引用本文： 刘韬帅, 刘卫业, 黄柱辉, 赵洋, 郑居兵, 董然. 心肌梗死合并室间隔穿孔的外科治疗及预后分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(9): 1061-1065. doi: 10.7507/1007-4848.202006059 复制
心肌梗死后室间隔穿孔是一种严重并发症，临床表现为血流动力学恶化、心功能不全及心源性休克[1]。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中，室间隔穿孔的发生率约为 0.2%～2%，尽管外科治疗技术和方法不断改进，但其死亡率仍然很高[2]。目前，对于这类患者的外科治疗常采用室间隔穿孔修补术，多数患者需同期行冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除左心室成形术[3-4]。本研究旨在探讨心肌梗死后室间隔穿孔患者的外科治疗方法及疗效，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究连续选取了北京安贞医院 2009～2018 年 AMI 后合并室间隔穿孔并接受外科手术的患者 60 例，其中男 39 例、女 21 例，平均年龄（63.3±8.3）岁。心肌梗死诊断方法[5]：（1）肌钙蛋白 T 等心肌酶上升大于正常值 2 倍；（2）出现心电图 ST-T 改变。室间隔穿孔诊断方法：（1）体格检查发现胸骨左缘 3～4 肋间可闻及粗糙的收缩期吹风样杂音；（2）超声心动图提示室间隔回声中断或缺失，心室水平左向右分流。
纳入标准：符合 AMI 诊断，同时可明确诊断室间隔穿孔。排除标准：（1）合并心室游离壁破裂、腱索断裂等其它严重机械并发症；（2）曾行室间隔穿孔介入封堵手术；（3）合并恶性肿瘤，预期寿命<5 年的患者；（4）由心肌梗死外的其它原因引起的室间隔穿孔。所有影像资料均由心脏外科、心脏内科和心脏超声科医生共同判定。
1.2 手术方法
采用胸部正中切口，建立体外循环，上下腔静脉插管，阻断升主动脉后灌注冷停跳液。术中探查靶血管的狭窄情况，采用大隐静脉作为桥血管，首先完成桥血管与冠状动脉远端吻合口的吻合，随后经平行前降支或后降支 1～2 cm 位置切开左心室，注意保护二尖瓣装置完整，术中如发现合并乳头肌断裂导致二尖瓣重度关闭不全，则同期行二尖瓣置换术。如穿孔部位明显纤维化，则直接对穿孔部位进行补片修补，其余患者则用牛心包补片缝合至室间隔和左心室前侧壁的健康心肌组织，从而对穿孔及其周围坏死组织进行旷置，以最大程度保留左心室几何结构，对组织脆弱部位进行间断加固缝合，最后用毡片关闭左心室切口，完成大隐静脉与升主动脉近端吻合后开放升主动脉。
1.3 统计学分析
本研究使用软件 SPSS 22.0 进行统计学分析。连续变量采用均数±标准差（
±s）表示，分类变量则用频数和百分比表示。
1.4 伦理审查
本研究得到首都医科大学附属北京安贞医院伦理审查委员会的批准，批准号：2019070X。
2 结果
2.1 患者一般资料
65 岁及以上患者 28 例（46.7%），合并高血压 30 例（50.0%）、糖尿病 17 例（28.3%）、高脂血症 41 例（68.3%）、吸烟史 29 例（48.3%），以上因素均为此类患者的死亡危险因素。58 例（96.7%）患者既往发生心肌梗死，17 例（28.3%）患者曾接受支架介入治疗。75.0% 的患者心功能分级为 KillipⅡ级。根据心脏超声检查，患者室间隔穿孔的部位主要发生在心尖段（71.7%），其次是后室间隔基底段（15.0%），室间隔穿孔部位分布见图 1。56 例（93.3%）患者术前行冠状动脉造影，病变以单支病变为主（40.0%）。患者发生心肌梗死至行外科手术的平均时间为 60.5 d，发现室间隔穿孔至行外科手术的平均时间为 48.3 d，19 例（21.7%）患者术前出现急性左心衰竭，23.3% 的患者接受了主动脉内球囊反搏（IABP）辅助支持；见表 1。
表1
60 例患者的基线资料［例（%）/
］
图1
心肌梗死患者发生室间隔穿孔部位分布示意图
2.2 手术结果
全组患者均行体外循环下手术，平均体外循环时间（146.9±48.7）min，平均主动脉阻断时间（89.3±33.3）min。所有患者均接受室间隔穿孔修补术，53 例（88.3%）患者同期接受室壁瘤缝闭或切除术，11 例（11.9%）患者未同期行血运重建，49 例（81.7%）患者同期行冠状动脉旁路移植术，平均使用血管 1.6 根，平均远端吻合口数为 2 个；见表2。
表2
60 例患者手术相关临床资料［例（%）/
］
2.3 患者术后并发症
术后 8 例（13.3%）患者院内死亡，术后发生心力衰竭 8 例（13.3%）、心室颤动 5 例（8.3%）、心脏压塞 3 例（5.0%）、二次开胸 11 例（18.3%）；见表3。术后接受 IABP 辅助支持的患者比例较高（21.7%），11 例（18.3%）患者术后超声检查提示存在室间隔残余分流，残余分流平均直径为 3.6 mm，其中 1 例患者术后死亡，1 例患者出院半年后因心力衰竭死亡，其余患者均存活，随访超声提示残余分流均未进一步增加。
表3
60 例患者术后结局［例（%）/
］
2.4 患者远期随访结果
52 例患者接受随访，随访率为 100.0%，随访中位时间为 4.9 年，患者的 2 年和 5 年生存率为 95.8%，8 年生存率为 89.0%。随访中共 10 例（19.2%）患者发生主要不良心血管事件，其中包括 3 例（5.8%）死亡、5 例（9.6%）心力衰竭、2 例（3.8%）心肌梗死以及 4 例（7.7%）脑血管事件。患者随访过程中不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲线见图 2。
图2
患者随访不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲线
3 讨论
室间隔穿孔常见于单支血管重度狭窄甚至闭塞的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，通常发生于 AMI 后几小时至 2 周，多发生在 2～4 d 内[4]。当心肌组织发生严重缺血时，心肌出现萎缩坏死，随后瘢痕组织形成。由于坏死及瘢痕修复后的心肌组织较脆弱，无法耐受心室内相对较高的压力，瘢痕边缘正常的心肌收缩时，会对病损的瘢痕组织产生切割作用，撕裂瘢痕组织，最终导致室间隔穿孔[6]。此外，大面积心肌梗死将导致大量中性粒细胞凋亡，释放溶解酶，进一步加重心肌的破坏，使穿孔扩大[1]。本研究中冠状动脉单支病变的患者约为 40.0%，超声检查结果提示穿孔发生于心尖段的患者约占 71.7%，其次为后室间隔基底段，约为 15.0%，平均穿孔直径为 13.8 mm。文献[7]报道前降支闭塞所致的室间隔前部穿孔约占 66.7%，后室间隔穿孔约占 33.3%。穿孔发生后，左向右分流使右心室容量负荷急剧增加，叠加持续的右心室缺血会加重右心衰竭，右心血量的增多引起左心房及左心室的容量负荷增加，进一步增加左向右分流，致使体循环血流减少，患者的临床表现主要为血流动力学进行性恶化，心前区可闻及收缩期杂音，进一步可出现心功能不全及心源性休克[8-9]。本研究中术前有较高比例的患者出现急性左心衰竭、心源性休克和植入 IABP 辅助支持。本研究中的患者多有室间隔穿孔发生相关的危险因素，包括高龄、高血压、吸烟史、缺血性心脏病史（心绞痛或心肌梗死）、慢性肾脏病以及慢性心力衰竭[10-11]。
目前对于该类患者的治疗包括内科保守治疗、介入封堵术治疗及外科手术治疗[12]。内科保守治疗无法有效纠正血流动力学状态，疗效较差。据统计，患者心肌梗死后室间隔穿孔 24 h 内的死亡率为 24%，1 周内死亡率为 46%，2 个月内死亡率为 67%～82%[13]。本研究纳入的患者均为接受外科治疗的患者，我们也回顾性分析了在内科接受保守治疗的 56 例患者的临床资料，院内死亡率为 85.7%（48 例）；8 例患者出院后，2 例（25.0%）患者在出院后 1 周内死亡。介入封堵治疗对于不能耐受外科手术修补的患者来说无疑是更好的选择，同时临时封堵可减小心室间分流量，从而为外科治疗争取更多时间。然而介入封堵仍存在以下问题：（1）心肌梗死后的几天内，梗死心肌可能表现为持续的坏死和不稳定，缺乏足够的组织“边缘”来固定封堵器，室间隔下、后部缺损的封堵增加操作难度[14]；（2）介入封堵器周围易残余渗漏或栓塞；（3）缺血心肌未得到血运重建[15]。因此，外科手术仍然是心肌梗死合并室间隔穿孔患者治疗的首要选择，包括室间隔穿孔修补术，必要时冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除左心室成形术。本研究中，患者均行室间隔缺损修补术，88.3% 的患者同期行室壁瘤缝闭或切除，81.7% 的患者同期行冠状动脉旁路移植术。
对于外科治疗心肌梗死合并室间隔穿孔，长期以来一直认为，室间隔穿孔修补手术应当推迟至心肌梗死发生后 4～6 周[8]，然而美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）推荐的外科治疗原则是：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术[16]。本研究中患者发生穿孔至行外科手术的平均时间为 48.3 d，手术时间稍迟，考虑到穿孔早期血流动力学不稳定，手术病死率高，同时早期穿孔周围心肌坏死水肿，组织较脆弱，缝合难度较大，且术后容易出现残余分流，因此在患者血流动力学相对稳定的状态下尽量延长穿孔至手术修补的时间间隔。患者均行室间隔穿孔修补术，我们观察到 18.3% 的患者术后发生残余分流，分流直径约为 3.6 mm，在对这部分患者的长期随访中我们发现分流直径并未增大，大部分患者也未觉明显不适，提示手术修补可明显改善血流动力学状态，即使术后存在少量分流，远期疗效仍可令人满意。
本研究中术后 30 d 内有较高的死亡率（13.3%），我们考虑为心肌梗死后，患者心功能及全身状况较差，对于手术的耐受程度较低，21.7% 的患者术后接受了 IABP 辅助支持。围术期其它发生率较高的并发症，包括心力衰竭、心室颤动、心脏压塞、二次开胸及肾功能不全，增加了围术期死亡事件的发生。远期随访结果显示，患者的死亡事件（5.8%）和心肌梗死事件（3.8%）发生率明显降低，心力衰竭事件发生率（9.6%）较高，与已有研究[17]结果接近。这类患者主要为术后心功能未完全恢复的患者。
综上所述，和保守治疗相比，我们认为，心肌梗死合并室间隔穿孔的患者接受手术治疗可明显提高生存率，远期可取得满意的疗效。
利益冲突：无。
作者贡献：刘韬帅、郑居兵负责论文设计；刘卫业负责数据整理与分析；赵洋、黄柱辉负责论文初稿撰写；董然、黄柱辉负责论文审阅与修改等。
心肌梗死后室间隔穿孔是一种严重并发症，临床表现为血流动力学恶化、心功能不全及心源性休克[1]。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中，室间隔穿孔的发生率约为 0.2%～2%，尽管外科治疗技术和方法不断改进，但其死亡率仍然很高[2]。目前，对于这类患者的外科治疗常采用室间隔穿孔修补术，多数患者需同期行冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除左心室成形术[3-4]。本研究旨在探讨心肌梗死后室间隔穿孔患者的外科治疗方法及疗效，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究连续选取了北京安贞医院 2009～2018 年 AMI 后合并室间隔穿孔并接受外科手术的患者 60 例，其中男 39 例、女 21 例，平均年龄（63.3±8.3）岁。心肌梗死诊断方法[5]：（1）肌钙蛋白 T 等心肌酶上升大于正常值 2 倍；（2）出现心电图 ST-T 改变。室间隔穿孔诊断方法：（1）体格检查发现胸骨左缘 3～4 肋间可闻及粗糙的收缩期吹风样杂音；（2）超声心动图提示室间隔回声中断或缺失，心室水平左向右分流。
纳入标准：符合 AMI 诊断，同时可明确诊断室间隔穿孔。排除标准：（1）合并心室游离壁破裂、腱索断裂等其它严重机械并发症；（2）曾行室间隔穿孔介入封堵手术；（3）合并恶性肿瘤，预期寿命<5 年的患者；（4）由心肌梗死外的其它原因引起的室间隔穿孔。所有影像资料均由心脏外科、心脏内科和心脏超声科医生共同判定。
1.2 手术方法
采用胸部正中切口，建立体外循环，上下腔静脉插管，阻断升主动脉后灌注冷停跳液。术中探查靶血管的狭窄情况，采用大隐静脉作为桥血管，首先完成桥血管与冠状动脉远端吻合口的吻合，随后经平行前降支或后降支 1～2 cm 位置切开左心室，注意保护二尖瓣装置完整，术中如发现合并乳头肌断裂导致二尖瓣重度关闭不全，则同期行二尖瓣置换术。如穿孔部位明显纤维化，则直接对穿孔部位进行补片修补，其余患者则用牛心包补片缝合至室间隔和左心室前侧壁的健康心肌组织，从而对穿孔及其周围坏死组织进行旷置，以最大程度保留左心室几何结构，对组织脆弱部位进行间断加固缝合，最后用毡片关闭左心室切口，完成大隐静脉与升主动脉近端吻合后开放升主动脉。
1.3 统计学分析
本研究使用软件 SPSS 22.0 进行统计学分析。连续变量采用均数±标准差（±s）表示，分类变量则用频数和百分比表示。
1.4 伦理审查
本研究得到首都医科大学附属北京安贞医院伦理审查委员会的批准，批准号：2019070X。
2 结果
2.1 患者一般资料
65 岁及以上患者 28 例（46.7%），合并高血压 30 例（50.0%）、糖尿病 17 例（28.3%）、高脂血症 41 例（68.3%）、吸烟史 29 例（48.3%），以上因素均为此类患者的死亡危险因素。58 例（96.7%）患者既往发生心肌梗死，17 例（28.3%）患者曾接受支架介入治疗。75.0% 的患者心功能分级为 KillipⅡ级。根据心脏超声检查，患者室间隔穿孔的部位主要发生在心尖段（71.7%），其次是后室间隔基底段（15.0%），室间隔穿孔部位分布见图 1。56 例（93.3%）患者术前行冠状动脉造影，病变以单支病变为主（40.0%）。患者发生心肌梗死至行外科手术的平均时间为 60.5 d，发现室间隔穿孔至行外科手术的平均时间为 48.3 d，19 例（21.7%）患者术前出现急性左心衰竭，23.3% 的患者接受了主动脉内球囊反搏（IABP）辅助支持；见表 1。
表1
60 例患者的基线资料［例（%）/］
图1
心肌梗死患者发生室间隔穿孔部位分布示意图
2.2 手术结果
全组患者均行体外循环下手术，平均体外循环时间（146.9±48.7）min，平均主动脉阻断时间（89.3±33.3）min。所有患者均接受室间隔穿孔修补术，53 例（88.3%）患者同期接受室壁瘤缝闭或切除术，11 例（11.9%）患者未同期行血运重建，49 例（81.7%）患者同期行冠状动脉旁路移植术，平均使用血管 1.6 根，平均远端吻合口数为 2 个；见表2。
表2
60 例患者手术相关临床资料［例（%）/］
2.3 患者术后并发症
术后 8 例（13.3%）患者院内死亡，术后发生心力衰竭 8 例（13.3%）、心室颤动 5 例（8.3%）、心脏压塞 3 例（5.0%）、二次开胸 11 例（18.3%）；见表3。术后接受 IABP 辅助支持的患者比例较高（21.7%），11 例（18.3%）患者术后超声检查提示存在室间隔残余分流，残余分流平均直径为 3.6 mm，其中 1 例患者术后死亡，1 例患者出院半年后因心力衰竭死亡，其余患者均存活，随访超声提示残余分流均未进一步增加。
表3
60 例患者术后结局［例（%）/］
2.4 患者远期随访结果
52 例患者接受随访，随访率为 100.0%，随访中位时间为 4.9 年，患者的 2 年和 5 年生存率为 95.8%，8 年生存率为 89.0%。随访中共 10 例（19.2%）患者发生主要不良心血管事件，其中包括 3 例（5.8%）死亡、5 例（9.6%）心力衰竭、2 例（3.8%）心肌梗死以及 4 例（7.7%）脑血管事件。患者随访过程中不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲线见图 2。
图2
患者随访不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲线
3 讨论
室间隔穿孔常见于单支血管重度狭窄甚至闭塞的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，通常发生于 AMI 后几小时至 2 周，多发生在 2～4 d 内[4]。当心肌组织发生严重缺血时，心肌出现萎缩坏死，随后瘢痕组织形成。由于坏死及瘢痕修复后的心肌组织较脆弱，无法耐受心室内相对较高的压力，瘢痕边缘正常的心肌收缩时，会对病损的瘢痕组织产生切割作用，撕裂瘢痕组织，最终导致室间隔穿孔[6]。此外，大面积心肌梗死将导致大量中性粒细胞凋亡，释放溶解酶，进一步加重心肌的破坏，使穿孔扩大[1]。本研究中冠状动脉单支病变的患者约为 40.0%，超声检查结果提示穿孔发生于心尖段的患者约占 71.7%，其次为后室间隔基底段，约为 15.0%，平均穿孔直径为 13.8 mm。文献[7]报道前降支闭塞所致的室间隔前部穿孔约占 66.7%，后室间隔穿孔约占 33.3%。穿孔发生后，左向右分流使右心室容量负荷急剧增加，叠加持续的右心室缺血会加重右心衰竭，右心血量的增多引起左心房及左心室的容量负荷增加，进一步增加左向右分流，致使体循环血流减少，患者的临床表现主要为血流动力学进行性恶化，心前区可闻及收缩期杂音，进一步可出现心功能不全及心源性休克[8-9]。本研究中术前有较高比例的患者出现急性左心衰竭、心源性休克和植入 IABP 辅助支持。本研究中的患者多有室间隔穿孔发生相关的危险因素，包括高龄、高血压、吸烟史、缺血性心脏病史（心绞痛或心肌梗死）、慢性肾脏病以及慢性心力衰竭[10-11]。
目前对于该类患者的治疗包括内科保守治疗、介入封堵术治疗及外科手术治疗[12]。内科保守治疗无法有效纠正血流动力学状态，疗效较差。据统计，患者心肌梗死后室间隔穿孔 24 h 内的死亡率为 24%，1 周内死亡率为 46%，2 个月内死亡率为 67%～82%[13]。本研究纳入的患者均为接受外科治疗的患者，我们也回顾性分析了在内科接受保守治疗的 56 例患者的临床资料，院内死亡率为 85.7%（48 例）；8 例患者出院后，2 例（25.0%）患者在出院后 1 周内死亡。介入封堵治疗对于不能耐受外科手术修补的患者来说无疑是更好的选择，同时临时封堵可减小心室间分流量，从而为外科治疗争取更多时间。然而介入封堵仍存在以下问题：（1）心肌梗死后的几天内，梗死心肌可能表现为持续的坏死和不稳定，缺乏足够的组织“边缘”来固定封堵器，室间隔下、后部缺损的封堵增加操作难度[14]；（2）介入封堵器周围易残余渗漏或栓塞；（3）缺血心肌未得到血运重建[15]。因此，外科手术仍然是心肌梗死合并室间隔穿孔患者治疗的首要选择，包括室间隔穿孔修补术，必要时冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除左心室成形术。本研究中，患者均行室间隔缺损修补术，88.3% 的患者同期行室壁瘤缝闭或切除，81.7% 的患者同期行冠状动脉旁路移植术。
对于外科治疗心肌梗死合并室间隔穿孔，长期以来一直认为，室间隔穿孔修补手术应当推迟至心肌梗死发生后 4～6 周[8]，然而美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）推荐的外科治疗原则是：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术[16]。本研究中患者发生穿孔至行外科手术的平均时间为 48.3 d，手术时间稍迟，考虑到穿孔早期血流动力学不稳定，手术病死率高，同时早期穿孔周围心肌坏死水肿，组织较脆弱，缝合难度较大，且术后容易出现残余分流，因此在患者血流动力学相对稳定的状态下尽量延长穿孔至手术修补的时间间隔。患者均行室间隔穿孔修补术，我们观察到 18.3% 的患者术后发生残余分流，分流直径约为 3.6 mm，在对这部分患者的长期随访中我们发现分流直径并未增大，大部分患者也未觉明显不适，提示手术修补可明显改善血流动力学状态，即使术后存在少量分流，远期疗效仍可令人满意。
本研究中术后 30 d 内有较高的死亡率（13.3%），我们考虑为心肌梗死后，患者心功能及全身状况较差，对于手术的耐受程度较低，21.7% 的患者术后接受了 IABP 辅助支持。围术期其它发生率较高的并发症，包括心力衰竭、心室颤动、心脏压塞、二次开胸及肾功能不全，增加了围术期死亡事件的发生。远期随访结果显示，患者的死亡事件（5.8%）和心肌梗死事件（3.8%）发生率明显降低，心力衰竭事件发生率（9.6%）较高，与已有研究[17]结果接近。这类患者主要为术后心功能未完全恢复的患者。
综上所述，和保守治疗相比，我们认为，心肌梗死合并室间隔穿孔的患者接受手术治疗可明显提高生存率，远期可取得满意的疗效。
利益冲突：无。
作者贡献：刘韬帅、郑居兵负责论文设计；刘卫业负责数据整理与分析；赵洋、黄柱辉负责论文初稿撰写；董然、黄柱辉负责论文审阅与修改等。
