引用本文： 王城, 闫军, 罗国华, 赵雨辰, 董硕, 张雅娟. 完全性肺静脉异位引流术后肺静脉狭窄手术干预 9 例近中期结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(11): 1330-1333. doi: 10.7507/1007-4848.202007064 复制
完全性肺静脉异位引流（TAPVC）是一种较少见的复杂先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的 1%～3%[1]。随着治疗理念和手术技术的提升，TAPVC 手术治疗效果已经得到大幅改善。然而，TAPVC 术后约 15% 患者出现肺静脉狭窄（PVS），且术后 PVS 显著增加患者的死亡率和并发症发生率[2-4]。目前对于 TAPVC 术后 PVS 结果的报道较少，对于有效的治疗手段尚存争议。我们回顾性总结 2009～2019 年阜外医院 9 例 TAPVC 矫治术后出现 PVS 行手术干预患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2009～2019 年，共 9 例患者因 TAPVC 术后 PVS 于我院行肺静脉成形手术治疗，其中男 4 例、女 5 例，手术时年龄（5.10±5.00）岁，体重（17.70±14.10）kg。所有患者术前行经胸超声检查明确诊断。根据肺静脉成形手术方式将患者分为 2 组：无缝线缝合（sutureless）组（n=3）和非无缝线缝合（non-sutureless）组（n=6）。
1.2 手术方法
全部患者在全身麻醉低温体外循环下完成手术。3 例患者行无缝线（sutureless）肺静脉成形，技术要点：充分游离左房后壁与肺静脉吻合口附近组织，平行于房室沟行左房切口，显露肺静脉开口，平行于肺静脉长轴切开肺静脉前壁，探查肺静脉狭窄情况，剪除瘢痕组织，7-0 滑线将左房游离缘连续缝合于吻合口周围心包组织，注意避免损伤膈神经，保持肺静脉切口无缝线[5]。余 6 例行传统补片加宽及内膜切除术。
1.3 统计学分析
统计学分析采用 R 3.6 统计软件。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用 t 检验，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；分类资料以频数和百分比（%）描述，组间比较采用 Fisher 确切概率法；生存资料采用 Kaplan-Meier 分析并进行对数秩检验（Log-rank 检验）。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2019-1217。
2 结果
患者原发 TAPVC 类型包括：心上型 4 例，心内型 2 例，心下型 1 例，混合型 2 例。单根肺静脉开口狭窄 3 例，肺静脉共汇吻合口狭窄 6 例。合并单心房、单心室，同期行全腔手术 1 例，其余患者都实现双心室矫治。合并上腔静脉狭窄或闭塞 2 例，同期行 Warden 术。患者术前基本资料见表 1。
表1
9 例 TAPVC 术后 PVS 患者一般临床资料
全组中位体外循环时间 95（63，208）min，中位主动脉阻断时间 58（30，110）min，术后中位 ICU 滞留时间 24（24，2 136）h。1 例（11.1%）患儿肺静脉成形术后肺淤血，脱机困难，发生早期院内死亡，死于呼吸循环衰竭。1 例（11.1%）发生院内并发症，患儿合并单心房、单心室，同期行全腔手术，术后行血液滤过治疗，术后 1 周因静脉压高行再次行开窗扩大术，后顺利出院。Sutureless 组中位体外循环时间、主动脉阻断时间及术后住 ICU 时间较 non-sutureless 组更短，但差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
sutureless 组与 non-sutureless 组患者临床资料比较［例/例（%）/
/M（P25，P75）］
所有患者均获得随访，中位随访时间 11.9（2.2，18.0）个月。随访期两组各有 1 例患者死亡。Sutureless 组 1 例合并单心室同期行全腔手术患者，出院后 9 个月死于脑卒中；non-sutureless 组 1 例患者出院后 2 个月因再发肺静脉狭窄梗阻死亡。Kaplan-Meier 分析两组中期生存结局差异无统计学意义（P=0.99）；见图 1。至最近一次随访，存活的 6 例患者门诊超声复查肺静脉血流均通畅，心功能分级（NYHA）均为 Ⅰ 级。
图1
TAPVC 术后 PVS 两种术式中期生存结局比较
TAPVC：完全性肺静脉异位引流；PVS：肺静脉狭窄；sutureless：无缝线缝合技术；non-sutureless：非无缝线缝合技术
3 讨论
在本研究中，9 例 TAPVC 术后出现 PVS 行手术治疗患者，1 例围术期行血液滤过治疗，1 例术后复发 PVS，1 例早期院内死亡，2 例于随访期死亡。研究结果表明 TAPVC 术后 PVS 预后较差，即使行手术治疗，仍有较高的并发症发生率和死亡率。本研究未发现 sutureless 技术比传统修补技术在 TAPVC 术后 PVS 手术治疗中具有更优的生存结局。
TAPVC 术后出现 PVS 仍然是术后主要的并发症及术后再次干预的主要原因，且术后出现 PVS 者，预后更差。据文献[2-3, 6]报道，TAPVC 术后 PVS 发生率约在 5%～18%，主要发生在术后半年内，且 TAPVC 术后出现 PVS 增加并发症和死亡的风险。TAPVC 术后 PVS 患者的手术疗效及中远期预后，各个研究报道结果差异较大。本研究统计了我院过去 10 年 TAPVC 术后 PVS 行手术干预患者资料，9 例患者早期死亡 1 例，随访期死亡 2 例，总体死亡率约为 33.3%。本组患者死亡率较文献报道更高。我们认为有以下两个可能原因：本研究纳入 1 例单心室患者，此患者 1 期行 TAPVC 矫治+双向 Glenn 术，2 期行全腔静脉-肺动脉连接+肺静脉成形术，术后 1 周因静脉压高再次行开窗扩大术，于出院后 9 个月死于脑卒中，考虑死因为 Fontan 术后抗凝相关并发症。Kalfa 等[7]的研究表明，在包含合并单心室在内的术后 PVS 患者中，5 年随访总体死亡率 27%，与本研究结果相当。在另一个包含单心室在内的 TAPVC 术后 PVS 患者的回顾性研究[8]中，总体死亡率为 27%（6/22），且此研究结果还表明，合并单心室是预后不良的危险因素（HR=3.27，95%CI 0.76～5.8，P=0.01）。可见，合并单心室对总体结局有影响。其次，本研究样本量小，研究效能不足以反映此类患者整体死亡率。TAPVC 术后 PVS 行再次手术干预，肺静脉再狭窄发生率很高。有小样本回顾性研究[7, 9]结果报道再狭窄率为 35%～50%。本组 9 例患者，术后 1 例（11.1%）患者再发 PVS。本组再狭窄发生率优于文献报道，可能与随访时间短、再狭窄无统一定义及样本量偏小有关。
对于 TAPVC 术后 PVS 的确切形成机制，目前尚无定论。Kato 等[10]将猪肺静脉环缩模拟 PVS，观察到上游肺静脉内膜增厚，内皮细胞向间质细胞转化。Seale 等[11]研究 71 例 TAPVC 术后 PVS 患者，发现吻合口狭窄最常见，伴随部分狭窄段往肺静脉上游延伸。结合术前超声、CT 及术中探查所见，本研究 9 例患者中，6 例存在吻合口狭窄，3 例为单根肺静脉开口狭窄，与上述研究结果基本相符。
对于 TAPVC 术后 PVS 的手术治疗，目前比较推崇的是 sutureless 缝合技术。Sutureless 缝合保持了肺静脉与左房吻合口无缝线，避免了直接行肺静脉与左房吻合造成的血管损伤及吻合口扭曲。文献[5, 12-13]报道，sutureless 缝合有可能降低术后再次狭窄发生率，且相比传统缝合技术，死亡率更低。本研究 9 例患者中有 3 例采用 sutureless 缝合，对比传统缝合，两组患者在术中结果及术后再狭窄率、死亡率方面差异无统计学意义。
本研究存在局限性。首先，本研究存在回顾性研究的选择偏倚。其次，TAPVC 术后出现 PVS 行再次手术干预患者人群较小。本组共 9 例患者，样本量小是本研究的一大局限。因而本研究统计学效能偏低，仍需要大样本量研究进一步验证。
综上所述，本研究结果显示，外科手术是 TAPVC 术后出现 PVS 的有效治疗手段，但仍存在较高的并发症发生率及死亡率。Sutureless 缝合技术在此类患者中应用的优势仍有待验证，需要在更大规模患者人群中开展长期随访进一步明确此类特殊人群的最佳治疗策略。
利益冲突：无。
作者贡献：王城负责数据整理与分析，论文初稿撰写；赵雨辰、董硕负责论文设计，论文审阅与修改；闫军、罗国华、张雅娟负责论文审阅与修改。
完全性肺静脉异位引流（TAPVC）是一种较少见的复杂先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的 1%～3%[1]。随着治疗理念和手术技术的提升，TAPVC 手术治疗效果已经得到大幅改善。然而，TAPVC 术后约 15% 患者出现肺静脉狭窄（PVS），且术后 PVS 显著增加患者的死亡率和并发症发生率[2-4]。目前对于 TAPVC 术后 PVS 结果的报道较少，对于有效的治疗手段尚存争议。我们回顾性总结 2009～2019 年阜外医院 9 例 TAPVC 矫治术后出现 PVS 行手术干预患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2009～2019 年，共 9 例患者因 TAPVC 术后 PVS 于我院行肺静脉成形手术治疗，其中男 4 例、女 5 例，手术时年龄（5.10±5.00）岁，体重（17.70±14.10）kg。所有患者术前行经胸超声检查明确诊断。根据肺静脉成形手术方式将患者分为 2 组：无缝线缝合（sutureless）组（n=3）和非无缝线缝合（non-sutureless）组（n=6）。
1.2 手术方法
全部患者在全身麻醉低温体外循环下完成手术。3 例患者行无缝线（sutureless）肺静脉成形，技术要点：充分游离左房后壁与肺静脉吻合口附近组织，平行于房室沟行左房切口，显露肺静脉开口，平行于肺静脉长轴切开肺静脉前壁，探查肺静脉狭窄情况，剪除瘢痕组织，7-0 滑线将左房游离缘连续缝合于吻合口周围心包组织，注意避免损伤膈神经，保持肺静脉切口无缝线[5]。余 6 例行传统补片加宽及内膜切除术。
1.3 统计学分析
统计学分析采用 R 3.6 统计软件。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用 t 检验，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；分类资料以频数和百分比（%）描述，组间比较采用 Fisher 确切概率法；生存资料采用 Kaplan-Meier 分析并进行对数秩检验（Log-rank 检验）。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2019-1217。
2 结果
患者原发 TAPVC 类型包括：心上型 4 例，心内型 2 例，心下型 1 例，混合型 2 例。单根肺静脉开口狭窄 3 例，肺静脉共汇吻合口狭窄 6 例。合并单心房、单心室，同期行全腔手术 1 例，其余患者都实现双心室矫治。合并上腔静脉狭窄或闭塞 2 例，同期行 Warden 术。患者术前基本资料见表 1。
表1
9 例 TAPVC 术后 PVS 患者一般临床资料
全组中位体外循环时间 95（63，208）min，中位主动脉阻断时间 58（30，110）min，术后中位 ICU 滞留时间 24（24，2 136）h。1 例（11.1%）患儿肺静脉成形术后肺淤血，脱机困难，发生早期院内死亡，死于呼吸循环衰竭。1 例（11.1%）发生院内并发症，患儿合并单心房、单心室，同期行全腔手术，术后行血液滤过治疗，术后 1 周因静脉压高行再次行开窗扩大术，后顺利出院。Sutureless 组中位体外循环时间、主动脉阻断时间及术后住 ICU 时间较 non-sutureless 组更短，但差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
sutureless 组与 non-sutureless 组患者临床资料比较［例/例（%）//M（P25，P75）］
所有患者均获得随访，中位随访时间 11.9（2.2，18.0）个月。随访期两组各有 1 例患者死亡。Sutureless 组 1 例合并单心室同期行全腔手术患者，出院后 9 个月死于脑卒中；non-sutureless 组 1 例患者出院后 2 个月因再发肺静脉狭窄梗阻死亡。Kaplan-Meier 分析两组中期生存结局差异无统计学意义（P=0.99）；见图 1。至最近一次随访，存活的 6 例患者门诊超声复查肺静脉血流均通畅，心功能分级（NYHA）均为 Ⅰ 级。
图1
TAPVC 术后 PVS 两种术式中期生存结局比较
TAPVC：完全性肺静脉异位引流；PVS：肺静脉狭窄；sutureless：无缝线缝合技术；non-sutureless：非无缝线缝合技术
3 讨论
在本研究中，9 例 TAPVC 术后出现 PVS 行手术治疗患者，1 例围术期行血液滤过治疗，1 例术后复发 PVS，1 例早期院内死亡，2 例于随访期死亡。研究结果表明 TAPVC 术后 PVS 预后较差，即使行手术治疗，仍有较高的并发症发生率和死亡率。本研究未发现 sutureless 技术比传统修补技术在 TAPVC 术后 PVS 手术治疗中具有更优的生存结局。
TAPVC 术后出现 PVS 仍然是术后主要的并发症及术后再次干预的主要原因，且术后出现 PVS 者，预后更差。据文献[2-3, 6]报道，TAPVC 术后 PVS 发生率约在 5%～18%，主要发生在术后半年内，且 TAPVC 术后出现 PVS 增加并发症和死亡的风险。TAPVC 术后 PVS 患者的手术疗效及中远期预后，各个研究报道结果差异较大。本研究统计了我院过去 10 年 TAPVC 术后 PVS 行手术干预患者资料，9 例患者早期死亡 1 例，随访期死亡 2 例，总体死亡率约为 33.3%。本组患者死亡率较文献报道更高。我们认为有以下两个可能原因：本研究纳入 1 例单心室患者，此患者 1 期行 TAPVC 矫治+双向 Glenn 术，2 期行全腔静脉-肺动脉连接+肺静脉成形术，术后 1 周因静脉压高再次行开窗扩大术，于出院后 9 个月死于脑卒中，考虑死因为 Fontan 术后抗凝相关并发症。Kalfa 等[7]的研究表明，在包含合并单心室在内的术后 PVS 患者中，5 年随访总体死亡率 27%，与本研究结果相当。在另一个包含单心室在内的 TAPVC 术后 PVS 患者的回顾性研究[8]中，总体死亡率为 27%（6/22），且此研究结果还表明，合并单心室是预后不良的危险因素（HR=3.27，95%CI 0.76～5.8，P=0.01）。可见，合并单心室对总体结局有影响。其次，本研究样本量小，研究效能不足以反映此类患者整体死亡率。TAPVC 术后 PVS 行再次手术干预，肺静脉再狭窄发生率很高。有小样本回顾性研究[7, 9]结果报道再狭窄率为 35%～50%。本组 9 例患者，术后 1 例（11.1%）患者再发 PVS。本组再狭窄发生率优于文献报道，可能与随访时间短、再狭窄无统一定义及样本量偏小有关。
对于 TAPVC 术后 PVS 的确切形成机制，目前尚无定论。Kato 等[10]将猪肺静脉环缩模拟 PVS，观察到上游肺静脉内膜增厚，内皮细胞向间质细胞转化。Seale 等[11]研究 71 例 TAPVC 术后 PVS 患者，发现吻合口狭窄最常见，伴随部分狭窄段往肺静脉上游延伸。结合术前超声、CT 及术中探查所见，本研究 9 例患者中，6 例存在吻合口狭窄，3 例为单根肺静脉开口狭窄，与上述研究结果基本相符。
对于 TAPVC 术后 PVS 的手术治疗，目前比较推崇的是 sutureless 缝合技术。Sutureless 缝合保持了肺静脉与左房吻合口无缝线，避免了直接行肺静脉与左房吻合造成的血管损伤及吻合口扭曲。文献[5, 12-13]报道，sutureless 缝合有可能降低术后再次狭窄发生率，且相比传统缝合技术，死亡率更低。本研究 9 例患者中有 3 例采用 sutureless 缝合，对比传统缝合，两组患者在术中结果及术后再狭窄率、死亡率方面差异无统计学意义。
本研究存在局限性。首先，本研究存在回顾性研究的选择偏倚。其次，TAPVC 术后出现 PVS 行再次手术干预患者人群较小。本组共 9 例患者，样本量小是本研究的一大局限。因而本研究统计学效能偏低，仍需要大样本量研究进一步验证。
综上所述，本研究结果显示，外科手术是 TAPVC 术后出现 PVS 的有效治疗手段，但仍存在较高的并发症发生率及死亡率。Sutureless 缝合技术在此类患者中应用的优势仍有待验证，需要在更大规模患者人群中开展长期随访进一步明确此类特殊人群的最佳治疗策略。
利益冲突：无。
作者贡献：王城负责数据整理与分析，论文初稿撰写；赵雨辰、董硕负责论文设计，论文审阅与修改；闫军、罗国华、张雅娟负责论文审阅与修改。
