引用本文： 李伟, 张成鑫, 葛圣林, 黎冉, 龚文辉, 陈焘. 肺动脉高压对 Cox 迷宫 Ⅳ 手术治疗心脏瓣膜病合并心房颤动临床疗效影响的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(12): 1432-1435. doi: 10.7507/1007-4848.202007087 复制
心房颤动（房颤）是心脏瓣膜病合并最常见的一种心律失常，据临床资料[1]显示约 40%～60% 的心脏瓣膜病患者合并房颤，严重的心脏瓣膜病房颤发生率甚至更高；心脏瓣膜病合并房颤同期行射频消融治疗可以明显提高心脏瓣膜置换术后患者的生活质量及生存率、改善心功能、降低心脑血管事件发生[2-3]。20 世纪 80 年代 James Cox 提出房颤迷宫手术后，逐渐从Ⅰ型演变改良成Ⅳ型；经典的 Cox 迷宫 Ⅲ 手术虽然有很高的房颤转复率[4]，但出于对技术的复杂性和安全性的考虑，心脏疾病同期行迷宫手术的应用受到限制，在临床上并未得到广泛应用[5]。而用射频、冷冻、微波、激光来取代 Cox Ⅲ 手术传统的切割与缝合的迷宫Ⅳ手术在临床中却得到了推崇；但临床疗效各大中心报道却不尽一致，这主要与迷宫手术选择的能源不同、消融部位的差异以及主刀医生的临床经验有关，同时也与影响房颤消融手术疗效的因素较多、样本的纳入与排除差异有关。Kim 等[4]对 127 例风湿性瓣膜病同期行 Cox 迷宫 Ⅲ 手术远期房颤复发情况的 10 年观察研究发现影响消融术后疗效的主要因素包括：术前房颤持续时间、左心房前后径、糖尿病及年龄等。有研究[6]在回顾性分析 2013 年 1 月至 2016 年 10 月 100 例伴有肺动脉高压的阵发性房颤患者首次经导管射频消融术后中远期疗效时发现，肺动脉高压是阵发性房颤患者射频消融术后晚期复发的独立危险因素［P=0.049，OR=1.053，95%CI （1.000，1.109）］。持续性肺动脉高压可以导致三尖瓣的反流以及肺静脉和右心房结构性变化，根据房颤发生的结构重构机制及相关文献报道，我们推测肺动脉高压可能是影响房颤射频消融术后疗效的因素，故本文选取我院 2017 年 7 月 至 2020 年 1 月期间 84 例同期行心脏瓣膜置换术和 Cox 迷宫Ⅳ手术患者，从肺动脉压力（PAP）角度探索分析其对心脏瓣膜病同期行射频消融手术患者的临床疗效的影响，从而为临床治疗方案的选择提供指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2017 年 7 月至 2020 年 1 月在我院同期行心脏瓣膜置换术和 Cox 迷宫Ⅳ消融手术 84 例患者的临床资料，其中男 35 例（41.7%）、女 49 例 （58.3%），年龄 30～80 岁。患者术前超声心动图均诊断为风湿性二尖瓣狭窄或关闭不全，常规 12 导联心电图诊断为房颤。纳入标准：（1）患者左心房前后径均<60 mm；（2）符合房颤射频消融标准。排除标准：（1）随访观察时间不足6个月或失联；（2）合并神经系统或其它严重疾病；（3）PAP≥70 mm Hg。本研究术前根据经胸心脏超声估测的 PAP 情况将患者分为 A 组［PAP<45 mm Hg，男 20 例、女 26 例，平均年龄（59.1±7.8）岁］和 B 组［PAP≥45 mm Hg，男 15 例、女 23 例，平均年龄（58.5±8.5）岁］。由于 PAP≥70 mm Hg 患者同期行房颤消融手术病例数较少，未纳入该研究，后期会进一步研究。脑栓塞病史 4 例（4.8%），糖尿病患者 12 例（14.3%），无扩张性心肌病患者；术前房颤持续时间为 6 个月至5 年，术前美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级均为 Ⅱ～Ⅲ 级，所有患者均行二尖瓣置换或者成形手术，其中同期行主动脉瓣置换 18 例（21.4%）、三尖瓣成形 75 例（89.3%）、血栓清除术 7 例（8.3%）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
两组患者均在全身麻醉中度低温体外循环下进行手术，均采用美敦力双极消融系统按 Cox 迷宫 Ⅳ 手术路线射频消融治疗房颤；消融的次数根据消融部位组织的厚度及均匀性决定，一般 1～3 组，每组消融 3 次，要确保消融的透壁性及各消融路线的紧密连接，峡部消融时要注意损伤冠状静脉窦及房室结；射频消融完成后行瓣膜置换或成形手术。术后常规放置心外膜临时起搏导线，心率偏慢时（<60 次/分）给予临时起搏。术后口服胺碘酮 3～6 个月，剂量根据心率情况调整，一般 200～400 mg/d。抗凝按照实际情况单用华法林或者加用阿司匹林，调整凝血酶原时间及国际标准化比值（1.8～2.2）。
1.2.2 数据采集
记录术前、手术结束时、术后 3 个月、术后 6 个月心电图或动态心电图变化分析疗效（出现持续时间≥30 s 的房性心律失常时则定义为消融术后房颤复发），出院后采取定期门诊复查，交代注意事项，出现严重术后并发症时及时入院。
1.3 统计学分析
所有数据采用 SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料数据采用均数±标准差（
±s）表示，根据正态分布性检测结果选择独立样本 t 检验或非参数检验，计数资料采用卡方检验。所有检验结果 P 值取双尾。房颤复发危险因素采用 logistic 多因素回归分析。P≤0.05 为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过，审批号：P2020-12-24。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较
两组患者的临床指标，包括左心房前后径、房颤持续时间及糖尿病等差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者的临床资料比较［
/例（%）］
2.2 两组患者术后疗效的比较
A 组患者在手术结束时及术后 3 个月与 B 组比较，术后房颤转复率差异均无统计学意义（P>0.05）；而术后 6 个月 A 组明显高于 B 组，差异有统计学意义（82.6% vs. 63.1%，P=0.043）；见表 2。术后 6 个月房颤复发患者比较发现 B 组心房扑动（房扑）占比（60.0%）明显高于 A 组（25.0%）。PAP 对房颤消融术后疗效影响的二元 logistic 回归分析结果显示，PAP（≥45 mm Hg）是房颤射频消融术后疗效的危险因素［P=0.014，OR=5.661，95%CI（1.429，22.432）］；见表 3。
表2
两组患者的手术消融时间及术后恢复窦性心律情况的比较［
/例（%）］
表3
多因素二元 logistic 回归分析结果
3 讨论
虽然改良迷宫手术可以使房颤的转复率达到 95% 甚至以上，但直到现在对于房颤的发生及维持机理依然未能完全阐明。目前普遍认为房颤发生和维持的主要机理与心房、肺静脉前庭、冠状静脉窦口的结构重构及电重构形成的折返系统与局灶激动有关，近来心外膜脂肪组织作为心房纤维分泌的新基质，直接浸润邻近心房心肌和旁分泌作用导致心房纤维化增加，这一点也越来越受到许多学者的关注[7-9]；左心房前后径的增大致使心房折返通道增多以及间质纤维化致使心房不应期缩短、传导时间延长导致房颤的发生已经被证实[10-11]。自 20 世纪 50 年代 Scherf[12]提出房颤发生的局灶机制，并在诱发房颤模型中发现，以肺静脉与心房交界处的高频电激动较常见后，目前已有多位学者通过心内标测等途径发现肺静脉是房颤触发的主要来源，并在实践中发现肺静脉隔离在房颤消融术中的重要性和有效性[13]；故早期对于房颤的消融主要集中在左心房及肺静脉前庭，并且可以达到 80%～90% 的转窦率，但是随着房颤发病率的增加，病例的复杂性及消融术后的高复发率，现对于右心房结构的变化及消融也逐渐引起学者们的重视。2007 年，德国 Tongers 等[14]在研究室上性心动过速在肺动脉高压患者中的发生率及临床意义中发现室上性心动过速发生率在 12% 左右，其中以房扑和房颤为主，而且每年以 2.8% 的风险增加。其发生机理可能是持续性肺动脉高压造成右心室压力负荷和容量负荷逐步增加，随着病情进展，右心房出现继发性心肌重构、右心房增大。长期右心房的增大出现心房结构重构及电重构，继而发生房性心律失常[15]。本文回顾性分析我院 84 例同期行心脏瓣膜置换或成形术和 Cox 迷宫 Ⅳ 消融手术患者，同时排除房颤持续时间及左心房前后径等对房颤消融预后的影响，发现 B 组（PAP≥45 mm Hg）恢复窦性心律的患者比例在术后 6 个月低于 A 组（PAP<45 mm Hg），差异有统计学意义（P=0.043）；同时对房颤消融术后疗效影响的多因素 logistic 回归分析发现 PAP（≥45 mm Hg）是房颤射频消融术后近中期疗效的危险因素（P=0.014，OR=5.661）。另外我们还发现 A 组（PAP<45 mm Hg）和 B 组（PAP≥45 mm Hg）术后 6 个月房颤复发患者（包括房颤、房扑和房性心动过速）中 B 组房扑比例比 A 组高，机制上考虑可能是肺动脉高压引起右心房病变程度不一致导致，由于右心房不应期长于左心房，因而右心房的折返环较左心房大。正常情况下右心房只能容纳一个大折返环[16]。而当右心房增大时，发生结构性重构及电重构后，不应期缩短，便可容纳更多更小的折返环；这种情况下便很容易导致消融失败或房扑的发生，由于病例原因，这点仍有待于大样本量研究。风湿性二尖瓣病变导致左心房压力增高，继而传导至肺静脉-肺动脉，引起肺动脉高压，最终导致右心系统变化，长期左右心高压导致左右心房、肺静脉、上下腔静脉以及冠状静脉窦等的结构及电生理的变化；故对于 PAP 较高、右心较大的风湿性房颤患者，建议术中应增加右心房的消融线及消融次数、加强上下肺静脉口的消融隔离。反复多次平行消融肺静脉前庭，术中注意避免肺静脉术后狭窄，临床实践中很多时候双极消融的不完整也会导致房扑的发生，至于肺动脉高压与其有无关系后期还会进一步研究。
综上所述，通过本研究的结果分析我们认为 PAP 可能是心脏瓣膜病合并房颤同期行心脏瓣膜置换术和 Cox 迷宫 Ⅳ 手术患者临床疗效的影响因素，对于肺动脉高压的风湿性房颤患者，加强对右心房的消融也同样重要，故术前心脏瓣膜病合并房颤患者行 PAP 估测对于治疗方案的选择及预后评估仍有一定价值；但由于样本量较小、中心技术水平以及各操作医师的临床经验水平不一致等局限，后期还会进一步加大样本量，多角度多因素去分析二者之间的关系。
利益冲突：无。
作者贡献：李伟负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写；张成鑫负责论文审阅与修改；葛圣林负责论文审阅与修改；黎冉、陈焘收集病例数据；龚文辉校对数据结果及审阅论文。
心房颤动（房颤）是心脏瓣膜病合并最常见的一种心律失常，据临床资料[1]显示约 40%～60% 的心脏瓣膜病患者合并房颤，严重的心脏瓣膜病房颤发生率甚至更高；心脏瓣膜病合并房颤同期行射频消融治疗可以明显提高心脏瓣膜置换术后患者的生活质量及生存率、改善心功能、降低心脑血管事件发生[2-3]。20 世纪 80 年代 James Cox 提出房颤迷宫手术后，逐渐从Ⅰ型演变改良成Ⅳ型；经典的 Cox 迷宫 Ⅲ 手术虽然有很高的房颤转复率[4]，但出于对技术的复杂性和安全性的考虑，心脏疾病同期行迷宫手术的应用受到限制，在临床上并未得到广泛应用[5]。而用射频、冷冻、微波、激光来取代 Cox Ⅲ 手术传统的切割与缝合的迷宫Ⅳ手术在临床中却得到了推崇；但临床疗效各大中心报道却不尽一致，这主要与迷宫手术选择的能源不同、消融部位的差异以及主刀医生的临床经验有关，同时也与影响房颤消融手术疗效的因素较多、样本的纳入与排除差异有关。Kim 等[4]对 127 例风湿性瓣膜病同期行 Cox 迷宫 Ⅲ 手术远期房颤复发情况的 10 年观察研究发现影响消融术后疗效的主要因素包括：术前房颤持续时间、左心房前后径、糖尿病及年龄等。有研究[6]在回顾性分析 2013 年 1 月至 2016 年 10 月 100 例伴有肺动脉高压的阵发性房颤患者首次经导管射频消融术后中远期疗效时发现，肺动脉高压是阵发性房颤患者射频消融术后晚期复发的独立危险因素［P=0.049，OR=1.053，95%CI （1.000，1.109）］。持续性肺动脉高压可以导致三尖瓣的反流以及肺静脉和右心房结构性变化，根据房颤发生的结构重构机制及相关文献报道，我们推测肺动脉高压可能是影响房颤射频消融术后疗效的因素，故本文选取我院 2017 年 7 月 至 2020 年 1 月期间 84 例同期行心脏瓣膜置换术和 Cox 迷宫Ⅳ手术患者，从肺动脉压力（PAP）角度探索分析其对心脏瓣膜病同期行射频消融手术患者的临床疗效的影响，从而为临床治疗方案的选择提供指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2017 年 7 月至 2020 年 1 月在我院同期行心脏瓣膜置换术和 Cox 迷宫Ⅳ消融手术 84 例患者的临床资料，其中男 35 例（41.7%）、女 49 例 （58.3%），年龄 30～80 岁。患者术前超声心动图均诊断为风湿性二尖瓣狭窄或关闭不全，常规 12 导联心电图诊断为房颤。纳入标准：（1）患者左心房前后径均<60 mm；（2）符合房颤射频消融标准。排除标准：（1）随访观察时间不足6个月或失联；（2）合并神经系统或其它严重疾病；（3）PAP≥70 mm Hg。本研究术前根据经胸心脏超声估测的 PAP 情况将患者分为 A 组［PAP<45 mm Hg，男 20 例、女 26 例，平均年龄（59.1±7.8）岁］和 B 组［PAP≥45 mm Hg，男 15 例、女 23 例，平均年龄（58.5±8.5）岁］。由于 PAP≥70 mm Hg 患者同期行房颤消融手术病例数较少，未纳入该研究，后期会进一步研究。脑栓塞病史 4 例（4.8%），糖尿病患者 12 例（14.3%），无扩张性心肌病患者；术前房颤持续时间为 6 个月至5 年，术前美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级均为 Ⅱ～Ⅲ 级，所有患者均行二尖瓣置换或者成形手术，其中同期行主动脉瓣置换 18 例（21.4%）、三尖瓣成形 75 例（89.3%）、血栓清除术 7 例（8.3%）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
两组患者均在全身麻醉中度低温体外循环下进行手术，均采用美敦力双极消融系统按 Cox 迷宫 Ⅳ 手术路线射频消融治疗房颤；消融的次数根据消融部位组织的厚度及均匀性决定，一般 1～3 组，每组消融 3 次，要确保消融的透壁性及各消融路线的紧密连接，峡部消融时要注意损伤冠状静脉窦及房室结；射频消融完成后行瓣膜置换或成形手术。术后常规放置心外膜临时起搏导线，心率偏慢时（<60 次/分）给予临时起搏。术后口服胺碘酮 3～6 个月，剂量根据心率情况调整，一般 200～400 mg/d。抗凝按照实际情况单用华法林或者加用阿司匹林，调整凝血酶原时间及国际标准化比值（1.8～2.2）。
1.2.2 数据采集
记录术前、手术结束时、术后 3 个月、术后 6 个月心电图或动态心电图变化分析疗效（出现持续时间≥30 s 的房性心律失常时则定义为消融术后房颤复发），出院后采取定期门诊复查，交代注意事项，出现严重术后并发症时及时入院。
1.3 统计学分析
所有数据采用 SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料数据采用均数±标准差（±s）表示，根据正态分布性检测结果选择独立样本 t 检验或非参数检验，计数资料采用卡方检验。所有检验结果 P 值取双尾。房颤复发危险因素采用 logistic 多因素回归分析。P≤0.05 为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过，审批号：P2020-12-24。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较
两组患者的临床指标，包括左心房前后径、房颤持续时间及糖尿病等差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者的临床资料比较［/例（%）］
2.2 两组患者术后疗效的比较
A 组患者在手术结束时及术后 3 个月与 B 组比较，术后房颤转复率差异均无统计学意义（P>0.05）；而术后 6 个月 A 组明显高于 B 组，差异有统计学意义（82.6% vs. 63.1%，P=0.043）；见表 2。术后 6 个月房颤复发患者比较发现 B 组心房扑动（房扑）占比（60.0%）明显高于 A 组（25.0%）。PAP 对房颤消融术后疗效影响的二元 logistic 回归分析结果显示，PAP（≥45 mm Hg）是房颤射频消融术后疗效的危险因素［P=0.014，OR=5.661，95%CI（1.429，22.432）］；见表 3。
表2
两组患者的手术消融时间及术后恢复窦性心律情况的比较［/例（%）］
表3
多因素二元 logistic 回归分析结果
3 讨论
虽然改良迷宫手术可以使房颤的转复率达到 95% 甚至以上，但直到现在对于房颤的发生及维持机理依然未能完全阐明。目前普遍认为房颤发生和维持的主要机理与心房、肺静脉前庭、冠状静脉窦口的结构重构及电重构形成的折返系统与局灶激动有关，近来心外膜脂肪组织作为心房纤维分泌的新基质，直接浸润邻近心房心肌和旁分泌作用导致心房纤维化增加，这一点也越来越受到许多学者的关注[7-9]；左心房前后径的增大致使心房折返通道增多以及间质纤维化致使心房不应期缩短、传导时间延长导致房颤的发生已经被证实[10-11]。自 20 世纪 50 年代 Scherf[12]提出房颤发生的局灶机制，并在诱发房颤模型中发现，以肺静脉与心房交界处的高频电激动较常见后，目前已有多位学者通过心内标测等途径发现肺静脉是房颤触发的主要来源，并在实践中发现肺静脉隔离在房颤消融术中的重要性和有效性[13]；故早期对于房颤的消融主要集中在左心房及肺静脉前庭，并且可以达到 80%～90% 的转窦率，但是随着房颤发病率的增加，病例的复杂性及消融术后的高复发率，现对于右心房结构的变化及消融也逐渐引起学者们的重视。2007 年，德国 Tongers 等[14]在研究室上性心动过速在肺动脉高压患者中的发生率及临床意义中发现室上性心动过速发生率在 12% 左右，其中以房扑和房颤为主，而且每年以 2.8% 的风险增加。其发生机理可能是持续性肺动脉高压造成右心室压力负荷和容量负荷逐步增加，随着病情进展，右心房出现继发性心肌重构、右心房增大。长期右心房的增大出现心房结构重构及电重构，继而发生房性心律失常[15]。本文回顾性分析我院 84 例同期行心脏瓣膜置换或成形术和 Cox 迷宫 Ⅳ 消融手术患者，同时排除房颤持续时间及左心房前后径等对房颤消融预后的影响，发现 B 组（PAP≥45 mm Hg）恢复窦性心律的患者比例在术后 6 个月低于 A 组（PAP<45 mm Hg），差异有统计学意义（P=0.043）；同时对房颤消融术后疗效影响的多因素 logistic 回归分析发现 PAP（≥45 mm Hg）是房颤射频消融术后近中期疗效的危险因素（P=0.014，OR=5.661）。另外我们还发现 A 组（PAP<45 mm Hg）和 B 组（PAP≥45 mm Hg）术后 6 个月房颤复发患者（包括房颤、房扑和房性心动过速）中 B 组房扑比例比 A 组高，机制上考虑可能是肺动脉高压引起右心房病变程度不一致导致，由于右心房不应期长于左心房，因而右心房的折返环较左心房大。正常情况下右心房只能容纳一个大折返环[16]。而当右心房增大时，发生结构性重构及电重构后，不应期缩短，便可容纳更多更小的折返环；这种情况下便很容易导致消融失败或房扑的发生，由于病例原因，这点仍有待于大样本量研究。风湿性二尖瓣病变导致左心房压力增高，继而传导至肺静脉-肺动脉，引起肺动脉高压，最终导致右心系统变化，长期左右心高压导致左右心房、肺静脉、上下腔静脉以及冠状静脉窦等的结构及电生理的变化；故对于 PAP 较高、右心较大的风湿性房颤患者，建议术中应增加右心房的消融线及消融次数、加强上下肺静脉口的消融隔离。反复多次平行消融肺静脉前庭，术中注意避免肺静脉术后狭窄，临床实践中很多时候双极消融的不完整也会导致房扑的发生，至于肺动脉高压与其有无关系后期还会进一步研究。
综上所述，通过本研究的结果分析我们认为 PAP 可能是心脏瓣膜病合并房颤同期行心脏瓣膜置换术和 Cox 迷宫 Ⅳ 手术患者临床疗效的影响因素，对于肺动脉高压的风湿性房颤患者，加强对右心房的消融也同样重要，故术前心脏瓣膜病合并房颤患者行 PAP 估测对于治疗方案的选择及预后评估仍有一定价值；但由于样本量较小、中心技术水平以及各操作医师的临床经验水平不一致等局限，后期还会进一步加大样本量，多角度多因素去分析二者之间的关系。
利益冲突：无。
作者贡献：李伟负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写；张成鑫负责论文审阅与修改；葛圣林负责论文审阅与修改；黎冉、陈焘收集病例数据；龚文辉校对数据结果及审阅论文。
