2020 年由于受到疫情影响，经导管心脏瓣膜治疗发展有所放缓，但仍有可圈可点之处。主要进展包括：（1）经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后单抗对于无抗凝指征的患者或可降低出血风险带来整体获益，但部分患者存在血栓风险，故指征仍需进一步明确；（2）中国 TAVR 专家共识已将外科手术低危患者纳入相对适应证；（3）MitraClip 最新一代 G4 进入临床；（4）MitraClip 术中房间隔封堵或可降低心力衰竭住院率，但封堵指征有待进一步明确；（5）Half Moon 对合缘增强技术有望降低缘对缘技术瓣膜狭窄的风险，成为新的二尖瓣反流微创治疗技术；（6）经导管二尖瓣置换领域 Tendyne 瓣膜成为首个上市的二尖瓣瓣膜；（7）TriClip、PASCAL 等三尖瓣微创修复器械获得欧洲 CE 认证；（8）TAVR 技术正在国内迅速普及，球囊扩张式瓣膜 Sapien3 以及新的可回收重新定位瓣膜系统 Venus-Plus 已经进入国内市场，多款二尖瓣治疗器械相继亮相，国内首个三尖瓣瓣膜 LuX 完成 FIM 研究。随着器械研发和临床研究的进步，心脏瓣膜介入治疗有望惠及更多患者。
引用本文： 潘文志, 龙愉良, 周达新, 葛均波. 2020 年经导管瓣膜治疗主要进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(4): 371-375. doi: 10.7507/1007-4848.202012097 复制
2020 年由于受到疫情影响，全世界的医学研究特别是临床医学研究受到很大影响，经导管瓣膜治疗也不例外。全球范围内，2020 年度经导管瓣膜治疗进展略显缓慢，但仍不乏亮点。本文对 2020 年度经导管瓣膜治疗领域主要进展进行回顾。
1 经导管主动脉瓣置换术后单抗指征有待进一步明确
目前，经导管主动脉瓣置换（TAVR）器械已经相当成熟，TAVR 器械研发也进入平台期，而 TAVR 相关的治疗方案成为了热点。根据 2016 年胸外科医师协会（STS）/美国心脏病学院年会（ACC）TVT 报道，自 2011 年 12 月 1 日至 2015 年 12 年 31 日共注册登记了 418 个中心总计 54 782 例行 TAVR 手术的患者，其中 TAVR 术后 30 d 卒中发生率 2.1%，出血事件发生率 4.1%～4.3%[1]，这么高发生率事件提示 TAVR 术后抗血栓是一个重要研究课题。本年度，TAVR 相关抗血栓是一大热点。2020 年ACC的最新临床试验环节，公布了的 POPular TAVR 和 PARTNER 3 的 2 年随访两个研究均与 TAVR 术后抗血栓问题的有关。POPular TAVR 研究是探讨 TAVR 术后抗血栓方案的前瞻性、随机、对照、多中心临床试验（研究结果发表于《新英格兰医学杂志》）[2]。ACC 公布是该研究 B 队列，入选了需要口服抗凝药（OAC）的（95% 以上有心房颤动）患者，1∶1 随机分配到 OAC 组（华法林，n=157）vs. OAC+氯吡格雷组（75 mg q.d. 3 个月，n=158）。主要终点为 1 年内免于非手术相关的出血。结果显示，OAC 组的主要终点低于 OAC+氯吡格雷组（21.7% vs. 34.6%），次要终点也更低（31.2% vs. 45.5%），而卒中、心肌梗死或心血管死亡两组均无差异。研究结论为对于需要抗凝的 TAVR 术后患者，单纯 OAC 较 OAC+氯吡格雷减少出血事件，且不增加血栓栓塞风险[2]。该研究结果与之前的非随机对照研究结果一致[3]。而在刚刚结束的欧洲心脏病学会（ESC）会议上，公布了 POPular TAVR 研究的 A 队列研究（图1）。A 队列纳入 665 例不需要接受 OAC 治疗的患者，1∶1 随机接受阿司匹林单药治疗（n=331）或阿司匹林+氯吡格雷（n=334）治疗 3 个月，平均随访 1 年（图1）[4]。安全性方面，1年内阿司匹林单药组和双联抗血小板组所有出血发生率分别为 15.1% 和 26.6%（P=0.001）。从疗效方面考虑，阿司匹林单药组在 TAVR 术后 1 年内缺血事件（心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死复合终点）的发生率与双联抗血小板组相当（9.7% vs. 9.9%；P非劣效=0.004）。研究结果显示，在 TAVR 术后且无口服 OAC 指征的患者中，阿司匹林单药治疗较双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）显著降低出血风险，而预防心血管事件的疗效相当，整体临床净获益提升。但是，在 2 年随访时，TAVR 组出现更多瓣膜血栓（2.6% vs. 0.7%），术后第 2 年期间，TAVR 组在主要事件方面（死亡+卒中）出现的追赶现象[5]，可能的主要原因之一是 TAVR 组出现了更多的瓣膜血栓。本研究提示，TAVR 术后抗血栓的策略，仍值得深入探讨。在 2020 年底发布的美国《2020 年瓣膜病管理指南》[6]，TAVR 术后抗栓的建议为：对于 TAVR 术后患者，也可以直接以阿司匹林 75～100 mg 单抗，这和 POPular TAVI-A 研究结果结论一致（Ⅱa 类推荐，证据级别 B-R）；对于出血风险低的、TAVR 术后也可以维生素 K 拮抗剂（VKA）抗凝 3 个月（Ⅱb 类推荐，证据级别 B-NR），也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗 3～6 个月，然后再终生服用阿司匹林（Ⅱb 类推荐，证据级别 B-NR）。
图1
POPular TAVR-A 队列的研究设计
2 外科手术低危险纳入 TAVR 相对适应证
ACC 2019 公布了 Partner 3 研究1年结果，引起行业的震撼。ACC 2020 公布了 Partner 3 试验 2 年结果。该试验入选 1 000 例患有严重主动脉瓣狭窄和低手术风险的患者，随机分配经股动脉 TAVR（使用球囊扩张瓣膜 Sapien 3）或外科手术（SAVR）。2 年随访时，TAVR 的主要终点（死亡+卒中+再住院）发生率仍低于 SAVR 组（11.5 % vs. 17.4 %，P<0.001）[5]。在第 1 年时，TAVR 组死亡+脑卒中低于 SAVR（1.0% vs. 3.1%），但 TAVR 组 1～2 年随访期间发生死亡+卒中事件较 SAVR 组更多，使得在 2 年随访时两组死亡+脑卒中无差异（3.0% vs. 3.8 %）。在 1～2 年随访期间，两组在血流动力学以及轻度、中度瓣周漏等指标均未有显著差异[3]。本次研究结果为低危患者的 TAVR 增添了有力的证据。基于有力的研究证据[7-8]，2019 年美国食品和药品监督管理局（FDA）和欧盟 CE 认证体系已批准 Sapien 3、Sapien 3 Ultra、CoreValve Evolut R 和 CoreValve Evolut PRO 可用于外科手术低危的严重主动脉瓣狭窄患者。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）》与时俱进、及时更新了 TAVR 适应证，根据最新临床试验结果，将高龄、外科手术低危患者纳入相对适应证（表1）[9]。美国《2020 年瓣膜病管理指南》也将低危患者，特别是高龄（80 岁患者）纳入 TAVR 适应证[6]。
表1
经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）中 TAVR 的适应证
3 MitraClip G4 获得 CE 批准
2020 年 9 月，MitraClip 第四代产品 G4（图2）获得 CE 批准。MitraClip G4 是目前全球先进的经导管二尖瓣修复器械。早在去年 9 月份 MitraClip G4 获得 FDA 批准美国上市。新的系统提供四种夹子尺寸，包括两个更宽的夹子，使医生可以根据患者独特的二尖瓣解剖结构来定制更多的治疗选择。G4 允许医生在手术中分别单独捕获二尖瓣瓣叶，以降低手术难度。此外，还可以提供心房压力监测，以实时监测手术效果。在新近发表一篇 G4 研究[10]中，入选 59 例患者，2/3 患者植入 2 个以上夹子，30 d 二尖瓣反流（MR）≤2 级的成功率为 96.6%，MR≤1 级成功率为 93.0%，显示了良好治疗效果。2020 年 6 月，MitraClip 第三代产品（XTR）[11]也获得中国国家药品监督管理局 (NMPA) 批准上市。
图2
MitraClip 第四代产品 G4
4 MitraClip 术后房间隔封堵指征有待进一步明确
在心脏介入手术中，包括心房颤动的肺静脉隔离术、经皮二尖瓣球囊扩张术、左心耳封堵术、经皮二尖瓣钳夹术等，房间隔穿刺术的应用越来越广泛，大直径鞘管的使用越来越多，跨房间隔的操作也越来越复杂。房间隔穿刺可能造成一过性或永久性的房间隔缺损。这种医源性房间隔缺损对人体影响如何尚缺少相关研究[12]。2020 年美国 TCT 会议上作为本次大会结构性心脏病重磅研究之一，MITHRAS 研究的结果公布。MITHRAS 研究是第一个探讨医源性房间隔分流（iASD）该不该封堵的临床试验。MITHRAS 研究是一项研究者发起、前瞻性、单中心、非盲随机临床试验，共纳入 2016 年 1 月至 2019 年 10 月、经导管二尖瓣修复（TMVR，使用 MitraClip）术后 1 个月持久医源性房间隔分流（iASD）伴 L-R 分流（Qp：Qs≥1.3）的 80 例患者，按 1∶1 随机分配至两组∶标准药物治疗组（40 例）、封堵组（40 例）[13]。此外，两个治疗组将同时与 TMVR 术后 1 个月无 iASD 的患者队列（235 例）进行对照。主要研究终点指标：随访至 5 个月时，6 分钟步行距离（6MWT）的变化；次要终点指标：包括 1 年全因死亡、心力衰竭住院率。结果显示，在 6 分钟步行距离方面，TMVR 术后 1 个月 iASD 行封堵器介入治疗与保守治疗组无差异；同时，在心力衰竭症状、再住院和生存率方面，两种干预措施也并不存在差异性。然而，相较于 TMVR 后无 iASD 的患者，无论采取何种管理方案，TMVR 术后 1 个月存在 iASD 均与心力衰竭住院率增加密切相关。这一结论提示，TMVR 术后 iASD 的存在可能是预后不良的因素。但封不封堵该 iASD，并不对患者症状及预后造成影响。
5 对合缘增强技术有望成为二尖瓣介入修复新方法
2020 年 10 月，美敦力宣布与 Foundry 达成战略协议，共同开发经导管二尖瓣修复产品。本项协议规定了美敦力和 Foundry 的投资份额，并包括美敦力收购最终 Half Moon 器械。Half Moon 已经完成产品的动物实验，并且获得 FDA 批准 IDE。就目前二尖瓣反流介入治疗现状而言，缘对缘修复是最成熟、最为广泛的应用技术。但该技术存在一定缺点，缘对缘修复造成二尖瓣双孔结构或多或少会引起瓣口面积减小，某些患者造成一定程度瓣膜狭窄。虽然多种瓣膜修复技术（包括瓣环成形、腱索植入）被研发出来，但目前均存在较大缺陷而未能广泛应用临床。Half Moon 产品提供瓣膜修复另一思路，对合缘增强（Coaptation augmentation），有望在减少反流同时不影响瓣口面积，成为更理性的瓣膜修复方案。类似此思路的二尖瓣瓣叶挡片阻流（代表性器械：POLARES）思路也在研发探索中。
6 Tendyne 经导管二尖瓣获欧盟批准
2020 年 2 月，Tendyne 经导管二尖瓣心脏瓣膜植入物获得欧盟的 CE mark 批准。Tendyne 也成为第一个获批上市的介入二尖瓣置换装置。Tendyne 系统由具有双框架设计的自膨胀镍钛合金制成。瓣膜装置的内框架为圆形，支撑3叶猪心包瓣膜。瓣膜为 3 叶猪心包缝制，外框架 D 形设计（图3）。该系统有一个密封垫固定于心尖部，通过心尖拉索将瓣膜固定，以防瓣膜移位。该瓣膜装置使用经心尖入路植入，可完全回收并重新调节位置。全球前 100 例 Tendyne TMVR 的 1 年随访结果进行了显示：技术成功率为 96%，30 d 的死亡率和卒中发生率分别为 6% 和 2%[14]。其计划纳入 1 010 例患者的前瞻性、随机对照、多中心关键性临床研究 SUMMIT study（NCT03433274）正在进行中。另一款走在前面的介入二尖瓣置换器械美敦力的 Intrepid，初期也显示较好结果[15]，其大规模随机对照临床研究（APOLLO 研究：计划纳入样本量 1 380 例）正在进行中。可能由于疫情关系，以上两项研究入组较缓慢，今年并无更多新数据公布。
图3
Tendyne 瓣膜设计
7 TriClip、PASCAL 三尖瓣治疗获得 CE mark
2020 年 4 月，雅培宣布，其 TriClip™经导管三尖瓣修复系统已获得欧盟 CE mark。TriClip™也成为世界上第一款获批的经导管的介入微创的三尖瓣修复装置。TriClip 设备采用 MitraClip 技术，将输送系统进行改进，使之能更好地适合经股静脉进行三尖瓣的缘对缘修复。TriClip 获批的数据主要基于 TRILUMINATE 的临床数据。研究人群为中度或重度三尖瓣反流患者。患者将采用雅培 TriClip 三尖瓣系统修复。研究人员采用 5 级分级方案（轻度、中度、重度、极重和难以治愈的）对三尖瓣反流进行分级，主要疗效终点为术后 30 d 的三尖瓣反流严重程度至少降低1级。85 例患者入选，并成功地接受了 TriClip 治疗[16]。83 例患者在术后接受超声心动图检查，其中 71 例（86%）的三尖瓣反流严重程度至少降低了 1 级，达到预先设定的疗效终点，57% 患者 TR≤2+。2020 年 5 月，另一个缘对缘修复器械，PASCAL 也获得三尖瓣介入的 CE mark。其基于 PASCAL 系统在三尖瓣反流的 FIM，纳入 28 例严重 TR 患者[17]。主要终点是手术成功，手术成功定义为至少植入 1 个装置，且术后 TR≤2+，无死亡或无需手术。所有患者均为手术高危，92% 患者的 TR 病因为功能性。手术成功率为 86%，每例患者植入（1.4±0.6）个装置，没有术中并发症。在 30 d 的随访中：死亡率为 7.1%，88%的患者纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级，85% 的患者三尖瓣反流≤2+，有 2 例夹子单边脱落，接受保守治疗。
8 国内瓣膜介入迅猛发展
今年，虽然上半年疫情使得国内瓣膜介入显得冷清，但是下半年疫情缓解后，中国瓣膜介入治疗发展异常火热。TAVR 在国内已遍地开花，许多地级市相继开展 TAVR 手术。即使受疫情影响，今年 TAVR 总量仍达 3 500 台，超过去年。新一代 TAVR 瓣膜 Sapien3 和 Venus-A plus 也相继在国内上市。二尖瓣介入也蓬勃发展，国产经股静脉缘对缘修复器械 DragonFly 已成功进入 FIM 研究。另外两款国产二尖瓣修复器械 ValveClamp 和 MitraSitch 上市前临床试验进展顺利[18]。三尖瓣介入方面，Lux-valve 完成 FIM 研究，结果优异[19]，目前上市前临床试验进展顺利。另外数款二、三尖瓣介入器械已相继完成动物实验。9 月，中国结构周火热举行，取得业界高度评价[20]，期间恰逢中国首例 TAVR 完成 10 周年，举行了中国瓣膜 10 周年纪念活动。今年 5 月，复旦大学附属中山医院团队完成国内首例 TAVR 瓣膜衰败再 TAVR 手术，为 TAVR 患者瓣膜衰败的处理提供经验参考。
9 总结及展望
总之，2020 年经导管瓣膜治疗在诸多方向都取得较大进展。TAVR 已向低危人群扩张，抗栓治疗成为重要研究课题。新一代的 MitraClip（G4）有着更好的临床效果，正向全世界推广应用。经导管二尖瓣置换器械 Tendyne 和 Intrepid 显示出较好的初期临床效果，正在进行大规模的临床试验验证。TriClip、PASCAL 在治疗三尖瓣反流方面取得较好疗效，因此治疗获得 CE mark。国内瓣膜介入发展迅速，数款瓣膜器械正在临床试验阶段。未来，心脏瓣膜介入治疗发展方向包括：① 提高生物瓣的寿命，使得 TAVR 及其它瓣膜置换手术能向低龄患者推广应用；② 进一步探索更好的二尖瓣介入治疗技术，如其它瓣膜修复技术，经股静脉二尖瓣置换；③ 进一步验证目前器械在三尖瓣反流中的治疗效果，研发新一代相关器械；④ 探索多种瓣膜技术联用的可行性；⑤ 进一步扩大患者适应证，包括不能外科手术或者可能需要早期干预的患者。
利益冲突：无。
作者贡献：潘文志进行资料分析、起草文章；龙愉良进行资料收集与整理，参考文献校对；周达新对文章知识性内容做批评和建设性审阅；葛均波对文章知识性内容做批评和建设性审阅以及支持性贡献。
2020 年由于受到疫情影响，全世界的医学研究特别是临床医学研究受到很大影响，经导管瓣膜治疗也不例外。全球范围内，2020 年度经导管瓣膜治疗进展略显缓慢，但仍不乏亮点。本文对 2020 年度经导管瓣膜治疗领域主要进展进行回顾。
1 经导管主动脉瓣置换术后单抗指征有待进一步明确
目前，经导管主动脉瓣置换（TAVR）器械已经相当成熟，TAVR 器械研发也进入平台期，而 TAVR 相关的治疗方案成为了热点。根据 2016 年胸外科医师协会（STS）/美国心脏病学院年会（ACC）TVT 报道，自 2011 年 12 月 1 日至 2015 年 12 年 31 日共注册登记了 418 个中心总计 54 782 例行 TAVR 手术的患者，其中 TAVR 术后 30 d 卒中发生率 2.1%，出血事件发生率 4.1%～4.3%[1]，这么高发生率事件提示 TAVR 术后抗血栓是一个重要研究课题。本年度，TAVR 相关抗血栓是一大热点。2020 年ACC的最新临床试验环节，公布了的 POPular TAVR 和 PARTNER 3 的 2 年随访两个研究均与 TAVR 术后抗血栓问题的有关。POPular TAVR 研究是探讨 TAVR 术后抗血栓方案的前瞻性、随机、对照、多中心临床试验（研究结果发表于《新英格兰医学杂志》）[2]。ACC 公布是该研究 B 队列，入选了需要口服抗凝药（OAC）的（95% 以上有心房颤动）患者，1∶1 随机分配到 OAC 组（华法林，n=157）vs. OAC+氯吡格雷组（75 mg q.d. 3 个月，n=158）。主要终点为 1 年内免于非手术相关的出血。结果显示，OAC 组的主要终点低于 OAC+氯吡格雷组（21.7% vs. 34.6%），次要终点也更低（31.2% vs. 45.5%），而卒中、心肌梗死或心血管死亡两组均无差异。研究结论为对于需要抗凝的 TAVR 术后患者，单纯 OAC 较 OAC+氯吡格雷减少出血事件，且不增加血栓栓塞风险[2]。该研究结果与之前的非随机对照研究结果一致[3]。而在刚刚结束的欧洲心脏病学会（ESC）会议上，公布了 POPular TAVR 研究的 A 队列研究（图1）。A 队列纳入 665 例不需要接受 OAC 治疗的患者，1∶1 随机接受阿司匹林单药治疗（n=331）或阿司匹林+氯吡格雷（n=334）治疗 3 个月，平均随访 1 年（图1）[4]。安全性方面，1年内阿司匹林单药组和双联抗血小板组所有出血发生率分别为 15.1% 和 26.6%（P=0.001）。从疗效方面考虑，阿司匹林单药组在 TAVR 术后 1 年内缺血事件（心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死复合终点）的发生率与双联抗血小板组相当（9.7% vs. 9.9%；P非劣效=0.004）。研究结果显示，在 TAVR 术后且无口服 OAC 指征的患者中，阿司匹林单药治疗较双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）显著降低出血风险，而预防心血管事件的疗效相当，整体临床净获益提升。但是，在 2 年随访时，TAVR 组出现更多瓣膜血栓（2.6% vs. 0.7%），术后第 2 年期间，TAVR 组在主要事件方面（死亡+卒中）出现的追赶现象[5]，可能的主要原因之一是 TAVR 组出现了更多的瓣膜血栓。本研究提示，TAVR 术后抗血栓的策略，仍值得深入探讨。在 2020 年底发布的美国《2020 年瓣膜病管理指南》[6]，TAVR 术后抗栓的建议为：对于 TAVR 术后患者，也可以直接以阿司匹林 75～100 mg 单抗，这和 POPular TAVI-A 研究结果结论一致（Ⅱa 类推荐，证据级别 B-R）；对于出血风险低的、TAVR 术后也可以维生素 K 拮抗剂（VKA）抗凝 3 个月（Ⅱb 类推荐，证据级别 B-NR），也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗 3～6 个月，然后再终生服用阿司匹林（Ⅱb 类推荐，证据级别 B-NR）。
图1
POPular TAVR-A 队列的研究设计
2 外科手术低危险纳入 TAVR 相对适应证
ACC 2019 公布了 Partner 3 研究1年结果，引起行业的震撼。ACC 2020 公布了 Partner 3 试验 2 年结果。该试验入选 1 000 例患有严重主动脉瓣狭窄和低手术风险的患者，随机分配经股动脉 TAVR（使用球囊扩张瓣膜 Sapien 3）或外科手术（SAVR）。2 年随访时，TAVR 的主要终点（死亡+卒中+再住院）发生率仍低于 SAVR 组（11.5 % vs. 17.4 %，P<0.001）[5]。在第 1 年时，TAVR 组死亡+脑卒中低于 SAVR（1.0% vs. 3.1%），但 TAVR 组 1～2 年随访期间发生死亡+卒中事件较 SAVR 组更多，使得在 2 年随访时两组死亡+脑卒中无差异（3.0% vs. 3.8 %）。在 1～2 年随访期间，两组在血流动力学以及轻度、中度瓣周漏等指标均未有显著差异[3]。本次研究结果为低危患者的 TAVR 增添了有力的证据。基于有力的研究证据[7-8]，2019 年美国食品和药品监督管理局（FDA）和欧盟 CE 认证体系已批准 Sapien 3、Sapien 3 Ultra、CoreValve Evolut R 和 CoreValve Evolut PRO 可用于外科手术低危的严重主动脉瓣狭窄患者。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）》与时俱进、及时更新了 TAVR 适应证，根据最新临床试验结果，将高龄、外科手术低危患者纳入相对适应证（表1）[9]。美国《2020 年瓣膜病管理指南》也将低危患者，特别是高龄（80 岁患者）纳入 TAVR 适应证[6]。
表1
经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）中 TAVR 的适应证
3 MitraClip G4 获得 CE 批准
2020 年 9 月，MitraClip 第四代产品 G4（图2）获得 CE 批准。MitraClip G4 是目前全球先进的经导管二尖瓣修复器械。早在去年 9 月份 MitraClip G4 获得 FDA 批准美国上市。新的系统提供四种夹子尺寸，包括两个更宽的夹子，使医生可以根据患者独特的二尖瓣解剖结构来定制更多的治疗选择。G4 允许医生在手术中分别单独捕获二尖瓣瓣叶，以降低手术难度。此外，还可以提供心房压力监测，以实时监测手术效果。在新近发表一篇 G4 研究[10]中，入选 59 例患者，2/3 患者植入 2 个以上夹子，30 d 二尖瓣反流（MR）≤2 级的成功率为 96.6%，MR≤1 级成功率为 93.0%，显示了良好治疗效果。2020 年 6 月，MitraClip 第三代产品（XTR）[11]也获得中国国家药品监督管理局 (NMPA) 批准上市。
图2
MitraClip 第四代产品 G4
4 MitraClip 术后房间隔封堵指征有待进一步明确
在心脏介入手术中，包括心房颤动的肺静脉隔离术、经皮二尖瓣球囊扩张术、左心耳封堵术、经皮二尖瓣钳夹术等，房间隔穿刺术的应用越来越广泛，大直径鞘管的使用越来越多，跨房间隔的操作也越来越复杂。房间隔穿刺可能造成一过性或永久性的房间隔缺损。这种医源性房间隔缺损对人体影响如何尚缺少相关研究[12]。2020 年美国 TCT 会议上作为本次大会结构性心脏病重磅研究之一，MITHRAS 研究的结果公布。MITHRAS 研究是第一个探讨医源性房间隔分流（iASD）该不该封堵的临床试验。MITHRAS 研究是一项研究者发起、前瞻性、单中心、非盲随机临床试验，共纳入 2016 年 1 月至 2019 年 10 月、经导管二尖瓣修复（TMVR，使用 MitraClip）术后 1 个月持久医源性房间隔分流（iASD）伴 L-R 分流（Qp：Qs≥1.3）的 80 例患者，按 1∶1 随机分配至两组∶标准药物治疗组（40 例）、封堵组（40 例）[13]。此外，两个治疗组将同时与 TMVR 术后 1 个月无 iASD 的患者队列（235 例）进行对照。主要研究终点指标：随访至 5 个月时，6 分钟步行距离（6MWT）的变化；次要终点指标：包括 1 年全因死亡、心力衰竭住院率。结果显示，在 6 分钟步行距离方面，TMVR 术后 1 个月 iASD 行封堵器介入治疗与保守治疗组无差异；同时，在心力衰竭症状、再住院和生存率方面，两种干预措施也并不存在差异性。然而，相较于 TMVR 后无 iASD 的患者，无论采取何种管理方案，TMVR 术后 1 个月存在 iASD 均与心力衰竭住院率增加密切相关。这一结论提示，TMVR 术后 iASD 的存在可能是预后不良的因素。但封不封堵该 iASD，并不对患者症状及预后造成影响。
5 对合缘增强技术有望成为二尖瓣介入修复新方法
2020 年 10 月，美敦力宣布与 Foundry 达成战略协议，共同开发经导管二尖瓣修复产品。本项协议规定了美敦力和 Foundry 的投资份额，并包括美敦力收购最终 Half Moon 器械。Half Moon 已经完成产品的动物实验，并且获得 FDA 批准 IDE。就目前二尖瓣反流介入治疗现状而言，缘对缘修复是最成熟、最为广泛的应用技术。但该技术存在一定缺点，缘对缘修复造成二尖瓣双孔结构或多或少会引起瓣口面积减小，某些患者造成一定程度瓣膜狭窄。虽然多种瓣膜修复技术（包括瓣环成形、腱索植入）被研发出来，但目前均存在较大缺陷而未能广泛应用临床。Half Moon 产品提供瓣膜修复另一思路，对合缘增强（Coaptation augmentation），有望在减少反流同时不影响瓣口面积，成为更理性的瓣膜修复方案。类似此思路的二尖瓣瓣叶挡片阻流（代表性器械：POLARES）思路也在研发探索中。
6 Tendyne 经导管二尖瓣获欧盟批准
2020 年 2 月，Tendyne 经导管二尖瓣心脏瓣膜植入物获得欧盟的 CE mark 批准。Tendyne 也成为第一个获批上市的介入二尖瓣置换装置。Tendyne 系统由具有双框架设计的自膨胀镍钛合金制成。瓣膜装置的内框架为圆形，支撑3叶猪心包瓣膜。瓣膜为 3 叶猪心包缝制，外框架 D 形设计（图3）。该系统有一个密封垫固定于心尖部，通过心尖拉索将瓣膜固定，以防瓣膜移位。该瓣膜装置使用经心尖入路植入，可完全回收并重新调节位置。全球前 100 例 Tendyne TMVR 的 1 年随访结果进行了显示：技术成功率为 96%，30 d 的死亡率和卒中发生率分别为 6% 和 2%[14]。其计划纳入 1 010 例患者的前瞻性、随机对照、多中心关键性临床研究 SUMMIT study（NCT03433274）正在进行中。另一款走在前面的介入二尖瓣置换器械美敦力的 Intrepid，初期也显示较好结果[15]，其大规模随机对照临床研究（APOLLO 研究：计划纳入样本量 1 380 例）正在进行中。可能由于疫情关系，以上两项研究入组较缓慢，今年并无更多新数据公布。
图3
Tendyne 瓣膜设计
7 TriClip、PASCAL 三尖瓣治疗获得 CE mark
2020 年 4 月，雅培宣布，其 TriClip™经导管三尖瓣修复系统已获得欧盟 CE mark。TriClip™也成为世界上第一款获批的经导管的介入微创的三尖瓣修复装置。TriClip 设备采用 MitraClip 技术，将输送系统进行改进，使之能更好地适合经股静脉进行三尖瓣的缘对缘修复。TriClip 获批的数据主要基于 TRILUMINATE 的临床数据。研究人群为中度或重度三尖瓣反流患者。患者将采用雅培 TriClip 三尖瓣系统修复。研究人员采用 5 级分级方案（轻度、中度、重度、极重和难以治愈的）对三尖瓣反流进行分级，主要疗效终点为术后 30 d 的三尖瓣反流严重程度至少降低1级。85 例患者入选，并成功地接受了 TriClip 治疗[16]。83 例患者在术后接受超声心动图检查，其中 71 例（86%）的三尖瓣反流严重程度至少降低了 1 级，达到预先设定的疗效终点，57% 患者 TR≤2+。2020 年 5 月，另一个缘对缘修复器械，PASCAL 也获得三尖瓣介入的 CE mark。其基于 PASCAL 系统在三尖瓣反流的 FIM，纳入 28 例严重 TR 患者[17]。主要终点是手术成功，手术成功定义为至少植入 1 个装置，且术后 TR≤2+，无死亡或无需手术。所有患者均为手术高危，92% 患者的 TR 病因为功能性。手术成功率为 86%，每例患者植入（1.4±0.6）个装置，没有术中并发症。在 30 d 的随访中：死亡率为 7.1%，88%的患者纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级，85% 的患者三尖瓣反流≤2+，有 2 例夹子单边脱落，接受保守治疗。
8 国内瓣膜介入迅猛发展
今年，虽然上半年疫情使得国内瓣膜介入显得冷清，但是下半年疫情缓解后，中国瓣膜介入治疗发展异常火热。TAVR 在国内已遍地开花，许多地级市相继开展 TAVR 手术。即使受疫情影响，今年 TAVR 总量仍达 3 500 台，超过去年。新一代 TAVR 瓣膜 Sapien3 和 Venus-A plus 也相继在国内上市。二尖瓣介入也蓬勃发展，国产经股静脉缘对缘修复器械 DragonFly 已成功进入 FIM 研究。另外两款国产二尖瓣修复器械 ValveClamp 和 MitraSitch 上市前临床试验进展顺利[18]。三尖瓣介入方面，Lux-valve 完成 FIM 研究，结果优异[19]，目前上市前临床试验进展顺利。另外数款二、三尖瓣介入器械已相继完成动物实验。9 月，中国结构周火热举行，取得业界高度评价[20]，期间恰逢中国首例 TAVR 完成 10 周年，举行了中国瓣膜 10 周年纪念活动。今年 5 月，复旦大学附属中山医院团队完成国内首例 TAVR 瓣膜衰败再 TAVR 手术，为 TAVR 患者瓣膜衰败的处理提供经验参考。
9 总结及展望
总之，2020 年经导管瓣膜治疗在诸多方向都取得较大进展。TAVR 已向低危人群扩张，抗栓治疗成为重要研究课题。新一代的 MitraClip（G4）有着更好的临床效果，正向全世界推广应用。经导管二尖瓣置换器械 Tendyne 和 Intrepid 显示出较好的初期临床效果，正在进行大规模的临床试验验证。TriClip、PASCAL 在治疗三尖瓣反流方面取得较好疗效，因此治疗获得 CE mark。国内瓣膜介入发展迅速，数款瓣膜器械正在临床试验阶段。未来，心脏瓣膜介入治疗发展方向包括：① 提高生物瓣的寿命，使得 TAVR 及其它瓣膜置换手术能向低龄患者推广应用；② 进一步探索更好的二尖瓣介入治疗技术，如其它瓣膜修复技术，经股静脉二尖瓣置换；③ 进一步验证目前器械在三尖瓣反流中的治疗效果，研发新一代相关器械；④ 探索多种瓣膜技术联用的可行性；⑤ 进一步扩大患者适应证，包括不能外科手术或者可能需要早期干预的患者。
利益冲突：无。
作者贡献：潘文志进行资料分析、起草文章；龙愉良进行资料收集与整理，参考文献校对；周达新对文章知识性内容做批评和建设性审阅；葛均波对文章知识性内容做批评和建设性审阅以及支持性贡献。
