引用本文： 俞静, 李东泽, 贾禹, 程毅松, 高永莉, 曾锐, 万智. 急性 ST 段抬高型心肌梗死患者预后急诊简易预测模型的构建. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(11): 1346-1351. doi: 10.7507/1007-4848.202012028 复制
急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心内科常见急危重症，约占我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的 80%，是主要的死亡原因[1]。随着对 STEMI 的认知和诊疗水平提高，该疾病整体死亡率有所下降，但住院期间总死亡率仍然较高，且各级医院救治死亡率差异较大（3%～10%）[2-3]。国内外指南[4]明确建议对 STEMI 患者应依据危险分层，进行个体化管理，优化治疗策略，提高患者预后。Gensini 评分和全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分是 STEMI 患者危险评估的有效工具[2, 4]。Gensini 评分是对冠状动脉狭窄严重程度及患者预后进行评估的有效工具，但需行冠状动脉造影后才能评估。GRACE 评分需要对心脏损伤和相关靶器官损伤标志物检测才能完善评估。所以，上述评分难以在院外或急诊早期进行有效评估。STEMI 治疗对时间窗要求严格，及早的关键医疗干预能够有效提高患者预后[2]。但目前缺乏院外或急诊早期的 STEMI 预后评估工具，建立无创、简单、有效的评估工具对 STEMI 患者进行医疗决策指导尤为重要。所以，本研究拟采用观察性研究，利用简单易获取变量建立 STEMI 院外或急诊早期的危险评估工具。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究连续性纳入 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在四川大学华西医院急诊科明确诊断为 STEMI 的 280 例患者作为研究对象，将其分为死亡组（n=34）和生存组（n=246）。纳入标准：（1）依照《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]，发病 12 h 内明确诊断为 STEMI；（2）年龄≥18 岁。排除标准：（1）临床资料不全或不愿参与本研究；（2）合并严重肝肾功能障碍；（3）合并恶性肿瘤、血液系统疾病；（4）精神疾病患者。
1.2 研究资料
采集患者一般资料，包括：年龄、性别、既往史；入院时体征，包括：收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率、体重指数（body mass index，BMI）及辅助检查，包括：血常规、肝肾功、凝血、心肌损伤标志物、心脏彩色超声等。参照美国心脏协会冠状动脉血管分段标准，根据血管狭窄程度设定不同分值，并乘以相应系数，计算不同阶段冠状动脉血管分值，总和即为 Gensini 评分。心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级是采用冠状动脉造影对冠状动脉再灌注情况进行评价。根据患者入院时心率、心功能、SBP 等信息，采用 GRACE 风险评分软件计算入院时 GRACE 评分。
1.3 模型的建立
本研究中采用急诊分诊无创检查易获取变量纳入 STEMI 患者预后急诊简易预测模型，包括：年龄、性别、心率、SBP、DBP 和 BMI。以 STEMI 患者死亡为自变量，上述变量作为因变量，采用多因素 logistic 回归模型（Forward：LR 法）拟合 STEMI 患者预后急诊简易预测模型。
1.4 随访
住院患者采用病房随访。患者出院后，采用电话或门诊随访。全组患者平均随访 1 年，STEMI 患者住院期间及远期全因死亡为本研究终点事件。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 22.0 和 Stata 14.0 软件进行统计分析。对计量资料数据检验其正态性，若为正态分布，采用均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，三组及以上数据比较采用方差分析；不符合正态分布数据采用中位数及四分位数间距［M（IQR）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数及百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。采用 logistic 回归分析建立 STEMI 患者全因死亡的预测模型。受试者工作特征（ROC）曲线分析预测模型和其它评分对 STEMI 患者死亡判断价值。Hosmer-Lemeshow（H-L）检验验证预测模型对 STEMI 患者死亡判断的准确度。Pearson 相关性分析预测模型和 STEMI 严重程度评分（GRACE 评分和冠状动脉狭窄程度评分）的相关性。双侧检验水准 P≤0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
生存组年龄、心率、BMI、GRACE 评分、TIMI评分、BUN、血清胱抑素 C 水平、D-二聚体水平均小于或低于死亡组（P<0.05）；生存组 LVEF，Alb、TG、TC、LDL 水平大于或高于死亡组（P<0.05）；死亡组总 Killip 分级>Ⅲ级比例大于生存组（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［
/例（%）/M（IQR）］
2.2 STEMI 患者全因死亡独立危险因素
采用多因素 logistic 回归分析显示年龄、BMI、心率、DBP、SBP、DSP 为 STEMI 患者全因死亡独立危险因素；见表 2。
表2
急性心肌梗死全因死亡的入院生命体征的 logistic 回归分析
2.3 简易预测模型与 GRACE 预测死亡的关系
ROC 曲线分析显示简易预测模型判断死亡的曲线下面积是 0.802（P<0.001），GRACE 评分判断死亡的曲线下面积是 0.816（P<0.001），二者差异无统计学意义；见图 1。
图1
预测模型与 GRACE 预测死亡 ROC 曲线分析
2.4 H-L 检验验证简易预测模型判断死亡的准确性
H-L 检验显示简易预测模型判断死亡具有较高的准确性（χ2=3.77，P=0.877）；见图 2。
图2
简易预测模型 H-L 检验图
2.5 简易预测模型与 GRACE、冠状动脉狭窄程度关系
Pearson 相关性分析显示简易预测模型和 GRACE（r=0.651，P<0.001）及冠状动脉狭窄程度评分（r=0.210，P=0.001）呈正相关；见图 3。
图3
简易预测模型与 GRACE、冠状动脉狭窄程度评分 Pearson 相关分析
3 讨论
STEMI 患者预后与冠状动脉病变严重程度相关，目前针对 STEMI、急性非 ST段抬高型心肌梗死患者采用包含临床症状、心电图、心脏及肾脏损伤标志物等相关信息的较为复杂评分系统进行前瞻性风险分层。由于生物标志物峰值出现时间和表达差异性，以及耗时且复杂的测试结果，加之基层医院缺少介入检查手段，很难在疾病早期阶段进行风险预测及危险分层[6-7]。相关研究[8]证实年龄、心率、BMI 作为 AMI 死亡率独立预测因子。本研究发现，基于年龄、BMI、心率、SBP、DSP 5 个变量构建简易预测模型，采用多因素 logistic 回归分析显示为 STEMI 患者全因死亡独立危险因素，并且通过 H-L 检验显示简易预测模型判断 STEMI 患者死亡具有较高的准确性。本研究中发现该预测模型与冠状动脉病变严重程度密切相关，基于此该预测模型可能通过评估冠状动脉病变的严重程度来预测STEMI患者远期预后。并且此预测模型可在院内或院外测量，有利于在急诊人员到达现场前进行初始危险评估，指导转诊至能进行冠状动脉血运重建的医院。同时，本模型纳入变量为可动态监测指标，有利于 STEMI 患者院前或急诊进行动态危险评估。
目前该评分系统预测机制尚不清楚，可能与其变量相关。随着年龄增长，罹患慢性疾病的几率增加，病程相对较长，加之患者未引起足够重视，导致病情延误。研究[9]发现，老年 AMI 患者 Gensini 评分高于 80 所占比例明显高于中青年组。行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）非肥胖患者预后优于肥胖患者，该现象被称之为“肥胖悖论”[10]。一项国内研究[11]显示，体重正常组 STEMI 患者全因死亡率高于肥胖组。与本研究相反，可能是与本研究样本量较小有关。近年来研究发现 AMI 患者容易诱发心原性猝死与心率变异性有关。由于心肌细胞缺血缺氧，引起心脏自主性损害，导致交感神经活性增强、迷走神经张力降低、心脏自主功能异常[12]。高血压患者罹患冠心病风险是血压正常者的 2～5 倍[13]，STEMI 患者高血压患病率为 65.2%[14]，高血压是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者 90 d 内死亡及再发心肌梗死的独立危险因素[15]。Erne 等[16]通过校正性别、年龄等因素，发现与无高血压病史患者相比，合并高血压的 ACS 患者具有更低的死亡率，这与我们的认识不相符，可能与患者院前服用血管紧张素酶抑制剂、β 受体阻滞剂有关。同时血压偏低也是 ACS 患者预后不良的独立危险因素[17]。SBP 降低 10 mm Hg，ACS 患者院内死亡风险增加 20%。DBP 低于 69 mm Hg 心肌梗死患者中具有较高的死亡率[18]。快速或过度降低血压，可能会导致冠状动脉灌注不足，诱发或加重心肌缺血，导致不良预后[19]。
这项研究存在一定的局限性：（1）本研究基于单中心回顾性研究，样本量相对较小，存在一定偏倚，需扩大样本量进一步研究；（2）随访时间相对较短；（3）仅分析了患者入院时的生命体征，未动态监测相关指标。
综上所述，该预测模型可反映 STEMI 疾病严重程度及患者住院期间和远期的预后，但仍需多中心、大样本研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：俞静负责数据收集、论文设计与撰写；高永莉、曾锐、万智负责论文指导和修正；贾禹、程毅松、李东泽负责数据收集、分析。
急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心内科常见急危重症，约占我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的 80%，是主要的死亡原因[1]。随着对 STEMI 的认知和诊疗水平提高，该疾病整体死亡率有所下降，但住院期间总死亡率仍然较高，且各级医院救治死亡率差异较大（3%～10%）[2-3]。国内外指南[4]明确建议对 STEMI 患者应依据危险分层，进行个体化管理，优化治疗策略，提高患者预后。Gensini 评分和全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分是 STEMI 患者危险评估的有效工具[2, 4]。Gensini 评分是对冠状动脉狭窄严重程度及患者预后进行评估的有效工具，但需行冠状动脉造影后才能评估。GRACE 评分需要对心脏损伤和相关靶器官损伤标志物检测才能完善评估。所以，上述评分难以在院外或急诊早期进行有效评估。STEMI 治疗对时间窗要求严格，及早的关键医疗干预能够有效提高患者预后[2]。但目前缺乏院外或急诊早期的 STEMI 预后评估工具，建立无创、简单、有效的评估工具对 STEMI 患者进行医疗决策指导尤为重要。所以，本研究拟采用观察性研究，利用简单易获取变量建立 STEMI 院外或急诊早期的危险评估工具。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究连续性纳入 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在四川大学华西医院急诊科明确诊断为 STEMI 的 280 例患者作为研究对象，将其分为死亡组（n=34）和生存组（n=246）。纳入标准：（1）依照《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]，发病 12 h 内明确诊断为 STEMI；（2）年龄≥18 岁。排除标准：（1）临床资料不全或不愿参与本研究；（2）合并严重肝肾功能障碍；（3）合并恶性肿瘤、血液系统疾病；（4）精神疾病患者。
1.2 研究资料
采集患者一般资料，包括：年龄、性别、既往史；入院时体征，包括：收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率、体重指数（body mass index，BMI）及辅助检查，包括：血常规、肝肾功、凝血、心肌损伤标志物、心脏彩色超声等。参照美国心脏协会冠状动脉血管分段标准，根据血管狭窄程度设定不同分值，并乘以相应系数，计算不同阶段冠状动脉血管分值，总和即为 Gensini 评分。心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级是采用冠状动脉造影对冠状动脉再灌注情况进行评价。根据患者入院时心率、心功能、SBP 等信息，采用 GRACE 风险评分软件计算入院时 GRACE 评分。
1.3 模型的建立
本研究中采用急诊分诊无创检查易获取变量纳入 STEMI 患者预后急诊简易预测模型，包括：年龄、性别、心率、SBP、DBP 和 BMI。以 STEMI 患者死亡为自变量，上述变量作为因变量，采用多因素 logistic 回归模型（Forward：LR 法）拟合 STEMI 患者预后急诊简易预测模型。
1.4 随访
住院患者采用病房随访。患者出院后，采用电话或门诊随访。全组患者平均随访 1 年，STEMI 患者住院期间及远期全因死亡为本研究终点事件。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 22.0 和 Stata 14.0 软件进行统计分析。对计量资料数据检验其正态性，若为正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，三组及以上数据比较采用方差分析；不符合正态分布数据采用中位数及四分位数间距［M（IQR）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数及百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。采用 logistic 回归分析建立 STEMI 患者全因死亡的预测模型。受试者工作特征（ROC）曲线分析预测模型和其它评分对 STEMI 患者死亡判断价值。Hosmer-Lemeshow（H-L）检验验证预测模型对 STEMI 患者死亡判断的准确度。Pearson 相关性分析预测模型和 STEMI 严重程度评分（GRACE 评分和冠状动脉狭窄程度评分）的相关性。双侧检验水准 P≤0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
生存组年龄、心率、BMI、GRACE 评分、TIMI评分、BUN、血清胱抑素 C 水平、D-二聚体水平均小于或低于死亡组（P<0.05）；生存组 LVEF，Alb、TG、TC、LDL 水平大于或高于死亡组（P<0.05）；死亡组总 Killip 分级>Ⅲ级比例大于生存组（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［/例（%）/M（IQR）］
2.2 STEMI 患者全因死亡独立危险因素
采用多因素 logistic 回归分析显示年龄、BMI、心率、DBP、SBP、DSP 为 STEMI 患者全因死亡独立危险因素；见表 2。
表2
急性心肌梗死全因死亡的入院生命体征的 logistic 回归分析
2.3 简易预测模型与 GRACE 预测死亡的关系
ROC 曲线分析显示简易预测模型判断死亡的曲线下面积是 0.802（P<0.001），GRACE 评分判断死亡的曲线下面积是 0.816（P<0.001），二者差异无统计学意义；见图 1。
图1
预测模型与 GRACE 预测死亡 ROC 曲线分析
2.4 H-L 检验验证简易预测模型判断死亡的准确性
H-L 检验显示简易预测模型判断死亡具有较高的准确性（χ2=3.77，P=0.877）；见图 2。
图2
简易预测模型 H-L 检验图
2.5 简易预测模型与 GRACE、冠状动脉狭窄程度关系
Pearson 相关性分析显示简易预测模型和 GRACE（r=0.651，P<0.001）及冠状动脉狭窄程度评分（r=0.210，P=0.001）呈正相关；见图 3。
图3
简易预测模型与 GRACE、冠状动脉狭窄程度评分 Pearson 相关分析
3 讨论
STEMI 患者预后与冠状动脉病变严重程度相关，目前针对 STEMI、急性非 ST段抬高型心肌梗死患者采用包含临床症状、心电图、心脏及肾脏损伤标志物等相关信息的较为复杂评分系统进行前瞻性风险分层。由于生物标志物峰值出现时间和表达差异性，以及耗时且复杂的测试结果，加之基层医院缺少介入检查手段，很难在疾病早期阶段进行风险预测及危险分层[6-7]。相关研究[8]证实年龄、心率、BMI 作为 AMI 死亡率独立预测因子。本研究发现，基于年龄、BMI、心率、SBP、DSP 5 个变量构建简易预测模型，采用多因素 logistic 回归分析显示为 STEMI 患者全因死亡独立危险因素，并且通过 H-L 检验显示简易预测模型判断 STEMI 患者死亡具有较高的准确性。本研究中发现该预测模型与冠状动脉病变严重程度密切相关，基于此该预测模型可能通过评估冠状动脉病变的严重程度来预测STEMI患者远期预后。并且此预测模型可在院内或院外测量，有利于在急诊人员到达现场前进行初始危险评估，指导转诊至能进行冠状动脉血运重建的医院。同时，本模型纳入变量为可动态监测指标，有利于 STEMI 患者院前或急诊进行动态危险评估。
目前该评分系统预测机制尚不清楚，可能与其变量相关。随着年龄增长，罹患慢性疾病的几率增加，病程相对较长，加之患者未引起足够重视，导致病情延误。研究[9]发现，老年 AMI 患者 Gensini 评分高于 80 所占比例明显高于中青年组。行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）非肥胖患者预后优于肥胖患者，该现象被称之为“肥胖悖论”[10]。一项国内研究[11]显示，体重正常组 STEMI 患者全因死亡率高于肥胖组。与本研究相反，可能是与本研究样本量较小有关。近年来研究发现 AMI 患者容易诱发心原性猝死与心率变异性有关。由于心肌细胞缺血缺氧，引起心脏自主性损害，导致交感神经活性增强、迷走神经张力降低、心脏自主功能异常[12]。高血压患者罹患冠心病风险是血压正常者的 2～5 倍[13]，STEMI 患者高血压患病率为 65.2%[14]，高血压是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者 90 d 内死亡及再发心肌梗死的独立危险因素[15]。Erne 等[16]通过校正性别、年龄等因素，发现与无高血压病史患者相比，合并高血压的 ACS 患者具有更低的死亡率，这与我们的认识不相符，可能与患者院前服用血管紧张素酶抑制剂、β 受体阻滞剂有关。同时血压偏低也是 ACS 患者预后不良的独立危险因素[17]。SBP 降低 10 mm Hg，ACS 患者院内死亡风险增加 20%。DBP 低于 69 mm Hg 心肌梗死患者中具有较高的死亡率[18]。快速或过度降低血压，可能会导致冠状动脉灌注不足，诱发或加重心肌缺血，导致不良预后[19]。
这项研究存在一定的局限性：（1）本研究基于单中心回顾性研究，样本量相对较小，存在一定偏倚，需扩大样本量进一步研究；（2）随访时间相对较短；（3）仅分析了患者入院时的生命体征，未动态监测相关指标。
综上所述，该预测模型可反映 STEMI 疾病严重程度及患者住院期间和远期的预后，但仍需多中心、大样本研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：俞静负责数据收集、论文设计与撰写；高永莉、曾锐、万智负责论文指导和修正；贾禹、程毅松、李东泽负责数据收集、分析。
