引用本文： 陈思, 史嘉玮, 夏家红, 董念国. 心血管外科急诊手术合并新型冠状病毒感染管理策略. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(3): 243-245. doi: 10.7507/1007-4848.202002013 复制
新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染现已被纳入《中华人民共和国传染病防护法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病预防控制措施。党中央国务院十分重视，要求医务人员贯彻执行“坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策”方针，尽快打赢这场疫情防控阻击战。
目前 SARS-CoV-2 感染传染源主要是 SARS-CoV-2 感染者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群对其普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重。病毒感染潜伏期一般为 1～14 d，多为 3～7 d。患者多以发热、乏力、干咳等为主要表现，重症可出现呼吸困难乃至急性呼吸窘迫、脓毒性休克、酸中毒、凝血功能障碍等；值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。实验室检查提示外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本检测出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像学早期表现为多发小斑片影及间质改变，以肺野外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃浸润影，直至肺实变。根据国家卫生健康委办公厅《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，结合流行病学史和临床表现判断可分为疑似病例和确诊病例，临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型。多数 SARS-CoV-2 感染者预后较好，甚至无肺炎表现，但少数患者病情危重、进展迅速[1-3］。
SARS-CoV-2 感染可能通过低氧、炎症、焦虑、血管紧张素转化酶（ACE2）等机制影响心血管系统，继而诱发高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌损伤、心律失常等一系列急症。与此同时，冬春交替季节也是主动脉夹层、心肌梗死等心血管急危重症高发时期，患者因胸痛、缺氧、心力衰竭、心律失常等严重症状就诊，往往需要急诊手术处理。但在 SARS-CoV-2 流行季节和地区，有心血管基础疾病者发生这些急危重症时，不仅给鉴别诊断带来困难，也可能因为合并 SARS-CoV-2 感染导致病情复杂、加重。因此临床接诊心血管急危重症时，需要仔细甄别，根据具体病情合理分诊、恰当治疗。
心血管外科医师一方面战斗在 SARS-CoV-2 防控前线，另一方面必须迎接各类心血管急危重症的治疗挑战。心血管外科急诊手术时间长、创伤大，患者常伴血流动力学不稳定或脏器功能不全，所以风险极高。为救治心血管急危重症患者，同时加强外科医师防护，配合医院感染防控工作，我们结合相关临床指南建议、华中科技大学同济医学院附属协和医院抗击 SARS-CoV-2 感染经验与心血管急危重症外科治疗体会[4-5]，撰写《心血管外科急诊手术合并新型冠状病毒感染管理策略》，供大家参考。
1 接诊患者
（1）心血管急危重症［主动脉夹层、急性心肌梗死并发症需手术、复杂先天性心脏病（先心病）伴严重缺氧循环不稳、简单先心病伴重度肺高压及心力衰竭、心脏肿瘤导致血流动力学不稳定等］病情重、死亡率高，就诊时需开通绿色通道积极处理。
（2）心血管疾病患者常因急性应激反应出现发热、乏力、咳喘等症状，急诊医师需仔细鉴别，及时启动院内专家会诊，迅速完善相关检查，加强体温监测。若完全排除 SARS-CoV-2 感染，需按照心血管外科急诊收治流程及时收治。若考虑疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染（包括无症状感染者、与确诊病例密切接触者），应按下述第（3）点处理。
（3）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者，应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，由就诊医院组织心血管外科专家会诊，制定治疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制定防控流程执行。如需转院治疗，应使用专用车辆，做好运送人员的个人防护和车辆消毒。
2 术前处理
（1）心血管急危重症患者入院后，对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者应尽早采取隔离措施。隔离病室需有隔离标识，并限制人员出入，尽量安排在单人隔离房间。加强对患者探视或陪护人员的管理。考虑到心血管病特殊性，患者应绝对卧床、心电监护、佩戴口罩，限制活动。其它按照急诊心血管外科常规处理。
（2）医务人员应当严格执行标准预防。进出隔离病房，应当遵循《医院隔离技术规范》、《医务人员穿脱防护用品的流程》有关要求，正确穿脱防护用品。每次接触患者前后严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时、正确地进行手卫生。用于诊疗疑似或确诊病例的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用。隔离病房按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化。
（3）积极完善术前辅助检查，尽量床边完成检查工作。若必须离开隔离病房或区域，如行 CT血管造影（CTA）检查等，需采取相应措施，由外科医生陪同，经专用通道及专用电梯至专用检查室。对疑似病例需按国家规定尽快启动病原学检测流程，若完全排除病毒性肺炎，可按常规处理。
（4）根据病情和血氧饱和度变化，及时给予恰当、有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧、经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。
（5）在常规心血管外科药物治疗基础上，可加用抗病毒治疗（如干扰素、洛匹那韦/利托那韦）等。
（6）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染的危重型患者，应尽早收入 ICU 密切监测和治疗。心血管急危重症合并病毒性肺炎时，如果病情十分严重，尤其并发多器官功能衰竭或内环境紊乱，应严格掌握急诊手术适应证，必要时转感染病房专科隔离保守治疗。
3 术中管理
（1）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急诊手术方案，需要心血管外科、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、医务处等共同参与决策。
（2）应在指定专用手术室进行。专用手术间需配备红外线测温仪，所有医护人员需测体温。手术转运过程需经专用通道及专用电梯。相关工作人员做好标准防护，患者使用过的设备、仪器、物品按国家规定及时消毒。
（3）尽量减少参与手术人员数量，并在术前按国家要求严格进行个人消毒。术中注意操作，避免锐器伤及患者血液、体液污染。手术人员务必做好自身防护，严格佩戴护目镜、N95 医用防护口罩、防水靴套，无菌手术衣外加用一次性防护服。
（4）手术人员手消毒首选速干手消毒剂，对之过敏者换用其他手消毒剂。洗必泰（氯己定）不能有效灭活 SARS-CoV-2，不建议使用。推荐使用含氯、乙醇、过氧化氢等消毒剂。
（5）专用手术间设专人分别负责手术间内外物资传递。室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员在手术间门口穿好防护用具后方能进入。手术室内备齐手术用品、耗材，减少开门传递次数。
（6）医护人员防护物品仅在隔离区域使用，禁止穿戴防护用品时离开隔离区域。手术结束后，按照标准脱摘程序脱下防护用品，离开隔离区域。所有医疗废物用双层医疗废物袋密闭封装，按照感染性医疗废物处置。
（7）专用手术间按照隔离病房消毒规范进行消毒，一般不做连续接台手术。
（8）手术结束后，对手术室与室内设备按照隔离病房规范进行有效消毒，尤其注意麻醉机内呼吸回路的消毒。专用手术室一般不做连续接台手术。
（9）手术医生及时填报《传染病报告表》。
4 术后管理
（1）急诊术后将患者转入指定的负压隔离监护室，进行单间监护。
（2）急诊手术后短期多需气管插管和镇静处理，应强化标准预防措施的落实，做好术后 ICU 病区的通风管理，严格落实《医务人员手卫生规范》要求，佩戴一次性外科口罩或医用防护口罩，必要时戴乳胶手套。采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施，根据不同情形，做到以下防护：1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，戴清洁手套，脱手套后洗手。2）可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时，戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣。3）对疑似或确诊病例实施如无创通气、气管插管、气管切开、心肺复苏、支气管镜检查、主动脉内球囊反搏（IABP） 置管等操作时：① 采取空气消毒隔离措施；② 佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测；③ 眼部防护（如护目镜或面罩）或面屏；④ 穿防体液渗入的长袖隔离衣，戴手套；⑤ 操作应当在通风良好的房间内进行；⑥ 房间人数限制在患者所需医疗的最低数量；⑦ 医务人员使用防护用品应当符合国家有关标准。一次性外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时，应当及时更换。正确使用防护用品，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即流动水洗手。严格执行锐器伤防范措施。每位患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒。
（3）术后检测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能）、凝血功能、血气分析等，复查胸部影像学。
（4）加强呼吸支持，积极防治心、肾、脑等并发症，预防继发性感染，及时进行脏器功能支持。除常规治疗外，可加用抗病毒药物。根据具体病情，酌情使用中小剂量糖皮质激素。
（5）当患者体温恢复正常 3 d 以上，呼吸道症状明显缓解，连续 2 次呼吸道病原体核酸检测阴性（采样间隔至少 1 d），可考虑解除隔离。
新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染现已被纳入《中华人民共和国传染病防护法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病预防控制措施。党中央国务院十分重视，要求医务人员贯彻执行“坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策”方针，尽快打赢这场疫情防控阻击战。
目前 SARS-CoV-2 感染传染源主要是 SARS-CoV-2 感染者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群对其普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重。病毒感染潜伏期一般为 1～14 d，多为 3～7 d。患者多以发热、乏力、干咳等为主要表现，重症可出现呼吸困难乃至急性呼吸窘迫、脓毒性休克、酸中毒、凝血功能障碍等；值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。实验室检查提示外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本检测出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像学早期表现为多发小斑片影及间质改变，以肺野外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃浸润影，直至肺实变。根据国家卫生健康委办公厅《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，结合流行病学史和临床表现判断可分为疑似病例和确诊病例，临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型。多数 SARS-CoV-2 感染者预后较好，甚至无肺炎表现，但少数患者病情危重、进展迅速[1-3］。
SARS-CoV-2 感染可能通过低氧、炎症、焦虑、血管紧张素转化酶（ACE2）等机制影响心血管系统，继而诱发高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌损伤、心律失常等一系列急症。与此同时，冬春交替季节也是主动脉夹层、心肌梗死等心血管急危重症高发时期，患者因胸痛、缺氧、心力衰竭、心律失常等严重症状就诊，往往需要急诊手术处理。但在 SARS-CoV-2 流行季节和地区，有心血管基础疾病者发生这些急危重症时，不仅给鉴别诊断带来困难，也可能因为合并 SARS-CoV-2 感染导致病情复杂、加重。因此临床接诊心血管急危重症时，需要仔细甄别，根据具体病情合理分诊、恰当治疗。
心血管外科医师一方面战斗在 SARS-CoV-2 防控前线，另一方面必须迎接各类心血管急危重症的治疗挑战。心血管外科急诊手术时间长、创伤大，患者常伴血流动力学不稳定或脏器功能不全，所以风险极高。为救治心血管急危重症患者，同时加强外科医师防护，配合医院感染防控工作，我们结合相关临床指南建议、华中科技大学同济医学院附属协和医院抗击 SARS-CoV-2 感染经验与心血管急危重症外科治疗体会[4-5]，撰写《心血管外科急诊手术合并新型冠状病毒感染管理策略》，供大家参考。
1 接诊患者
（1）心血管急危重症［主动脉夹层、急性心肌梗死并发症需手术、复杂先天性心脏病（先心病）伴严重缺氧循环不稳、简单先心病伴重度肺高压及心力衰竭、心脏肿瘤导致血流动力学不稳定等］病情重、死亡率高，就诊时需开通绿色通道积极处理。
（2）心血管疾病患者常因急性应激反应出现发热、乏力、咳喘等症状，急诊医师需仔细鉴别，及时启动院内专家会诊，迅速完善相关检查，加强体温监测。若完全排除 SARS-CoV-2 感染，需按照心血管外科急诊收治流程及时收治。若考虑疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染（包括无症状感染者、与确诊病例密切接触者），应按下述第（3）点处理。
（3）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者，应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，由就诊医院组织心血管外科专家会诊，制定治疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制定防控流程执行。如需转院治疗，应使用专用车辆，做好运送人员的个人防护和车辆消毒。
2 术前处理
（1）心血管急危重症患者入院后，对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者应尽早采取隔离措施。隔离病室需有隔离标识，并限制人员出入，尽量安排在单人隔离房间。加强对患者探视或陪护人员的管理。考虑到心血管病特殊性，患者应绝对卧床、心电监护、佩戴口罩，限制活动。其它按照急诊心血管外科常规处理。
（2）医务人员应当严格执行标准预防。进出隔离病房，应当遵循《医院隔离技术规范》、《医务人员穿脱防护用品的流程》有关要求，正确穿脱防护用品。每次接触患者前后严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时、正确地进行手卫生。用于诊疗疑似或确诊病例的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用。隔离病房按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化。
（3）积极完善术前辅助检查，尽量床边完成检查工作。若必须离开隔离病房或区域，如行 CT血管造影（CTA）检查等，需采取相应措施，由外科医生陪同，经专用通道及专用电梯至专用检查室。对疑似病例需按国家规定尽快启动病原学检测流程，若完全排除病毒性肺炎，可按常规处理。
（4）根据病情和血氧饱和度变化，及时给予恰当、有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧、经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。
（5）在常规心血管外科药物治疗基础上，可加用抗病毒治疗（如干扰素、洛匹那韦/利托那韦）等。
（6）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染的危重型患者，应尽早收入 ICU 密切监测和治疗。心血管急危重症合并病毒性肺炎时，如果病情十分严重，尤其并发多器官功能衰竭或内环境紊乱，应严格掌握急诊手术适应证，必要时转感染病房专科隔离保守治疗。
3 术中管理
（1）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急诊手术方案，需要心血管外科、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、医务处等共同参与决策。
（2）应在指定专用手术室进行。专用手术间需配备红外线测温仪，所有医护人员需测体温。手术转运过程需经专用通道及专用电梯。相关工作人员做好标准防护，患者使用过的设备、仪器、物品按国家规定及时消毒。
（3）尽量减少参与手术人员数量，并在术前按国家要求严格进行个人消毒。术中注意操作，避免锐器伤及患者血液、体液污染。手术人员务必做好自身防护，严格佩戴护目镜、N95 医用防护口罩、防水靴套，无菌手术衣外加用一次性防护服。
（4）手术人员手消毒首选速干手消毒剂，对之过敏者换用其他手消毒剂。洗必泰（氯己定）不能有效灭活 SARS-CoV-2，不建议使用。推荐使用含氯、乙醇、过氧化氢等消毒剂。
（5）专用手术间设专人分别负责手术间内外物资传递。室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员在手术间门口穿好防护用具后方能进入。手术室内备齐手术用品、耗材，减少开门传递次数。
（6）医护人员防护物品仅在隔离区域使用，禁止穿戴防护用品时离开隔离区域。手术结束后，按照标准脱摘程序脱下防护用品，离开隔离区域。所有医疗废物用双层医疗废物袋密闭封装，按照感染性医疗废物处置。
（7）专用手术间按照隔离病房消毒规范进行消毒，一般不做连续接台手术。
（8）手术结束后，对手术室与室内设备按照隔离病房规范进行有效消毒，尤其注意麻醉机内呼吸回路的消毒。专用手术室一般不做连续接台手术。
（9）手术医生及时填报《传染病报告表》。
4 术后管理
（1）急诊术后将患者转入指定的负压隔离监护室，进行单间监护。
（2）急诊手术后短期多需气管插管和镇静处理，应强化标准预防措施的落实，做好术后 ICU 病区的通风管理，严格落实《医务人员手卫生规范》要求，佩戴一次性外科口罩或医用防护口罩，必要时戴乳胶手套。采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施，根据不同情形，做到以下防护：1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，戴清洁手套，脱手套后洗手。2）可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时，戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣。3）对疑似或确诊病例实施如无创通气、气管插管、气管切开、心肺复苏、支气管镜检查、主动脉内球囊反搏（IABP） 置管等操作时：① 采取空气消毒隔离措施；② 佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测；③ 眼部防护（如护目镜或面罩）或面屏；④ 穿防体液渗入的长袖隔离衣，戴手套；⑤ 操作应当在通风良好的房间内进行；⑥ 房间人数限制在患者所需医疗的最低数量；⑦ 医务人员使用防护用品应当符合国家有关标准。一次性外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时，应当及时更换。正确使用防护用品，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即流动水洗手。严格执行锐器伤防范措施。每位患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒。
（3）术后检测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能）、凝血功能、血气分析等，复查胸部影像学。
（4）加强呼吸支持，积极防治心、肾、脑等并发症，预防继发性感染，及时进行脏器功能支持。除常规治疗外，可加用抗病毒药物。根据具体病情，酌情使用中小剂量糖皮质激素。
（5）当患者体温恢复正常 3 d 以上，呼吸道症状明显缓解，连续 2 次呼吸道病原体核酸检测阴性（采样间隔至少 1 d），可考虑解除隔离。