引用本文： 孙科雄, 张力, 高夏, 崔聪, 张向辉, 肖长波, 张亚飞, 武刚, 王平凡. 同期股-股转流术在急性 A 型主动脉夹层合并严重单侧下肢灌注不良手术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(9): 1103-1106. doi: 10.7507/1007-4848.202002041 复制
急性 A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）累及髂股动脉会出现下肢动脉搏动弱、皮温低、麻木疼痛和无力等征象，在部分无胸痛症状者中这些表现是主动脉夹层的首发症状[1-2]。有研究[3]报道 ATAAD 合并下肢灌注不良（low limb malperfusion，LLM）的发病率约 15%，是主动脉夹层手术后死亡的独立危险因素[4]。对于此类患者目前多主张先处理主动脉夹层，术后判断肢体缺血改善情况，必要时行外周血管转流术[5]。但是因为夹层手术本身的复杂程度和手术时间长，往往难以在肢体缺血的安全时限内恢复灌注，加重了缺血肢体的组织损伤，因此同期处理主动脉夹层和严重的 LLM 是值得推荐的[6]。本研究回顾性分析我院 21 例合并严重单侧 LLM 的 ATAAD 患者的临床资料及治疗方法，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
筛选 2013 年 5 月至 2019 年 5 月河南省胸科医院心脏大血管外科收治的 ATAAD 合并严重单侧 LLM 的患者。纳入标准：（1）CT 血管造影（CTA）明确诊断为 Stanford A 型主动脉夹层合并单侧下肢动脉闭塞；（2）发病时间<1 周；（3）皮肤花斑，皮温低，动脉无搏动，伴有下肢疼痛、麻木或感觉丧失，下肢肌力减弱。排除慢性主动脉夹层、穿透性溃疡、主动脉壁内血肿、创伤性主动脉夹层和本次发病前已有的慢性下肢缺血患者。
根据纳入和排除标准，共入选 21 例患者，其中男 14 例、女 7 例，平均年龄（42.3±8.2）岁。左下肢受累 12 例，右下肢受累 9 例。发病至手术时间（10.8±6.1）h。术前全血肌红蛋白（1 102.63±897.65）μg/L，肌酸激酶（6 792.45±4 361.17）U/L，血浆 D-二聚体（44.56±35.78）μg/mL。
1.2 手术方法
患者入手术室后两组医生同时手术，第一组游离锁骨下动脉，第二组腹股沟区游离双侧股动脉。全身肝素化（3 mg/kg）后，常规使用 8 mm 人工血管（IGW008-30-MAQUET 人造血管）行股动脉-股动脉转流术（股-股转流术），充分排气后开放人工血管，恢复缺血肢体灌注。然后锁骨下动脉插管、转流人工血管（近供血股动脉侧吻合口）；见图 1。上插管，右心房插二极管，建立体外循环。开始系统性快速降温，同时监测鼻咽温、肛温及膀胱温。心室颤动后于升主动脉阻断循环，纵行切开升主动脉前壁，切开剥离内膜，仔细清除假腔内血栓或剪除主动脉内膜，经冠状动脉开口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者应用经冠状静脉窦逆行性灌注心肌保护技术。持续二氧化碳进行心包腔内填充，继续降温，鼻咽温降至 21.5℃ 左右，头低位，头部冰帽保护，阻断弓部三分支，夹闭股动脉供血管，经右锁骨下动脉行选择性脑灌注，剪开主动脉弓行孙氏手术。完成左颈总动脉及左锁骨下动脉吻合后复温，同时拔除股动脉供血管。复温过程中，以 Stanford 基础上的细化分型为指导原则，完成主动脉根部手术处理。手术方案包括单纯升主动脉置换、主动脉窦部成形加升主动脉置换、Bentall 术、改良 David 术和改良 Cabrol 术等。根部手术完成后充分排气，开放循环，吻合头臂干，止血关胸。
图1
转流人工血管上动脉灌注管
患者出院前、术后 6 个月、12 个月及其后每年交替复查 CT 及 CTA，对出院后未复查患者进行电话随访，明确是否生存、下肢功能恢复情况、有无其它合并症等。复查主动脉 CTA 时，以髂动脉、股动脉的横断面造影剂充盈情况判断下肢血运恢复情况。
1.3 伦理审查
本研究经河南省胸科医院伦理委员会审批通过。
2 结果
全组主动脉根部采用主动脉窦部成形加升主动脉置换手术 7 例，单纯升主动脉置换手术 5 例，Bentall 手术 5 例，改良 Cabrol 手术 3 例，改良 David 手术 1 例，同期行冠状动脉旁路移植术 1 例（右冠状动脉）。
全组体外循环时间（180.4±16.9）min，主动脉阻断时间（89.9±14.3）min，停循环时间（13.5±1.8）min，术中出血量（840.3±260.0）mL。
术后急性肾功能衰竭并行连续性肾脏替代治疗 5 例，下肢缺血相关并发症 3 例，其中骨筋膜室综合征 2 例，均为男性患者（1 例 28 岁，1 例 46 岁），由外地转入，进行手术时下肢缺血时间较长（28 岁患者发病约 8 h，46 岁患者发病约 10 h），术中监测缺血肢体血压、脉搏、氧饱和度，较术前均好转。术后于 ICU 治疗期间，患肢肌张力进行性升高，考虑为缺血肢体肌肉水肿所致，切开减压同时行负压封闭引流，恢复良好；下肢坏死 1 例（69 岁女性），术前无胸痛症状，因右侧小腿疼痛、麻木持续加重就诊，术中简化术式，近端行升主动脉+右半主动脉弓置换术，术后肢体缺血无明显改善，逐渐出现肌肉坏死，遂行截肢手术，术后死于以肾功能衰竭为首、继发呼吸功能衰竭和肝功能衰竭的多器官功能衰竭。
术后存活 20 例，随访 5 个月至 3 年，随访期内无死亡，下肢感觉运动功能良好，主动脉 CTA 显示转流人工血管通畅，远端股动脉显影良好。术前、术后主动脉 CTA 对比效果见图 2。
图2
术前、术后主动脉 CTA 对比效果
a：术前右侧髂总动脉闭塞；b：术前右侧髂外动脉闭塞；c：术前右侧髂-股动脉闭塞，左侧股动脉显影；d：股-股转流人工血管及右侧髂-股动脉通畅
3 讨论
主动脉夹层导致 LLM 的原因主要有两种。一种是假腔压力高，真腔压力小，假腔压迫真腔变小甚至闭塞，从而导致远端灌注不良，即动力型。另一种是因为髂动脉内膜撕裂导致血肿压迫，或内膜片翻转导致远端灌注不良，即静力型[7-9]。肢体缺血的严重程度取决于梗阻程度、持续时间以及侧枝循环存在与否。肢体完全缺血 3 h 骨骼肌细胞即出现坏死，6 h 后完全坏死不可逆[10]。由于急性闭塞，未建立有效的侧枝循环，因此缩短缺血时间非常重要。一些研究者[11-14]主张，对于缺血时间接近 6 h 或更长的患者，采用分期手术，先经皮或外科介入恢复缺血肢体的灌注。但是这会延迟主动脉修复，并不断增加主动脉破裂的风险，据文献[15]报道在发病的最初 24 h 内破裂风险每小时增加约 1%。Patel 等[16]报道了 70 例合并下肢缺血的急性主动脉夹层患者，一期通过经皮内膜开窗术或腔内支架术恢复下肢灌注，二期（中位时间 4 d）处理主动脉夹层，一期术后因夹层破裂或灌注不良并发症死亡 23 例，病死率高达 32.9%。多数中心先处理近端主动脉夹层，关闭夹层近心端破口，增加真腔血流量，使假腔减压，大多数情况下动力型缺血可以缓解，无需行股-股转流术。但是如果缺血是静力型或远心端夹层仍有较大破口，假腔减压是不确定的。同时因为夹层手术本身的复杂程度，以及不同中心经验水平和方法的不同，术中恢复下肢供血的时间长短各异。本中心每年 A 型主动脉夹层手术量 200 例左右，所有 A 型主动脉夹层手术均采用快速降温法，中心温度降至 21.5℃，所需平均时间 20 min 左右，同时优先处理远端，行孙氏手术，自手术开始至恢复下半身供血平均时间 2 h。若采用目前经典手术方式，平稳降温，先处理近端，中心温度达标后再处理远端[17]，恢复下半身供血时间则更长，往往难以在肢体缺血的安全时限内恢复灌注，加重了缺血肢体的组织损伤，即使行外周血管转流术，术后仍面临截肢或需行骨筋膜室切开减压，对患者身心创伤巨大，治疗费用极高且预后差。
我们的经验是，术前仔细询问病史，明确肢体缺血时间，认真评估肢体缺血情况。Rutherford 等[18]对急性下肢缺血的分级进行了系统的定义和推荐，可以帮助判断下肢缺血的轻重。同时关注全血肌红蛋白、肌酸激酶、血浆 D-二聚体等实验室检查指标。还要按压、针刺缺血肢体末梢，若末梢按压后回弹缓慢或不回弹，针刺无鲜血流出或血液需较长时间方能流出，且颜色明显加深，说明肢体缺血严重，需尽快恢复缺血肢体供血。术前仔细阅读主动脉 CTA，若为动力型缺血，且缺血时间短，则先处理主动脉夹层，插管选择除常规动脉供血管外，还在患侧股动脉插 12F 供血管，同期保证肢体供血，心脏复跳后判断下肢供血改善情况，选择下一步治疗方案；若为混合型或静力型缺血，和（或）缺血严重，时间已超过 6 h，则同期行股-股转流术，尽早恢复缺血肢体供血。
术后仍需严密监测患肢周径、肌张力、温度、动脉搏动、感觉功能及趾端颜色变化，一旦出现周径增大、肌张力增高等情况，但不伴肢体坏死体征，应行骨筋膜室切开减压术；已出现肢体坏死时需行患肢截肢术。本组术后出现下肢缺血相关并发症 3 例，其中骨筋膜室综合征 2 例，早期切开同时行负压封闭引流，恢复良好，下肢坏死 1 例，行截肢手术，术后死于多器官功能衰竭。我们考虑为发病至手术时间长，导致下肢缺血时间过长所致。因此一旦确诊 ATAAD 合并单侧 LLM 应积极手术治疗，同期行股-股转流术，尽早恢复缺血肢体供血。
下肢血运重建术式多样，除股动脉-股动脉转流术，还有升主动脉-髂动脉转流、升主动脉-股动脉转流、腋动脉-股动脉转流手术。这三种术式，创伤大，路径长，术后易出现转流血管闭塞和感染，且对手术技术要求较高。股-股转流术难度相对较小，对于技术成熟中心，大多可以在 1 h 左右完成，保证患肢在体外循环降温前恢复灌注，这样可以减轻缺血-再灌注损伤。因为 Mowlavi 等[19]研究表明，再灌注早期局部低温可以保护骨骼肌免受缺血-再灌注损伤。
动脉插管位置选择股股转流人工血管（近供血股动脉侧吻合口，先用 4-0 滑线缝制荷包，然后切开直接插入 18F 供血管），而非股动脉，一方面简化手术操作，降低操作难度，减少手术切口及创伤；另一方面对插管类型要求低，节约手术费用。联合锁骨下动脉插管，一泵双管上下肢分别灌注，既满足体外循环对流量的要求，又保证下肢得到有效的灌注，尽早缓解缺血，缩短下肢缺血时间。
综上所述，同期股股转流处理 LLM 和主动脉夹层是一种简便有效的方法，不会因肢体缺血时间延长而增加术后并发症，同时由于缺血肢体早期的低温灌注降低了肢体缺血-再灌注损伤的发生。
利益冲突：无。
作者贡献：孙科雄负责酝酿、设计、实施研究，采集、分析数据，起草文章；张力、高夏和王平凡对文章的知识性内容作批判性审阅；崔聪负责酝酿、设计、实施研究，采集数据，起草文章；张向辉负责采集数据、统计分析；肖长波、张亚飞和武刚负责采集数据。
急性 A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）累及髂股动脉会出现下肢动脉搏动弱、皮温低、麻木疼痛和无力等征象，在部分无胸痛症状者中这些表现是主动脉夹层的首发症状[1-2]。有研究[3]报道 ATAAD 合并下肢灌注不良（low limb malperfusion，LLM）的发病率约 15%，是主动脉夹层手术后死亡的独立危险因素[4]。对于此类患者目前多主张先处理主动脉夹层，术后判断肢体缺血改善情况，必要时行外周血管转流术[5]。但是因为夹层手术本身的复杂程度和手术时间长，往往难以在肢体缺血的安全时限内恢复灌注，加重了缺血肢体的组织损伤，因此同期处理主动脉夹层和严重的 LLM 是值得推荐的[6]。本研究回顾性分析我院 21 例合并严重单侧 LLM 的 ATAAD 患者的临床资料及治疗方法，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
筛选 2013 年 5 月至 2019 年 5 月河南省胸科医院心脏大血管外科收治的 ATAAD 合并严重单侧 LLM 的患者。纳入标准：（1）CT 血管造影（CTA）明确诊断为 Stanford A 型主动脉夹层合并单侧下肢动脉闭塞；（2）发病时间<1 周；（3）皮肤花斑，皮温低，动脉无搏动，伴有下肢疼痛、麻木或感觉丧失，下肢肌力减弱。排除慢性主动脉夹层、穿透性溃疡、主动脉壁内血肿、创伤性主动脉夹层和本次发病前已有的慢性下肢缺血患者。
根据纳入和排除标准，共入选 21 例患者，其中男 14 例、女 7 例，平均年龄（42.3±8.2）岁。左下肢受累 12 例，右下肢受累 9 例。发病至手术时间（10.8±6.1）h。术前全血肌红蛋白（1 102.63±897.65）μg/L，肌酸激酶（6 792.45±4 361.17）U/L，血浆 D-二聚体（44.56±35.78）μg/mL。
1.2 手术方法
患者入手术室后两组医生同时手术，第一组游离锁骨下动脉，第二组腹股沟区游离双侧股动脉。全身肝素化（3 mg/kg）后，常规使用 8 mm 人工血管（IGW008-30-MAQUET 人造血管）行股动脉-股动脉转流术（股-股转流术），充分排气后开放人工血管，恢复缺血肢体灌注。然后锁骨下动脉插管、转流人工血管（近供血股动脉侧吻合口）；见图 1。上插管，右心房插二极管，建立体外循环。开始系统性快速降温，同时监测鼻咽温、肛温及膀胱温。心室颤动后于升主动脉阻断循环，纵行切开升主动脉前壁，切开剥离内膜，仔细清除假腔内血栓或剪除主动脉内膜，经冠状动脉开口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者应用经冠状静脉窦逆行性灌注心肌保护技术。持续二氧化碳进行心包腔内填充，继续降温，鼻咽温降至 21.5℃ 左右，头低位，头部冰帽保护，阻断弓部三分支，夹闭股动脉供血管，经右锁骨下动脉行选择性脑灌注，剪开主动脉弓行孙氏手术。完成左颈总动脉及左锁骨下动脉吻合后复温，同时拔除股动脉供血管。复温过程中，以 Stanford 基础上的细化分型为指导原则，完成主动脉根部手术处理。手术方案包括单纯升主动脉置换、主动脉窦部成形加升主动脉置换、Bentall 术、改良 David 术和改良 Cabrol 术等。根部手术完成后充分排气，开放循环，吻合头臂干，止血关胸。
图1
转流人工血管上动脉灌注管
患者出院前、术后 6 个月、12 个月及其后每年交替复查 CT 及 CTA，对出院后未复查患者进行电话随访，明确是否生存、下肢功能恢复情况、有无其它合并症等。复查主动脉 CTA 时，以髂动脉、股动脉的横断面造影剂充盈情况判断下肢血运恢复情况。
1.3 伦理审查
本研究经河南省胸科医院伦理委员会审批通过。
2 结果
全组主动脉根部采用主动脉窦部成形加升主动脉置换手术 7 例，单纯升主动脉置换手术 5 例，Bentall 手术 5 例，改良 Cabrol 手术 3 例，改良 David 手术 1 例，同期行冠状动脉旁路移植术 1 例（右冠状动脉）。
全组体外循环时间（180.4±16.9）min，主动脉阻断时间（89.9±14.3）min，停循环时间（13.5±1.8）min，术中出血量（840.3±260.0）mL。
术后急性肾功能衰竭并行连续性肾脏替代治疗 5 例，下肢缺血相关并发症 3 例，其中骨筋膜室综合征 2 例，均为男性患者（1 例 28 岁，1 例 46 岁），由外地转入，进行手术时下肢缺血时间较长（28 岁患者发病约 8 h，46 岁患者发病约 10 h），术中监测缺血肢体血压、脉搏、氧饱和度，较术前均好转。术后于 ICU 治疗期间，患肢肌张力进行性升高，考虑为缺血肢体肌肉水肿所致，切开减压同时行负压封闭引流，恢复良好；下肢坏死 1 例（69 岁女性），术前无胸痛症状，因右侧小腿疼痛、麻木持续加重就诊，术中简化术式，近端行升主动脉+右半主动脉弓置换术，术后肢体缺血无明显改善，逐渐出现肌肉坏死，遂行截肢手术，术后死于以肾功能衰竭为首、继发呼吸功能衰竭和肝功能衰竭的多器官功能衰竭。
术后存活 20 例，随访 5 个月至 3 年，随访期内无死亡，下肢感觉运动功能良好，主动脉 CTA 显示转流人工血管通畅，远端股动脉显影良好。术前、术后主动脉 CTA 对比效果见图 2。
图2
术前、术后主动脉 CTA 对比效果
a：术前右侧髂总动脉闭塞；b：术前右侧髂外动脉闭塞；c：术前右侧髂-股动脉闭塞，左侧股动脉显影；d：股-股转流人工血管及右侧髂-股动脉通畅
3 讨论
主动脉夹层导致 LLM 的原因主要有两种。一种是假腔压力高，真腔压力小，假腔压迫真腔变小甚至闭塞，从而导致远端灌注不良，即动力型。另一种是因为髂动脉内膜撕裂导致血肿压迫，或内膜片翻转导致远端灌注不良，即静力型[7-9]。肢体缺血的严重程度取决于梗阻程度、持续时间以及侧枝循环存在与否。肢体完全缺血 3 h 骨骼肌细胞即出现坏死，6 h 后完全坏死不可逆[10]。由于急性闭塞，未建立有效的侧枝循环，因此缩短缺血时间非常重要。一些研究者[11-14]主张，对于缺血时间接近 6 h 或更长的患者，采用分期手术，先经皮或外科介入恢复缺血肢体的灌注。但是这会延迟主动脉修复，并不断增加主动脉破裂的风险，据文献[15]报道在发病的最初 24 h 内破裂风险每小时增加约 1%。Patel 等[16]报道了 70 例合并下肢缺血的急性主动脉夹层患者，一期通过经皮内膜开窗术或腔内支架术恢复下肢灌注，二期（中位时间 4 d）处理主动脉夹层，一期术后因夹层破裂或灌注不良并发症死亡 23 例，病死率高达 32.9%。多数中心先处理近端主动脉夹层，关闭夹层近心端破口，增加真腔血流量，使假腔减压，大多数情况下动力型缺血可以缓解，无需行股-股转流术。但是如果缺血是静力型或远心端夹层仍有较大破口，假腔减压是不确定的。同时因为夹层手术本身的复杂程度，以及不同中心经验水平和方法的不同，术中恢复下肢供血的时间长短各异。本中心每年 A 型主动脉夹层手术量 200 例左右，所有 A 型主动脉夹层手术均采用快速降温法，中心温度降至 21.5℃，所需平均时间 20 min 左右，同时优先处理远端，行孙氏手术，自手术开始至恢复下半身供血平均时间 2 h。若采用目前经典手术方式，平稳降温，先处理近端，中心温度达标后再处理远端[17]，恢复下半身供血时间则更长，往往难以在肢体缺血的安全时限内恢复灌注，加重了缺血肢体的组织损伤，即使行外周血管转流术，术后仍面临截肢或需行骨筋膜室切开减压，对患者身心创伤巨大，治疗费用极高且预后差。
我们的经验是，术前仔细询问病史，明确肢体缺血时间，认真评估肢体缺血情况。Rutherford 等[18]对急性下肢缺血的分级进行了系统的定义和推荐，可以帮助判断下肢缺血的轻重。同时关注全血肌红蛋白、肌酸激酶、血浆 D-二聚体等实验室检查指标。还要按压、针刺缺血肢体末梢，若末梢按压后回弹缓慢或不回弹，针刺无鲜血流出或血液需较长时间方能流出，且颜色明显加深，说明肢体缺血严重，需尽快恢复缺血肢体供血。术前仔细阅读主动脉 CTA，若为动力型缺血，且缺血时间短，则先处理主动脉夹层，插管选择除常规动脉供血管外，还在患侧股动脉插 12F 供血管，同期保证肢体供血，心脏复跳后判断下肢供血改善情况，选择下一步治疗方案；若为混合型或静力型缺血，和（或）缺血严重，时间已超过 6 h，则同期行股-股转流术，尽早恢复缺血肢体供血。
术后仍需严密监测患肢周径、肌张力、温度、动脉搏动、感觉功能及趾端颜色变化，一旦出现周径增大、肌张力增高等情况，但不伴肢体坏死体征，应行骨筋膜室切开减压术；已出现肢体坏死时需行患肢截肢术。本组术后出现下肢缺血相关并发症 3 例，其中骨筋膜室综合征 2 例，早期切开同时行负压封闭引流，恢复良好，下肢坏死 1 例，行截肢手术，术后死于多器官功能衰竭。我们考虑为发病至手术时间长，导致下肢缺血时间过长所致。因此一旦确诊 ATAAD 合并单侧 LLM 应积极手术治疗，同期行股-股转流术，尽早恢复缺血肢体供血。
下肢血运重建术式多样，除股动脉-股动脉转流术，还有升主动脉-髂动脉转流、升主动脉-股动脉转流、腋动脉-股动脉转流手术。这三种术式，创伤大，路径长，术后易出现转流血管闭塞和感染，且对手术技术要求较高。股-股转流术难度相对较小，对于技术成熟中心，大多可以在 1 h 左右完成，保证患肢在体外循环降温前恢复灌注，这样可以减轻缺血-再灌注损伤。因为 Mowlavi 等[19]研究表明，再灌注早期局部低温可以保护骨骼肌免受缺血-再灌注损伤。
动脉插管位置选择股股转流人工血管（近供血股动脉侧吻合口，先用 4-0 滑线缝制荷包，然后切开直接插入 18F 供血管），而非股动脉，一方面简化手术操作，降低操作难度，减少手术切口及创伤；另一方面对插管类型要求低，节约手术费用。联合锁骨下动脉插管，一泵双管上下肢分别灌注，既满足体外循环对流量的要求，又保证下肢得到有效的灌注，尽早缓解缺血，缩短下肢缺血时间。
综上所述，同期股股转流处理 LLM 和主动脉夹层是一种简便有效的方法，不会因肢体缺血时间延长而增加术后并发症，同时由于缺血肢体早期的低温灌注降低了肢体缺血-再灌注损伤的发生。
利益冲突：无。
作者贡献：孙科雄负责酝酿、设计、实施研究，采集、分析数据，起草文章；张力、高夏和王平凡对文章的知识性内容作批判性审阅；崔聪负责酝酿、设计、实施研究，采集数据，起草文章；张向辉负责采集数据、统计分析；肖长波、张亚飞和武刚负责采集数据。
