引用本文： 何维来, 李鑫, 车轰, 金朝龙, 董文鹏, 李峰, 李艳丽, 林敏, 葛圣林, 周汝元. 再次心脏房室瓣手术的微创化探索. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(6): 755-760. doi: 10.7507/1007-4848.202010095 复制
随着心脏手术的逐年增加，需要再次行心脏房室瓣膜手术的病例也大幅增加，采用常规正中切口进胸是标准术式，但其术后并发症发生率偏高，容易致死，并且手术操作困难，给心脏外科医生带来了很大困惑。从正中原切口处再次开胸，在分离胸骨后粘连时极易损伤主动脉、右心室和冠状动脉（冠脉）等器官，可引起致命性大出血，且分离心脏表面粘连手术时间长、创面广，会对心肌造成损伤，影响术后心脏功能恢复，再加上阻断升主动脉，心脏停跳后引起心肌缺血-再灌注损伤，会导致术后低心排血量等严重并发症发生率上升。而微创右胸小切口、胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术能够避免这种正中开胸的风险，并且有很好的术中显露效果[1-3]。全胸腔镜下再次心脏瓣膜手术则是一种全新的二次手术方法，可安全用于二尖瓣和三尖瓣的再次成形或置换手术，是将心脏外科常规技术与胸腔镜技术结合的典范。与常规二次手术方法相比，微创化手术过程明显简化，可避免常规再次前胸正中切口的创伤和分离心脏粘连引起出血、损伤的风险，显著降低了多种并发症的发生率，明显缩短了手术时间、术后住监护室时间和住院时间，患者的术后恢复明显优于常规手术。我院 2009—2019 年采用外周体外循环不阻断主动脉的方法，逐步采用经右胸小切口、胸腔镜辅助下或全胸腔镜下，实施多种微创再次房室瓣手术共 32 例，现将手术经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2009—2019 年，32 例患者于我院行微创再次心脏房室瓣膜手术，其中男 13 例、女 19 例，平均年龄（51.0±12.6）岁，身高（158.5±18.9）cm，体重（52.2±10.7）kg，美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅳ级。距第一次心脏手术的时间为 1.0～21.0（15.3±8.5）年。纳入标准：股动静脉直径>6 mm；术前检查无外周循环插管禁忌证，无严重的胸廓畸形或病变。再次手术原因包括：三尖瓣关闭不全；房、室间隔缺损残余瘘合并三尖瓣关闭不全；二尖瓣合并三尖瓣关闭不全；二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全。所有手术均在外周体外循环下完成，包括单纯右胸前外侧小切口心脏不停跳手术、右胸前外侧小切口胸腔镜辅助心脏不停跳手术、完全胸腔镜下心脏不停跳手术。具体术式包括再次单纯三尖瓣置换术、单纯三尖瓣成形术、三尖瓣置换+房间隔缺损修补术、三尖瓣置换+室间隔缺损残余瘘修补术、二尖瓣再次置换联合三尖瓣成形术；见表 1。纳入同期 24 例常规正中开胸再次手术患者进行比较，其中男11例、女13例，平均年龄（48.4±11.9）岁，身高（160.7±16.7）cm，体重（53.1±9.9）kg，两组患者术前基线资料差异无统计学意义。
表1
患者前次手术方式、再次病变及再次手术方式
1.2 体外循环和微创手术方法
所有患者均在全身麻醉及体外循环下进行手术，不游离升主动脉及插管，手术在浅低温并行循环下，维持心脏跳动状态，允许在心室颤动情况下进行。常规穿刺置管并连接仪器监测心电图、外周血氧饱和度和有创动脉压，间断检测血气变化。在患者前胸左侧心脏投影处及相对应后背粘贴体外除颤电极片，以备术中体表除颤用。大多数患者行双腔气管插管，并通过口腔插入食管超声探头备用。
于患者右侧颈部颈内静脉行双深静脉置管，一根置管为麻醉用药使用，另一根置管留置于术野与切口一并消毒，以备术中行经皮上腔静脉插管。在右侧腹股沟位置仔细游离股动、静脉，在全身肝素化之后，根据体重及术前、术中测定的血管直径选择合适型号的插管，通过右侧股动、静脉进行插管，并在右颈内静脉留置管进入超滑导丝，插入 14～18 Fr 动脉插管作为上腔静脉引流管，行外周并行体外循环，略微降温，由体外循环和麻醉协同控制动脉灌注压力在 50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），有利于保持主动脉瓣持续关闭状态。单纯经右侧胸壁第 4 肋间小切口或在胸腔镜辅助下经右胸小切口进行手术，或按马氏三孔方法[4]行全胸腔镜手术。进胸后先行充分游离粘连，显露所需右心房切口，然后开始并行体外循环，在心脏引流充分可以达全流量灌注后，左侧肺保持少量通气。心脏切口的选择主要采用经右房、房间隔切口入路或直接经左房房间沟切口入路，已行所有全胸腔镜下再次二尖瓣、三尖瓣手术均采用右心房切口，直接切开粘连心包及右房壁，二尖瓣手术经房间隔切口入路。根据房室瓣膜的病变情况选择行瓣膜成形或置换术；见图 1。根据情况适当通过负压（–30 mm Hg）设备增加静脉引流，同时调整呼吸频率，确保术野呈相对清晰显露状态，便于手术操作。维持心脏跳动，并用药物控制心率在 50～60 次/min，左侧房室瓣手术需要打开房间隔或行左房直接切口，切开前可通过降温及电击诱导心室颤动，并于胸腔内注满 CO2，可于心室颤动下实现相关操作，在闭合左房后进行除颤，以恢复自主心跳。
图1
手术操作
a：胸壁切口；b：右房房间隔切口；c：再次二尖瓣置换；d：再次三尖瓣置换
在心内操作将近完成前，在胸腔内术野持续吹入 CO2，仔细排尽心内残气（特别是左室内残余气体），缝合关闭心房切口，同时左侧肺加大通气量，大体检查各切口无活动性出血后，开始双侧肺通气，在复查血气满意后，停止并行循环，通过鱼精蛋白对肝素进行中和后，将各静脉和动脉插管逐一拔出。再次仔细查看止血，放置胸腔引流管，缝闭切口，并将双腔气管插管替换为单腔气管插管。手术结束后将患者移送到心脏重症监护室中。
1.3 统计学分析
数据分析处理采用 IBM SPSS 22.0 统计软件包完成。正态分布的连续变量以均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。分类变量以例或率（%）表示，两组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批，批准号：P2020-16-18。
2 结果
27 例患者在并行体外循环心脏跳动下完成手术，5 例患者于心室颤动下完成心内手术。全组患者手术时间为（3.23±1.56）h，体外循环时间为（96.15±26.19）min，最低体温为（32.34±1.05）℃。术后机械通气时间为（9.19±11.40）h，重症监护室滞留时间为（35.03±18.26）h，平均住院时间为（9.35±6.43）d。全组患者发生围术期并发症 4 例，其中 2 例肾功能不全、1 例低氧血症、1 例术后第 7 d 突发心室颤动院内死亡。与同期进行传统胸骨正中切口再次手术的 24 例患者比较，具有较明显的优势；微创手术患者手术时间、术后机械通气时间、重症监护室滞留时间及住院时间均短于正中开胸患者；见表 2。
表2
微创方法再次房室瓣手术与同期传统正中切口再次房室瓣手术主要结果比较 ［
/例（%）］
3 讨论
随着心脏外科的迅猛发展，需要行再次心脏房室瓣膜手术的患者数量持续增多。多数情况下，该类患者病情相对较重，常合并其它重要器官功能受损和凝血功能障碍等情况。因正中开胸术后会引起胸骨后及心脏表面的严重粘连，再次手术时如采用原正中切口进胸，不仅手术操作难度大，而且因分离粘连会带来更大创伤，导致术后严重并发症的发生率和死亡率较高[5-6]。为此，探索出更加有效和便捷的手术方法是广大心脏外科医生的重要职责。小切口及胸腔镜辅助等微创心脏手术方法可以最大程度地减少手术创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间[7-9]。通过对本组微创再次手术的实践和经验总结，我们认为：采用外周并行体外循环心脏不阻断升主动脉方法，同时采用右胸小切口、胸腔镜辅助或全胸腔镜进行手术是很好的再次心脏房室瓣手术方法，可以更多地应用于临床实践，但在进行实际手术时要特别注重和妥善解决以下几个方面的问题。
首先是要注重解决心肌保护问题。微创化再次房室瓣手术体外循环管理的关键点为：（1）确保静脉引流充分以保证术野的清晰；（2）根据血压、心率、尿量及血气等指标确定合适的灌注量，使心脑等重要器官有充分和有效的灌注。这种不阻断升主动脉行心脏房室瓣手术的方法，不仅有效避免分离主动脉等操作损伤相关的并发症，而且由于不直接分离阻断升主动脉，在浅低温心脏不停跳或心室颤动下进行手术，可以保持心肌氧合血的持续灌注，可有效防止或减轻再灌注损伤，并可有效地减轻低温所带来的损伤，使患者在手术治疗之后能够在较短时间内实现心肺功能的恢复。所以，相对于少数国外采用的复杂主动脉内球囊阻断升主动脉灌注技术，这种不停跳方法可能更安全有效[10-11]。我们认为通过麻醉医生的密切配合，采取适当的血压和心率控制，可以更有效地减弱心肌活动，并通过对体外循环的流量调节控制，可以保证有效持续的心肌灌注，具有较好的心肌保护效果。
我们认为在术中应用超声监测是非常必要和有益的，术中超声对于微创再次房室瓣手术是重要的辅助手段[12-13]。首先通过超声检查可以有效引导外周插管，避免严重的血管损伤并发症；此外，术中经食管超声检查可以更确切评估病变情况，并帮助判断有无主动脉瓣反流及其严重程度，可以避免因主动脉瓣反流的误诊引起的手术困难和气栓；在心内手术操作结束后，应用经食管超声可以确切地评估心脏功能，并评估再次手术的效果，同时可以观察指导心内排气。鉴于上述原因，我们在进行微创再次手术时均安排人员进行常规的超声检查和监测，在应用术中食管超声时，一定要注意采用合适的食管超声探头的放置方法，避免损伤食管及咽喉部。
经过多年的研究和实践，常温或浅低温不停跳体外循环心脏手术技术已成为一种比较成熟的技术，但实践发现外周插管也会带来一系列的问题，需要妥善解决[11, 14]。我们认为采用微创手术方法行外周插管，应用于再次心脏手术，发挥了外周插管的最大优点，即不需要充分的胸骨后及心脏局部游离，可有效避免大血管、心脏及冠脉的损伤，并降低手术难度。通过合适的方法可以彻底充分地排气，使得这项技术不仅适用于心脏右侧的各种手术，对于左侧房室内的手术也可以安全地进行。首先必须避免发生外周血管损伤或夹层的严重情况，选择合适型号的动静脉插管很重要，一定要在超滑导丝的引导下进行股动静脉置管，千万不能强行置管。另外，在术前和术中应用超声手段可以确切了解外周动静脉的情况，以便于选择合适的目标血管和插管型号，插管完成后最好再次用超声检查和评估，严防血管损伤及夹层病变的发生，一旦发现，应立即终止手术，采取及时合理的处理措施。对于大多数患者，我们常规用 16 Fr 或 18 Fr 动脉插管，外周插管也会碰到无合适的股动静脉可供选择，对于动脉特别纤细的患者可采用双侧股动脉更细的型号插管，或腋动脉插管替代。经皮上腔静脉插管采用 14 Fr 或 16 Fr 动脉插管。此外，外周循环的充分引流是方便操作的前提，通过股静脉和上腔静脉的双引流，再结合负压（–30 mm Hg）吸引辅助静脉引流技术，必要时可以加用心内吸引，足以保持术野清晰，基本不需要游离阻断上下腔静脉，这样使手术变得更加简化。
有文献[13, 15-16]提出，再次二尖瓣手术通过微创方法和正中开胸进行对比，整体致死率偏低，可是发生脑卒中的情况较为严重。通过不断的临床实践总结，我们认为可以通过不断地研究和技术改进，有效地预防和减少循环栓塞、降低脑卒中发生率[3, 17-18]，预防和减少栓塞的重点在以下两个方面：（1）优化外周循环的所有步骤，进行外周动脉插管可能会导致动脉粥样硬化斑块脱落，这是引起脑卒中的重要原因，因此术前要行多普勒超声和 CT 血管成像检查，精确评估股、髂动静脉情况，进行股动静脉插管时，要选择合适型号的动静脉插管，并在超滑导丝的引导下进行，插管动作轻柔，避免引起斑块脱落；（2）要科学严谨地排气，通常认为主动脉不阻断会导致左心腔内气体容易进入体循环，在不阻断升主动脉行左侧房室瓣手术时，术中左心房处于打开状态，会担心气体进入升主动脉引起大脑气栓，但我们认为通过控制一定的血压范围，如果没有明显的主动脉瓣反流，可使主动脉瓣保持关闭状态，左室处于无射血状态，是可以完全避免气体进入升主动脉的。而最有可能进气的环节在房间隔或房壁缝合后左房关闭时，左室向主动脉射血使左室腔内残余气体进入循环内，所以排气的关键在于关闭左心房前后左室的残余气体排出。针对于此，我们采取的措施主要有：由体外循环和麻醉协同控制动脉灌注压力在 50～80 mm Hg，有利于保持主动脉瓣持续关闭状态；左侧房室瓣手术打开左房前，通过降温及电击诱导心室颤动，切开前降温诱导心室颤动，并于胸腔内注满 CO2，可于心室颤动下完成心内操作；在左心房关闭前要将左心引流管放置于左室心尖部，让左室缓慢充盈，以彻底排出残余气体，同时术野持续吹入 CO2，保持头低位避免气体进入大脑。此外，二尖瓣手术尽量在心室颤动下完成，也是一种有效的避免进气手段，术中经食管超声心动图可更有效地监测排气。
微创再次房室瓣手术是一种较有发展前景的手术方式，但在实际应用中要进行充分的术前评估，以保证手术安全。首先，要进行胸部的增强 CT 检查以了解胸腔粘连情况及有无特殊畸形，要进行心脏和大血管的 CT 成像检查及多普勒超声血管检查以了解股动静脉和颈内静脉情况，为安全的外周插管体外循环提供参考。此外对于高龄患者应常规进行冠脉造影检查，排除冠脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。根据我们的经验，要重视微创再次房室瓣膜手术的安全性，选择合适的患者，主动脉瓣反流达到中度的患者，或有冠心病需要同期处理的患者，或者外周血管有病变不适宜外周插管的患者均不适合选择上述微创方式。如术前心脏超声检查主动脉瓣没有反流的患者，二尖瓣手术可于心脏跳动下完成，而有轻度主动脉瓣反流的患者最好在心室颤动下完成，可能更安全，操作更方便。
综上所述，相对于传统正中开胸手术，微创右胸小切口或胸腔镜辅助下行再次房室瓣手术可以简化操作、减少手术风险、显著改善手术效果、提高术后生存质量，具有巨大优势，尤其是采用全胸腔镜手术可能是将来再次房室瓣手术微创化的发展方向。但微创化手术方式也有一些局限，也会带来一些新的问题，如有严重的右侧胸腔严重粘连的患者不宜采用全胸腔镜手术，外周插管也会碰到无合适的股动静脉可供选择情况。要重视术前病情和相关问题的精确评估，选择合适的患者，要注意手术安全性，预防和恰当处理外周体外循环并发症等。
利益冲突：无。
作者贡献：何维来负责论文设计、撰写；李鑫负责数据分析；车轰、金朝龙、董文鹏、李峰、李艳丽、林敏、葛圣林、周汝元负责论文部分设计。
随着心脏手术的逐年增加，需要再次行心脏房室瓣膜手术的病例也大幅增加，采用常规正中切口进胸是标准术式，但其术后并发症发生率偏高，容易致死，并且手术操作困难，给心脏外科医生带来了很大困惑。从正中原切口处再次开胸，在分离胸骨后粘连时极易损伤主动脉、右心室和冠状动脉（冠脉）等器官，可引起致命性大出血，且分离心脏表面粘连手术时间长、创面广，会对心肌造成损伤，影响术后心脏功能恢复，再加上阻断升主动脉，心脏停跳后引起心肌缺血-再灌注损伤，会导致术后低心排血量等严重并发症发生率上升。而微创右胸小切口、胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术能够避免这种正中开胸的风险，并且有很好的术中显露效果[1-3]。全胸腔镜下再次心脏瓣膜手术则是一种全新的二次手术方法，可安全用于二尖瓣和三尖瓣的再次成形或置换手术，是将心脏外科常规技术与胸腔镜技术结合的典范。与常规二次手术方法相比，微创化手术过程明显简化，可避免常规再次前胸正中切口的创伤和分离心脏粘连引起出血、损伤的风险，显著降低了多种并发症的发生率，明显缩短了手术时间、术后住监护室时间和住院时间，患者的术后恢复明显优于常规手术。我院 2009—2019 年采用外周体外循环不阻断主动脉的方法，逐步采用经右胸小切口、胸腔镜辅助下或全胸腔镜下，实施多种微创再次房室瓣手术共 32 例，现将手术经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2009—2019 年，32 例患者于我院行微创再次心脏房室瓣膜手术，其中男 13 例、女 19 例，平均年龄（51.0±12.6）岁，身高（158.5±18.9）cm，体重（52.2±10.7）kg，美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅳ级。距第一次心脏手术的时间为 1.0～21.0（15.3±8.5）年。纳入标准：股动静脉直径>6 mm；术前检查无外周循环插管禁忌证，无严重的胸廓畸形或病变。再次手术原因包括：三尖瓣关闭不全；房、室间隔缺损残余瘘合并三尖瓣关闭不全；二尖瓣合并三尖瓣关闭不全；二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全。所有手术均在外周体外循环下完成，包括单纯右胸前外侧小切口心脏不停跳手术、右胸前外侧小切口胸腔镜辅助心脏不停跳手术、完全胸腔镜下心脏不停跳手术。具体术式包括再次单纯三尖瓣置换术、单纯三尖瓣成形术、三尖瓣置换+房间隔缺损修补术、三尖瓣置换+室间隔缺损残余瘘修补术、二尖瓣再次置换联合三尖瓣成形术；见表 1。纳入同期 24 例常规正中开胸再次手术患者进行比较，其中男11例、女13例，平均年龄（48.4±11.9）岁，身高（160.7±16.7）cm，体重（53.1±9.9）kg，两组患者术前基线资料差异无统计学意义。
表1
患者前次手术方式、再次病变及再次手术方式
1.2 体外循环和微创手术方法
所有患者均在全身麻醉及体外循环下进行手术，不游离升主动脉及插管，手术在浅低温并行循环下，维持心脏跳动状态，允许在心室颤动情况下进行。常规穿刺置管并连接仪器监测心电图、外周血氧饱和度和有创动脉压，间断检测血气变化。在患者前胸左侧心脏投影处及相对应后背粘贴体外除颤电极片，以备术中体表除颤用。大多数患者行双腔气管插管，并通过口腔插入食管超声探头备用。
于患者右侧颈部颈内静脉行双深静脉置管，一根置管为麻醉用药使用，另一根置管留置于术野与切口一并消毒，以备术中行经皮上腔静脉插管。在右侧腹股沟位置仔细游离股动、静脉，在全身肝素化之后，根据体重及术前、术中测定的血管直径选择合适型号的插管，通过右侧股动、静脉进行插管，并在右颈内静脉留置管进入超滑导丝，插入 14～18 Fr 动脉插管作为上腔静脉引流管，行外周并行体外循环，略微降温，由体外循环和麻醉协同控制动脉灌注压力在 50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），有利于保持主动脉瓣持续关闭状态。单纯经右侧胸壁第 4 肋间小切口或在胸腔镜辅助下经右胸小切口进行手术，或按马氏三孔方法[4]行全胸腔镜手术。进胸后先行充分游离粘连，显露所需右心房切口，然后开始并行体外循环，在心脏引流充分可以达全流量灌注后，左侧肺保持少量通气。心脏切口的选择主要采用经右房、房间隔切口入路或直接经左房房间沟切口入路，已行所有全胸腔镜下再次二尖瓣、三尖瓣手术均采用右心房切口，直接切开粘连心包及右房壁，二尖瓣手术经房间隔切口入路。根据房室瓣膜的病变情况选择行瓣膜成形或置换术；见图 1。根据情况适当通过负压（–30 mm Hg）设备增加静脉引流，同时调整呼吸频率，确保术野呈相对清晰显露状态，便于手术操作。维持心脏跳动，并用药物控制心率在 50～60 次/min，左侧房室瓣手术需要打开房间隔或行左房直接切口，切开前可通过降温及电击诱导心室颤动，并于胸腔内注满 CO2，可于心室颤动下实现相关操作，在闭合左房后进行除颤，以恢复自主心跳。
图1
手术操作
a：胸壁切口；b：右房房间隔切口；c：再次二尖瓣置换；d：再次三尖瓣置换
在心内操作将近完成前，在胸腔内术野持续吹入 CO2，仔细排尽心内残气（特别是左室内残余气体），缝合关闭心房切口，同时左侧肺加大通气量，大体检查各切口无活动性出血后，开始双侧肺通气，在复查血气满意后，停止并行循环，通过鱼精蛋白对肝素进行中和后，将各静脉和动脉插管逐一拔出。再次仔细查看止血，放置胸腔引流管，缝闭切口，并将双腔气管插管替换为单腔气管插管。手术结束后将患者移送到心脏重症监护室中。
1.3 统计学分析
数据分析处理采用 IBM SPSS 22.0 统计软件包完成。正态分布的连续变量以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。分类变量以例或率（%）表示，两组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批，批准号：P2020-16-18。
2 结果
27 例患者在并行体外循环心脏跳动下完成手术，5 例患者于心室颤动下完成心内手术。全组患者手术时间为（3.23±1.56）h，体外循环时间为（96.15±26.19）min，最低体温为（32.34±1.05）℃。术后机械通气时间为（9.19±11.40）h，重症监护室滞留时间为（35.03±18.26）h，平均住院时间为（9.35±6.43）d。全组患者发生围术期并发症 4 例，其中 2 例肾功能不全、1 例低氧血症、1 例术后第 7 d 突发心室颤动院内死亡。与同期进行传统胸骨正中切口再次手术的 24 例患者比较，具有较明显的优势；微创手术患者手术时间、术后机械通气时间、重症监护室滞留时间及住院时间均短于正中开胸患者；见表 2。
表2
微创方法再次房室瓣手术与同期传统正中切口再次房室瓣手术主要结果比较 ［/例（%）］
3 讨论
随着心脏外科的迅猛发展，需要行再次心脏房室瓣膜手术的患者数量持续增多。多数情况下，该类患者病情相对较重，常合并其它重要器官功能受损和凝血功能障碍等情况。因正中开胸术后会引起胸骨后及心脏表面的严重粘连，再次手术时如采用原正中切口进胸，不仅手术操作难度大，而且因分离粘连会带来更大创伤，导致术后严重并发症的发生率和死亡率较高[5-6]。为此，探索出更加有效和便捷的手术方法是广大心脏外科医生的重要职责。小切口及胸腔镜辅助等微创心脏手术方法可以最大程度地减少手术创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间[7-9]。通过对本组微创再次手术的实践和经验总结，我们认为：采用外周并行体外循环心脏不阻断升主动脉方法，同时采用右胸小切口、胸腔镜辅助或全胸腔镜进行手术是很好的再次心脏房室瓣手术方法，可以更多地应用于临床实践，但在进行实际手术时要特别注重和妥善解决以下几个方面的问题。
首先是要注重解决心肌保护问题。微创化再次房室瓣手术体外循环管理的关键点为：（1）确保静脉引流充分以保证术野的清晰；（2）根据血压、心率、尿量及血气等指标确定合适的灌注量，使心脑等重要器官有充分和有效的灌注。这种不阻断升主动脉行心脏房室瓣手术的方法，不仅有效避免分离主动脉等操作损伤相关的并发症，而且由于不直接分离阻断升主动脉，在浅低温心脏不停跳或心室颤动下进行手术，可以保持心肌氧合血的持续灌注，可有效防止或减轻再灌注损伤，并可有效地减轻低温所带来的损伤，使患者在手术治疗之后能够在较短时间内实现心肺功能的恢复。所以，相对于少数国外采用的复杂主动脉内球囊阻断升主动脉灌注技术，这种不停跳方法可能更安全有效[10-11]。我们认为通过麻醉医生的密切配合，采取适当的血压和心率控制，可以更有效地减弱心肌活动，并通过对体外循环的流量调节控制，可以保证有效持续的心肌灌注，具有较好的心肌保护效果。
我们认为在术中应用超声监测是非常必要和有益的，术中超声对于微创再次房室瓣手术是重要的辅助手段[12-13]。首先通过超声检查可以有效引导外周插管，避免严重的血管损伤并发症；此外，术中经食管超声检查可以更确切评估病变情况，并帮助判断有无主动脉瓣反流及其严重程度，可以避免因主动脉瓣反流的误诊引起的手术困难和气栓；在心内手术操作结束后，应用经食管超声可以确切地评估心脏功能，并评估再次手术的效果，同时可以观察指导心内排气。鉴于上述原因，我们在进行微创再次手术时均安排人员进行常规的超声检查和监测，在应用术中食管超声时，一定要注意采用合适的食管超声探头的放置方法，避免损伤食管及咽喉部。
经过多年的研究和实践，常温或浅低温不停跳体外循环心脏手术技术已成为一种比较成熟的技术，但实践发现外周插管也会带来一系列的问题，需要妥善解决[11, 14]。我们认为采用微创手术方法行外周插管，应用于再次心脏手术，发挥了外周插管的最大优点，即不需要充分的胸骨后及心脏局部游离，可有效避免大血管、心脏及冠脉的损伤，并降低手术难度。通过合适的方法可以彻底充分地排气，使得这项技术不仅适用于心脏右侧的各种手术，对于左侧房室内的手术也可以安全地进行。首先必须避免发生外周血管损伤或夹层的严重情况，选择合适型号的动静脉插管很重要，一定要在超滑导丝的引导下进行股动静脉置管，千万不能强行置管。另外，在术前和术中应用超声手段可以确切了解外周动静脉的情况，以便于选择合适的目标血管和插管型号，插管完成后最好再次用超声检查和评估，严防血管损伤及夹层病变的发生，一旦发现，应立即终止手术，采取及时合理的处理措施。对于大多数患者，我们常规用 16 Fr 或 18 Fr 动脉插管，外周插管也会碰到无合适的股动静脉可供选择，对于动脉特别纤细的患者可采用双侧股动脉更细的型号插管，或腋动脉插管替代。经皮上腔静脉插管采用 14 Fr 或 16 Fr 动脉插管。此外，外周循环的充分引流是方便操作的前提，通过股静脉和上腔静脉的双引流，再结合负压（–30 mm Hg）吸引辅助静脉引流技术，必要时可以加用心内吸引，足以保持术野清晰，基本不需要游离阻断上下腔静脉，这样使手术变得更加简化。
有文献[13, 15-16]提出，再次二尖瓣手术通过微创方法和正中开胸进行对比，整体致死率偏低，可是发生脑卒中的情况较为严重。通过不断的临床实践总结，我们认为可以通过不断地研究和技术改进，有效地预防和减少循环栓塞、降低脑卒中发生率[3, 17-18]，预防和减少栓塞的重点在以下两个方面：（1）优化外周循环的所有步骤，进行外周动脉插管可能会导致动脉粥样硬化斑块脱落，这是引起脑卒中的重要原因，因此术前要行多普勒超声和 CT 血管成像检查，精确评估股、髂动静脉情况，进行股动静脉插管时，要选择合适型号的动静脉插管，并在超滑导丝的引导下进行，插管动作轻柔，避免引起斑块脱落；（2）要科学严谨地排气，通常认为主动脉不阻断会导致左心腔内气体容易进入体循环，在不阻断升主动脉行左侧房室瓣手术时，术中左心房处于打开状态，会担心气体进入升主动脉引起大脑气栓，但我们认为通过控制一定的血压范围，如果没有明显的主动脉瓣反流，可使主动脉瓣保持关闭状态，左室处于无射血状态，是可以完全避免气体进入升主动脉的。而最有可能进气的环节在房间隔或房壁缝合后左房关闭时，左室向主动脉射血使左室腔内残余气体进入循环内，所以排气的关键在于关闭左心房前后左室的残余气体排出。针对于此，我们采取的措施主要有：由体外循环和麻醉协同控制动脉灌注压力在 50～80 mm Hg，有利于保持主动脉瓣持续关闭状态；左侧房室瓣手术打开左房前，通过降温及电击诱导心室颤动，切开前降温诱导心室颤动，并于胸腔内注满 CO2，可于心室颤动下完成心内操作；在左心房关闭前要将左心引流管放置于左室心尖部，让左室缓慢充盈，以彻底排出残余气体，同时术野持续吹入 CO2，保持头低位避免气体进入大脑。此外，二尖瓣手术尽量在心室颤动下完成，也是一种有效的避免进气手段，术中经食管超声心动图可更有效地监测排气。
微创再次房室瓣手术是一种较有发展前景的手术方式，但在实际应用中要进行充分的术前评估，以保证手术安全。首先，要进行胸部的增强 CT 检查以了解胸腔粘连情况及有无特殊畸形，要进行心脏和大血管的 CT 成像检查及多普勒超声血管检查以了解股动静脉和颈内静脉情况，为安全的外周插管体外循环提供参考。此外对于高龄患者应常规进行冠脉造影检查，排除冠脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。根据我们的经验，要重视微创再次房室瓣膜手术的安全性，选择合适的患者，主动脉瓣反流达到中度的患者，或有冠心病需要同期处理的患者，或者外周血管有病变不适宜外周插管的患者均不适合选择上述微创方式。如术前心脏超声检查主动脉瓣没有反流的患者，二尖瓣手术可于心脏跳动下完成，而有轻度主动脉瓣反流的患者最好在心室颤动下完成，可能更安全，操作更方便。
综上所述，相对于传统正中开胸手术，微创右胸小切口或胸腔镜辅助下行再次房室瓣手术可以简化操作、减少手术风险、显著改善手术效果、提高术后生存质量，具有巨大优势，尤其是采用全胸腔镜手术可能是将来再次房室瓣手术微创化的发展方向。但微创化手术方式也有一些局限，也会带来一些新的问题，如有严重的右侧胸腔严重粘连的患者不宜采用全胸腔镜手术，外周插管也会碰到无合适的股动静脉可供选择情况。要重视术前病情和相关问题的精确评估，选择合适的患者，要注意手术安全性，预防和恰当处理外周体外循环并发症等。
利益冲突：无。
作者贡献：何维来负责论文设计、撰写；李鑫负责数据分析；车轰、金朝龙、董文鹏、李峰、李艳丽、林敏、葛圣林、周汝元负责论文部分设计。
