食管疾病包括食管恶性疾病及良性疾病，在我国发病率高。随着内镜技术的发展，许多既往需要药物治疗或外科手术的疾病，现在可以通过内镜手术进行根治。本文对常见食管疾病包括食管早期鳞状细胞癌、食管狭窄、贲门失弛缓症、食管黏膜下肿瘤内镜手术的远期随访做一综述。
引用本文： 陈霖, 张宇航, 郭林杰, 胡兵. 食管疾病内镜手术远期疗效的研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(2): 243-248. doi: 10.7507/1007-4848.202003150 复制
食管疾病包括食管恶性疾病及良性疾病。常见的食管恶性疾病有食管癌、恶性食管狭窄等；良性疾病有食管炎症、食管动力性疾病、食管憩室、食管良性肿瘤等。随着内镜技术日新月异的发展，越来越多的食管疾病可以通过内镜诊断并行内镜下的手术治疗。既往需要药物治疗或外科手术的疾病，现在可以通过内镜手术进行根治，并且可以提高疗效、减小创伤、保留器官完整性、降低医疗费用。目前国内文献多研究食管疾病内镜手术的手术时间、手术费用、并发症发生率等方面的问题，而对术后长期随访、复发及新发疾病等方面研究较少，本文对常见食管疾病内镜手术的远期随访结果做一综述。
1 食管恶性疾病
1.1 食管早期鳞状细胞癌
食管癌发病率高，居全球恶性肿瘤第 8 位，我国食管癌 90% 以上为鳞状细胞癌。食管癌早期诊治可明显提高患者生存率，早期患者术后 5 年生存率达 85%～90%，中晚期患者 5 年生存率低至 6%～15% [1]。早期食管癌是指癌细胞局限于黏膜层且无淋巴结转移。内镜下微创手术能够根治早期食管癌，其中食管高级别上皮内瘤变（HGIN）、M1 期癌、M2 期癌多无远处转移，内镜下手术效果好，比外科手术并发症少，为内镜手术的绝对适应证；而 M3 期癌、累及食管 3/4 周以上的病变可能有远处转移，为内镜手术的相对适应证。M3 及 SM1 期癌、低分化及未分化食管鳞状细胞癌（ESCC）的转移率高，不推荐内镜治疗[1-2]。鉴于早期 ESCC 内镜治疗与早期腺癌有所不同，且我国 90% 以上均为鳞状细胞癌，因此本文主要讨论早期 ESCC 的内镜治疗。早期 ESCC 的内镜微创手术方法按照操作方式，主要分为内镜消融术（光动力、射频、氩气、冷冻）和内镜切除术［主要为内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）及其衍生术式］。目前以 ESD 应用最为成熟有效，对于早期 ESCC 能达到病灶整块完整的切除，其短中期有效性及安全性已经得到广泛的认可。
Wani 等[3]比较了接受内镜切除术和食管切除术患者 2 年和 5 年总生存率和食管癌特异性死亡率，发现早期 ESCC 内镜手术 2 年及 5 年死亡率分别为 10.5%、36.7%，食管切除术 2 年及 5 年死亡率分别为 12.7%、42.8%，两者无明显差异。另一项针对 ESCC 累及固有肌层或黏膜下层患者的研究[4]表明，与食管切除术组相比，内镜切除术 5 年生存率无显著差异（分别为 95.0% 和 93.5%）。由此可见，限于黏膜层的 ESCC 患者淋巴结转移的风险非常低（0%～2%），且与食管切除术相比长期随访示特异性死亡率无明显差异，所以内镜微创手术越来越多地应用于早期 ESCC [5]。
EMR 是第一个用于治疗早期 ESCC 的内镜手术方法，已经得到成熟广泛的应用，比食管切除术有效且侵入性小。然而，这种技术在直径<2 cm 的早期 ESCC 病灶可行一次性完整切除，对于直径>2 cm 的病灶则需要多次切除，这样较难评估是否做到了癌灶的完全切除，整块切除率及组织学完整切除率只有 30%～50%，局部复发率高达 10%[6]。对于 ESCC 的 EMR 长期结果报道较少，在一项针对 204 例行 EMR 手术的 ESCC 患者研究中，有 11% 的患者在中位随访 36 个月后出现复发[7]。
ESD 是一种通过解剖黏膜下平面去除病变的技术，借助这种技术，可以将病灶整体切除。ESD 对早期 ESCC 病灶的大小无明确限制，即使在>2 cm 的病变中也可行整块切除，从而减少分次切除，并可进行切缘的准确评估，其完整切除率达到 78%～100%，因此其局部复发率明显低于 EMR，长期生存期明显优于 EMR[8]。此外，ESD 可根据组织学定量参数（如壁浸润深度）和定性参数（如肿瘤分化程度和淋巴管受累情况）对淋巴结转移的风险进行最佳评估[9]。由于这些原因，ESD 可作为治疗早期 ESCC 的首选方法[10]。日本一项多中心研究[11]纳入 312 例接受 ESD 手术的患者，结果显示整块切除率、完整切除率、治愈性切除率分别为 96.7%、84.5%、76.2%，治愈性切除患者与非治愈性切除患者的 5 年生存率分别为 84.8% 、 72.7%，局部复发率分别为 1.9% 、9.4%。Gong 等[12]10 年的随访结果显示，ESD 的整块切除率、完整切除率、治愈性切除率分别为 93.9%、89.7%、77.0%，5 年总体生存率及肿瘤特异性生存率分别为 89.7%、100.0%，无复发。Lorenzo 等[10]的一项西方多中心研究显示早期 ESCC 的 ESD 根治术切除率为 71%，随访（21±15）个月后，特异性生存率为 96%。Sun 等[13]纳入 21 项研究、共计 1 152 例患者的 Meta 分析结果示其整块切除率为 99%，完全切除率为 90%。另一项研究[14]将早期 ESCC 行 ESD 手术患者分为老年组及非老年组，结果提示老年组和非老年组患者整块切除率、治愈性切除率、复发率差异均无统计学意义。
Takahashi 等[15]的研究比较了 ESD 和 EMR 两者在治疗早期 ESCC 方面的临床疗效差异，ESD 明显优于 EMR，ESD 的整体切除率为 100.0%（平均病变大小为 3 cm），而 EMR 的整体切除率为 53%（平均病变大小为 2 cm），平均随访达 65 个月，生存率分别为 99.14%、69.95%，复发率分别为 0.9% 、9.8%。Ishihara 等[16]回顾性分析 70 例接受 EMR 或 ESD 治疗的早期 ESCC 患者（≥2 cm 肿瘤）的临床资料，其 ESD 复发率为 0%，EMR 复发率为 15%。Guo 等[17]纳入共 1 081 例患者的 Meta 分析结果显示在整体切除率、治愈性切除率、复发率等方面 ESD 均优于 EMR。EMR 和 ESD 在实现完全切除方面具有可比性，在 ESCC 患者中，ESD 具有较高的 R0 切除率和较低的复发率。
由上可见，ESD 作为早期 ESCC 的首选手术方式，在具有较高完全切除率和生存率的同时，远期复发率低、生存率高。并且 ESD 不仅适用于年轻患者，对于老年患者同样是有效的早期 ESCC 治疗方式。因此目前更推荐 ESD 作为早期 ESCC 的内镜治疗方式。虽然 ESD 的发展提高了 ESCC 的整体切除率。但 ESD 术后的背景黏膜仍具有恶性潜能，所以 ESD 治疗 ESCC 的患者可能有异时复发的高风险，因此 ESD 治疗之后，我们应该建立风险分层的监视程序[18]。
1.2 食管恶性狭窄
食管恶性狭窄多为晚期食管癌或转移性肿瘤合并食管狭窄。其中晚期食管癌最为多见，超过 50% 的食管癌患者被诊断时为晚期食管癌，常常导致食管狭窄，出现吞咽困难，目前食管支架置入是姑息治疗食管恶性狭窄的首选方法，目前国内外使用食管支架主要包括自扩张塑料支架（SEPS）、自扩张金属支架（SEMS）、生物降解支架和药物洗脱自膨胀金属支架（DE-SEMS）[19-20]。张志镒等[21]研究显示患者食管金属支架置入后平均生存期为 5.5 个月，术后患者生活质量明显得到提高。权晓燕[22]在食管金属支架置入治疗晚期食管癌的疗效分析中指出食管支架置入术与姑息手术切除比较，患者术后 2 年的生存曲线相同，食管支架置入后患者吞咽困难、营养状况改善，机体自身对肿瘤组织的免疫力提升明显优于手术组。唐建萍等[23]的研究显示食管金属支架置入后，随访 1～29 个月，患者的中位生存时间为 5.75 个月，6 个月、1 年和 2 年总生存率分别为 45.92%、20.41% 、6.12%。Szegedi 等[24]比较了 SEPS 和 SEMS 在晚期食管癌缓解中的疗效，结果显示：在改善食管癌患者的生活质量方面，使用 SEPS 减轻食管癌似乎更安全、更有效。Conio 等[25]发现在 101 例无法切除的晚期食管癌患者中，与 SEMS 相比，SEPS 的晚期并发症（出血、再狭窄和移位）发生率更高。为了减少肿瘤组织或增生组织生长和支架迁移的并发症，Saito 等[26]通过编织聚 1-乳酸（PLLA）单丝开发了 Ultraflex 型支架，他们将可生物降解的 PLLA 支架置入 13 例晚期食管癌患者中，发现在 7 个月至 2 年的随访期内未观察到再狭窄的症状，不需要通过球囊扩张或更换可生物降解支架进行进一步治疗。DE-SEMS 已经运用于晚期食管癌的姑息治疗，载有药物的 DE-SEMS 既可提供机械支持以扩大被阻塞的食管，又可提供释放的抗癌药来抑制肿瘤生长，被证明可延长患者的寿命[27]。尽管这些支架已经在临床中使用了多年，但是迫切需要开发能够克服现有支架相关并发症的新型支架，以利于延长患者生存时间及改善生活质量。
2 食管良性疾病
2.1 贲门失弛缓症
贲门失弛缓症是食管的原发动力性疾病，特点是食管下段及贲门括约肌松弛障碍和蠕动功能障碍。既往治疗方法主要包括药物治疗及内镜下肉毒杆菌毒素注射法、气囊扩张术、金属支架置入术、腹腔镜下 Heller 肌切开术。近年来经口内镜食管肌切开术（POEM）在贲门失弛缓症治疗中发挥越来越重要的作用。2008 年日本学者 Inoue 等首先在贲门失弛缓症治疗中应用 POEM 手术，我国 POEM 手术大致开始于 2010 年。经过多年来的迅速发展，POEM 手术以其创伤小、疗效好、并发症少的特点，成为治疗贲门失弛缓症的一线疗法[28-29]。
POEM 手术是一种经内镜的隧道技术，在食管中下段及贲门建立黏膜下隧道后，在隧道内将食管下段及贲门括约肌进行切开。目前已经有较多的研究显示其治疗贲门失弛缓症具有良好的安全性及有效性，贲门失弛缓症患者 POEM 术后的吞咽困难症状及食管下括约肌（LES）压力均明显改善[30]。确诊贲门失弛缓症并有吞咽困难症状患者均可考虑行 POEM 手术；其禁忌证为严重心肺功能障碍无法耐受手术患者、严重凝血功能障碍患者、食管黏膜下层严重纤维化致黏膜下隧道无法建立患者[31]。POEM 手术的短期症状缓解率（Eckardt 症状评分≤3）达到 93%～98%，但是 POEM 的疗效会随着时间的推移而逐渐下降。一个国际多中心的研究 [32]显示，术后第 6 个月时 POEM 的临床有效率为 98%，但第 2 年其临床有效率下降到了 91%。日本 Inoue 等[33]的研究显示 POEM 的临床有效率第 2 个月为 91%，而到第 3 年下降为 88.5%。He 等[34]对合并有糖尿病的 POEM 术后贲门失弛缓症患者行 5 年随访研究，结果提示术后 1 年、2 年、3 年、4 年和 5 年的临床有效率分别为 91.3%、90.3%、89.0%、83.7% 和 80.1%。陈津津[35]纳入 21 篇文献共 1 956 例患者的 Meta 分析显示，POEM 手术成功率 98%，术后 1 年、2 年和 3 年的临床有效率分别为 93%、93% 和 88%；平均随访 2 年，反流症状发生率为 14%，24 h 食管 pH 监测反流发生率为 45%，术后反流症状予适量质子泵抑制剂均得到缓解。上海复旦大学附属中山医院对 564 例患者 POEM 术后长期随访观察发现，其第 1 年及第 5 年的临床有效率分别为 94.2% 和 87.1%[36]。可见 POEM 手术治疗贲门失弛缓症，能明显改善患者的临床症状，而随着时间的推移，仍然存在贲门失弛缓症复发的可能。因此贲门失弛缓症术后的患者都需要持续的随访进行症状复发的评估，必要时可再次行 POEM 手术治疗。
针对部分患者不能有效建立黏膜下隧道问题，我们团队创新性地采用开放式内镜下肌切开术（O-POEM），其安全性及有效性得到初步验证[37-38]，同时也报道了对食管严重扩张者采用内镜下双重肌切开技术（dual-POEM）[39]。
腹腔镜 Heller 肌切开术（LHM）短期和长期疗效显著，已经在全世界各个医学中心获得普及。Talukdar 等[40]的系统评价和 Meta 分析中纳入 29 个研究，分别有 19 个和 14 个研究评估了 Eckhart 评分和 LES 压力，两者均显著降低；POEM 和 LHM 在 Eckhart 评分、疼痛评分、住院时间、并发症方面无明显差异；POEM 手术对贲门失弛缓症疗效与 LHM 相似。Cai 等[41]对 LHM 术后的患者平均随访近 3 年，结果显示吞咽困难缓解率 89%，反流症状发生率为 31.5%，24 h 食管 pH 监测示反流发生率为 41.5%，可见 POEM 术后反流发生率可能与 LHM 术后相当。Campos 等[42]的研究同样显示 POEM 与 LHM 平均随访 3 年的缓解率相当。另有关于 POEM 与 LHM 比较的 Meta 分析[43-44]显示，POEM 在短期内缓解吞咽困难方面比 LHM 更有效，POEM 在 12 个月时吞咽困难改善率为 93.5%，LHM 为 91.0%，POEM 在 24 个月时为 92.7%，LHM 为 90.0%。但是接受 POEM 的患者较 LHM 患者更有可能出现胃食管反流病（GERD）症状，部分为反流性食管炎，部分通过 pH 监测证实有酸反流。胡小军等[45]的 Meta 分析研究了 POEM 与 LHM 对贲门失弛缓症治疗有效性和安全性，结果显示 POEM 临床有效率优于 LHM，而并发症与 LHM 差异没有统计学意义。
总体来说，治疗贲门失弛缓症 POEM 较 LHM 有效性更好、费用更低，而并发症与 LHM 相比并无增加。但是 POEM 的长期疗效还需要进一步长期随访来验证。
2.2 食管黏膜下肿瘤
食管黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）是指来源于食管黏膜层以下的间叶源性肿瘤，以平滑肌瘤最多，占 70%～80%，少数为间质瘤，在食管的发生率<5%，其它少见的类型包括脂肪瘤、颗粒细胞瘤等[46-47]。既往食管黏膜下肿瘤多需外科手术切除，近年来内镜技术快速发展，食管黏膜下肿瘤已经可以通过多种内镜手术技术切除，主要包括内镜下圈套切除术、ESD 以及 ESD 技术的延伸及发展技术：内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）及内镜全层切除术（EFTR）。绝大部分食管黏膜下肿瘤可以通过上述内镜手术方式达到完整切除。较多的研究[48]提示内镜手术对于食管黏膜下肿瘤的安全性及有效性较好，但内镜切除来源于固有肌层的食管 SMT 仍具有一定的穿孔风险，即使目前有多种内镜下封闭黏膜切口的方法，仍然存在消化液及气体外漏的风险，穿孔难以封闭时需要中转外科手术。ESTD 治疗食管 SMT 相比 ESD 和 EFTR，可有效降低穿孔、消化液和气体外漏、感染等风险，其完整切除率（97.5%）和整块切除率（95.9%）高；并且 ESTD 患者住院时间、医疗费用、恢复时间及并发症等明显优于外科手术[49]。涂素芳[50]的多中心研究纳入 144 例患者中共 148 例食管 SMT，完整切除率为 100%，术后平均随访 16.5 月，无迟发性穿孔、出血或其它严重并发症，无复发。万海军等[51]的研究示内镜手术切除食管平滑肌瘤，黏膜肌层和固有肌层肿物完整切除率均为 100%，术后平均随访 6 个月无复发。刘爱斯等[52]随访食管固有肌层肿瘤 ESD 术后的患者 6 个月，结果显示无狭窄及残留复发等情况发生。孙娟[53]随访 52 例经黏膜下隧道内镜切除食管平滑肌瘤的患者，平均 21 个月，无 1 例残留和复发。Liu 等[54]的研究纳入直径为 35～55 mm 的食管平滑肌瘤，结果显示经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）和胸腔镜下肿瘤摘除术（VATE）的疗效接近。Tan 等[55]的研究同样显示 STER 和 VATE 对 35～55 mm 食管平滑肌瘤的治疗效果相当。但是 STER 与 VATE 比较，手术时间、血红蛋白水平下降、住院时间和医疗费用方面均优 VATE。也有研究显示 STER 和 VATE 对食管 SMT 同样有效，但是 STER 在缩短操作时间和降低成本方面优于 VATE，并且比 VATE 安全。对于<20 mm 的 SMT，建议使用 STER；对于横向直径> 35 mm 的 SMT，因 VATE 可以降低内镜穿孔等并发症带来的不利影响，所以 VATE 可作为优先选择[56-57]。然而，随着消化腔道内镜技术的发展，体积大的 SMT 同样可以经内镜有效切除，我们曾报道过经内镜切除直径达 12 cm 的平滑肌瘤[58]，最新报道采用 3D 打印导航下内镜切除食管巨大 SMT，提高了可视化内镜微创治疗的安全性[59]。
2.3 食管良性狭窄
食管良性狭窄是常见的食管疾病，主要有化学性烧伤、食管术后、食管炎、放射性损伤所致瘢痕狭窄。食管狭窄的内镜手术方式主要包括球囊扩张术、金属支架置入术及内镜下切开术（EI）。内镜下球囊扩张术及金属支架置入术目前已经比较成熟。内镜下球囊扩张术在内镜直视下进行，可观察球囊与狭窄处的纵向位置、控制球囊压力，从而保证安全性、达到有效的扩张直径。Mendelson 等[60]的研究发现，食管吻合口狭窄的初次内镜球囊扩张成功率达 93%，但 43% 发生再狭窄。龙思泽等[61]的研究显示内镜下球囊扩张术短期疗效确切，但 2 个月随访时发现有 33.3% 再次出现狭窄，6 个月有效率仅为 24.1%，多数患者在 6 个月内狭窄复发而需再次治疗。尽管球囊扩张术能短期缓解症状、解除狭窄，但 30%～40% 患者需反复多次扩张，增加出血、穿孔风险，大部分患者无法取得长期的满意疗效。球囊扩张失败时，常需放置食管金属支架，但术后患者不适感明显，影响生活质量。近年来内镜下切开术得到越来越多医学中心的认可，EI 手术以前用于先天性食管狭窄环的切开，近年来食管良性狭窄采用该术式也获得了满意的疗效[62]。EI 是在内镜直视下采用切开刀将食管狭窄处瘢痕进行推进式、放射状切开直达肌层，狭窄处即可松解，疗效明显提高，并且切开深度和范围可控，作为一种新的治疗良性食管狭窄的方法，随访 6～12 个月疗效满意，但其长期疗效和远期并发症仍有待随访观察[63]。Hordijk 等[64]对比两组患者行吻合口狭窄切开术和萨氏探条扩张术的患者，随访 6 个月内接受治疗的次数和治疗失败率，发现吻合口狭窄切开术有效且安全，但与探条扩张术相比，平均手术次数分别为 2.9 及 3.3，成功率分别为 80.6% 及 67.7%，差异无统计学意义。
综上所述，随着内镜技术的不断发展，越来越多的食管良恶性疾病可以通过内镜技术治疗，降低患者费用、减小患者创伤。同时我们需要更进一步发展内镜相关技术，如经自然腔道内镜手术等，从而使越来越多的疾病能够通过内镜微创技术得到诊断、治疗，提高患者疗效，降低术后并发症及提高长期有效率，从而改善患者预后。
利益冲突：无。
作者贡献：陈霖负责文章的撰写和修改；张宇航、郭林杰、胡兵对文章的相关内容进行指导和修正。
食管疾病包括食管恶性疾病及良性疾病。常见的食管恶性疾病有食管癌、恶性食管狭窄等；良性疾病有食管炎症、食管动力性疾病、食管憩室、食管良性肿瘤等。随着内镜技术日新月异的发展，越来越多的食管疾病可以通过内镜诊断并行内镜下的手术治疗。既往需要药物治疗或外科手术的疾病，现在可以通过内镜手术进行根治，并且可以提高疗效、减小创伤、保留器官完整性、降低医疗费用。目前国内文献多研究食管疾病内镜手术的手术时间、手术费用、并发症发生率等方面的问题，而对术后长期随访、复发及新发疾病等方面研究较少，本文对常见食管疾病内镜手术的远期随访结果做一综述。
1 食管恶性疾病
1.1 食管早期鳞状细胞癌
食管癌发病率高，居全球恶性肿瘤第 8 位，我国食管癌 90% 以上为鳞状细胞癌。食管癌早期诊治可明显提高患者生存率，早期患者术后 5 年生存率达 85%～90%，中晚期患者 5 年生存率低至 6%～15% [1]。早期食管癌是指癌细胞局限于黏膜层且无淋巴结转移。内镜下微创手术能够根治早期食管癌，其中食管高级别上皮内瘤变（HGIN）、M1 期癌、M2 期癌多无远处转移，内镜下手术效果好，比外科手术并发症少，为内镜手术的绝对适应证；而 M3 期癌、累及食管 3/4 周以上的病变可能有远处转移，为内镜手术的相对适应证。M3 及 SM1 期癌、低分化及未分化食管鳞状细胞癌（ESCC）的转移率高，不推荐内镜治疗[1-2]。鉴于早期 ESCC 内镜治疗与早期腺癌有所不同，且我国 90% 以上均为鳞状细胞癌，因此本文主要讨论早期 ESCC 的内镜治疗。早期 ESCC 的内镜微创手术方法按照操作方式，主要分为内镜消融术（光动力、射频、氩气、冷冻）和内镜切除术［主要为内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）及其衍生术式］。目前以 ESD 应用最为成熟有效，对于早期 ESCC 能达到病灶整块完整的切除，其短中期有效性及安全性已经得到广泛的认可。
Wani 等[3]比较了接受内镜切除术和食管切除术患者 2 年和 5 年总生存率和食管癌特异性死亡率，发现早期 ESCC 内镜手术 2 年及 5 年死亡率分别为 10.5%、36.7%，食管切除术 2 年及 5 年死亡率分别为 12.7%、42.8%，两者无明显差异。另一项针对 ESCC 累及固有肌层或黏膜下层患者的研究[4]表明，与食管切除术组相比，内镜切除术 5 年生存率无显著差异（分别为 95.0% 和 93.5%）。由此可见，限于黏膜层的 ESCC 患者淋巴结转移的风险非常低（0%～2%），且与食管切除术相比长期随访示特异性死亡率无明显差异，所以内镜微创手术越来越多地应用于早期 ESCC [5]。
EMR 是第一个用于治疗早期 ESCC 的内镜手术方法，已经得到成熟广泛的应用，比食管切除术有效且侵入性小。然而，这种技术在直径<2 cm 的早期 ESCC 病灶可行一次性完整切除，对于直径>2 cm 的病灶则需要多次切除，这样较难评估是否做到了癌灶的完全切除，整块切除率及组织学完整切除率只有 30%～50%，局部复发率高达 10%[6]。对于 ESCC 的 EMR 长期结果报道较少，在一项针对 204 例行 EMR 手术的 ESCC 患者研究中，有 11% 的患者在中位随访 36 个月后出现复发[7]。
ESD 是一种通过解剖黏膜下平面去除病变的技术，借助这种技术，可以将病灶整体切除。ESD 对早期 ESCC 病灶的大小无明确限制，即使在>2 cm 的病变中也可行整块切除，从而减少分次切除，并可进行切缘的准确评估，其完整切除率达到 78%～100%，因此其局部复发率明显低于 EMR，长期生存期明显优于 EMR[8]。此外，ESD 可根据组织学定量参数（如壁浸润深度）和定性参数（如肿瘤分化程度和淋巴管受累情况）对淋巴结转移的风险进行最佳评估[9]。由于这些原因，ESD 可作为治疗早期 ESCC 的首选方法[10]。日本一项多中心研究[11]纳入 312 例接受 ESD 手术的患者，结果显示整块切除率、完整切除率、治愈性切除率分别为 96.7%、84.5%、76.2%，治愈性切除患者与非治愈性切除患者的 5 年生存率分别为 84.8% 、 72.7%，局部复发率分别为 1.9% 、9.4%。Gong 等[12]10 年的随访结果显示，ESD 的整块切除率、完整切除率、治愈性切除率分别为 93.9%、89.7%、77.0%，5 年总体生存率及肿瘤特异性生存率分别为 89.7%、100.0%，无复发。Lorenzo 等[10]的一项西方多中心研究显示早期 ESCC 的 ESD 根治术切除率为 71%，随访（21±15）个月后，特异性生存率为 96%。Sun 等[13]纳入 21 项研究、共计 1 152 例患者的 Meta 分析结果示其整块切除率为 99%，完全切除率为 90%。另一项研究[14]将早期 ESCC 行 ESD 手术患者分为老年组及非老年组，结果提示老年组和非老年组患者整块切除率、治愈性切除率、复发率差异均无统计学意义。
Takahashi 等[15]的研究比较了 ESD 和 EMR 两者在治疗早期 ESCC 方面的临床疗效差异，ESD 明显优于 EMR，ESD 的整体切除率为 100.0%（平均病变大小为 3 cm），而 EMR 的整体切除率为 53%（平均病变大小为 2 cm），平均随访达 65 个月，生存率分别为 99.14%、69.95%，复发率分别为 0.9% 、9.8%。Ishihara 等[16]回顾性分析 70 例接受 EMR 或 ESD 治疗的早期 ESCC 患者（≥2 cm 肿瘤）的临床资料，其 ESD 复发率为 0%，EMR 复发率为 15%。Guo 等[17]纳入共 1 081 例患者的 Meta 分析结果显示在整体切除率、治愈性切除率、复发率等方面 ESD 均优于 EMR。EMR 和 ESD 在实现完全切除方面具有可比性，在 ESCC 患者中，ESD 具有较高的 R0 切除率和较低的复发率。
由上可见，ESD 作为早期 ESCC 的首选手术方式，在具有较高完全切除率和生存率的同时，远期复发率低、生存率高。并且 ESD 不仅适用于年轻患者，对于老年患者同样是有效的早期 ESCC 治疗方式。因此目前更推荐 ESD 作为早期 ESCC 的内镜治疗方式。虽然 ESD 的发展提高了 ESCC 的整体切除率。但 ESD 术后的背景黏膜仍具有恶性潜能，所以 ESD 治疗 ESCC 的患者可能有异时复发的高风险，因此 ESD 治疗之后，我们应该建立风险分层的监视程序[18]。
1.2 食管恶性狭窄
食管恶性狭窄多为晚期食管癌或转移性肿瘤合并食管狭窄。其中晚期食管癌最为多见，超过 50% 的食管癌患者被诊断时为晚期食管癌，常常导致食管狭窄，出现吞咽困难，目前食管支架置入是姑息治疗食管恶性狭窄的首选方法，目前国内外使用食管支架主要包括自扩张塑料支架（SEPS）、自扩张金属支架（SEMS）、生物降解支架和药物洗脱自膨胀金属支架（DE-SEMS）[19-20]。张志镒等[21]研究显示患者食管金属支架置入后平均生存期为 5.5 个月，术后患者生活质量明显得到提高。权晓燕[22]在食管金属支架置入治疗晚期食管癌的疗效分析中指出食管支架置入术与姑息手术切除比较，患者术后 2 年的生存曲线相同，食管支架置入后患者吞咽困难、营养状况改善，机体自身对肿瘤组织的免疫力提升明显优于手术组。唐建萍等[23]的研究显示食管金属支架置入后，随访 1～29 个月，患者的中位生存时间为 5.75 个月，6 个月、1 年和 2 年总生存率分别为 45.92%、20.41% 、6.12%。Szegedi 等[24]比较了 SEPS 和 SEMS 在晚期食管癌缓解中的疗效，结果显示：在改善食管癌患者的生活质量方面，使用 SEPS 减轻食管癌似乎更安全、更有效。Conio 等[25]发现在 101 例无法切除的晚期食管癌患者中，与 SEMS 相比，SEPS 的晚期并发症（出血、再狭窄和移位）发生率更高。为了减少肿瘤组织或增生组织生长和支架迁移的并发症，Saito 等[26]通过编织聚 1-乳酸（PLLA）单丝开发了 Ultraflex 型支架，他们将可生物降解的 PLLA 支架置入 13 例晚期食管癌患者中，发现在 7 个月至 2 年的随访期内未观察到再狭窄的症状，不需要通过球囊扩张或更换可生物降解支架进行进一步治疗。DE-SEMS 已经运用于晚期食管癌的姑息治疗，载有药物的 DE-SEMS 既可提供机械支持以扩大被阻塞的食管，又可提供释放的抗癌药来抑制肿瘤生长，被证明可延长患者的寿命[27]。尽管这些支架已经在临床中使用了多年，但是迫切需要开发能够克服现有支架相关并发症的新型支架，以利于延长患者生存时间及改善生活质量。
2 食管良性疾病
2.1 贲门失弛缓症
贲门失弛缓症是食管的原发动力性疾病，特点是食管下段及贲门括约肌松弛障碍和蠕动功能障碍。既往治疗方法主要包括药物治疗及内镜下肉毒杆菌毒素注射法、气囊扩张术、金属支架置入术、腹腔镜下 Heller 肌切开术。近年来经口内镜食管肌切开术（POEM）在贲门失弛缓症治疗中发挥越来越重要的作用。2008 年日本学者 Inoue 等首先在贲门失弛缓症治疗中应用 POEM 手术，我国 POEM 手术大致开始于 2010 年。经过多年来的迅速发展，POEM 手术以其创伤小、疗效好、并发症少的特点，成为治疗贲门失弛缓症的一线疗法[28-29]。
POEM 手术是一种经内镜的隧道技术，在食管中下段及贲门建立黏膜下隧道后，在隧道内将食管下段及贲门括约肌进行切开。目前已经有较多的研究显示其治疗贲门失弛缓症具有良好的安全性及有效性，贲门失弛缓症患者 POEM 术后的吞咽困难症状及食管下括约肌（LES）压力均明显改善[30]。确诊贲门失弛缓症并有吞咽困难症状患者均可考虑行 POEM 手术；其禁忌证为严重心肺功能障碍无法耐受手术患者、严重凝血功能障碍患者、食管黏膜下层严重纤维化致黏膜下隧道无法建立患者[31]。POEM 手术的短期症状缓解率（Eckardt 症状评分≤3）达到 93%～98%，但是 POEM 的疗效会随着时间的推移而逐渐下降。一个国际多中心的研究 [32]显示，术后第 6 个月时 POEM 的临床有效率为 98%，但第 2 年其临床有效率下降到了 91%。日本 Inoue 等[33]的研究显示 POEM 的临床有效率第 2 个月为 91%，而到第 3 年下降为 88.5%。He 等[34]对合并有糖尿病的 POEM 术后贲门失弛缓症患者行 5 年随访研究，结果提示术后 1 年、2 年、3 年、4 年和 5 年的临床有效率分别为 91.3%、90.3%、89.0%、83.7% 和 80.1%。陈津津[35]纳入 21 篇文献共 1 956 例患者的 Meta 分析显示，POEM 手术成功率 98%，术后 1 年、2 年和 3 年的临床有效率分别为 93%、93% 和 88%；平均随访 2 年，反流症状发生率为 14%，24 h 食管 pH 监测反流发生率为 45%，术后反流症状予适量质子泵抑制剂均得到缓解。上海复旦大学附属中山医院对 564 例患者 POEM 术后长期随访观察发现，其第 1 年及第 5 年的临床有效率分别为 94.2% 和 87.1%[36]。可见 POEM 手术治疗贲门失弛缓症，能明显改善患者的临床症状，而随着时间的推移，仍然存在贲门失弛缓症复发的可能。因此贲门失弛缓症术后的患者都需要持续的随访进行症状复发的评估，必要时可再次行 POEM 手术治疗。
针对部分患者不能有效建立黏膜下隧道问题，我们团队创新性地采用开放式内镜下肌切开术（O-POEM），其安全性及有效性得到初步验证[37-38]，同时也报道了对食管严重扩张者采用内镜下双重肌切开技术（dual-POEM）[39]。
腹腔镜 Heller 肌切开术（LHM）短期和长期疗效显著，已经在全世界各个医学中心获得普及。Talukdar 等[40]的系统评价和 Meta 分析中纳入 29 个研究，分别有 19 个和 14 个研究评估了 Eckhart 评分和 LES 压力，两者均显著降低；POEM 和 LHM 在 Eckhart 评分、疼痛评分、住院时间、并发症方面无明显差异；POEM 手术对贲门失弛缓症疗效与 LHM 相似。Cai 等[41]对 LHM 术后的患者平均随访近 3 年，结果显示吞咽困难缓解率 89%，反流症状发生率为 31.5%，24 h 食管 pH 监测示反流发生率为 41.5%，可见 POEM 术后反流发生率可能与 LHM 术后相当。Campos 等[42]的研究同样显示 POEM 与 LHM 平均随访 3 年的缓解率相当。另有关于 POEM 与 LHM 比较的 Meta 分析[43-44]显示，POEM 在短期内缓解吞咽困难方面比 LHM 更有效，POEM 在 12 个月时吞咽困难改善率为 93.5%，LHM 为 91.0%，POEM 在 24 个月时为 92.7%，LHM 为 90.0%。但是接受 POEM 的患者较 LHM 患者更有可能出现胃食管反流病（GERD）症状，部分为反流性食管炎，部分通过 pH 监测证实有酸反流。胡小军等[45]的 Meta 分析研究了 POEM 与 LHM 对贲门失弛缓症治疗有效性和安全性，结果显示 POEM 临床有效率优于 LHM，而并发症与 LHM 差异没有统计学意义。
总体来说，治疗贲门失弛缓症 POEM 较 LHM 有效性更好、费用更低，而并发症与 LHM 相比并无增加。但是 POEM 的长期疗效还需要进一步长期随访来验证。
2.2 食管黏膜下肿瘤
食管黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）是指来源于食管黏膜层以下的间叶源性肿瘤，以平滑肌瘤最多，占 70%～80%，少数为间质瘤，在食管的发生率<5%，其它少见的类型包括脂肪瘤、颗粒细胞瘤等[46-47]。既往食管黏膜下肿瘤多需外科手术切除，近年来内镜技术快速发展，食管黏膜下肿瘤已经可以通过多种内镜手术技术切除，主要包括内镜下圈套切除术、ESD 以及 ESD 技术的延伸及发展技术：内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）及内镜全层切除术（EFTR）。绝大部分食管黏膜下肿瘤可以通过上述内镜手术方式达到完整切除。较多的研究[48]提示内镜手术对于食管黏膜下肿瘤的安全性及有效性较好，但内镜切除来源于固有肌层的食管 SMT 仍具有一定的穿孔风险，即使目前有多种内镜下封闭黏膜切口的方法，仍然存在消化液及气体外漏的风险，穿孔难以封闭时需要中转外科手术。ESTD 治疗食管 SMT 相比 ESD 和 EFTR，可有效降低穿孔、消化液和气体外漏、感染等风险，其完整切除率（97.5%）和整块切除率（95.9%）高；并且 ESTD 患者住院时间、医疗费用、恢复时间及并发症等明显优于外科手术[49]。涂素芳[50]的多中心研究纳入 144 例患者中共 148 例食管 SMT，完整切除率为 100%，术后平均随访 16.5 月，无迟发性穿孔、出血或其它严重并发症，无复发。万海军等[51]的研究示内镜手术切除食管平滑肌瘤，黏膜肌层和固有肌层肿物完整切除率均为 100%，术后平均随访 6 个月无复发。刘爱斯等[52]随访食管固有肌层肿瘤 ESD 术后的患者 6 个月，结果显示无狭窄及残留复发等情况发生。孙娟[53]随访 52 例经黏膜下隧道内镜切除食管平滑肌瘤的患者，平均 21 个月，无 1 例残留和复发。Liu 等[54]的研究纳入直径为 35～55 mm 的食管平滑肌瘤，结果显示经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）和胸腔镜下肿瘤摘除术（VATE）的疗效接近。Tan 等[55]的研究同样显示 STER 和 VATE 对 35～55 mm 食管平滑肌瘤的治疗效果相当。但是 STER 与 VATE 比较，手术时间、血红蛋白水平下降、住院时间和医疗费用方面均优 VATE。也有研究显示 STER 和 VATE 对食管 SMT 同样有效，但是 STER 在缩短操作时间和降低成本方面优于 VATE，并且比 VATE 安全。对于<20 mm 的 SMT，建议使用 STER；对于横向直径> 35 mm 的 SMT，因 VATE 可以降低内镜穿孔等并发症带来的不利影响，所以 VATE 可作为优先选择[56-57]。然而，随着消化腔道内镜技术的发展，体积大的 SMT 同样可以经内镜有效切除，我们曾报道过经内镜切除直径达 12 cm 的平滑肌瘤[58]，最新报道采用 3D 打印导航下内镜切除食管巨大 SMT，提高了可视化内镜微创治疗的安全性[59]。
2.3 食管良性狭窄
食管良性狭窄是常见的食管疾病，主要有化学性烧伤、食管术后、食管炎、放射性损伤所致瘢痕狭窄。食管狭窄的内镜手术方式主要包括球囊扩张术、金属支架置入术及内镜下切开术（EI）。内镜下球囊扩张术及金属支架置入术目前已经比较成熟。内镜下球囊扩张术在内镜直视下进行，可观察球囊与狭窄处的纵向位置、控制球囊压力，从而保证安全性、达到有效的扩张直径。Mendelson 等[60]的研究发现，食管吻合口狭窄的初次内镜球囊扩张成功率达 93%，但 43% 发生再狭窄。龙思泽等[61]的研究显示内镜下球囊扩张术短期疗效确切，但 2 个月随访时发现有 33.3% 再次出现狭窄，6 个月有效率仅为 24.1%，多数患者在 6 个月内狭窄复发而需再次治疗。尽管球囊扩张术能短期缓解症状、解除狭窄，但 30%～40% 患者需反复多次扩张，增加出血、穿孔风险，大部分患者无法取得长期的满意疗效。球囊扩张失败时，常需放置食管金属支架，但术后患者不适感明显，影响生活质量。近年来内镜下切开术得到越来越多医学中心的认可，EI 手术以前用于先天性食管狭窄环的切开，近年来食管良性狭窄采用该术式也获得了满意的疗效[62]。EI 是在内镜直视下采用切开刀将食管狭窄处瘢痕进行推进式、放射状切开直达肌层，狭窄处即可松解，疗效明显提高，并且切开深度和范围可控，作为一种新的治疗良性食管狭窄的方法，随访 6～12 个月疗效满意，但其长期疗效和远期并发症仍有待随访观察[63]。Hordijk 等[64]对比两组患者行吻合口狭窄切开术和萨氏探条扩张术的患者，随访 6 个月内接受治疗的次数和治疗失败率，发现吻合口狭窄切开术有效且安全，但与探条扩张术相比，平均手术次数分别为 2.9 及 3.3，成功率分别为 80.6% 及 67.7%，差异无统计学意义。
综上所述，随着内镜技术的不断发展，越来越多的食管良恶性疾病可以通过内镜技术治疗，降低患者费用、减小患者创伤。同时我们需要更进一步发展内镜相关技术，如经自然腔道内镜手术等，从而使越来越多的疾病能够通过内镜微创技术得到诊断、治疗，提高患者疗效，降低术后并发症及提高长期有效率，从而改善患者预后。
利益冲突：无。
作者贡献：陈霖负责文章的撰写和修改；张宇航、郭林杰、胡兵对文章的相关内容进行指导和修正。