引用本文： 王文璋, 冯庆, 杨世燕, 梁棹茹, 程相宜, 王敬, 李博文, 王晓芳, 王小红. 深部胸壁感染655例外科治疗的单中心回顾性分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(7): 904-908. doi: 10.7507/1007-4848.202012083 复制
胸壁感染包括浅部和深部组织的感染，浅部感染指皮肤和皮下感染。深部感染指感染累及肌肉、骨骼的感染，常累及纵隔及胸内器官。深部感染的原因比较复杂，常见原因有放疗后胸壁肋骨坏死、胸壁肿瘤复发或转移感染坏死、普胸术后胸骨或肋骨感染坏死、心脏大血管术后深部胸骨切口感染（deep sternal wound infection，DSWI）等。深部胸壁感染治疗比较棘手，感染清创后胸壁缺损需要组织修复重建，本文主要探讨深部胸壁感染的治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月—2020 年 6 月河北医科大学附属燕达医院和北京中医药大学王府中西医结合医院收治 655 例深部胸壁感染患者的临床资料，其中男 450 例、女 205 例，年龄（55.6±12.8）岁。肿瘤坏死胸壁感染 8 例，放疗后胸壁感染坏死 15 例，开胸术后胸壁感染 632 例（心脏大血管术后 612 例、普胸术后 20 例）。所有患者均经影像学检查以及病理检查确诊为深部胸壁感染（从皮肤、肌肉到骨组织及部分累及胸内器官）。其中 649 例胸壁感染患者进行了清创胸壁缺损肌瓣修复重建手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者明确诊断后，开放感染切口，充分引流，清洁感染区域周围皮肤组织，提取感染切口分泌液进行细菌培养及药物敏感试验，根据试验结果调整应用抗生素。术前 3～5 d 停用华法林和（或）阿司匹林、氯吡格雷等长效抗凝药物，改用低分子肝素钠（4 000 U，1次/12 h）替代治疗，调整心、肺及重要器官功能，纠正贫血及低蛋白血症，改善营养状态后行手术治疗。
1.2.2 手术方法
全身麻醉下，首先扩大清创，距皮肤切缘 0.5 cm，去除感染坏死组织（切口软组织、肉芽组织、死骨组织），拆除钢丝、缝线等可取异物，将再次排异感染风险降到最低；其次，根据清创后缺损部位及缺损面积游离肌瓣胸大肌和（或）腹直肌及背阔肌肌皮瓣填充缺损区域；胸大肌肌瓣分离从起点肋缘开始，电灼肋间动脉穿支，保留胸大肌外侧胸肩峰动脉和胸外侧动脉分支，向内平移，褥式缝合固定在对侧胸大肌肌瓣上；腹直肌肌瓣移植要保留腹壁上动脉分支，肌瓣上移至胸骨时防止血管扭曲影响肌瓣血供；背阔肌肌瓣或肌皮瓣移植时，首先要探查胸背动脉分支，在同侧乳腺癌手术或放疗后引起腋窝粘连时，更要仔细解剖分离，防止血管损伤肌瓣坏死；最后留置引流管避免因积液残留致使感染再次复发。术后根据感染分泌物培养结果选用敏感抗生素，术后 2 周拆线。
1.2.3 重建方法
649 例胸壁修复重建方法：（1）8 例肿瘤坏死合并胸壁感染的患者，采用扩大切除肿瘤及彻底清除胸壁感染病灶（包括皮肤、肌肉和受侵犯骨组织），其中软组织切除面积超过 7 cm×8 cm 以上的 5 例患者采用背阔肌肌皮瓣修复重建缺损，1 例患者采用腹直肌肌皮瓣修复重建缺损，2 例患者采用背阔肌肌皮瓣联合腹直肌肌皮瓣修复重建缺损，8 例患者中有 4 例进行胸壁骨性重建（患者肋骨切除超过 3 根，长度超过 7 cm，采用钛合金肋骨链修复重建缺损）；（2）15 例放疗后胸壁感染坏死患者彻底清创后，均采用背阔肌肌皮瓣修复缺损，因胸肋骨缺损面积直径不超过 5 cm，故未行骨性重建；（3）20 例普胸术后胸壁感染患者彻底清创后，用胸大肌或胸大肌联合肋间肌修复重建缺损，因肋骨缺损不超过 3 根，长度不超过 5 cm，故未行骨性重建；（4）612 例心脏大血管术后 DSWI 患者中，6 例患者家属放弃手术，余 606 例患者均接受了手术治疗，其中彻底清创后用胸大肌肌瓣修复重建胸骨缺损 579 例、腹直肌肌瓣修复重建 10 例、胸大肌肌瓣联合腹直肌肌瓣修复重建 17 例。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，非正态分布的计量资料采用中位数（范围）描述。计数资料以例数和百分比表示。
1.4 伦理审查
本研究通过河北医科大学附属燕达医院医学伦理委员会批准，批准号：LLSH2016-05，并获得患者及监护人知情同意。
2 结果
2.1 一般资料
655 例中外院手术失败 232 例（一次手术 136 例、二次以上手术 96 例）；见表 1。
表1
655 例胸壁感染患者围术期资料（例/
）
2.2 手术结果
全组 655 例患者中，死亡 23 例（23/655，3.5%）；死亡原因：感染并发呼吸功能衰竭 5 例，出血死亡 7 例（脑出血 2 例、主动脉夹层破裂出血 2 例、主动脉吻合口漏出血 3 例），感染并发多器官功能衰竭死亡 11 例（6 例患者家属放弃手术，自动出院后院外死亡）。649 例患者均采用清创后胸廓肌瓣重建术，其中胸大肌肌瓣 594 例、背阔肌肌皮瓣 20 例、腹直肌肌瓣 5 例、腹直肌肌皮瓣 6 例、联合肌瓣 24 例均获得满意的效果。平均手术时间（95±65）min，平均术中出血量（180±100）mL，平均术后住院时间（13±6）d。632例存活患者中，597 例患者于术后 2 周内康复出院，伤口一期愈合率 94.4%（597/632）。15 例患者因切口皮下感染延迟 1 周出院。
2.3 术后随访结果
中位随访时间 25（2～40）个月。排除死亡 23 例，余 632 例患者中复发 20 例，复发率 3.1%（20/632），复发原因：死骨及起搏器导线残留出院 2 个月后伤口再次出现感染窦道，经再次清创肌瓣修复而治愈。
3 讨论
本组深部胸壁感染患者中 93.4% 是心脏大血管术后 DSWI，因为 DSWI 发病率高，为 1%～5%[1]，病死率高，Kubota 等[2]报道 DSWI 病死率达 25.8%。心脏大血管术后 DSWI 定义为与手术切口相关且累及肌肉、骨的感染，伴有或不伴有胸骨后间隙的感染[3-4]。美国疾病控制与预防中心将 DSWI 定义为[5]：（1）从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；（2）手术直视下看到纵隔炎的证据；（3）存在胸痛，胸部不稳定，发热（>38℃）即可诊断。存在以上表现中任意一条。
对于肿瘤坏死合并胸壁感染和放疗后胸壁感染及普胸术后切口深部感染还没有明确的诊断标准，我们认为具备以下任一条标准即可诊断：（1）手术直视下看到胸壁深部感染坏死的证据；（2）凡胸壁感染累及胸内器官；（3）术后病理学检查诊断为胸肋骨坏死。深部胸壁感染有时可累及胸内器官，如肺、心包、纵隔及血管，胸部皮肤皮下感染属于浅层胸壁感染不在本组中讨论。
对于胸壁感染外科治疗的方案比较多，目前治疗的流程和方案缺乏统一的标准，但是随着技术发展已经取得了显著的进步，1963 年闭合抽吸和冲洗装置发明，这种治疗方法逐渐替代了传统外科换药疗法。这是胸壁感染治疗方法学的一次革命性进展。因为它消除了胸部不稳定的状态，并促进了伤口血液循环，有利于伤口二期缝合。随后在此基础上，Redon 发明引流导管，取得了更为满意的疗效。但是，对于延迟出现的或者存在已久的感染，这种治疗方案获益不大[3]。1997 年，一种更加有效的治疗方法即局部负压治疗（topical negative pressure，TNP）诞生[3]。如今，TNP 已被多位专家[6-7]推荐为优于传统治疗方法的一种有效的过渡治疗方案。遗憾的是，这项技术至今名称也未统一。有的文献称之为负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT），有研究称作为真空辅助闭合装置（vaccum-assisted closure，VAC）。事实上，三者描述的是同一个治疗理念。国内临床应用 NPWT-VAC 治疗 DSWI 已有报道[8-9]。但也有学者认为，延长这种过渡的方案可能是有害的，甚至继发新的感染或者致命性大出血。因此，国外学者[3]建议使用不超过 3 周。
研究[7-8]表明，胸廓重建术在胸壁感染治疗中占有决定性主导性地位，对于常规治疗疗效不满意的患者，最终不可避免要依赖胸廓重建术加以解决。胸廓重建术包括胸肌肌瓣移植术、腹直肌肌瓣移植术、大网膜转置术、背阔肌肌瓣移植术或肌皮瓣移植等几种不同的术式。当皮肤缺损面积较大时，需要在肌瓣移植同时带皮瓣移植，或者两种不同肌瓣、肌皮瓣联合移植。
根据病损部位、大小、术者经验，不同国家、地域、研究单位、研究年代、不同研究者报道的术式各不相同。我们[10]曾报道了一组 118 例 DSWI 患者接受胸肌肌瓣移植术重建胸廓的疗效，除 1 例联合腹直肌肌瓣移植术以外，其余单纯胸肌肌瓣移植术胸廓重建均获得成功，平均手术时间（100±55）min，出血量（120±70）mL，平均住院时间（14±9）d。随访 40 个月无复发。德国学者 Simunovic 等[11]也推荐胸肌肌瓣移植术为治疗 DSWI 首选的外科治疗选择，25 例 DSWI 患者采用胸肌肌瓣移植术治疗，平均手术时间 154.2 min，平均住院时间 28.4 d；除了其中 2 例需要其它区域的肌瓣以外，绝大多数缺损覆盖单侧胸肌肌瓣已经足够，而且不需要皮瓣移植。
分析 232 例（35.4%，232/655）外院手术失败的原因：（1）清创不彻底，有死骨、钢丝等异物残留；（2）病灶清除后的组织缺损无血供丰富的肌瓣充填，有死腔残留；（3）转移肌瓣小，使肌瓣张力大或肌瓣蒂部血管损伤导致肌瓣坏死。总结本组治疗经验，手术治疗要达到Ⅰ期愈合的目的，应当具备以下 4 个条件：（1）彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物，达到消除感染源，使手术区域相对无菌；（2） 清除病灶后的缺损部位转移血运丰富的肌瓣充填，保证手术后创面内消灭死腔，同时固定转移肌瓣和皮瓣时注意缝合技巧，使伤口内不能残留线头及任何异物，以免形成再感染隐患；（3）术中彻底止血，尽量采用电凝止血，避免结扎线头等异物留存；（4）术后伤口放置带负压吸引装置的引流管 2～3 根，保证伤口引流通畅，使手术后创面内不出现积血积液，以免造成感染复发。
对于心脏大血管手术后 DSWI 患者首选胸大肌肌瓣修复重建材料，因为胸大肌肌瓣血运丰富，而且与胸骨相邻，易剥离转移，是治疗胸骨骨髓炎的最佳选择；同时胸大肌延展性好，分离部分胸大肌肌瓣对同侧上肢活动的影响不大。
对于放疗后胸壁感染坏死肌瓣修复重建材料首选背阔肌肌皮瓣，因为本组患者均为乳腺癌切除放疗后胸壁全层坏死，皮肤及胸壁缺损较大，背阔肌是胸部最大最长肌瓣，能满足巨大软组织缺损修复重建材料的需要；对于放射性胸壁感染坏死骨性缺损不主张用异体材料修复，因为肋骨板及金属网会加重组织排异，导致伤口再次感染。对于肿瘤坏死胸壁感染患者的治疗切除要彻底，肿瘤切缘 3 cm 以上，防止再次复发和转移，骨性缺损超过 3 根肋骨，长度超过 7 cm应该同时行骨性重建，但是，骨性重建必须用带蒂肌瓣覆盖，防止切口感染及愈合不良。心脏大血管术后 DSWI 患者不需要骨性重建，用带蒂肌瓣修复重建胸骨缺损即可达到满意的效果。
全组死亡 23 例，均为心脏大血管术后 DSWI 患者，死亡原因：呼吸功能衰竭 5 例，出血死亡 7 例（脑出血 2 例、主动脉夹层破裂出血 2 例、主动脉吻合口漏出血 3 例），感染并发多器官功能衰竭死亡 11 例。心脏大血管术后 DSWI 病死率远远高于其他胸壁感染患者，因为心脏大血管术后胸骨感染易导致多器官衰竭。Filsoufi 等[12]报告 DSWI 病死率 14.2%，Modrau 等[13]报道 DSWI 病死率 19%，Kubota 等[2]报告 DSWI 病死率 25.8%，刘冬等[14]用胸大肌肌瓣治疗心脏手术后 DSWI 患者 189 例临床分析中病死率 4.2%，本组心脏大血管术后 DSWI 患者 612 例，死亡 23 例，病死率 3.8%（23/612），说明了深部胸壁感染的治疗，只有彻底清创、用帯蒂肌瓣修复重建胸壁缺损才是提高治愈率、降低病死率最有效的方法之一。
利益冲突：无。
作者贡献：王文璋负责资料查阅、论文撰写、论文审核；冯庆、杨世燕和梁棹茹负责论文数据分析；程相宜、王敬、李博文、王晓芳和王小红负责数据收集及分析。
胸壁感染包括浅部和深部组织的感染，浅部感染指皮肤和皮下感染。深部感染指感染累及肌肉、骨骼的感染，常累及纵隔及胸内器官。深部感染的原因比较复杂，常见原因有放疗后胸壁肋骨坏死、胸壁肿瘤复发或转移感染坏死、普胸术后胸骨或肋骨感染坏死、心脏大血管术后深部胸骨切口感染（deep sternal wound infection，DSWI）等。深部胸壁感染治疗比较棘手，感染清创后胸壁缺损需要组织修复重建，本文主要探讨深部胸壁感染的治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月—2020 年 6 月河北医科大学附属燕达医院和北京中医药大学王府中西医结合医院收治 655 例深部胸壁感染患者的临床资料，其中男 450 例、女 205 例，年龄（55.6±12.8）岁。肿瘤坏死胸壁感染 8 例，放疗后胸壁感染坏死 15 例，开胸术后胸壁感染 632 例（心脏大血管术后 612 例、普胸术后 20 例）。所有患者均经影像学检查以及病理检查确诊为深部胸壁感染（从皮肤、肌肉到骨组织及部分累及胸内器官）。其中 649 例胸壁感染患者进行了清创胸壁缺损肌瓣修复重建手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者明确诊断后，开放感染切口，充分引流，清洁感染区域周围皮肤组织，提取感染切口分泌液进行细菌培养及药物敏感试验，根据试验结果调整应用抗生素。术前 3～5 d 停用华法林和（或）阿司匹林、氯吡格雷等长效抗凝药物，改用低分子肝素钠（4 000 U，1次/12 h）替代治疗，调整心、肺及重要器官功能，纠正贫血及低蛋白血症，改善营养状态后行手术治疗。
1.2.2 手术方法
全身麻醉下，首先扩大清创，距皮肤切缘 0.5 cm，去除感染坏死组织（切口软组织、肉芽组织、死骨组织），拆除钢丝、缝线等可取异物，将再次排异感染风险降到最低；其次，根据清创后缺损部位及缺损面积游离肌瓣胸大肌和（或）腹直肌及背阔肌肌皮瓣填充缺损区域；胸大肌肌瓣分离从起点肋缘开始，电灼肋间动脉穿支，保留胸大肌外侧胸肩峰动脉和胸外侧动脉分支，向内平移，褥式缝合固定在对侧胸大肌肌瓣上；腹直肌肌瓣移植要保留腹壁上动脉分支，肌瓣上移至胸骨时防止血管扭曲影响肌瓣血供；背阔肌肌瓣或肌皮瓣移植时，首先要探查胸背动脉分支，在同侧乳腺癌手术或放疗后引起腋窝粘连时，更要仔细解剖分离，防止血管损伤肌瓣坏死；最后留置引流管避免因积液残留致使感染再次复发。术后根据感染分泌物培养结果选用敏感抗生素，术后 2 周拆线。
1.2.3 重建方法
649 例胸壁修复重建方法：（1）8 例肿瘤坏死合并胸壁感染的患者，采用扩大切除肿瘤及彻底清除胸壁感染病灶（包括皮肤、肌肉和受侵犯骨组织），其中软组织切除面积超过 7 cm×8 cm 以上的 5 例患者采用背阔肌肌皮瓣修复重建缺损，1 例患者采用腹直肌肌皮瓣修复重建缺损，2 例患者采用背阔肌肌皮瓣联合腹直肌肌皮瓣修复重建缺损，8 例患者中有 4 例进行胸壁骨性重建（患者肋骨切除超过 3 根，长度超过 7 cm，采用钛合金肋骨链修复重建缺损）；（2）15 例放疗后胸壁感染坏死患者彻底清创后，均采用背阔肌肌皮瓣修复缺损，因胸肋骨缺损面积直径不超过 5 cm，故未行骨性重建；（3）20 例普胸术后胸壁感染患者彻底清创后，用胸大肌或胸大肌联合肋间肌修复重建缺损，因肋骨缺损不超过 3 根，长度不超过 5 cm，故未行骨性重建；（4）612 例心脏大血管术后 DSWI 患者中，6 例患者家属放弃手术，余 606 例患者均接受了手术治疗，其中彻底清创后用胸大肌肌瓣修复重建胸骨缺损 579 例、腹直肌肌瓣修复重建 10 例、胸大肌肌瓣联合腹直肌肌瓣修复重建 17 例。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，非正态分布的计量资料采用中位数（范围）描述。计数资料以例数和百分比表示。
1.4 伦理审查
本研究通过河北医科大学附属燕达医院医学伦理委员会批准，批准号：LLSH2016-05，并获得患者及监护人知情同意。
2 结果
2.1 一般资料
655 例中外院手术失败 232 例（一次手术 136 例、二次以上手术 96 例）；见表 1。
表1
655 例胸壁感染患者围术期资料（例/）
2.2 手术结果
全组 655 例患者中，死亡 23 例（23/655，3.5%）；死亡原因：感染并发呼吸功能衰竭 5 例，出血死亡 7 例（脑出血 2 例、主动脉夹层破裂出血 2 例、主动脉吻合口漏出血 3 例），感染并发多器官功能衰竭死亡 11 例（6 例患者家属放弃手术，自动出院后院外死亡）。649 例患者均采用清创后胸廓肌瓣重建术，其中胸大肌肌瓣 594 例、背阔肌肌皮瓣 20 例、腹直肌肌瓣 5 例、腹直肌肌皮瓣 6 例、联合肌瓣 24 例均获得满意的效果。平均手术时间（95±65）min，平均术中出血量（180±100）mL，平均术后住院时间（13±6）d。632例存活患者中，597 例患者于术后 2 周内康复出院，伤口一期愈合率 94.4%（597/632）。15 例患者因切口皮下感染延迟 1 周出院。
2.3 术后随访结果
中位随访时间 25（2～40）个月。排除死亡 23 例，余 632 例患者中复发 20 例，复发率 3.1%（20/632），复发原因：死骨及起搏器导线残留出院 2 个月后伤口再次出现感染窦道，经再次清创肌瓣修复而治愈。
3 讨论
本组深部胸壁感染患者中 93.4% 是心脏大血管术后 DSWI，因为 DSWI 发病率高，为 1%～5%[1]，病死率高，Kubota 等[2]报道 DSWI 病死率达 25.8%。心脏大血管术后 DSWI 定义为与手术切口相关且累及肌肉、骨的感染，伴有或不伴有胸骨后间隙的感染[3-4]。美国疾病控制与预防中心将 DSWI 定义为[5]：（1）从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；（2）手术直视下看到纵隔炎的证据；（3）存在胸痛，胸部不稳定，发热（>38℃）即可诊断。存在以上表现中任意一条。
对于肿瘤坏死合并胸壁感染和放疗后胸壁感染及普胸术后切口深部感染还没有明确的诊断标准，我们认为具备以下任一条标准即可诊断：（1）手术直视下看到胸壁深部感染坏死的证据；（2）凡胸壁感染累及胸内器官；（3）术后病理学检查诊断为胸肋骨坏死。深部胸壁感染有时可累及胸内器官，如肺、心包、纵隔及血管，胸部皮肤皮下感染属于浅层胸壁感染不在本组中讨论。
对于胸壁感染外科治疗的方案比较多，目前治疗的流程和方案缺乏统一的标准，但是随着技术发展已经取得了显著的进步，1963 年闭合抽吸和冲洗装置发明，这种治疗方法逐渐替代了传统外科换药疗法。这是胸壁感染治疗方法学的一次革命性进展。因为它消除了胸部不稳定的状态，并促进了伤口血液循环，有利于伤口二期缝合。随后在此基础上，Redon 发明引流导管，取得了更为满意的疗效。但是，对于延迟出现的或者存在已久的感染，这种治疗方案获益不大[3]。1997 年，一种更加有效的治疗方法即局部负压治疗（topical negative pressure，TNP）诞生[3]。如今，TNP 已被多位专家[6-7]推荐为优于传统治疗方法的一种有效的过渡治疗方案。遗憾的是，这项技术至今名称也未统一。有的文献称之为负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT），有研究称作为真空辅助闭合装置（vaccum-assisted closure，VAC）。事实上，三者描述的是同一个治疗理念。国内临床应用 NPWT-VAC 治疗 DSWI 已有报道[8-9]。但也有学者认为，延长这种过渡的方案可能是有害的，甚至继发新的感染或者致命性大出血。因此，国外学者[3]建议使用不超过 3 周。
研究[7-8]表明，胸廓重建术在胸壁感染治疗中占有决定性主导性地位，对于常规治疗疗效不满意的患者，最终不可避免要依赖胸廓重建术加以解决。胸廓重建术包括胸肌肌瓣移植术、腹直肌肌瓣移植术、大网膜转置术、背阔肌肌瓣移植术或肌皮瓣移植等几种不同的术式。当皮肤缺损面积较大时，需要在肌瓣移植同时带皮瓣移植，或者两种不同肌瓣、肌皮瓣联合移植。
根据病损部位、大小、术者经验，不同国家、地域、研究单位、研究年代、不同研究者报道的术式各不相同。我们[10]曾报道了一组 118 例 DSWI 患者接受胸肌肌瓣移植术重建胸廓的疗效，除 1 例联合腹直肌肌瓣移植术以外，其余单纯胸肌肌瓣移植术胸廓重建均获得成功，平均手术时间（100±55）min，出血量（120±70）mL，平均住院时间（14±9）d。随访 40 个月无复发。德国学者 Simunovic 等[11]也推荐胸肌肌瓣移植术为治疗 DSWI 首选的外科治疗选择，25 例 DSWI 患者采用胸肌肌瓣移植术治疗，平均手术时间 154.2 min，平均住院时间 28.4 d；除了其中 2 例需要其它区域的肌瓣以外，绝大多数缺损覆盖单侧胸肌肌瓣已经足够，而且不需要皮瓣移植。
分析 232 例（35.4%，232/655）外院手术失败的原因：（1）清创不彻底，有死骨、钢丝等异物残留；（2）病灶清除后的组织缺损无血供丰富的肌瓣充填，有死腔残留；（3）转移肌瓣小，使肌瓣张力大或肌瓣蒂部血管损伤导致肌瓣坏死。总结本组治疗经验，手术治疗要达到Ⅰ期愈合的目的，应当具备以下 4 个条件：（1）彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物，达到消除感染源，使手术区域相对无菌；（2） 清除病灶后的缺损部位转移血运丰富的肌瓣充填，保证手术后创面内消灭死腔，同时固定转移肌瓣和皮瓣时注意缝合技巧，使伤口内不能残留线头及任何异物，以免形成再感染隐患；（3）术中彻底止血，尽量采用电凝止血，避免结扎线头等异物留存；（4）术后伤口放置带负压吸引装置的引流管 2～3 根，保证伤口引流通畅，使手术后创面内不出现积血积液，以免造成感染复发。
对于心脏大血管手术后 DSWI 患者首选胸大肌肌瓣修复重建材料，因为胸大肌肌瓣血运丰富，而且与胸骨相邻，易剥离转移，是治疗胸骨骨髓炎的最佳选择；同时胸大肌延展性好，分离部分胸大肌肌瓣对同侧上肢活动的影响不大。
对于放疗后胸壁感染坏死肌瓣修复重建材料首选背阔肌肌皮瓣，因为本组患者均为乳腺癌切除放疗后胸壁全层坏死，皮肤及胸壁缺损较大，背阔肌是胸部最大最长肌瓣，能满足巨大软组织缺损修复重建材料的需要；对于放射性胸壁感染坏死骨性缺损不主张用异体材料修复，因为肋骨板及金属网会加重组织排异，导致伤口再次感染。对于肿瘤坏死胸壁感染患者的治疗切除要彻底，肿瘤切缘 3 cm 以上，防止再次复发和转移，骨性缺损超过 3 根肋骨，长度超过 7 cm应该同时行骨性重建，但是，骨性重建必须用带蒂肌瓣覆盖，防止切口感染及愈合不良。心脏大血管术后 DSWI 患者不需要骨性重建，用带蒂肌瓣修复重建胸骨缺损即可达到满意的效果。
全组死亡 23 例，均为心脏大血管术后 DSWI 患者，死亡原因：呼吸功能衰竭 5 例，出血死亡 7 例（脑出血 2 例、主动脉夹层破裂出血 2 例、主动脉吻合口漏出血 3 例），感染并发多器官功能衰竭死亡 11 例。心脏大血管术后 DSWI 病死率远远高于其他胸壁感染患者，因为心脏大血管术后胸骨感染易导致多器官衰竭。Filsoufi 等[12]报告 DSWI 病死率 14.2%，Modrau 等[13]报道 DSWI 病死率 19%，Kubota 等[2]报告 DSWI 病死率 25.8%，刘冬等[14]用胸大肌肌瓣治疗心脏手术后 DSWI 患者 189 例临床分析中病死率 4.2%，本组心脏大血管术后 DSWI 患者 612 例，死亡 23 例，病死率 3.8%（23/612），说明了深部胸壁感染的治疗，只有彻底清创、用帯蒂肌瓣修复重建胸壁缺损才是提高治愈率、降低病死率最有效的方法之一。
利益冲突：无。
作者贡献：王文璋负责资料查阅、论文撰写、论文审核；冯庆、杨世燕和梁棹茹负责论文数据分析；程相宜、王敬、李博文、王晓芳和王小红负责数据收集及分析。
