引用本文： 侯剑峰, 仲肇基, 李浩杰, 陈凯, 樊红光, 畅怡, 高歌, 郑哲, 王小啟. 双侧骨骼化乳内动脉在冠状动脉旁路移植术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(9): 1059-1062. doi: 10.7507/1007-4848.202002127 复制
尽管药物治疗和经皮介入治疗技术持续进展，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）仍然是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）多支病变的金标准[1-2]。在多数医疗中心，CABG 的标准术式是左侧乳内动脉（internal mammary artery，IMA）-冠状动脉左前降支吻合+大隐静脉其它冠脉分支吻合。近 30 年不断有研究显示：以 IMA、桡动脉等作为旁路移植材料，实现 CABG 部分动脉化或全动脉化的策略均可使远期心血管不良事件发生率和生存率显著改善[3-6]；但在临床实践中，使用第 2 根动脉桥的比率一直在低位徘徊[7]。阜外医院自 2016 年开始使用双侧骨骼化 IMA 作为旁路移植材料取得较好的临床效果和经验，现进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2016 年 10 月至 2017 年 5 月阜外医院共完成 62 例体外循环下双侧骨骼化 IMA 的 CABG，其中男 54 例、女 8 例，平均年龄（56.8±6.0）岁。所有患者均经冠状动脉造影确诊为冠心病，并通过冠状动脉造影评估冠状动脉病变程度。主要入选标准为年龄<65 岁的冠心病三支病变患者；主要排除标准包括：心力衰竭（左室射血分数<40%）、锁骨下动脉严重狭窄（>70%）、肥胖（体重指数>30 kg/m2）、控制不佳的糖尿病（糖尿病治疗后血浆空腹葡萄糖>7 mmol/L，或非空腹葡萄糖>10 mmol/L）、慢性阻塞性肺疾病。
一般临床资料见表 1。所有患者均在体外循环下手术，术中使用 Veri Q 系统行桥血管瞬时流量测定；出院前采用冠状动脉 CT 评估桥血管情况。
表1
62 例双侧骨骼化乳内动脉 CABG 患者基线特征［
/例（%）］
1.2 手术方法
骨骼化 IMA 获取尽量在胸膜外完成，电凝输出功率 20 W，一般在第 3 或第 4 肋水平可以清楚地看到 IMA 走行，精细镊子牵拉靠近 IMA 内侧或恰在其上胸膜外筋膜，电凝切开，向上解剖到第 1 肋下水平，向下一直到肌膈动脉-腹壁上动脉分叉处，然后将 IMA 从其伴行静脉、脂肪和筋膜组织中游离出来；牵拉 IMA 时仅可使用精细镊子夹持附着在 IMA 外膜上的少量纤维组织，以电刀头点触式电凝剥离周围疏松组织；IMA 侧枝多清晰可见，较大分支如肋间支，尤其是第 1 肋间支尽量使用近、远端钛夹夹闭，精细剪刀离断；下位肋间 IMA 胸骨支等较小分支可以采用近端夹闭，远端电凝离断处理；游离过程注意避免 IMA 伴行静脉损伤。
本组患者中动脉搭桥径路采用右侧 IMA-前降支吻合，左侧 IMA 与第 1 对角支和/或钝缘支吻合；大隐静脉与后降支和/或左室后支吻合。只有 1 例患者采用左侧 IMA-前降支吻合，右侧 IMA 绕横窦自主动脉后方与钝缘支吻合。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 16.0 统计软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，计数资料采用频数和百分率（%）表示；桥血管流量比较采用单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过阜外医院伦理委员会审批，审批编号：2017-887。
2 结果
全组患者均在体外循环下完成，共完成 124 支 IMA 吻合，同时使用大隐静脉吻合 116 支，平均远端吻合口数目（4.5±0.8）个。平均体外循环时间（116.4±22.9）min，平均主动脉阻断时间（83.0±18.3）min，平均呼吸机使用时间（20.8±21.3）h，平均住 ICU 时间（2.7±1.7）d。左侧 IMA 桥平均流量（28.8±12.4）mL/min，右侧 IMA 桥平均流量（32.8±13.8）mL/min，大隐静脉桥平均流量（41.5±21.5）mL/min；双侧 IMA 桥血管平均流量差异无统计学意义（P=0.112）；见表 2。
表2
62 例双侧骨骼化乳内动脉 CABG 患者围术期资料［
/例（%）］
全组患者无围术期死亡、心肌梗死、脑血管意外发生；1 例男性患者胸骨愈合不良，行清创缝合后治愈。术后 CT 血管成像显示：7 支静脉桥、5 支动脉桥吻合口远端显影浅淡，但仍通畅；1 支静脉桥未显影，提示桥血管闭塞。
3 讨论
本研究是近年来国内较大组体外循环下采用双侧骨骼化 IMA 行 CABG 的临床报道。在本组患者中，IMA 均采用低功率电刀和物理剪切相结合的方法获取，右侧 IMA-前降支吻合策略，早期临床结果满意，为该技术的临床推广奠定良好基础。
根据 2017 年度中国心血管外科注册登记研究数据显示：CABG 已成为我国冠心病治疗的常规技术。因此，如何提高患者的生存率成为冠状动脉外科的重要课题。Meta 分析[8-9]结果表明应用双侧 IMA 的患者较单侧患者存在更高的远期生存率。同时，来自 ROOBY 研究[10]的最新证据显示：与非体外循环下 CABG 组相比，体外循环下 CABG 组的死亡率更低［11.9% vs. 15.2%，相对危险度（RR）=1.28，95% 置信区间（CI）1.03～1.58］；同时，来自国人的证据[11]显示：非体外循环下 CABG 组的不良心血管事件发生率更高。因此，不同于国内既往研究[12]，本研究将体外循环下双侧骨骼化IMA 的 CABG 作为基本再血管化策略。
毫无疑问，如何进一步提高移植血管的长期通畅性，动脉化 CABG 无疑是最理想的选择，但在 CABG 中使用双侧 IMA 做为桥血管材料比使用大隐静脉技术要求高，胸骨感染、愈合不良并发症增加[13]。研究[14-15]表明，通过骨骼化获取 IMA 可以降低胸骨感染的风险。2009 年美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库数据显示：北美地区使用双侧 IMA 和桡动脉移植血管进行单纯 CABG 操作的比例分别仅有 4.1% 和 5.5%[7]。本研究采用低功率电刀和物理剪切相结合的游离方法获取骨骼化 IMA，简化了骨骼化获取技术，建立规范操作步骤，获取成功率 100%。本研究早期仅有 1 例患者出现胸骨愈合不良，此后患者通过改进胸骨固定技术未见胸骨并发症发生。因此，除骨骼化获取 IMA 技术，可靠的胸骨固定也是减少胸骨并发症的关键。
在搭桥路径选择中，已有研究[16]证实双侧 IMA 移植对左侧冠状动脉系统进行血运重建，其对生存率的贡献要大于移植于右侧冠状动脉系统。但对于血运重建最重要的靶血管前降支，选择左侧 IMA 还是右侧 IMA 作为桥血管，目前尚无定论。由于国人多为右利手，同时骨骼化获取技术使右侧 IMA 有足够的长度与前降支吻合，而左侧 IMA 靠近左冠状动脉系统，更适合钝缘支、对角支的序贯吻合。所以，本研究尽量选择右侧 IMA-前降支，左侧 IMA-对角支-钝缘支的搭桥路径，尽可能将两侧 IMA 都用于左冠状动脉系统的血运重建。术中流量实时监测显示，右侧 IMA-前降支桥平均流量（32.8±13.8）mL/min，与左侧 IMA-前降支桥平均流量（28.8±12.4）mL/min 相当，同时 CT 结果也证实较好的围术期通畅率，说明该搭桥路径的可靠性。本组患者仅有 1 例采用左侧 IMA-前降支吻合，右侧 IMA 绕横窦自主动脉后方与钝缘支吻合，主要与该患者右侧 IMA 较短、右心室偏大有关。
术后 CT 血管成像评估桥血管通畅性结果显示：全组患者骨骼化 IMA 成像满意，动脉桥-前降支吻合无动脉桥闭塞；5 支动脉桥吻合口远端显影浅淡，1 例右侧 IMA 经心脏横窦与中间支吻合，3 例为左侧 IMA-中间支-钝缘支序贯吻合，其原因可能是动脉桥对流量有一定的自身调节作用，当靶血管近端狭窄不重造成竞争血流或远端血管条件不良影响流量，造影剂进入较少，导致显影浅淡。因此，我们认为：如果左侧非前降支系统狭窄不重或靶血管本身条件较差，动脉桥尽量应用于供血范围相对较大、远端血管条件相对较好的靶血管血运重建，不建议采用动脉桥续贯吻合。
采用双侧骨骼化 IMA 行 CABG 早期结果良好，远期疗效仍需进一步随访研究。随着我国冠状动脉外科的普及和手术经验的不断积累，双侧骨骼化 IMA 将成为理想的桥血管材料，使患者更多获益。
利益冲突：无。
作者贡献：侯剑峰负责论文撰写与设计；仲肇基负责数据分析；李浩杰负责数据整理；陈凯、樊红光负责数据收集；畅怡负责协助数据分析；高歌、王小啟负责论文总体设想和设计；郑哲负责论文总体设计与论文撰写指导。
尽管药物治疗和经皮介入治疗技术持续进展，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）仍然是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）多支病变的金标准[1-2]。在多数医疗中心，CABG 的标准术式是左侧乳内动脉（internal mammary artery，IMA）-冠状动脉左前降支吻合+大隐静脉其它冠脉分支吻合。近 30 年不断有研究显示：以 IMA、桡动脉等作为旁路移植材料，实现 CABG 部分动脉化或全动脉化的策略均可使远期心血管不良事件发生率和生存率显著改善[3-6]；但在临床实践中，使用第 2 根动脉桥的比率一直在低位徘徊[7]。阜外医院自 2016 年开始使用双侧骨骼化 IMA 作为旁路移植材料取得较好的临床效果和经验，现进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2016 年 10 月至 2017 年 5 月阜外医院共完成 62 例体外循环下双侧骨骼化 IMA 的 CABG，其中男 54 例、女 8 例，平均年龄（56.8±6.0）岁。所有患者均经冠状动脉造影确诊为冠心病，并通过冠状动脉造影评估冠状动脉病变程度。主要入选标准为年龄<65 岁的冠心病三支病变患者；主要排除标准包括：心力衰竭（左室射血分数<40%）、锁骨下动脉严重狭窄（>70%）、肥胖（体重指数>30 kg/m2）、控制不佳的糖尿病（糖尿病治疗后血浆空腹葡萄糖>7 mmol/L，或非空腹葡萄糖>10 mmol/L）、慢性阻塞性肺疾病。
一般临床资料见表 1。所有患者均在体外循环下手术，术中使用 Veri Q 系统行桥血管瞬时流量测定；出院前采用冠状动脉 CT 评估桥血管情况。
表1
62 例双侧骨骼化乳内动脉 CABG 患者基线特征［/例（%）］
1.2 手术方法
骨骼化 IMA 获取尽量在胸膜外完成，电凝输出功率 20 W，一般在第 3 或第 4 肋水平可以清楚地看到 IMA 走行，精细镊子牵拉靠近 IMA 内侧或恰在其上胸膜外筋膜，电凝切开，向上解剖到第 1 肋下水平，向下一直到肌膈动脉-腹壁上动脉分叉处，然后将 IMA 从其伴行静脉、脂肪和筋膜组织中游离出来；牵拉 IMA 时仅可使用精细镊子夹持附着在 IMA 外膜上的少量纤维组织，以电刀头点触式电凝剥离周围疏松组织；IMA 侧枝多清晰可见，较大分支如肋间支，尤其是第 1 肋间支尽量使用近、远端钛夹夹闭，精细剪刀离断；下位肋间 IMA 胸骨支等较小分支可以采用近端夹闭，远端电凝离断处理；游离过程注意避免 IMA 伴行静脉损伤。
本组患者中动脉搭桥径路采用右侧 IMA-前降支吻合，左侧 IMA 与第 1 对角支和/或钝缘支吻合；大隐静脉与后降支和/或左室后支吻合。只有 1 例患者采用左侧 IMA-前降支吻合，右侧 IMA 绕横窦自主动脉后方与钝缘支吻合。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 16.0 统计软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用频数和百分率（%）表示；桥血管流量比较采用单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过阜外医院伦理委员会审批，审批编号：2017-887。
2 结果
全组患者均在体外循环下完成，共完成 124 支 IMA 吻合，同时使用大隐静脉吻合 116 支，平均远端吻合口数目（4.5±0.8）个。平均体外循环时间（116.4±22.9）min，平均主动脉阻断时间（83.0±18.3）min，平均呼吸机使用时间（20.8±21.3）h，平均住 ICU 时间（2.7±1.7）d。左侧 IMA 桥平均流量（28.8±12.4）mL/min，右侧 IMA 桥平均流量（32.8±13.8）mL/min，大隐静脉桥平均流量（41.5±21.5）mL/min；双侧 IMA 桥血管平均流量差异无统计学意义（P=0.112）；见表 2。
表2
62 例双侧骨骼化乳内动脉 CABG 患者围术期资料［/例（%）］
全组患者无围术期死亡、心肌梗死、脑血管意外发生；1 例男性患者胸骨愈合不良，行清创缝合后治愈。术后 CT 血管成像显示：7 支静脉桥、5 支动脉桥吻合口远端显影浅淡，但仍通畅；1 支静脉桥未显影，提示桥血管闭塞。
3 讨论
本研究是近年来国内较大组体外循环下采用双侧骨骼化 IMA 行 CABG 的临床报道。在本组患者中，IMA 均采用低功率电刀和物理剪切相结合的方法获取，右侧 IMA-前降支吻合策略，早期临床结果满意，为该技术的临床推广奠定良好基础。
根据 2017 年度中国心血管外科注册登记研究数据显示：CABG 已成为我国冠心病治疗的常规技术。因此，如何提高患者的生存率成为冠状动脉外科的重要课题。Meta 分析[8-9]结果表明应用双侧 IMA 的患者较单侧患者存在更高的远期生存率。同时，来自 ROOBY 研究[10]的最新证据显示：与非体外循环下 CABG 组相比，体外循环下 CABG 组的死亡率更低［11.9% vs. 15.2%，相对危险度（RR）=1.28，95% 置信区间（CI）1.03～1.58］；同时，来自国人的证据[11]显示：非体外循环下 CABG 组的不良心血管事件发生率更高。因此，不同于国内既往研究[12]，本研究将体外循环下双侧骨骼化IMA 的 CABG 作为基本再血管化策略。
毫无疑问，如何进一步提高移植血管的长期通畅性，动脉化 CABG 无疑是最理想的选择，但在 CABG 中使用双侧 IMA 做为桥血管材料比使用大隐静脉技术要求高，胸骨感染、愈合不良并发症增加[13]。研究[14-15]表明，通过骨骼化获取 IMA 可以降低胸骨感染的风险。2009 年美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库数据显示：北美地区使用双侧 IMA 和桡动脉移植血管进行单纯 CABG 操作的比例分别仅有 4.1% 和 5.5%[7]。本研究采用低功率电刀和物理剪切相结合的游离方法获取骨骼化 IMA，简化了骨骼化获取技术，建立规范操作步骤，获取成功率 100%。本研究早期仅有 1 例患者出现胸骨愈合不良，此后患者通过改进胸骨固定技术未见胸骨并发症发生。因此，除骨骼化获取 IMA 技术，可靠的胸骨固定也是减少胸骨并发症的关键。
在搭桥路径选择中，已有研究[16]证实双侧 IMA 移植对左侧冠状动脉系统进行血运重建，其对生存率的贡献要大于移植于右侧冠状动脉系统。但对于血运重建最重要的靶血管前降支，选择左侧 IMA 还是右侧 IMA 作为桥血管，目前尚无定论。由于国人多为右利手，同时骨骼化获取技术使右侧 IMA 有足够的长度与前降支吻合，而左侧 IMA 靠近左冠状动脉系统，更适合钝缘支、对角支的序贯吻合。所以，本研究尽量选择右侧 IMA-前降支，左侧 IMA-对角支-钝缘支的搭桥路径，尽可能将两侧 IMA 都用于左冠状动脉系统的血运重建。术中流量实时监测显示，右侧 IMA-前降支桥平均流量（32.8±13.8）mL/min，与左侧 IMA-前降支桥平均流量（28.8±12.4）mL/min 相当，同时 CT 结果也证实较好的围术期通畅率，说明该搭桥路径的可靠性。本组患者仅有 1 例采用左侧 IMA-前降支吻合，右侧 IMA 绕横窦自主动脉后方与钝缘支吻合，主要与该患者右侧 IMA 较短、右心室偏大有关。
术后 CT 血管成像评估桥血管通畅性结果显示：全组患者骨骼化 IMA 成像满意，动脉桥-前降支吻合无动脉桥闭塞；5 支动脉桥吻合口远端显影浅淡，1 例右侧 IMA 经心脏横窦与中间支吻合，3 例为左侧 IMA-中间支-钝缘支序贯吻合，其原因可能是动脉桥对流量有一定的自身调节作用，当靶血管近端狭窄不重造成竞争血流或远端血管条件不良影响流量，造影剂进入较少，导致显影浅淡。因此，我们认为：如果左侧非前降支系统狭窄不重或靶血管本身条件较差，动脉桥尽量应用于供血范围相对较大、远端血管条件相对较好的靶血管血运重建，不建议采用动脉桥续贯吻合。
采用双侧骨骼化 IMA 行 CABG 早期结果良好，远期疗效仍需进一步随访研究。随着我国冠状动脉外科的普及和手术经验的不断积累，双侧骨骼化 IMA 将成为理想的桥血管材料，使患者更多获益。
利益冲突：无。
作者贡献：侯剑峰负责论文撰写与设计；仲肇基负责数据分析；李浩杰负责数据整理；陈凯、樊红光负责数据收集；畅怡负责协助数据分析；高歌、王小啟负责论文总体设想和设计；郑哲负责论文总体设计与论文撰写指导。
