囊位置形态及肺动脉瓣的功能，保证了手术疗效确切，所以单纯超声引导下 PBPV 是安全有效的。由于超声实时、动态、图像直观[25]、无创、安全、方便、准确度高、重复性好等特点，超声已在临床上广泛应用。对于单纯性 PS 的治疗，超声既避免了放射线和造影剂对患者及医护人员的损伤[26]，又有效减少了外科创伤。
由于是新开展的技术，样本量少，且部分患者有失访现象，虽近期效果满意，但远期疗效及相关并发症尚需进一步随访观察。本研究为回顾性研究，还需通过多中心、大样本的随机对照试验以进一步验证本研究结果。虽如此，超声引导下 PBPV 的总体疗效尚满意，无造影剂及 X 线辐射是其最大优势，且并发症发生率低，可以作为瓣膜微创治疗技术应用于临床。
利益冲突：无。
作者贡献：孙保负责数据分析和论文撰写；程端负责论文设计和论文审阅；李波负责数据分析整理和论文审阅；贺贵宝、王海峰、阿哈提、伊力亚斯、盛唏、李金鹏负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
