心脏外科历来是实践“快通道手术”的主要专业之一。在过去 20 余年里，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）成为围术期医学中广泛讨论的话题，它能显著改善患者预后并节省医疗成本。这一前沿理念也逐步在心脏外科得以应用和推广。然而，相较于其它外科领域，目前心脏手术 ERAS 相关研究在数量、规模和应用的普遍性方面仍十分有限。因此，本文着重介绍开展成人体外循环心脏手术 ERAS 的当前理念与进展，旨在为全面建设心脏手术 ERAS 方案项目提供指引。
引用本文： 徐艺, 余海. 心脏手术加速康复外科理念与进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(12): 1479-1484. doi: 10.7507/1007-4848.202002090 复制
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一项多模式、跨学科、以循证为基础的围术期医疗改善计划，旨在减少手术患者生理和心理应激，实现围术期快速康复[1]。ERAS 理念强调贯穿于术前、术中和术后全过程的多模式干预和团队协作。有证据[2]表明，由外科、麻醉、护理等多学科团队提供的围术期最佳循证实践—ERAS 能使患者更快恢复生理功能、减少术后并发症、缩短住院时间、提高医患满意度、优化生活质量，最终实现减少医疗成本的经济效益。
加速康复路径（enhanced recovery pathways，ERP）从过去“快通道”概念扩展而来。其诞生于 20 世纪末，最初旨在改善结直肠手术患者围术期结局[3]。如今已在大多数外科领域得到应用与实践，甚至包括高危患者和高危手术[4-5]。近来有研究[6-10]也证明了心脏手术 ERP 的可行性和有效性。然而，由于心脏手术的复杂性、麻醉管理的困难性以及体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）和低温等对生理功能的影响，心脏手术后加速康复（enhanced recovery after cardiac surgery，ERACS）相关研究尚在萌芽阶段。通过检索中国知网、万方、Medline、EMbase 等数据库，有关 ERACS 的文献仅 30 余篇，数量较少且均发表于近 4 年内，说明 ERACS 成熟度和普及度远不及其它外科领域。因此，本文着重就成人体外循环心脏手术 ERAS 的当前理念与进展作一综述。
1 心脏手术与加速康复外科
1.1 心脏手术特点
心脏手术复杂且损伤大，围术期应激和损伤引起促炎分子释放，中枢神经系统感知炎症级联反应后儿茶酚胺激增，导致血流动力学紊乱及心肌损伤[8]；CPB 也会诱导并加重炎症反应[11]。同时，心脏手术后入住重症监护室（intensive care unit，ICU）有潜在增加胃肠缺血和细菌移位的风险[8]。总之，心脏手术具有特殊性和风险性，故 ERAS 转化应用仍处于探索阶段[12]。
1.2 加速康复外科可行性
心脏手术呈现出某种矛盾：鉴于高死亡率及并发症发生率、高医疗资源消耗，存在推行 ERACS 实践的必要性；同时，由于患者特征和医疗机构实践模式的多变性，制定和应用统一的 ERAS 指南很困难[10]。尽管在心脏外科推行 ERAS 存在障碍，但是相关计划陆续开展并显示出积极结果，故 ERACS 值得进一步研究和推广。
1.3 加速康复外科开展情况
ERAS 协会于 2019 年首次发表了心脏手术围术期管理 ERAS 指南[1]，编委会由 16 名心脏外科、麻醉和重症医学专家组成，推荐了 22 项潜在干预措施，并对建议和证据进行分类分级，是心脏外科 ERAS 发展史上的里程碑。
近年来，多项临床研究提示 ERAS 在心脏外科应用前景广阔。Fleming 等[6]比较了 105 例心脏手术患者接受 ERP 前后情况，尽管未能证明住院时间缩短，但他们观察到了镇痛效果改善、各并发症和死亡减少。另外，2018 年发布了第一个基于美国医疗现状的心脏术后加速康复计划[13]，该前瞻性研究比较了计划实施 9 个月前与实施 1 年后结果，最终得出结论：ERACS 可以加速康复、降低成本并提高医患满意度。同期，国内中南大学湘雅医院进行了一项随机对照试验[9]，旨在评估心脏手术 ERP 临床有效性和安全性，结果表明 ERP 可缩短 ICU 停留时间和住院时间，减少术后并发症、医疗费用。另外，有两项有关微创主动脉瓣置换术的研究[14-15]也证实了 ERACS 的积极作用。以上研究是 ERACS 在临床实践中的有意义的探索。
2 加速康复外科最新理念
ERP 是“边际收益集合”理论在医疗保健领域的重要实践，即消除微小不足之处能产生累加获益，并且有助于改善整体医疗结局[6]。我们基于心脏手术 ERAS 指南[1]、专家意见[7-8, 10, 16-21]以及临床实践[6, 9, 13-15, 22-24]就部分重要 ERACS 方案条目进行阐述，以体现当前 ERACS 最新理念。
2.1 术前预康复
相较于其它类型手术，体外循环心脏手术引起组织损伤和炎症反应更剧烈[11]，且患者术前心肺储备普遍较差。然而，全面的术前康复计划（又名“预康复”）可以减弱术中应激反应、提高机体功能、增强机体耐受力[25]。
“预康复”指在入院前等待期间，对患者进行全面评估并优化术前合并症，通过一系列措施提高患者基线生理心理功能[25]。心脏手术预康复一般包含以下要点：第一，采用结构化评分工具筛选营养不良或高危患者，必要时术前 2～7 d 开始营养治疗[26]；第二，术前测量血红蛋白 A1c、白蛋白水平以进行危险分层并控制血糖[1]；第三，适当进行身体锻炼，如家庭理疗、步行计划、激励性肺活量计划等[14, 25]，避免术前长期不活动导致生理心理功能失调；第四，开展患者及家属术前咨询和宣教，包括戒烟限酒、减轻焦虑、社会心理支持等内容[1, 6, 9, 13-15]。
总之，预康复能有效抵抗心脏手术应激反应，增加器官功能储备，对患者短期恢复及远期预后均产生积极影响。
2.2 手术当日术前管理
与传统手术管理方案不同，ERAS 强调围术期全过程紧密衔接，完善手术路径各时间点的循证干预措施最终达到临床获益[6]。因此，我们还应重视手术当日术前管理的理念，在进入手术室之前的等待阶段，协助患者充分准备手术。
首先，缩短禁食禁饮时间及术前给予碳水化合物负荷，可以减少胰岛素抵抗、加快肠道功能恢复、提高患者满意度[27]。从传统禁食指南中解放出来是早期 ERAS 里程碑式进展之一。鉴于心脏手术血糖控制要求较严格、经食管超声增加潜在误吸风险[21]，应谨慎设计 ERACS 方案相关内容。其次，术前诱导给予镇痛药物或实施区域麻醉，即超前镇痛（现称为预防性镇痛）[28]。该措施能缓解由切皮和炎性损伤引起的中枢敏化，显著减少阿片类药物总需求量，缩短住院时间并改善预后[28]。有研究[22]显示，预防性镇痛可以通过调节周围和中枢神经系统对伤害性刺激的处理，减轻痛觉过敏和痛觉超敏，最终减缓急性和慢性疼痛的发展。最后，为了避免胸骨深部伤口感染等严重并发症，建议术前常规进行皮肤准备，切皮前 30～60 min 使用抗生素[1, 9, 13, 23]。此外，术前接受鼻腔脱毛和局部抗生素治疗也有助于减少手术切口感染[1, 16]。
总之，手术当日术前管理可改善患者预后和满意度，在临床实践中却容易被忽视，以上三点优化措施有望为以后开展 ERACS 提供新思路。
2.3 多模式镇痛
由于胸骨及心包切开、动静脉插管、引流管置入等操作，心脏手术往往疼痛剧烈且镇痛要求高，传统疼痛管理措施一直基于大剂量阿片类药物，从而导致术后住院时间延长、不良反应增多[29]。因此，涵盖整个围术期的新兴“多模式镇痛”理念有必要在 ERACS 中推广。
多模式镇痛指利用多种协同作用的镇痛措施改善镇痛效果，从而减少单一药物剂量，将不良反应降至最低[30]。其中，“减少阿片类药物”是多模式镇痛的核心理念，即联合多种非阿片类药物和区域镇痛技术，有效减轻不良反应并加快术后恢复[8, 22, 30]。近年来，各类胸壁筋膜平面阻滞技术（如竖脊肌、前锯肌、胸横肌平面阻滞等）逐渐成为心脏手术镇痛的重要辅助手段，最常见于微创心脏外科手术[31-32]。由于其操作简单且并发症风险低，在开胸心脏手术中也广受欢迎。未来的 ERACS 研究可考虑将其纳入多模式镇痛方案中。总之，在当前心脏手术避免使用大剂量阿片类药物的背景下，多模式镇痛应成为所有 ERACS 方案的重要组成部分。
2.4 围术期液体管理
心脏手术患者由于接受体外循环、大规模容量置换、术后血流动力学不稳定及出血风险更高[18]，故围术期液体管理方案尤为重要。其核心理念主要体现为以下两点：
2.4.1 目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）
与单纯的限制性或开放性输液策略不同，GDFT 是一种基于脉冲轮廓分析技术、热稀释技术和经食管超声心动图等不同方法测定的血流动力学参数、氧供或氧耗等指标所实施的个体化输液策略[33]。已有荟萃分析[33]证实，心脏手术应用 GDFT 可减少术后并发症、缩短住院时间，因此 ERACS 也有相应的方案和实践[9, 13-14, 23]。随着医疗技术的进步，近年来有研究者开发了一种智能的闭环液体管理系统，以提高 GDFT 采用率和同质性[34]。
2.4.2 血液保护
心脏手术患者异体输血比例较高，占围手术期输血的 15%～20%[35]。心脏手术血液保护不仅减少了输血，而且改善了临床结局，还具有成本效益。血液保护策略包括三方面：第一，输血阈值的界定应考虑患者临床状况和组织氧供需平衡的最优化，而非血红蛋白水平绝对值[36]；第二，目前已有足够证据支持抗纤溶药物的益处，常规推荐 CPB 心脏手术使用氨甲环酸或氨基己酸，这在心脏手术围术期指南中被列为Ⅰ类推荐（A 级证据）[1]；第三，术中自体血回收可有效减少异体输血量，但该技术可能会损害高出血风险患者的凝血功能[37]；第四，术前预存自体血、术中急性等容血液稀释等也是重要方法[35-36]。
2.5 肺保护性通气
由于 CPB、输血、机械通气及外科操作，心脏手术后肺部并发症发生率较高，且为住院期间主要死因[38]。作为目前最有前景的策略（无需额外用药，也不额外增加费用），肺保护性通气有望改善心脏手术患者肺功能，是当前的研究热点[39]。我们应考虑将此理念应用于 ERACS 方案中以更新优化原有指南。
首先，与普通手术相同，心脏手术 CPB 前后的肺保护通气可降低术后肺部并发症发生率和死亡率，已在部分 ERACS 研究中初露头角[9, 15, 23]。其次，CPB 期间传统策略是停止机械通气，因为静止的肺能提供最佳视野以便于手术；然而停止通气又会对肺组织灌注产生不同程度影响[39]。因此是否推荐 CPB 期间实施保护性通气目前尚有争议[38-40]。最后，肺保护通气策略包括小潮气量、呼气末正压、肺复张手法等多个要素，还需进一步明确整体策略中各成分的单独作用及组合效应，从而达到最佳通气[41-42]。
总之，肺保护性通气策略是预防心脏手术后肺损伤的关键措施，由于现有研究的数量和质量亟待优化，建议将来深入研究以期获得最佳循证方案。
2.6 早期气管拔管
早期气管拔管是“快通道心脏手术”的基石[3]，也是 ERACS 的核心理念。作为 ERACS 的基本目的、重要手段、质量评价指标，术后早期拔管应成为心脏手术常规实践并加以拓展。
早期气管拔管的当前理念包括 ICU 早期拔管和手术室立即拔管两方面。ICU 早期拔管指通过时间导向方案、小剂量阿片类药物麻醉、多学科协作等策略达到术后 6～8 h 内拔管[1, 22, 43]。一旦拔管，患者可开始锻炼肺功能，并陆续启动口服或肠内营养[9, 13]。手术室内立即拔管是近年研究热点之一[44]，进一步缩短拔管时间能加快康复进程并减少医疗费用[23]，有 ERP 建议通过逆转神经肌肉阻滞来实现[22-24]。然而，有研究[21]提示过早拔管可能导致再次插管，反而延长 ICU 停留时间、增加住院死亡率。有学者[45]提出：患者基础情况良好、侵入性较小的术式、低剂量阿片类药物麻醉方法与成功早期拔管相关。
总之，我们建议对心脏手术患者进行风险分层，从而最大限度地提高早期拔管成功率，有效推动快速康复进程。
2.7 常见并发症防治
心脏手术后恢复阶段较长，要求临床医师不仅关注引流量、心律、凝血等术后临床指标，还应注意防治常见并发症，从而达到高质量康复。相较于其它类型手术，心脏手术患者术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）和术后谵妄（postoperative delirium，POD）发生率更高且严重影响生活质量[24, 46]。针对 PONV 预防，目前主流方案推荐手术结束前使用 5-羟色胺 3（5-HT3）受体拮抗剂（如昂丹司琼）[9, 13-14, 22]，其它方案包括使用丙泊酚麻醉、减少阿片类用量、联合糖皮质激素或神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂等[47]。此外，根据最近一项随机对照试验[48]，可考虑在 ICU 拔管前单次给予预防剂量的昂丹司琼。POD 是一种多因素疾病，建议采取以下多模式方法预防和治疗。首先，术前风险分层，识别危险因素，常规筛查高危人群[49]。其次，优化术中麻醉管理，如监测脑电双频谱指数调控最佳麻醉深度[50]、监测脑氧饱和度预防脑缺氧[51]。再次，改进围术期镇静镇痛用药，进一步研究右美托咪啶、氯胺酮、加巴喷丁等药物的疗效、最佳剂量和使用时机[52]。最后，术后早期拔管和早期活动与防治 POD 相辅相成[49, 53]。
3 加速康复外科当前进展
3.1 患者报告结局指标（patient-reported outcome measures，PROMs）
既往针对围术期干预措施的研究通常集中于经典临床结局指标，如术后器官功能障碍、术后并发症。心脏手术预期死亡率接近 1%～1.5%，术后 30 d 死亡率和住院时间等传统结局指标已无法全面评估医疗保健总体效果，可采用“更软”的质量评价指标，如 PROMs[17]。ERAS 要求考虑对患者而言更为重要的结局，即疾病体验、机体功能、生活质量以及自我价值和医疗保健目标的实现[54]。PROMs 的普及和重要性日益增加，15 项恢复质量量表（QoR-15）、术后 30 d 居家时间（DAH30）、无残障生存率等通用指标得到广泛应用[55]。此外，还有用于心脏瓣膜手术的堪萨斯城生存质量表（KCCQ）等个体化指标[56]。PROMs 可能更有助于临床医生评估 ERACS 方案的有效性。
3.2 患者依从性
依从性指受试对象能遵循试验治疗方案要求认真接受干预措施的程度，是影响临床诊疗结局的重要因素，现已被纳入 ERACS 重要临床终点指标之一[15]。如今有不少研究将依从性作为结局指标并对其进行专门分析。一项多中心、前瞻性队列研究[57]指出，是否实施 ERP 与改善结直肠手术后并发症无关；而对 ERP 条目的高依从性能减少术后并发症和缩短住院时间。相似地，患者对 ERACS 的高依从性也与拔管时间和住院时间显著缩短有关[23]。因此，仅建立 ERP 并不足以改善预后，长期核查并提高患者对各条目依从性才是关键所在。
3.3 心脏微创手术
随着人口老龄化趋势增加及科学技术进步，心脏微创手术领域逐渐崛起，ERP 探索范围也在扩大。有研究[14]发现，ERP 能改善经导管主动脉瓣置换术患者临床结局。随后，微创主动脉瓣置换术 ERP 的可行性和临床效果也得以证实[15]。该患者群体通常年龄较大、身体较虚弱并合并多种合并症，围术期风险较高，ERAS 可大大提高其生活质量。另一项研究[24]还评估了 ERAS 在机器人辅助的微创冠状动脉旁路移植术中的有效性，结果表明术后机械通气时间、ICU 停留时间和住院时间均缩短。总之，微创手术技术联合 ERACS 可以增强各自的益处，产生协同作用。
4 小结
由于心脏手术本身特点和患者群体特征，开展 ERACS 具有额外的挑战性和复杂性。本文综述了近年 ERACS 研究热点，代表了当前心脏外科最佳临床实践策略和最新理念。临床医生、护士、其他辅助科室人员和行政管理人员应通力协作，加强各学科间合作，建议开展心脏手术的医疗机构成立 ERACS 小组以形成团队共识。其次，鉴于各心脏手术科室的行政管理和技术水平、特色存在差异性，建议应基于每个医疗中心遵循的 ERACS 原则，结合自身条件制定出相应的个体化诊疗方案，达到最佳临床效果。最后，针对本文提出的问题，希望未来进一步开展相关研究，为务实、循证地设计和实施 ERCAS 铺平道路。
利益冲突：无。
作者贡献：余海、徐艺负责选题；徐艺负责查阅资料、撰写论文；余海负责审阅与修改论文。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一项多模式、跨学科、以循证为基础的围术期医疗改善计划，旨在减少手术患者生理和心理应激，实现围术期快速康复[1]。ERAS 理念强调贯穿于术前、术中和术后全过程的多模式干预和团队协作。有证据[2]表明，由外科、麻醉、护理等多学科团队提供的围术期最佳循证实践—ERAS 能使患者更快恢复生理功能、减少术后并发症、缩短住院时间、提高医患满意度、优化生活质量，最终实现减少医疗成本的经济效益。
加速康复路径（enhanced recovery pathways，ERP）从过去“快通道”概念扩展而来。其诞生于 20 世纪末，最初旨在改善结直肠手术患者围术期结局[3]。如今已在大多数外科领域得到应用与实践，甚至包括高危患者和高危手术[4-5]。近来有研究[6-10]也证明了心脏手术 ERP 的可行性和有效性。然而，由于心脏手术的复杂性、麻醉管理的困难性以及体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）和低温等对生理功能的影响，心脏手术后加速康复（enhanced recovery after cardiac surgery，ERACS）相关研究尚在萌芽阶段。通过检索中国知网、万方、Medline、EMbase 等数据库，有关 ERACS 的文献仅 30 余篇，数量较少且均发表于近 4 年内，说明 ERACS 成熟度和普及度远不及其它外科领域。因此，本文着重就成人体外循环心脏手术 ERAS 的当前理念与进展作一综述。
1 心脏手术与加速康复外科
1.1 心脏手术特点
心脏手术复杂且损伤大，围术期应激和损伤引起促炎分子释放，中枢神经系统感知炎症级联反应后儿茶酚胺激增，导致血流动力学紊乱及心肌损伤[8]；CPB 也会诱导并加重炎症反应[11]。同时，心脏手术后入住重症监护室（intensive care unit，ICU）有潜在增加胃肠缺血和细菌移位的风险[8]。总之，心脏手术具有特殊性和风险性，故 ERAS 转化应用仍处于探索阶段[12]。
1.2 加速康复外科可行性
心脏手术呈现出某种矛盾：鉴于高死亡率及并发症发生率、高医疗资源消耗，存在推行 ERACS 实践的必要性；同时，由于患者特征和医疗机构实践模式的多变性，制定和应用统一的 ERAS 指南很困难[10]。尽管在心脏外科推行 ERAS 存在障碍，但是相关计划陆续开展并显示出积极结果，故 ERACS 值得进一步研究和推广。
1.3 加速康复外科开展情况
ERAS 协会于 2019 年首次发表了心脏手术围术期管理 ERAS 指南[1]，编委会由 16 名心脏外科、麻醉和重症医学专家组成，推荐了 22 项潜在干预措施，并对建议和证据进行分类分级，是心脏外科 ERAS 发展史上的里程碑。
近年来，多项临床研究提示 ERAS 在心脏外科应用前景广阔。Fleming 等[6]比较了 105 例心脏手术患者接受 ERP 前后情况，尽管未能证明住院时间缩短，但他们观察到了镇痛效果改善、各并发症和死亡减少。另外，2018 年发布了第一个基于美国医疗现状的心脏术后加速康复计划[13]，该前瞻性研究比较了计划实施 9 个月前与实施 1 年后结果，最终得出结论：ERACS 可以加速康复、降低成本并提高医患满意度。同期，国内中南大学湘雅医院进行了一项随机对照试验[9]，旨在评估心脏手术 ERP 临床有效性和安全性，结果表明 ERP 可缩短 ICU 停留时间和住院时间，减少术后并发症、医疗费用。另外，有两项有关微创主动脉瓣置换术的研究[14-15]也证实了 ERACS 的积极作用。以上研究是 ERACS 在临床实践中的有意义的探索。
2 加速康复外科最新理念
ERP 是“边际收益集合”理论在医疗保健领域的重要实践，即消除微小不足之处能产生累加获益，并且有助于改善整体医疗结局[6]。我们基于心脏手术 ERAS 指南[1]、专家意见[7-8, 10, 16-21]以及临床实践[6, 9, 13-15, 22-24]就部分重要 ERACS 方案条目进行阐述，以体现当前 ERACS 最新理念。
2.1 术前预康复
相较于其它类型手术，体外循环心脏手术引起组织损伤和炎症反应更剧烈[11]，且患者术前心肺储备普遍较差。然而，全面的术前康复计划（又名“预康复”）可以减弱术中应激反应、提高机体功能、增强机体耐受力[25]。
“预康复”指在入院前等待期间，对患者进行全面评估并优化术前合并症，通过一系列措施提高患者基线生理心理功能[25]。心脏手术预康复一般包含以下要点：第一，采用结构化评分工具筛选营养不良或高危患者，必要时术前 2～7 d 开始营养治疗[26]；第二，术前测量血红蛋白 A1c、白蛋白水平以进行危险分层并控制血糖[1]；第三，适当进行身体锻炼，如家庭理疗、步行计划、激励性肺活量计划等[14, 25]，避免术前长期不活动导致生理心理功能失调；第四，开展患者及家属术前咨询和宣教，包括戒烟限酒、减轻焦虑、社会心理支持等内容[1, 6, 9, 13-15]。
总之，预康复能有效抵抗心脏手术应激反应，增加器官功能储备，对患者短期恢复及远期预后均产生积极影响。
2.2 手术当日术前管理
与传统手术管理方案不同，ERAS 强调围术期全过程紧密衔接，完善手术路径各时间点的循证干预措施最终达到临床获益[6]。因此，我们还应重视手术当日术前管理的理念，在进入手术室之前的等待阶段，协助患者充分准备手术。
首先，缩短禁食禁饮时间及术前给予碳水化合物负荷，可以减少胰岛素抵抗、加快肠道功能恢复、提高患者满意度[27]。从传统禁食指南中解放出来是早期 ERAS 里程碑式进展之一。鉴于心脏手术血糖控制要求较严格、经食管超声增加潜在误吸风险[21]，应谨慎设计 ERACS 方案相关内容。其次，术前诱导给予镇痛药物或实施区域麻醉，即超前镇痛（现称为预防性镇痛）[28]。该措施能缓解由切皮和炎性损伤引起的中枢敏化，显著减少阿片类药物总需求量，缩短住院时间并改善预后[28]。有研究[22]显示，预防性镇痛可以通过调节周围和中枢神经系统对伤害性刺激的处理，减轻痛觉过敏和痛觉超敏，最终减缓急性和慢性疼痛的发展。最后，为了避免胸骨深部伤口感染等严重并发症，建议术前常规进行皮肤准备，切皮前 30～60 min 使用抗生素[1, 9, 13, 23]。此外，术前接受鼻腔脱毛和局部抗生素治疗也有助于减少手术切口感染[1, 16]。
总之，手术当日术前管理可改善患者预后和满意度，在临床实践中却容易被忽视，以上三点优化措施有望为以后开展 ERACS 提供新思路。
2.3 多模式镇痛
由于胸骨及心包切开、动静脉插管、引流管置入等操作，心脏手术往往疼痛剧烈且镇痛要求高，传统疼痛管理措施一直基于大剂量阿片类药物，从而导致术后住院时间延长、不良反应增多[29]。因此，涵盖整个围术期的新兴“多模式镇痛”理念有必要在 ERACS 中推广。
多模式镇痛指利用多种协同作用的镇痛措施改善镇痛效果，从而减少单一药物剂量，将不良反应降至最低[30]。其中，“减少阿片类药物”是多模式镇痛的核心理念，即联合多种非阿片类药物和区域镇痛技术，有效减轻不良反应并加快术后恢复[8, 22, 30]。近年来，各类胸壁筋膜平面阻滞技术（如竖脊肌、前锯肌、胸横肌平面阻滞等）逐渐成为心脏手术镇痛的重要辅助手段，最常见于微创心脏外科手术[31-32]。由于其操作简单且并发症风险低，在开胸心脏手术中也广受欢迎。未来的 ERACS 研究可考虑将其纳入多模式镇痛方案中。总之，在当前心脏手术避免使用大剂量阿片类药物的背景下，多模式镇痛应成为所有 ERACS 方案的重要组成部分。
2.4 围术期液体管理
心脏手术患者由于接受体外循环、大规模容量置换、术后血流动力学不稳定及出血风险更高[18]，故围术期液体管理方案尤为重要。其核心理念主要体现为以下两点：
2.4.1 目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）
与单纯的限制性或开放性输液策略不同，GDFT 是一种基于脉冲轮廓分析技术、热稀释技术和经食管超声心动图等不同方法测定的血流动力学参数、氧供或氧耗等指标所实施的个体化输液策略[33]。已有荟萃分析[33]证实，心脏手术应用 GDFT 可减少术后并发症、缩短住院时间，因此 ERACS 也有相应的方案和实践[9, 13-14, 23]。随着医疗技术的进步，近年来有研究者开发了一种智能的闭环液体管理系统，以提高 GDFT 采用率和同质性[34]。
2.4.2 血液保护
心脏手术患者异体输血比例较高，占围手术期输血的 15%～20%[35]。心脏手术血液保护不仅减少了输血，而且改善了临床结局，还具有成本效益。血液保护策略包括三方面：第一，输血阈值的界定应考虑患者临床状况和组织氧供需平衡的最优化，而非血红蛋白水平绝对值[36]；第二，目前已有足够证据支持抗纤溶药物的益处，常规推荐 CPB 心脏手术使用氨甲环酸或氨基己酸，这在心脏手术围术期指南中被列为Ⅰ类推荐（A 级证据）[1]；第三，术中自体血回收可有效减少异体输血量，但该技术可能会损害高出血风险患者的凝血功能[37]；第四，术前预存自体血、术中急性等容血液稀释等也是重要方法[35-36]。
2.5 肺保护性通气
由于 CPB、输血、机械通气及外科操作，心脏手术后肺部并发症发生率较高，且为住院期间主要死因[38]。作为目前最有前景的策略（无需额外用药，也不额外增加费用），肺保护性通气有望改善心脏手术患者肺功能，是当前的研究热点[39]。我们应考虑将此理念应用于 ERACS 方案中以更新优化原有指南。
首先，与普通手术相同，心脏手术 CPB 前后的肺保护通气可降低术后肺部并发症发生率和死亡率，已在部分 ERACS 研究中初露头角[9, 15, 23]。其次，CPB 期间传统策略是停止机械通气，因为静止的肺能提供最佳视野以便于手术；然而停止通气又会对肺组织灌注产生不同程度影响[39]。因此是否推荐 CPB 期间实施保护性通气目前尚有争议[38-40]。最后，肺保护通气策略包括小潮气量、呼气末正压、肺复张手法等多个要素，还需进一步明确整体策略中各成分的单独作用及组合效应，从而达到最佳通气[41-42]。
总之，肺保护性通气策略是预防心脏手术后肺损伤的关键措施，由于现有研究的数量和质量亟待优化，建议将来深入研究以期获得最佳循证方案。
2.6 早期气管拔管
早期气管拔管是“快通道心脏手术”的基石[3]，也是 ERACS 的核心理念。作为 ERACS 的基本目的、重要手段、质量评价指标，术后早期拔管应成为心脏手术常规实践并加以拓展。
早期气管拔管的当前理念包括 ICU 早期拔管和手术室立即拔管两方面。ICU 早期拔管指通过时间导向方案、小剂量阿片类药物麻醉、多学科协作等策略达到术后 6～8 h 内拔管[1, 22, 43]。一旦拔管，患者可开始锻炼肺功能，并陆续启动口服或肠内营养[9, 13]。手术室内立即拔管是近年研究热点之一[44]，进一步缩短拔管时间能加快康复进程并减少医疗费用[23]，有 ERP 建议通过逆转神经肌肉阻滞来实现[22-24]。然而，有研究[21]提示过早拔管可能导致再次插管，反而延长 ICU 停留时间、增加住院死亡率。有学者[45]提出：患者基础情况良好、侵入性较小的术式、低剂量阿片类药物麻醉方法与成功早期拔管相关。
总之，我们建议对心脏手术患者进行风险分层，从而最大限度地提高早期拔管成功率，有效推动快速康复进程。
2.7 常见并发症防治
心脏手术后恢复阶段较长，要求临床医师不仅关注引流量、心律、凝血等术后临床指标，还应注意防治常见并发症，从而达到高质量康复。相较于其它类型手术，心脏手术患者术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）和术后谵妄（postoperative delirium，POD）发生率更高且严重影响生活质量[24, 46]。针对 PONV 预防，目前主流方案推荐手术结束前使用 5-羟色胺 3（5-HT3）受体拮抗剂（如昂丹司琼）[9, 13-14, 22]，其它方案包括使用丙泊酚麻醉、减少阿片类用量、联合糖皮质激素或神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂等[47]。此外，根据最近一项随机对照试验[48]，可考虑在 ICU 拔管前单次给予预防剂量的昂丹司琼。POD 是一种多因素疾病，建议采取以下多模式方法预防和治疗。首先，术前风险分层，识别危险因素，常规筛查高危人群[49]。其次，优化术中麻醉管理，如监测脑电双频谱指数调控最佳麻醉深度[50]、监测脑氧饱和度预防脑缺氧[51]。再次，改进围术期镇静镇痛用药，进一步研究右美托咪啶、氯胺酮、加巴喷丁等药物的疗效、最佳剂量和使用时机[52]。最后，术后早期拔管和早期活动与防治 POD 相辅相成[49, 53]。
3 加速康复外科当前进展
3.1 患者报告结局指标（patient-reported outcome measures，PROMs）
既往针对围术期干预措施的研究通常集中于经典临床结局指标，如术后器官功能障碍、术后并发症。心脏手术预期死亡率接近 1%～1.5%，术后 30 d 死亡率和住院时间等传统结局指标已无法全面评估医疗保健总体效果，可采用“更软”的质量评价指标，如 PROMs[17]。ERAS 要求考虑对患者而言更为重要的结局，即疾病体验、机体功能、生活质量以及自我价值和医疗保健目标的实现[54]。PROMs 的普及和重要性日益增加，15 项恢复质量量表（QoR-15）、术后 30 d 居家时间（DAH30）、无残障生存率等通用指标得到广泛应用[55]。此外，还有用于心脏瓣膜手术的堪萨斯城生存质量表（KCCQ）等个体化指标[56]。PROMs 可能更有助于临床医生评估 ERACS 方案的有效性。
3.2 患者依从性
依从性指受试对象能遵循试验治疗方案要求认真接受干预措施的程度，是影响临床诊疗结局的重要因素，现已被纳入 ERACS 重要临床终点指标之一[15]。如今有不少研究将依从性作为结局指标并对其进行专门分析。一项多中心、前瞻性队列研究[57]指出，是否实施 ERP 与改善结直肠手术后并发症无关；而对 ERP 条目的高依从性能减少术后并发症和缩短住院时间。相似地，患者对 ERACS 的高依从性也与拔管时间和住院时间显著缩短有关[23]。因此，仅建立 ERP 并不足以改善预后，长期核查并提高患者对各条目依从性才是关键所在。
3.3 心脏微创手术
随着人口老龄化趋势增加及科学技术进步，心脏微创手术领域逐渐崛起，ERP 探索范围也在扩大。有研究[14]发现，ERP 能改善经导管主动脉瓣置换术患者临床结局。随后，微创主动脉瓣置换术 ERP 的可行性和临床效果也得以证实[15]。该患者群体通常年龄较大、身体较虚弱并合并多种合并症，围术期风险较高，ERAS 可大大提高其生活质量。另一项研究[24]还评估了 ERAS 在机器人辅助的微创冠状动脉旁路移植术中的有效性，结果表明术后机械通气时间、ICU 停留时间和住院时间均缩短。总之，微创手术技术联合 ERACS 可以增强各自的益处，产生协同作用。
4 小结
由于心脏手术本身特点和患者群体特征，开展 ERACS 具有额外的挑战性和复杂性。本文综述了近年 ERACS 研究热点，代表了当前心脏外科最佳临床实践策略和最新理念。临床医生、护士、其他辅助科室人员和行政管理人员应通力协作，加强各学科间合作，建议开展心脏手术的医疗机构成立 ERACS 小组以形成团队共识。其次，鉴于各心脏手术科室的行政管理和技术水平、特色存在差异性，建议应基于每个医疗中心遵循的 ERACS 原则，结合自身条件制定出相应的个体化诊疗方案，达到最佳临床效果。最后，针对本文提出的问题，希望未来进一步开展相关研究，为务实、循证地设计和实施 ERCAS 铺平道路。
利益冲突：无。
作者贡献：余海、徐艺负责选题；徐艺负责查阅资料、撰写论文；余海负责审阅与修改论文。