引用本文： 孙科雄, 张力, 高夏, 崔聪, 张向辉, 肖长波, 张亚飞, 武刚, 王平凡. 升主动脉和头臂干双动脉插管在急性A 型主动脉夹层手术中应用的倾向性评分匹配分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(3): 325-330. doi: 10.7507/1007-4848.202005035 复制
急性 A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）病情凶险，围术期死亡率极高，一旦诊断明确，急诊手术是防止夹层破裂及抢救生命的唯一方法[1]。体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）是 A 型主动脉夹层手术所必须的，最佳的动脉插管部位因人而异。目前最常用的动脉插管部位是股动脉和腋动脉。股动脉插管简便迅速，尤其适用于血流动力学不稳定的患者，但是假腔逆行性灌注可能会促进脏器灌注不良的发生[2]。右侧腋动脉受主动脉病变影响小，同时能提供有效的顺行性脑灌注。2014 年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议将腋动脉作为主动脉夹层手术首选插管部位[3]。直接升主动脉插管是另一种有效的插管方法[4-6]，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使许多中心不敢选择升主动脉插管。我院对部分 ATAAD 患者直接升主动脉插管，但是单部位插管有时难以实现足够的全身灌注。有研究[7]表明双动脉插管（double arterial cannulation，DAC）可以预防低灌注，因此对于这部分患者，我们选择在升主动脉插管基础上联合头臂干插管。本研究回顾性分析了我院升主动脉、头臂干双动脉插管 ATAAD 患者的临床资料，同时和单独腋动脉插管（axillary arterial cannulation，AAC）进行倾向性评分匹配后对比分析，以探讨升主动脉、头臂干双动脉插管在 ATAAD 手术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2017 年 1 月至 2020 年 1 月河南省胸科医院心血管外科八病区行急诊或亚急诊手术治疗 ATAAD 患者 295 例，所有患者术前均通过主动脉 CT 血管造影（CTA）和心脏彩色超声明确诊断。其中 42 例采用升主动脉、头臂干双动脉插管建立 CPB，为 DAC 组（男 33 例、女 9 例，中位年龄50岁）；141 例采用单独腋动脉插管建立 CPB，为 AAC 组（男 116 例、女 25 例，中位年龄51岁）。比较两组患者的一般临床资料、术中资料和术后早期结果，然后采用倾向性评分匹配两组患者的一般临床资料，比较匹配后两组的术中资料和术后早期结果。
相关定义：（1）术后早期死亡为术后 30 d 内死亡或住院期间死亡；（2）术后脑部并发症包括新发的脑出血或缺血缺氧性脑病；（3）术后肾功能衰竭：术后新发的需要连续性肾脏替代治疗（CRRT）的肾功能不全；（4）术后肺部并发症为再次插管、气管切开或需要机械通气时间超过 72 h。
1.2 插管方法
升主动脉、头臂干双动脉插管：本组患者升主动脉为壁间血肿或升主动脉一侧（左侧或右侧）血管壁未受夹层剥离；头臂干未受夹层累及或部分血管壁未受夹层剥离。正中开胸，游离主动脉弓上分支血管及升主动脉，然后肝素化。因真腔多位于升主动脉内弧面，于升主动脉中段近肺动脉侧 4-0 滑线缝荷包，采用 Seldinger 技术经导丝插入 20～22F 主动脉供血管（一次性使用 CPB 配套动脉插管，常州市康心医疗器械有限公司）至主动脉真腔，若升主动脉为壁间血肿，先用尖刀切开荷包内主动脉外膜，清除血凝块见内膜，然后再插管；充分游离头臂干（见到右侧颈总动脉根部起始即可，避免损伤右侧喉返神经），5-0 滑线缝荷包，直接插入或采用 Seldinger 技术经导丝插入 12～14F 动脉插管（一次性使用人工心肺机 CPB 管道包，动脉插管，宁波菲拉尔医疗用品有限公司）至右锁骨下动脉。
单独腋动脉插管：两组医生同时手术，一组正中开胸，另一组游离腋动脉。于右侧锁骨下方 1 cm 处作平行锁骨长轴 3～5 cm 切口，依次切开皮下组织及筋膜，钝性分开胸大肌，向右下方牵拉胸小肌，可触及腋动脉搏动，剪开血管鞘，游离长约 2～3 cm，结扎或阻断分支小动脉。5-0 滑线缝荷包，采用 Seldinger 技术经导丝插入 20F 动脉插管（一次性使用 CPB 配套动脉插管，常州市康心医疗器械有限公司）至腋动脉。
1.3 手术方法
静脉吸入复合麻醉，正中开胸，游离主动脉弓上分支血管及升主动脉。全身肝素化（3 mg/kg），如上所述插入动脉供血管，CPB 采用“单泵多管法”进行管理，右心房插腔房二级管，建立 CPB。开始系统性快速降温，同时监测鼻咽温、肛温及膀胱温。心室颤动后于升主动脉阻断循环，纵行切开升主动脉前壁，切开剥离内膜，仔细清除假腔内血栓或剪除主动脉内膜，经冠状动脉开口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者术中应用经冠状静脉窦逆行性灌注心肌保护技术。持续二氧化碳术野填充，继续降温，鼻咽温降至 20℃ 左右，头低位，头部冰帽保护，阻断弓部三分支。若为双动脉插管，此时夹闭升主动脉插管并拔除。经头臂干或腋动脉插管选择性脑灌注［5～10 mL/（kg·min）］，近红外光谱技术（NIRS）持续监测脑氧饱和度（TOI），停循环期间维持 TOI 50%～70%。剪开升主动脉至左锁骨下动脉开口近端，4-0 滑线缝闭左锁骨下动脉开口，选择合适型号的象鼻支架（C23100，上海微创术中支架系统）和四分支血管（英国 VASC JTEK 人工血管）行孙氏手术。端端吻合完成，夹闭四分支血管近端及3个分支血管，10 mm 分支血管连接动脉供血管，充分排气后恢复下半身灌注。5-0 滑线端端吻合左颈总动脉与 8 mm 分支血管，恢复双侧脑灌注。5-0 滑线端端吻合左锁骨下动脉与另一根 8 mm 分支血管。复温过程中，以 Stanford 分型基础上的细化分型为指导原则，完成主动脉根部手术。手术方案包括单纯升主动脉置换、主动脉窦部成形+升主动脉置换、Bentall 术、改良 David 术和改良 Cabrol 术。根部手术完成后充分排气，开放循环，吻合头臂干，彻底止血关胸。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 23.0（IBM）统计学软件对数据进行分析。连续变量表示为中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］，分类变量表示为频数（百分比）。通过 Mann-Whitney U 检验分析两组间连续变量的差异。当有 1 个或多个单元格的期望值<5 时，使用 Fisher 确切概率法比较两组间分类变量的差异。所有单元格的期望值>5 时，两组间分类变量的差异进行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。关于倾向性评分匹配，通过拟合以插管方法为因变量，10 个术前因素：年龄、性别、肥胖［体重指数（BMI）>30 kg/m2］、吸烟史、高血压、糖尿病、肾功能不全、马凡综合征（MFS）、主动脉瓣二瓣叶畸形（BAV）、主动脉瓣重度关闭不全为预测变量的 logistic 回归模型来计算倾向性评分，然后从两组中挑选倾向性评分相近或相同的个体进行 1∶1 匹配，并对匹配后对象的结果进行分析。
1.5 伦理审查
本研究已通过河南省胸科医院伦理委员会审批。
2 结果
全部 183 例患者，术后早期死亡 16 例（8.7%），脑部并发症 22 例（12.0%），术后肾功能衰竭需行 CRRT 治疗 29 例（15.8%），术后再次插管、气管切开或需要机械通气时间超过 72 h 36 例（19.6%）；再次开胸探查止血 7 例（3.8%）。
倾向性评分匹配前，两组一般临床资料中除重度主动脉瓣关闭不全外其它变量差异无统计学意义（P>0.05），但两组中年龄、肥胖、吸烟史、高血压和 BAV 5 个变量的标准化平均差（standardized mean difference，SMD）绝对值均>0.1，说明两组的均衡性不匹配，基线有差异；见表 1 和表 2。近端手术方式中行单纯升主动脉置换术（57.1% vs. 26.2%，P<0.001）和 Bentall 术（16.7% vs. 34.1%，P=0.031）两组比例差异有统计学意义；手术时间、CPB 时间、主动脉阻断时间和住 ICU 时间 DAC 组均短于 AAC 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后早期死亡率差异有统计学意义（0.0% vs. 11.3%，P=0.048）。术后脑部并发症（2.4% vs. 14.9%，P=0.029）、肾功能衰竭（4.8% vs. 19.1%，P=0.025）和肺部并发症（7.1% vs. 23.4%，P=0.020）发生率，DAC 组明显低于 AAC 组。
表1
倾向性评分匹配前两组一般资料比较 ［M（P25，P75）/例（%）］
表2
倾向性评分匹配前两组术中资料和术后早期结果比较［M（P25，P75）/例（%）］
按照 1∶1 匹配，卡钳值取 0.1，共成功匹配 41 对患者，匹配后一般资料基线一致（P 均>0.05、SMD 均<0.1）；见表 3。对比术中资料和术后早期结果，DAC 组手术时间较 AAC 组明显缩短（P<0.01）；术后早期死亡率差异有统计学意义（0.0% vs. 14.6%，P=0.034）；术后脑部并发症（2.4% vs. 24.4%，P=0.004）和肺部并发症（4.9% vs. 26.8%，P=0.007）发生率，DAC 组明显低于 AAC 组；见表 4。
表3
倾向性评分匹配后两组一般资料比较［M（P25，P75）/例（%）］
表4
倾向性评分匹配后两组术中资料和术后早期结果比较［M（P25，P75）/例（%）］
3 讨论
ATAAD 病情凶险，死亡率约为 15%～36%[8-9]，尽早手术是提高存活率的唯一方法。近年随着孙氏手术的推广和外科技术的进步，治疗效果已经明显提高，但仍然面临着手术时间长、并发症发生率高、围术期死亡率高等问题，改进手术方法、缩短手术时间、提高手术治疗效果成为心脏大血管外科医生追求的目标。目前对于 ATAAD 术中最佳动脉插管位置一直存在争议，必须根据夹层累及范围、所选手术方式确定最合适的插管位置[10-11]。
1995 年开始腋动脉逐步替代股动脉成为主动脉夹层手术中最常用的动脉插管部位[12]。多中心研究[13-14]表明，腋动脉插管能够最大程度地实现真腔供血、避免脏器灌注不足、降低脑部并发症发生率。但是腋动脉解剖位置深、游离费时，即使大的心脏中心游离时间也需要 15 min 左右，遇到肥胖患者，由于难以暴露，所需时间则更长；再者紧邻臂丛神经，若术中损伤神经，术后会出现肢体感觉异常等并发症。升主动脉是心脏外科手术最常用的动脉插管部位，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使许多中心不敢选择升主动脉插管。1998 年 Lijoi 等[15]对 2 例主动脉夹层患者尝试升主动脉插管，手术成功，但是他们并未报道这 2 例患者是升主动脉真腔插管还是假腔插管。Frederick 等[16-17]将升主动脉夹层分为 3 种情况：（1）部分真腔位于升主动脉前方；（2）部分真腔位于升主动脉后方；（3）升主动脉环形剥离。他们报道即使对于第（2）、（3）种情况，亦可通过假腔进行升主动脉真腔插管，但术中需要经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）辅助，以确定插管进入真腔。我们对此不敢苟同，一方面经假腔插管极易导致主动脉破裂大出血；另一方面一旦插入假腔，势必扩大夹层累及范围，加重脏器灌注不良。
我们的经验：术前仔细阅读主动脉 CTA，确定升主动脉处真假腔空间位置关系及夹层破口位置。若升主动脉一侧（左侧或右侧）部分血管壁未被夹层剥离（图 1a）或夹层逆撕致升主动脉形成壁间血肿（图 1b），则可以选择升主动脉插管。插管部位多在升主动脉左侧（因为真腔多位于升主动脉内弧面），肺动脉侧 2～3 点位置，尽量插在平肺动脉分叉水平，近端留出阻断位置（图 1c）。4-0 滑线缝单荷包，弃用常规主动脉插管，选择带内芯长插管采用 Seldinger 技术经导丝插入升主动脉真腔 3～4 cm。
图1
插管方法
a：升主动脉夹层插管区域；b：升主动脉壁间血肿插管区域；c：升主动脉插管；d：头臂干插管区域；e：升主动脉、头臂干双插管
本研究 183 例患者中 171 例（93.4%）同期行全主动脉弓置换+象鼻支架置入术，术中需要深低温停循环，单纯升主动脉插管难以满足深低温停循环时选择性脑灌注的要求。目前认为顺行性脑灌注是最理想的脑保护方法[18]，所以对于全主动脉弓置换的 ATAAD 患者，在升主动脉插管的基础上联合头臂干插管。我院很少采用上腔静脉逆行性脑灌注行全主动脉弓置换；颈内动脉插入导尿管直接灌注，仅用于腋动脉和（或）头臂干无法插管的患者，因为插入导尿管可能会导致动脉粥样斑块脱落、颈内动脉夹层进展、术中脂肪粒等异物进入脑部等风险。联合头臂干插管，我们的经验：主动脉 CTA 确认头臂干未受夹层累及或部分血管壁未被夹层剥离（图 1d），充分游离头臂干，右侧颈总动脉分叉前 5-0 滑线缝双荷包，直接插入或采用 Seldinger 技术经导丝插入 12～14F 动脉插管至右锁骨下动脉，避免插入右侧颈总动脉（图 1f）。
对于 ATAAD 理想的插管策略是可以快速建立 CPB，最大程度地减少脏器灌注不良，防止夹层进展或主动脉破裂，并在需要深低温停循环时提供最佳的脑保护[19]。本研究结果显示升主动脉联合头臂干双动脉插管明显缩短手术时间，一方面不需要额外切口游离血管，可以快速、有效地建立 CPB；另一方面关胸时不需要缝合外周血管，直接荷包打结，缩短关胸时间。升主动脉假腔插管令人担忧，为避免这种严重并发症，术前必须根据主动脉 CTA 仔细评估升主动脉处真假腔空间位置关系，强烈建议使用 Seldinger 技术插管，必要时经 TEE 确定插管是否位于真腔。早期，麻醉后我们常规置入 TEE 探头，术中应用 TEE 明确插管位置，随着插管技术的成熟，目前我们已很少应用 TEE 辅助。术前常规预留股动脉，CPB 转机后怀疑插管进入假腔，立即转为股动脉插管。本组 42 例患者术中切开升主动脉见插管均位于真腔。
倾向性评分匹配后，AAC 组出现脑部并发症 10 例，其中新发脑出血 6 例，4 例因术中止血困难，围术期大量输血（平均每例患者输注红细胞 22 U、血浆 3 000 mL、冷沉淀 17.5 U、血小板 2.5 个治疗量），该 6 例患者术后早期均死亡；缺血缺氧性脑病 4 例，病情较轻，术后恢复良好。匹配后的 AAC 组出现肺部并发症 11 例，其中 6 例为上述脑出血患者、3 例为二次气管插管、1 例出现肾衰竭呼吸机应用 87.3 h。和 AAC 组相比，DAC 组并未增加手术并发症，同时由于手术时间的缩短（平均缩短 45 min），在一定程度上降低了术后并发症的发生率。
综上所述，升主动脉、头臂干双动脉插管为部分 ATAAD 患者提供了一种安全、快速、有效建立 CPB 的方法，在不增加手术并发症的同时明显缩短手术时间。但由于本研究为单中心研究，样本量较小，且系回顾性研究，因此具有一定的局限性。
利益冲突：无。
作者贡献：孙科雄负责论文设计、撰写与数据采集和分析；王平凡负责对论文的知识性内容作批评性审阅；张力、高夏负责论文部分设计和审阅；崔聪、张向辉、肖长波、张亚飞、武刚负责数据采集和分析。
急性 A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）病情凶险，围术期死亡率极高，一旦诊断明确，急诊手术是防止夹层破裂及抢救生命的唯一方法[1]。体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）是 A 型主动脉夹层手术所必须的，最佳的动脉插管部位因人而异。目前最常用的动脉插管部位是股动脉和腋动脉。股动脉插管简便迅速，尤其适用于血流动力学不稳定的患者，但是假腔逆行性灌注可能会促进脏器灌注不良的发生[2]。右侧腋动脉受主动脉病变影响小，同时能提供有效的顺行性脑灌注。2014 年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议将腋动脉作为主动脉夹层手术首选插管部位[3]。直接升主动脉插管是另一种有效的插管方法[4-6]，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使许多中心不敢选择升主动脉插管。我院对部分 ATAAD 患者直接升主动脉插管，但是单部位插管有时难以实现足够的全身灌注。有研究[7]表明双动脉插管（double arterial cannulation，DAC）可以预防低灌注，因此对于这部分患者，我们选择在升主动脉插管基础上联合头臂干插管。本研究回顾性分析了我院升主动脉、头臂干双动脉插管 ATAAD 患者的临床资料，同时和单独腋动脉插管（axillary arterial cannulation，AAC）进行倾向性评分匹配后对比分析，以探讨升主动脉、头臂干双动脉插管在 ATAAD 手术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2017 年 1 月至 2020 年 1 月河南省胸科医院心血管外科八病区行急诊或亚急诊手术治疗 ATAAD 患者 295 例，所有患者术前均通过主动脉 CT 血管造影（CTA）和心脏彩色超声明确诊断。其中 42 例采用升主动脉、头臂干双动脉插管建立 CPB，为 DAC 组（男 33 例、女 9 例，中位年龄50岁）；141 例采用单独腋动脉插管建立 CPB，为 AAC 组（男 116 例、女 25 例，中位年龄51岁）。比较两组患者的一般临床资料、术中资料和术后早期结果，然后采用倾向性评分匹配两组患者的一般临床资料，比较匹配后两组的术中资料和术后早期结果。
相关定义：（1）术后早期死亡为术后 30 d 内死亡或住院期间死亡；（2）术后脑部并发症包括新发的脑出血或缺血缺氧性脑病；（3）术后肾功能衰竭：术后新发的需要连续性肾脏替代治疗（CRRT）的肾功能不全；（4）术后肺部并发症为再次插管、气管切开或需要机械通气时间超过 72 h。
1.2 插管方法
升主动脉、头臂干双动脉插管：本组患者升主动脉为壁间血肿或升主动脉一侧（左侧或右侧）血管壁未受夹层剥离；头臂干未受夹层累及或部分血管壁未受夹层剥离。正中开胸，游离主动脉弓上分支血管及升主动脉，然后肝素化。因真腔多位于升主动脉内弧面，于升主动脉中段近肺动脉侧 4-0 滑线缝荷包，采用 Seldinger 技术经导丝插入 20～22F 主动脉供血管（一次性使用 CPB 配套动脉插管，常州市康心医疗器械有限公司）至主动脉真腔，若升主动脉为壁间血肿，先用尖刀切开荷包内主动脉外膜，清除血凝块见内膜，然后再插管；充分游离头臂干（见到右侧颈总动脉根部起始即可，避免损伤右侧喉返神经），5-0 滑线缝荷包，直接插入或采用 Seldinger 技术经导丝插入 12～14F 动脉插管（一次性使用人工心肺机 CPB 管道包，动脉插管，宁波菲拉尔医疗用品有限公司）至右锁骨下动脉。
单独腋动脉插管：两组医生同时手术，一组正中开胸，另一组游离腋动脉。于右侧锁骨下方 1 cm 处作平行锁骨长轴 3～5 cm 切口，依次切开皮下组织及筋膜，钝性分开胸大肌，向右下方牵拉胸小肌，可触及腋动脉搏动，剪开血管鞘，游离长约 2～3 cm，结扎或阻断分支小动脉。5-0 滑线缝荷包，采用 Seldinger 技术经导丝插入 20F 动脉插管（一次性使用 CPB 配套动脉插管，常州市康心医疗器械有限公司）至腋动脉。
1.3 手术方法
静脉吸入复合麻醉，正中开胸，游离主动脉弓上分支血管及升主动脉。全身肝素化（3 mg/kg），如上所述插入动脉供血管，CPB 采用“单泵多管法”进行管理，右心房插腔房二级管，建立 CPB。开始系统性快速降温，同时监测鼻咽温、肛温及膀胱温。心室颤动后于升主动脉阻断循环，纵行切开升主动脉前壁，切开剥离内膜，仔细清除假腔内血栓或剪除主动脉内膜，经冠状动脉开口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者术中应用经冠状静脉窦逆行性灌注心肌保护技术。持续二氧化碳术野填充，继续降温，鼻咽温降至 20℃ 左右，头低位，头部冰帽保护，阻断弓部三分支。若为双动脉插管，此时夹闭升主动脉插管并拔除。经头臂干或腋动脉插管选择性脑灌注［5～10 mL/（kg·min）］，近红外光谱技术（NIRS）持续监测脑氧饱和度（TOI），停循环期间维持 TOI 50%～70%。剪开升主动脉至左锁骨下动脉开口近端，4-0 滑线缝闭左锁骨下动脉开口，选择合适型号的象鼻支架（C23100，上海微创术中支架系统）和四分支血管（英国 VASC JTEK 人工血管）行孙氏手术。端端吻合完成，夹闭四分支血管近端及3个分支血管，10 mm 分支血管连接动脉供血管，充分排气后恢复下半身灌注。5-0 滑线端端吻合左颈总动脉与 8 mm 分支血管，恢复双侧脑灌注。5-0 滑线端端吻合左锁骨下动脉与另一根 8 mm 分支血管。复温过程中，以 Stanford 分型基础上的细化分型为指导原则，完成主动脉根部手术。手术方案包括单纯升主动脉置换、主动脉窦部成形+升主动脉置换、Bentall 术、改良 David 术和改良 Cabrol 术。根部手术完成后充分排气，开放循环，吻合头臂干，彻底止血关胸。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 23.0（IBM）统计学软件对数据进行分析。连续变量表示为中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］，分类变量表示为频数（百分比）。通过 Mann-Whitney U 检验分析两组间连续变量的差异。当有 1 个或多个单元格的期望值<5 时，使用 Fisher 确切概率法比较两组间分类变量的差异。所有单元格的期望值>5 时，两组间分类变量的差异进行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。关于倾向性评分匹配，通过拟合以插管方法为因变量，10 个术前因素：年龄、性别、肥胖［体重指数（BMI）>30 kg/m2］、吸烟史、高血压、糖尿病、肾功能不全、马凡综合征（MFS）、主动脉瓣二瓣叶畸形（BAV）、主动脉瓣重度关闭不全为预测变量的 logistic 回归模型来计算倾向性评分，然后从两组中挑选倾向性评分相近或相同的个体进行 1∶1 匹配，并对匹配后对象的结果进行分析。
1.5 伦理审查
本研究已通过河南省胸科医院伦理委员会审批。
2 结果
全部 183 例患者，术后早期死亡 16 例（8.7%），脑部并发症 22 例（12.0%），术后肾功能衰竭需行 CRRT 治疗 29 例（15.8%），术后再次插管、气管切开或需要机械通气时间超过 72 h 36 例（19.6%）；再次开胸探查止血 7 例（3.8%）。
倾向性评分匹配前，两组一般临床资料中除重度主动脉瓣关闭不全外其它变量差异无统计学意义（P>0.05），但两组中年龄、肥胖、吸烟史、高血压和 BAV 5 个变量的标准化平均差（standardized mean difference，SMD）绝对值均>0.1，说明两组的均衡性不匹配，基线有差异；见表 1 和表 2。近端手术方式中行单纯升主动脉置换术（57.1% vs. 26.2%，P<0.001）和 Bentall 术（16.7% vs. 34.1%，P=0.031）两组比例差异有统计学意义；手术时间、CPB 时间、主动脉阻断时间和住 ICU 时间 DAC 组均短于 AAC 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后早期死亡率差异有统计学意义（0.0% vs. 11.3%，P=0.048）。术后脑部并发症（2.4% vs. 14.9%，P=0.029）、肾功能衰竭（4.8% vs. 19.1%，P=0.025）和肺部并发症（7.1% vs. 23.4%，P=0.020）发生率，DAC 组明显低于 AAC 组。
表1
倾向性评分匹配前两组一般资料比较 ［M（P25，P75）/例（%）］
表2
倾向性评分匹配前两组术中资料和术后早期结果比较［M（P25，P75）/例（%）］
按照 1∶1 匹配，卡钳值取 0.1，共成功匹配 41 对患者，匹配后一般资料基线一致（P 均>0.05、SMD 均<0.1）；见表 3。对比术中资料和术后早期结果，DAC 组手术时间较 AAC 组明显缩短（P<0.01）；术后早期死亡率差异有统计学意义（0.0% vs. 14.6%，P=0.034）；术后脑部并发症（2.4% vs. 24.4%，P=0.004）和肺部并发症（4.9% vs. 26.8%，P=0.007）发生率，DAC 组明显低于 AAC 组；见表 4。
表3
倾向性评分匹配后两组一般资料比较［M（P25，P75）/例（%）］
表4
倾向性评分匹配后两组术中资料和术后早期结果比较［M（P25，P75）/例（%）］
3 讨论
ATAAD 病情凶险，死亡率约为 15%～36%[8-9]，尽早手术是提高存活率的唯一方法。近年随着孙氏手术的推广和外科技术的进步，治疗效果已经明显提高，但仍然面临着手术时间长、并发症发生率高、围术期死亡率高等问题，改进手术方法、缩短手术时间、提高手术治疗效果成为心脏大血管外科医生追求的目标。目前对于 ATAAD 术中最佳动脉插管位置一直存在争议，必须根据夹层累及范围、所选手术方式确定最合适的插管位置[10-11]。
1995 年开始腋动脉逐步替代股动脉成为主动脉夹层手术中最常用的动脉插管部位[12]。多中心研究[13-14]表明，腋动脉插管能够最大程度地实现真腔供血、避免脏器灌注不足、降低脑部并发症发生率。但是腋动脉解剖位置深、游离费时，即使大的心脏中心游离时间也需要 15 min 左右，遇到肥胖患者，由于难以暴露，所需时间则更长；再者紧邻臂丛神经，若术中损伤神经，术后会出现肢体感觉异常等并发症。升主动脉是心脏外科手术最常用的动脉插管部位，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使许多中心不敢选择升主动脉插管。1998 年 Lijoi 等[15]对 2 例主动脉夹层患者尝试升主动脉插管，手术成功，但是他们并未报道这 2 例患者是升主动脉真腔插管还是假腔插管。Frederick 等[16-17]将升主动脉夹层分为 3 种情况：（1）部分真腔位于升主动脉前方；（2）部分真腔位于升主动脉后方；（3）升主动脉环形剥离。他们报道即使对于第（2）、（3）种情况，亦可通过假腔进行升主动脉真腔插管，但术中需要经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）辅助，以确定插管进入真腔。我们对此不敢苟同，一方面经假腔插管极易导致主动脉破裂大出血；另一方面一旦插入假腔，势必扩大夹层累及范围，加重脏器灌注不良。
我们的经验：术前仔细阅读主动脉 CTA，确定升主动脉处真假腔空间位置关系及夹层破口位置。若升主动脉一侧（左侧或右侧）部分血管壁未被夹层剥离（图 1a）或夹层逆撕致升主动脉形成壁间血肿（图 1b），则可以选择升主动脉插管。插管部位多在升主动脉左侧（因为真腔多位于升主动脉内弧面），肺动脉侧 2～3 点位置，尽量插在平肺动脉分叉水平，近端留出阻断位置（图 1c）。4-0 滑线缝单荷包，弃用常规主动脉插管，选择带内芯长插管采用 Seldinger 技术经导丝插入升主动脉真腔 3～4 cm。
图1
插管方法
a：升主动脉夹层插管区域；b：升主动脉壁间血肿插管区域；c：升主动脉插管；d：头臂干插管区域；e：升主动脉、头臂干双插管
本研究 183 例患者中 171 例（93.4%）同期行全主动脉弓置换+象鼻支架置入术，术中需要深低温停循环，单纯升主动脉插管难以满足深低温停循环时选择性脑灌注的要求。目前认为顺行性脑灌注是最理想的脑保护方法[18]，所以对于全主动脉弓置换的 ATAAD 患者，在升主动脉插管的基础上联合头臂干插管。我院很少采用上腔静脉逆行性脑灌注行全主动脉弓置换；颈内动脉插入导尿管直接灌注，仅用于腋动脉和（或）头臂干无法插管的患者，因为插入导尿管可能会导致动脉粥样斑块脱落、颈内动脉夹层进展、术中脂肪粒等异物进入脑部等风险。联合头臂干插管，我们的经验：主动脉 CTA 确认头臂干未受夹层累及或部分血管壁未被夹层剥离（图 1d），充分游离头臂干，右侧颈总动脉分叉前 5-0 滑线缝双荷包，直接插入或采用 Seldinger 技术经导丝插入 12～14F 动脉插管至右锁骨下动脉，避免插入右侧颈总动脉（图 1f）。
对于 ATAAD 理想的插管策略是可以快速建立 CPB，最大程度地减少脏器灌注不良，防止夹层进展或主动脉破裂，并在需要深低温停循环时提供最佳的脑保护[19]。本研究结果显示升主动脉联合头臂干双动脉插管明显缩短手术时间，一方面不需要额外切口游离血管，可以快速、有效地建立 CPB；另一方面关胸时不需要缝合外周血管，直接荷包打结，缩短关胸时间。升主动脉假腔插管令人担忧，为避免这种严重并发症，术前必须根据主动脉 CTA 仔细评估升主动脉处真假腔空间位置关系，强烈建议使用 Seldinger 技术插管，必要时经 TEE 确定插管是否位于真腔。早期，麻醉后我们常规置入 TEE 探头，术中应用 TEE 明确插管位置，随着插管技术的成熟，目前我们已很少应用 TEE 辅助。术前常规预留股动脉，CPB 转机后怀疑插管进入假腔，立即转为股动脉插管。本组 42 例患者术中切开升主动脉见插管均位于真腔。
倾向性评分匹配后，AAC 组出现脑部并发症 10 例，其中新发脑出血 6 例，4 例因术中止血困难，围术期大量输血（平均每例患者输注红细胞 22 U、血浆 3 000 mL、冷沉淀 17.5 U、血小板 2.5 个治疗量），该 6 例患者术后早期均死亡；缺血缺氧性脑病 4 例，病情较轻，术后恢复良好。匹配后的 AAC 组出现肺部并发症 11 例，其中 6 例为上述脑出血患者、3 例为二次气管插管、1 例出现肾衰竭呼吸机应用 87.3 h。和 AAC 组相比，DAC 组并未增加手术并发症，同时由于手术时间的缩短（平均缩短 45 min），在一定程度上降低了术后并发症的发生率。
综上所述，升主动脉、头臂干双动脉插管为部分 ATAAD 患者提供了一种安全、快速、有效建立 CPB 的方法，在不增加手术并发症的同时明显缩短手术时间。但由于本研究为单中心研究，样本量较小，且系回顾性研究，因此具有一定的局限性。
利益冲突：无。
作者贡献：孙科雄负责论文设计、撰写与数据采集和分析；王平凡负责对论文的知识性内容作批评性审阅；张力、高夏负责论文部分设计和审阅；崔聪、张向辉、肖长波、张亚飞、武刚负责数据采集和分析。
