引用本文： 赵晓鹏, 于凡, 何旭, 王淼, 张浩然, 程净革, 王洪琰. 胸腹腔镜联合食管癌切除及淋巴结清扫术视频要点. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(5): 487-488. doi: 10.7507/1007-4848.202003052 复制
1 技术背景介绍
食管癌位于我国恶性肿瘤发病率第 5 位及死亡率第 4 位，每年大约有 10 万新增病例，占全球 50% 以上。食管癌病因复杂，发病隐匿，目前公认的治疗方案是以手术为主、放化疗为辅的综合治疗。而传统开胸手术治疗创伤大，并发症多，恢复时间长，预后较差。经过多年的不断探索与发展以及腔镜技术的日益成熟，以三野清扫为目的的胸腹腔镜联合食管癌切除已成为一种趋势，其在切除范围、淋巴结清扫程度、切口疼痛程度、快速康复以及预后等方面较传统术式有明显优势，同时并发症发生率并未增加[1]。本视频旨在展示胸腹腔镜食管癌切除术的手术入路、操作要点及术后情况。
2 技术创新点或特点
2.1 腔镜技术
传统开胸手术切口长，需要切断背阔肌、前锯肌及肋间肌等肌群，术中需将肋间强行撑开，对肋间神经损伤明显，术后疼痛明显，同时术中需长时间暴露胸腔，肺门及另一侧肺组织均会受到不同程度的挤压，极易导致膈肌受损、肺容量下降、呼吸异常等，手术风险较大，不利于患者术后康复[2]。将腔镜技术应用在食管癌手术上最大程度上减小了患者创伤、降低了并发症发生率，并得到了广泛认可[3]。
2.2 单腔气管插管人工气胸
双腔气管插管单肺通气对于麻醉医师气管插管技术要求比较高，而且经常需要反复调整气管插管深度，从而导致气管内黏膜损伤。因三切口手术过程中需要翻转手术体位，也容易导致气管插管移位，以致肺塌陷不完全，影响手术野的暴露，增加手术难度。而使用单腔气管插管低潮气量双肺通气，手术侧胸腔使用 CO2 以 2～3 L/min 流量给予 5～10 mm Hg 压力，可以使单肺处于塌陷状态，并增加各组织结构间的空隙，有利于喉返神经旁淋巴结的暴露，在最大程度避免气道损伤的同时给予良好的手术视野，保证手术顺利完成，且不会因 CO2 人工气胸增加呼吸循环系统的手术并发症[4]。
2.3 镂空法双侧喉返神经旁淋巴结清扫
食管癌的转移分为三个途径：淋巴转移、局部浸润、血行转移。其中最主要的转移途径为淋巴转移，因此淋巴结的彻底清扫是提高食管癌患者生存率和改善预后的重要治疗手段，尤其是双侧喉返神经链淋巴结清扫。清扫该部位淋巴结时首先找到喉返神经，使用左弯钳钝性分离淋巴结，充分“镂空”后使用血管钳牵拉淋巴结，远离喉返神经后使用超声刀或剪刀分离淋巴结。这种操作方法简单，不易造成神经损伤，在充分清扫淋巴结、改善预后的同时，并未增加清扫难度或并发症发生率。
3 技术开展应用情况
经过不断的实践与进步，我们的手术方式逐渐由开放式转为腔镜，逐渐由单切口转为两切口，又由两切口逐渐转为三切口，如今胸腹腔镜联合食管癌切除术已成为我们的标准术式，在患者术后创伤、并发症、预后等方面取得了满意的效果，该技术正逐步被推广到区域内基层医院。
4 技术讨论
4.1 体位选择
进行胸部操作时患者选取左侧 135° 侧俯卧位，而进行腹部操作时选取头高脚低 30° 仰卧位，并右倾 15°。适当的体位选择可以起到事半功倍的作用，胸腔腹腔选取不同的体位可以更好地改善视野、暴露淋巴结及血管。
4.2 腔内直线切割闭合器的应用
既往有报道使用尼龙夹夹闭奇静脉后超声刀离断，术后发生胃瘘或者气管瘘，原因是体内尼龙夹长期摩擦刺激气管或者胃壁导致损伤，给患者带来了较大的风险，而且一旦发生，处理非常困难。我们使用腔内直线切割闭合器有效避免了这种情况发生，降低了手术并发症发生率。离断胃左动静脉时使用腔内直线切割闭合器，最大程度上降低了大出血的可能性。
4.3 适当的牵拉
游离食管时，置入食管带并牵拉食管，可以使食管充分远离周围组织并使相连组织产生张力，利于分离，同时使食管旁淋巴结、隆突淋巴结等暴露更彻底，易于清扫。而清扫左喉返神经旁淋巴结时由于解剖位置关系，暴露难度较高，所以在清扫此处时，不再使用食管带牵拉，而是从右侧腋中线第 4 肋间操作孔置入牵引线固定牵拉食管，从而使视野暴露更加充分。
4.4 注意事项
并非所有患者都适合胸腹腔镜联合食管癌切除，如通过术前检查或既往病史考虑患者右侧胸腔严重粘连，则不建议选取该种手术方式，建议改为开胸手术治疗。如肿瘤外侵气管、血管等组织较为明显或者淋巴结肿大较为明显者，不建议直接手术，建议先行新辅助治疗后再进行手术评估。
5 视频操作流程
患者，男，63 岁，主因下咽不适 3 个月就诊。胃镜示：距门齿 25～28 cm 可见溃疡型肿物，触之易出血。咬检病理示：鳞状细胞癌。胸部 CT 示：食管中段管壁增厚，符合食管癌表现。查无明显手术禁忌后行胸腹腔镜联合食管癌切除及淋巴结清扫术，术后 7 d 食管碘海醇造影示吻合口通畅，开始进食，术后 10 d 如期出院。病理示：食管鳞状细胞癌Ⅱ级侵及纤维膜，未见明确脉管瘤栓及神经受侵。环周切缘（–），临床上残（–），临床下残（–）。淋巴结：右喉返神经旁 2/4，左喉返神经旁 1/3，上段食管旁 0/2，中段食管旁 0/3，下段食管旁 0/1，心膈角 0/2，隆突 0/4，贲门 0/2，胃左 0/3，胃大弯 0/1，肝动脉旁 0/2，脾动脉旁 0/1。根据术后病理建议患者出院 3 周后来院就诊行内科综合治疗。
本例患者采用单腔气管插管、静脉吸入复合方式成功麻醉后，患者取左侧 135° 侧俯卧位，观察孔位于右侧腋中线第 7 肋间，3 个操作孔分别位于：右侧腋中线第 4 肋间、右侧腋后线第 9 肋间及右侧肩胛下角旁。使用 CO2 以 2～3 L/min 流量给予 5～10 mm Hg 压力行人工气胸，首先打开纵隔胸膜以镂空法清扫右侧喉返神经淋巴结，离断奇静脉，游离食管并使用食管带牵引食管清扫食管旁淋巴结，游离上至胸顶，下到膈肌食管裂孔处，同时清扫隆突及心膈角淋巴结，清扫左侧喉返神经旁淋巴结时先由右侧腋中线第 4 肋间操作孔置入牵引线固定牵拉食管，镂空法清扫淋巴结至颈根部。操作完成后试水，检查支气管膜部有无漏气，置入胸腔闭式引流管。
改体位为头高脚低 30° 仰卧位，右倾 15°，双肺通气。脐旁 1 cm 为观察孔，以 10～12 mm Hg 压力建立人工气腹，4 个操作孔分别位于剑突正下方 1 cm处、双侧锁骨中线脐旁以及右侧锁骨中线肋弓下缘处。使用超声刀沿胃大弯血管弓外侧游离胃大弯，离断胃短动脉后向上方牵拉胃体并离断胃左动静脉，清扫胃左淋巴结、肝动脉旁淋巴结及脾动脉旁淋巴结，离断胃右动脉并延小弯侧游离至膈食管裂孔，清扫贲门旁淋巴结。
改体位为平卧位，颈部切口选在左侧胸锁乳突肌前缘，游离颈段食管，离断食管并预留牵引线。延长剑突正下方操作孔至 4 cm，牵拉胃体及食管于体外沿大弯侧使用直线切割缝合器制作宽约 3 cm 管胃，间断浆肌层包埋，使用预留线将管胃沿食管床上提至颈部吻合器端侧吻合，包埋吻合口，冲洗、缝合切口并置入胃肠负压引流管及鼻饲营养管（
利益冲突：无。
作者贡献：赵晓鹏撰写文章，手术技术支持；于凡整理病例资料，手术技术支持；何旭整理病例资料，手术技术支持；王淼筛选病例，手术技术支持；张浩然手术技术支持；程净革手术技术支持；王洪琰设计文章框架，为主要手术技术操作及指导。
1 技术背景介绍
食管癌位于我国恶性肿瘤发病率第 5 位及死亡率第 4 位，每年大约有 10 万新增病例，占全球 50% 以上。食管癌病因复杂，发病隐匿，目前公认的治疗方案是以手术为主、放化疗为辅的综合治疗。而传统开胸手术治疗创伤大，并发症多，恢复时间长，预后较差。经过多年的不断探索与发展以及腔镜技术的日益成熟，以三野清扫为目的的胸腹腔镜联合食管癌切除已成为一种趋势，其在切除范围、淋巴结清扫程度、切口疼痛程度、快速康复以及预后等方面较传统术式有明显优势，同时并发症发生率并未增加[1]。本视频旨在展示胸腹腔镜食管癌切除术的手术入路、操作要点及术后情况。
2 技术创新点或特点
2.1 腔镜技术
传统开胸手术切口长，需要切断背阔肌、前锯肌及肋间肌等肌群，术中需将肋间强行撑开，对肋间神经损伤明显，术后疼痛明显，同时术中需长时间暴露胸腔，肺门及另一侧肺组织均会受到不同程度的挤压，极易导致膈肌受损、肺容量下降、呼吸异常等，手术风险较大，不利于患者术后康复[2]。将腔镜技术应用在食管癌手术上最大程度上减小了患者创伤、降低了并发症发生率，并得到了广泛认可[3]。
2.2 单腔气管插管人工气胸
双腔气管插管单肺通气对于麻醉医师气管插管技术要求比较高，而且经常需要反复调整气管插管深度，从而导致气管内黏膜损伤。因三切口手术过程中需要翻转手术体位，也容易导致气管插管移位，以致肺塌陷不完全，影响手术野的暴露，增加手术难度。而使用单腔气管插管低潮气量双肺通气，手术侧胸腔使用 CO2 以 2～3 L/min 流量给予 5～10 mm Hg 压力，可以使单肺处于塌陷状态，并增加各组织结构间的空隙，有利于喉返神经旁淋巴结的暴露，在最大程度避免气道损伤的同时给予良好的手术视野，保证手术顺利完成，且不会因 CO2 人工气胸增加呼吸循环系统的手术并发症[4]。
2.3 镂空法双侧喉返神经旁淋巴结清扫
食管癌的转移分为三个途径：淋巴转移、局部浸润、血行转移。其中最主要的转移途径为淋巴转移，因此淋巴结的彻底清扫是提高食管癌患者生存率和改善预后的重要治疗手段，尤其是双侧喉返神经链淋巴结清扫。清扫该部位淋巴结时首先找到喉返神经，使用左弯钳钝性分离淋巴结，充分“镂空”后使用血管钳牵拉淋巴结，远离喉返神经后使用超声刀或剪刀分离淋巴结。这种操作方法简单，不易造成神经损伤，在充分清扫淋巴结、改善预后的同时，并未增加清扫难度或并发症发生率。
3 技术开展应用情况
经过不断的实践与进步，我们的手术方式逐渐由开放式转为腔镜，逐渐由单切口转为两切口，又由两切口逐渐转为三切口，如今胸腹腔镜联合食管癌切除术已成为我们的标准术式，在患者术后创伤、并发症、预后等方面取得了满意的效果，该技术正逐步被推广到区域内基层医院。
4 技术讨论
4.1 体位选择
进行胸部操作时患者选取左侧 135° 侧俯卧位，而进行腹部操作时选取头高脚低 30° 仰卧位，并右倾 15°。适当的体位选择可以起到事半功倍的作用，胸腔腹腔选取不同的体位可以更好地改善视野、暴露淋巴结及血管。
4.2 腔内直线切割闭合器的应用
既往有报道使用尼龙夹夹闭奇静脉后超声刀离断，术后发生胃瘘或者气管瘘，原因是体内尼龙夹长期摩擦刺激气管或者胃壁导致损伤，给患者带来了较大的风险，而且一旦发生，处理非常困难。我们使用腔内直线切割闭合器有效避免了这种情况发生，降低了手术并发症发生率。离断胃左动静脉时使用腔内直线切割闭合器，最大程度上降低了大出血的可能性。
4.3 适当的牵拉
游离食管时，置入食管带并牵拉食管，可以使食管充分远离周围组织并使相连组织产生张力，利于分离，同时使食管旁淋巴结、隆突淋巴结等暴露更彻底，易于清扫。而清扫左喉返神经旁淋巴结时由于解剖位置关系，暴露难度较高，所以在清扫此处时，不再使用食管带牵拉，而是从右侧腋中线第 4 肋间操作孔置入牵引线固定牵拉食管，从而使视野暴露更加充分。
4.4 注意事项
并非所有患者都适合胸腹腔镜联合食管癌切除，如通过术前检查或既往病史考虑患者右侧胸腔严重粘连，则不建议选取该种手术方式，建议改为开胸手术治疗。如肿瘤外侵气管、血管等组织较为明显或者淋巴结肿大较为明显者，不建议直接手术，建议先行新辅助治疗后再进行手术评估。
5 视频操作流程
患者，男，63 岁，主因下咽不适 3 个月就诊。胃镜示：距门齿 25～28 cm 可见溃疡型肿物，触之易出血。咬检病理示：鳞状细胞癌。胸部 CT 示：食管中段管壁增厚，符合食管癌表现。查无明显手术禁忌后行胸腹腔镜联合食管癌切除及淋巴结清扫术，术后 7 d 食管碘海醇造影示吻合口通畅，开始进食，术后 10 d 如期出院。病理示：食管鳞状细胞癌Ⅱ级侵及纤维膜，未见明确脉管瘤栓及神经受侵。环周切缘（–），临床上残（–），临床下残（–）。淋巴结：右喉返神经旁 2/4，左喉返神经旁 1/3，上段食管旁 0/2，中段食管旁 0/3，下段食管旁 0/1，心膈角 0/2，隆突 0/4，贲门 0/2，胃左 0/3，胃大弯 0/1，肝动脉旁 0/2，脾动脉旁 0/1。根据术后病理建议患者出院 3 周后来院就诊行内科综合治疗。
本例患者采用单腔气管插管、静脉吸入复合方式成功麻醉后，患者取左侧 135° 侧俯卧位，观察孔位于右侧腋中线第 7 肋间，3 个操作孔分别位于：右侧腋中线第 4 肋间、右侧腋后线第 9 肋间及右侧肩胛下角旁。使用 CO2 以 2～3 L/min 流量给予 5～10 mm Hg 压力行人工气胸，首先打开纵隔胸膜以镂空法清扫右侧喉返神经淋巴结，离断奇静脉，游离食管并使用食管带牵引食管清扫食管旁淋巴结，游离上至胸顶，下到膈肌食管裂孔处，同时清扫隆突及心膈角淋巴结，清扫左侧喉返神经旁淋巴结时先由右侧腋中线第 4 肋间操作孔置入牵引线固定牵拉食管，镂空法清扫淋巴结至颈根部。操作完成后试水，检查支气管膜部有无漏气，置入胸腔闭式引流管。
改体位为头高脚低 30° 仰卧位，右倾 15°，双肺通气。脐旁 1 cm 为观察孔，以 10～12 mm Hg 压力建立人工气腹，4 个操作孔分别位于剑突正下方 1 cm处、双侧锁骨中线脐旁以及右侧锁骨中线肋弓下缘处。使用超声刀沿胃大弯血管弓外侧游离胃大弯，离断胃短动脉后向上方牵拉胃体并离断胃左动静脉，清扫胃左淋巴结、肝动脉旁淋巴结及脾动脉旁淋巴结，离断胃右动脉并延小弯侧游离至膈食管裂孔，清扫贲门旁淋巴结。
改体位为平卧位，颈部切口选在左侧胸锁乳突肌前缘，游离颈段食管，离断食管并预留牵引线。延长剑突正下方操作孔至 4 cm，牵拉胃体及食管于体外沿大弯侧使用直线切割缝合器制作宽约 3 cm 管胃，间断浆肌层包埋，使用预留线将管胃沿食管床上提至颈部吻合器端侧吻合，包埋吻合口，冲洗、缝合切口并置入胃肠负压引流管及鼻饲营养管（
利益冲突：无。
作者贡献：赵晓鹏撰写文章，手术技术支持；于凡整理病例资料，手术技术支持；何旭整理病例资料，手术技术支持；王淼筛选病例，手术技术支持；张浩然手术技术支持；程净革手术技术支持；王洪琰设计文章框架，为主要手术技术操作及指导。