引用本文： 刘常宇, 蔡奕欣, 郝志鹏, 高轶, 曾志林, 张霓, 付向宁. 表现为磨玻璃影的新型冠状病毒肺炎和早期肺肿瘤的 CT 影像学对比研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 376-380. doi: 10.7507/1007-4848.202002069 复制
自 2019 年 12 月以来湖北武汉发现的新型冠状病毒（2019-nCoV，SARS-CoV-2）肺炎（COVID-19）感染已蔓延全国及世界多地[1]。截至 2020 年 2 月 15 日，中国有超过 5 万例确诊病例，其它国家有 596 例确诊病例[2]。随着大量疑似和确诊患者在方舱医院和相应定点医院得到积极治疗，治愈出院者越来越多，死亡率约 2%[2]，死亡病例主要为老年人和有慢性基础疾病者。
CT 尤其是高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）是国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中的主要诊断手段，其中“临床诊断”病例更是将 CT 表现作为重要诊断依据[3]。目前关于 COVID-19 的影像学特征已初步报道，HRCT 下最常见表现为磨玻璃影（ground glass opacity，GGO），约占 55%～86%[4-5]。GGO 作为影像学概念，表现为密度轻度增加，呈云雾状密度阴影，但其内支气管及血管纹理仍可显示[6]。除感染外，早期肺肿瘤也是 GGO 病因的重要组成部分，随着近年 CT 筛查的完善，以 GGO 为表现的早期肺肿瘤的数量和比例逐年递增，成为近年来肺癌研究的重要组成部分[7]。鉴于以 GGO 为表现的 COVID-19 与早期肺肿瘤在 CT 表现上的相似性，有必要对两者进行对比总结。因此，我们回顾性分析了以 GGO 为表现的 COVID-19 与早期肺肿瘤的 CT 影像学特点，以提高广大医师对这类疾病影像学判断的认识，指导未来的抗疫防治工作。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入华中科技大学同济医学院附属同济医院发热病房、同济医院中法院区发热病房 2020 年 1 月 17 日至 2 月 13 日收治的 CT 考虑 COVID-19 患者 133 例，再次阅片复核 CT 病灶表现主要为 GGO 改变者 71 例，排除 Kanne[4]提出的 COVID-19 其他 CT 表现如结节状阴影、实变影和条索状影者，作为 COVID-19 组。 COVID-19 诊断标准依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》湖北省“临床诊断病例”[3]：有流行病学史中的任何一条或无流行病学史，且同时符合临床表现中两条，具有肺炎影像学特征者。纳入华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 2017 年 9 月至 2019 年 5 月收治的 CT 考虑为 GGO 病变并接受手术切除、术后病理证实为不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）的患者 80 例作为早期肺肿瘤组，进行对比；多发病灶病理类型计入手术切除者或分化较差者。本研究为回顾性分析。
1.2 评价指标
统计临床特征包括性别、年龄、就诊症状（发热、咳嗽、乏力、肌痛、呼吸困难）[8]、流行病学史（与疑似或确诊患者密切接触）、SARS-CoV-2 核酸检测（咽拭子）、肺肿瘤术后病理结果。我们统计的 CT 影像特征包括病灶个数、病灶位置、最大直径。
1.3 统计学分析
统计学分析采用 SPSS 20.0 软件进行。计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审查，批准号：TJ-IRB20200307。
2 结果
2.1 一般特征
COVID-19 组平均年龄（49.42±16.49）岁，早期肺肿瘤组（52.84±10.61）岁，两组差异有统计学意义（P=0.013），而性别比例差异无统计学意义（P=0.856）。COVID-19 组患者就诊时多伴有发热（61 例，85.92%）、咳嗽（29 例，40.85%）、呼吸困难（6 例，8.45%）、乏力（11 例，15.49%）、肌痛（5 例，7.04%）等症状，发热是最常见的症状；而早期肺肿瘤组多为无症状患者，只有少数因干咳（9 例，11.25%）、乏力（4 例，5.00%）等非特异性症状就诊发现。COVID-19 组与疑似或确诊患者密切接触者 34 例（47.89%），纳入病例病毒核酸检测阳性者 30 例（42.25%），部分患者在病程早期因试剂盒供给不足未行核酸检测。早期肺肿瘤组术后病理为 AAH 21 例（26.25%），AIS 30 例（37.50%），MIA 15 例（18.75%），IA 14 例（17.50%）；见表 1。
表1
两组患者临床资料比较（例/
）
2.2 高分辨率 CT 特征
COVID-19 与早期肺肿瘤在 HRCT 影像上相似点较多，主要特征是 GGO 样细网格影，可表现为浅淡的气腔结节。两者在形态上并不具有特异性差别，如 MIA、IA（图 1a～b），与病程初期的 COVID-19 有明显的相似性，早期肺肿瘤有多发性病例，COVID-19 也有单发病灶，但随着病程进展，COVID-19 可能从单处片状 GGO 进展为大片实变（图 1c～d），或从多处片状 GGO 进展融合为大片 GGO 伴实变（图 1e～f），2 例患者均为发现病灶后 6 d 复查 CT。表现为 GGO 的 COVID-19 与早期肺肿瘤可在同一病例上共存。
图1
表现为磨玻璃影的 COVID-19 与早期肺肿瘤的高分辨率 CT 对比
a：红色箭头示微浸润性腺癌 pT1aN0M0R0 IA1 期；b：红色箭头示浸润性腺癌（中分化，腺泡为主）pT1aN0M0R0 IA1 期；c：红色箭头示单处片状磨玻璃影；d：6 d 后进展为大片实变；e： 红色箭头示多处片状磨玻璃影；f：红色箭头示 6 d 后进展融合为大片磨玻璃影伴实变
基于量化原则，研究选取了病灶数量、病灶位置和最大直径进一步统计。COVID-19 组 2 个以上病灶者占 85.92%（61 例）远多于单发病灶为主的早期肺肿瘤组 81.25%（65 例，P<0.001）。COVID-19 组的 GGO 病灶主要分布在双肺的外周 1/2 带（69 例，97.18%），病程初期内 1/2 带绝少出现，而早期肺肿瘤的病灶在肺的外周 1/2 带（50 例，62.50%）和内 1/2 带（30 例，37.50%）均有分布，两者差异有统计学意义（P<0.001）。同时，COVID-19 组的 GGO 病灶范围通常较大，多为片状，最大径>1 cm 比例（65 例，91.55%）高于早期肺肿瘤组（59 例，73.75%；P<0.001）；见表 2。
表2
两组患者高分辨率 CT 特征比较（例）
3 讨论
部分 COVID-19 HRCT 表现上以 GGO 样改变为主，但和早期肺肿瘤本质截然不同，早期识别对于准确诊断、隔离、治疗 COVID-19 患者至关重要，对于避免出现上述症状的早期肺肿瘤患者误诊造成交叉感染也具有现实意义。我们发现 GGO 样改变的 COVID-19 病灶在 HRCT 上主要分布在双肺的后部或外周，早期病灶虽局限，但多为较大斑片，以多发病灶为主，通常在病灶发现的 7 d 左右即出现明显进展。除 GGO 外，COVID-19 在 CT 上还可表现为“铺路石”征、双肺斑片状 GGO 伴节段性肺实变、双肺弥漫性 GGO 伴支气管充气征、双肺大面积实变影伴小叶间质增厚。以上影像特征则与患者的病程密切相关：早期时病灶呈斑片状、亚段或节段 GGO 表现，可伴有小叶间隔增厚，但较为局限；病灶进入进展期后，病灶迅速增多，范围扩大甚至蔓延多个肺叶，部分合并实变或条索样改变，“铺路石”征是典型征象；随着双肺弥漫性病变进展，病程进入重症期，可表现为 HRCT 上广泛实变和磨玻璃影的“白肺”样改变；随着病情恢复，病灶逐渐吸收，出现条索样改变，而 COVID-19 长期后遗症的影像学尚不清楚[9]。大多数 COVID-19 肺炎在短期动态复查 HRCT 的过程中可观察到典型的病程变化，因此不论鉴别诊断还是疗效观察均应予以重视。
GGO 样改变的早期肺肿瘤则是随着 CT 筛查的普及逐渐得到重视，在 COVID-19 出现前，GGO 样早期肺肿瘤主要与其他肺渗出性炎症、肺泡出血等鉴别[7]。我们发现 GGO 样早期肺肿瘤的病灶分布和范围通常没有 COVID-19 显著的影像特征，其它研究发现病灶实性成分、病灶边缘形态如分叶征、牵拉征、胸膜凹陷征通常提示了早期肺肿瘤的可能性，同时 HRCT 上支气管截断征、小气泡、血管集束征也预示着病灶恶性的可能性更大[10]。GGO 样改变的早期肺肿瘤通常进展缓慢，CT 监测下的形态改变通常需要数年甚至更长[11]，因此本研究提到的 COVID-19 与早期肺肿瘤共存的病例，经治医师在 COVID-19 临床治愈后应对怀疑早期肺肿瘤的 GGO 病灶提供随访建议。
临床鉴别 GGO 样 COVID-19 与早期肺肿瘤除了以上提到的 HRCT 表现外，要充分结合患者症状、流行病史、血液检测和核酸检测结果综合分析。COVID-19 患者多伴有发热、咳嗽、乏力、肌痛、呼吸困难等临床表现，GGO 样改变患者多为早期，但可迅速进展出现严重呼吸困难甚至 ARDS，GGO 样早期肺肿瘤则多无症状。COVID-19 患者病史上多有武汉市及周边地区旅行或居住史，或与 COVID-19 感染者有接触史，查血可见外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少[12]。病毒核酸检测和病理诊断分别是 GGO 样 COVID-19 与早期肺肿瘤诊断金标准，但早期单发病灶的 COVID-19 轻症患者可能与早期肺肿瘤难以鉴别，甚至出现为两者共存。鉴于 COVID-19 在病程初期核酸检测即可阳性，在诊断和疗效检测上需重视其潜在的传染性。在疫情特殊时期，我们建议对无特殊症状的 HRCT 表现为单发 GGO 患者细致追溯病史，结合血液和核酸检测，短期内（4～7 d）复查 HRCT 观察影像学进展对于病毒核酸检测阴性患者具有极大价值。
总体而言，GGO 样 COVID-19 与早期肺肿瘤在 CT 影像上有相似性，又有相应的特点。对于疫情期间 CT 表现为 GGO 患者，充分结合临床表现、流行病学史、查血甚至核酸检测结果，短期内复查 CT 监测病灶变化至关重要。目前疫情的扩散尚未完全控制，充分掌握 COVID-19 的影像学表现和鉴别诊断，有利于临床诊断并及时隔离患者，阻断疫情传播，指导治疗并评价疗效。
利益冲突：无。
作者贡献：刘常宇负责研究的设计与实施、收集数据、撰写论文；蔡亦欣负责收集数据、数据分析与解释；郝志鹏负责研究的实施、统计分析；髙轶负责研究的实施、统计分析；曾志林负责研究的实施、收集数据；张霓负责研究的选题与设计、数据分析与解释；付向宁负责研究的选题与设计、数据分析与解释、修改论文。
自 2019 年 12 月以来湖北武汉发现的新型冠状病毒（2019-nCoV，SARS-CoV-2）肺炎（COVID-19）感染已蔓延全国及世界多地[1]。截至 2020 年 2 月 15 日，中国有超过 5 万例确诊病例，其它国家有 596 例确诊病例[2]。随着大量疑似和确诊患者在方舱医院和相应定点医院得到积极治疗，治愈出院者越来越多，死亡率约 2%[2]，死亡病例主要为老年人和有慢性基础疾病者。
CT 尤其是高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）是国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中的主要诊断手段，其中“临床诊断”病例更是将 CT 表现作为重要诊断依据[3]。目前关于 COVID-19 的影像学特征已初步报道，HRCT 下最常见表现为磨玻璃影（ground glass opacity，GGO），约占 55%～86%[4-5]。GGO 作为影像学概念，表现为密度轻度增加，呈云雾状密度阴影，但其内支气管及血管纹理仍可显示[6]。除感染外，早期肺肿瘤也是 GGO 病因的重要组成部分，随着近年 CT 筛查的完善，以 GGO 为表现的早期肺肿瘤的数量和比例逐年递增，成为近年来肺癌研究的重要组成部分[7]。鉴于以 GGO 为表现的 COVID-19 与早期肺肿瘤在 CT 表现上的相似性，有必要对两者进行对比总结。因此，我们回顾性分析了以 GGO 为表现的 COVID-19 与早期肺肿瘤的 CT 影像学特点，以提高广大医师对这类疾病影像学判断的认识，指导未来的抗疫防治工作。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入华中科技大学同济医学院附属同济医院发热病房、同济医院中法院区发热病房 2020 年 1 月 17 日至 2 月 13 日收治的 CT 考虑 COVID-19 患者 133 例，再次阅片复核 CT 病灶表现主要为 GGO 改变者 71 例，排除 Kanne[4]提出的 COVID-19 其他 CT 表现如结节状阴影、实变影和条索状影者，作为 COVID-19 组。 COVID-19 诊断标准依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》湖北省“临床诊断病例”[3]：有流行病学史中的任何一条或无流行病学史，且同时符合临床表现中两条，具有肺炎影像学特征者。纳入华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 2017 年 9 月至 2019 年 5 月收治的 CT 考虑为 GGO 病变并接受手术切除、术后病理证实为不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）的患者 80 例作为早期肺肿瘤组，进行对比；多发病灶病理类型计入手术切除者或分化较差者。本研究为回顾性分析。
1.2 评价指标
统计临床特征包括性别、年龄、就诊症状（发热、咳嗽、乏力、肌痛、呼吸困难）[8]、流行病学史（与疑似或确诊患者密切接触）、SARS-CoV-2 核酸检测（咽拭子）、肺肿瘤术后病理结果。我们统计的 CT 影像特征包括病灶个数、病灶位置、最大直径。
1.3 统计学分析
统计学分析采用 SPSS 20.0 软件进行。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审查，批准号：TJ-IRB20200307。
2 结果
2.1 一般特征
COVID-19 组平均年龄（49.42±16.49）岁，早期肺肿瘤组（52.84±10.61）岁，两组差异有统计学意义（P=0.013），而性别比例差异无统计学意义（P=0.856）。COVID-19 组患者就诊时多伴有发热（61 例，85.92%）、咳嗽（29 例，40.85%）、呼吸困难（6 例，8.45%）、乏力（11 例，15.49%）、肌痛（5 例，7.04%）等症状，发热是最常见的症状；而早期肺肿瘤组多为无症状患者，只有少数因干咳（9 例，11.25%）、乏力（4 例，5.00%）等非特异性症状就诊发现。COVID-19 组与疑似或确诊患者密切接触者 34 例（47.89%），纳入病例病毒核酸检测阳性者 30 例（42.25%），部分患者在病程早期因试剂盒供给不足未行核酸检测。早期肺肿瘤组术后病理为 AAH 21 例（26.25%），AIS 30 例（37.50%），MIA 15 例（18.75%），IA 14 例（17.50%）；见表 1。
表1
两组患者临床资料比较（例/）
2.2 高分辨率 CT 特征
COVID-19 与早期肺肿瘤在 HRCT 影像上相似点较多，主要特征是 GGO 样细网格影，可表现为浅淡的气腔结节。两者在形态上并不具有特异性差别，如 MIA、IA（图 1a～b），与病程初期的 COVID-19 有明显的相似性，早期肺肿瘤有多发性病例，COVID-19 也有单发病灶，但随着病程进展，COVID-19 可能从单处片状 GGO 进展为大片实变（图 1c～d），或从多处片状 GGO 进展融合为大片 GGO 伴实变（图 1e～f），2 例患者均为发现病灶后 6 d 复查 CT。表现为 GGO 的 COVID-19 与早期肺肿瘤可在同一病例上共存。
图1
表现为磨玻璃影的 COVID-19 与早期肺肿瘤的高分辨率 CT 对比
a：红色箭头示微浸润性腺癌 pT1aN0M0R0 IA1 期；b：红色箭头示浸润性腺癌（中分化，腺泡为主）pT1aN0M0R0 IA1 期；c：红色箭头示单处片状磨玻璃影；d：6 d 后进展为大片实变；e： 红色箭头示多处片状磨玻璃影；f：红色箭头示 6 d 后进展融合为大片磨玻璃影伴实变
基于量化原则，研究选取了病灶数量、病灶位置和最大直径进一步统计。COVID-19 组 2 个以上病灶者占 85.92%（61 例）远多于单发病灶为主的早期肺肿瘤组 81.25%（65 例，P<0.001）。COVID-19 组的 GGO 病灶主要分布在双肺的外周 1/2 带（69 例，97.18%），病程初期内 1/2 带绝少出现，而早期肺肿瘤的病灶在肺的外周 1/2 带（50 例，62.50%）和内 1/2 带（30 例，37.50%）均有分布，两者差异有统计学意义（P<0.001）。同时，COVID-19 组的 GGO 病灶范围通常较大，多为片状，最大径>1 cm 比例（65 例，91.55%）高于早期肺肿瘤组（59 例，73.75%；P<0.001）；见表 2。
表2
两组患者高分辨率 CT 特征比较（例）
3 讨论
部分 COVID-19 HRCT 表现上以 GGO 样改变为主，但和早期肺肿瘤本质截然不同，早期识别对于准确诊断、隔离、治疗 COVID-19 患者至关重要，对于避免出现上述症状的早期肺肿瘤患者误诊造成交叉感染也具有现实意义。我们发现 GGO 样改变的 COVID-19 病灶在 HRCT 上主要分布在双肺的后部或外周，早期病灶虽局限，但多为较大斑片，以多发病灶为主，通常在病灶发现的 7 d 左右即出现明显进展。除 GGO 外，COVID-19 在 CT 上还可表现为“铺路石”征、双肺斑片状 GGO 伴节段性肺实变、双肺弥漫性 GGO 伴支气管充气征、双肺大面积实变影伴小叶间质增厚。以上影像特征则与患者的病程密切相关：早期时病灶呈斑片状、亚段或节段 GGO 表现，可伴有小叶间隔增厚，但较为局限；病灶进入进展期后，病灶迅速增多，范围扩大甚至蔓延多个肺叶，部分合并实变或条索样改变，“铺路石”征是典型征象；随着双肺弥漫性病变进展，病程进入重症期，可表现为 HRCT 上广泛实变和磨玻璃影的“白肺”样改变；随着病情恢复，病灶逐渐吸收，出现条索样改变，而 COVID-19 长期后遗症的影像学尚不清楚[9]。大多数 COVID-19 肺炎在短期动态复查 HRCT 的过程中可观察到典型的病程变化，因此不论鉴别诊断还是疗效观察均应予以重视。
GGO 样改变的早期肺肿瘤则是随着 CT 筛查的普及逐渐得到重视，在 COVID-19 出现前，GGO 样早期肺肿瘤主要与其他肺渗出性炎症、肺泡出血等鉴别[7]。我们发现 GGO 样早期肺肿瘤的病灶分布和范围通常没有 COVID-19 显著的影像特征，其它研究发现病灶实性成分、病灶边缘形态如分叶征、牵拉征、胸膜凹陷征通常提示了早期肺肿瘤的可能性，同时 HRCT 上支气管截断征、小气泡、血管集束征也预示着病灶恶性的可能性更大[10]。GGO 样改变的早期肺肿瘤通常进展缓慢，CT 监测下的形态改变通常需要数年甚至更长[11]，因此本研究提到的 COVID-19 与早期肺肿瘤共存的病例，经治医师在 COVID-19 临床治愈后应对怀疑早期肺肿瘤的 GGO 病灶提供随访建议。
临床鉴别 GGO 样 COVID-19 与早期肺肿瘤除了以上提到的 HRCT 表现外，要充分结合患者症状、流行病史、血液检测和核酸检测结果综合分析。COVID-19 患者多伴有发热、咳嗽、乏力、肌痛、呼吸困难等临床表现，GGO 样改变患者多为早期，但可迅速进展出现严重呼吸困难甚至 ARDS，GGO 样早期肺肿瘤则多无症状。COVID-19 患者病史上多有武汉市及周边地区旅行或居住史，或与 COVID-19 感染者有接触史，查血可见外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少[12]。病毒核酸检测和病理诊断分别是 GGO 样 COVID-19 与早期肺肿瘤诊断金标准，但早期单发病灶的 COVID-19 轻症患者可能与早期肺肿瘤难以鉴别，甚至出现为两者共存。鉴于 COVID-19 在病程初期核酸检测即可阳性，在诊断和疗效检测上需重视其潜在的传染性。在疫情特殊时期，我们建议对无特殊症状的 HRCT 表现为单发 GGO 患者细致追溯病史，结合血液和核酸检测，短期内（4～7 d）复查 HRCT 观察影像学进展对于病毒核酸检测阴性患者具有极大价值。
总体而言，GGO 样 COVID-19 与早期肺肿瘤在 CT 影像上有相似性，又有相应的特点。对于疫情期间 CT 表现为 GGO 患者，充分结合临床表现、流行病学史、查血甚至核酸检测结果，短期内复查 CT 监测病灶变化至关重要。目前疫情的扩散尚未完全控制，充分掌握 COVID-19 的影像学表现和鉴别诊断，有利于临床诊断并及时隔离患者，阻断疫情传播，指导治疗并评价疗效。
利益冲突：无。
作者贡献：刘常宇负责研究的设计与实施、收集数据、撰写论文；蔡亦欣负责收集数据、数据分析与解释；郝志鹏负责研究的实施、统计分析；髙轶负责研究的实施、统计分析；曾志林负责研究的实施、收集数据；张霓负责研究的选题与设计、数据分析与解释；付向宁负责研究的选题与设计、数据分析与解释、修改论文。
