引用本文： 柳佳吉, 孔晴宇, 唐昭黎, 梁林, 肖巍, 陈辛亮, 马小龙, 黄宇, 潘锋, 耿丹青, 迟立群. 微创冠状动脉旁路移植术学习曲线分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(6): 639-644. doi: 10.7507/1007-4848.202012110 复制
微创冠状动脉旁路移植手术（minimal invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）由于实现了微创和完全再血管化的结合，成为冠心病患者外科治疗重要选择方式之一，其优势为创伤小、出血少、恢复快[1-2]。但与经典开胸手术相比，肋间切口对于多数心外科医生较为陌生，涉及到手术视野转换，升主动脉及靶血管暴露，手术器械对操作空间遮挡等问题对手术要求明显提高，即便是具有丰富经验的不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）主刀医生也需要一定时间适应，才能掌握其操作技巧和器械使用。MICS CABG 有其独特的学习曲线[3-4]。本研究借助累计求和分析法（cumulative summation，CUSUM）量化学习曲线，回顾性分析 2012 年 3 月至 2020 年 11 月我院同一术者开展连续 212 例 MICS CABG 资料，归纳手术资料及学习曲线，确认本组病例主刀跨越学习曲线的水平，对于初期开展此技术的手术主刀及所在团队将有所帮助，可提高手术安全性并使更多患者获益。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文收集 2012 年 3 月至 2020 年 11 月首都医科大学附属北京安贞医院心外科十病房单一术者连续性 MICS CABG 手术共计 212 例，其中微创单支搭桥（single-vessel small thoracotomy，SVST）59 例，微创多支搭桥（multivessel small thoracotomy，MVST）153 例，总结两组患者术前临床资料。接受 MICS CABG 患者入组标准及排除标准已发表[5]，即符合单纯冠心病的诊断，不停跳冠状动脉搭桥的标准：冠状动脉造影显示左主干病变（狭窄程度≥50%）或累及包含前降支的单支或多支血管病变（狭窄≥75%）或冠状动脉支架狭窄无法再通或无法行冠状动脉支架的患者；其心脏超声提示左室收缩功能正常（射血分数>40%），左室舒张期末内径<60 mm，且排除冠状动脉弥漫病变、心功能差、急诊手术和二次手术，MVST 还需排除主动脉严重钙化的患者。本研究术者为独立术者，已熟练掌握 OPCABG，主刀年手术量在 300 例左右，主刀 MICS CABG 以来全部 SVST 及 MVST 的患者术前资料及手术时间和平均搭桥数量见表 1。
表1
三组患者的临床资料比较［
/例（%）］
1.2 手术方法
本医疗组 MICS CABG 手术技术已发表[5]，具体总结如下：手术采取全身麻醉双腔气管插管，手术体位为常规仰卧位+左侧肩背部垫高 30°，手术切口为胸部前外侧切口，男性为乳头下，女性为乳房下缘，通常采取左侧第 5 肋间（少部分采取第 4 肋间）进入胸膜，手术皮肤切口长度约为 8～10 cm，可充分游离肋间肌肉及切口下间隙，获得足够的牵开空间，避免折断肋骨。直视或腔镜下获取大隐静脉备用，同时阻断左侧肺通气，单肺通气下使用微创专用乳内牵开器（THORATRAK MICS Retractor System）获取乳内动脉后予肝素化（1 mg/kg）并检测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）。用微创牵开器（ValveGate™ Hinged retractor）暴露搭桥操作空间，打开心包，向上游离至升主动脉心包反折处，向心尖方向充分游离并在左侧膈神经下心包开槽 2～3 cm 使心包腔低点与左侧胸腔相通。之后采取 7 针法充分悬吊心包，升主动脉右侧采取 3 针悬吊心包并从第 2 肋间引出 3 根悬吊线至皮外，升主动脉右侧单针悬吊，其余用来暴露心尖和心底。借助正中开胸常用心表固定装置（TS2000，Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）辅助不停跳吻合乳内动脉至前降支，流量（Medistem VeriQ，Oslo，Norway）测量满意后进行大隐静脉至升主动脉近端吻合。首先充分游离主肺动脉间隔，特制角度侧壁钳（Cardiomedical GmbH，Langenahgen，Germany）钳夹部分升主动脉，血压控制在 100～120 mm Hg 左右，此时血压无需降至过低，钳夹实验 3 min，观察有无侧壁钳移位、中心静脉压升高、血压波动及Ⅱ导联心电图变化，同时裁剪修理大隐静脉备用。之后行升主动脉打孔，用微创加长器械（ValveGate™PRO）完成近端吻合。远端吻合口借助前述心表固定器和心尖固定器（29800 Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）行序贯吻合，常用吻合部位与正中开胸无差异，包括对角支、钝缘支、左室后支、后降支及右冠主干。流量满意后鱼精蛋白中和，严密止血，左侧腋中线 6～7 肋间置入单根胸腔引流后逐层关闭手术完成。
1.3 观察指标
本文重点研究的指标为手术时间，计算手术消毒、器械组装和手术操作时间。同时观察记录手术搭桥数量，监护室呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间、出院生活能力评分，并统计 30 d 死亡率、急性心肌梗死、脑卒中发生率、围术期输血率。
1.4 统计学分析
将单支组和多支组患者分别按手术编号的先后顺序排列，编号排序为 x 轴，手术时间为 y 轴，绘制手术时间-手术序号散点图。CUSUM 的计算方法：CUSUM（1）=编号 1 手术时间 – 平均手术时间，CUSUM（n）=编号 n 的手术时间 – 平均手术时间+CUSUM（n–1），以此类推计算到最后 1 例 CUSUM 值为 0，绘制 CUSUM-手术序号散点图，采用 SPSS 25.0 进行回归分析-曲线拟合，P<0.05 时拟合成功，拟合优劣度采用 R2 观察，值越接近 1 拟合优度越高，通过回归分析得出最适拟合公式，同时观察 CUSUM 拐点。
采用 SPSS 25.0 进行数据统计。分类变量采用频率或百分比描述；连续变量数据符合正态分布的用均数±标准差（
±s）方式表达。连续变量的比较采用两独立样本 t 检验，分类变量比较采用卡方检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，审批号：LS2018-010。所有患者术前签署知情同意书。
2 结果
本主刀组 212 例不停跳 MICS CABG 术前基线资料见表 1。术后 30 d 内临床结局无死亡，无急性心肌梗死、脑卒中，无中转体外循环及二次开胸，平均手术时间（262.22±70.74）min，平均搭桥数量（2.56±1.15）支。SVST 组平均手术时间（212.88±54.58）min，搭桥数量均为 LIMA-LAD 单支吻合。MVST 组平均手术时间（281.24±67.09）min，搭桥数量平均（3.16±0.58）支。绘制手术时间及病例序号散点图（图 1a，图 2a），手术时间变化规律可见 SVST 组和 MVST 组随着手术例数的累计均逐渐下降并趋于稳定。对手术时间进行 CUSUM 定量计算和学习曲线图绘制，可见两组学习曲线规律符合三次方曲线（图 1b、图 2b），拟合度最高：SVST 组 P=0.000，拟合度 R2=0.986，拟合方程 CUSUM（x）=–1.93+93.45×x–2.33×x2+0.01×x3（x 为微创单支手术序列编号），手术例数累计到 27 例时达到最高点，跨越此拐点即跨越学习曲线。同样 MVST 组 P=0.000，拟合度 R2=0.993，拟合方程 CUSUM（x）=y=2.87+1.15×x–1.29×x2+3.463×x3（x 为微创多支手术序列编号），手术例数累计到 59 例时达到学习曲线拐点。
图1
微创单支搭桥学习曲线手术时间和手术序列图
a：手术时间和手术序列散点图；b：CUSUM（累计求和分析法）学习曲线图，曲线拐点（
图2
微创多支搭桥学习曲线手术时间和手术序列图
a：手术时间和手术序列散点图；b：CUSUM（累计求和分析法）学习曲线图，曲线拐点（
以学习曲线拐点为界，对两组病例数据进行跨越学习曲线前后数据对比。SVST 前 27 例手术时间明显长于剩余病例［（252.59±42.86）min vs.（179.38±38.72）min，P=0.000］，呼吸机带管、监护室滞留、住院时间、出院生活能力评分及 30 d 内死亡、心肌梗死、脑卒中、输血率无明显差异。MVST 组前 59 例手术时间明显长于剩余病例［（335.60±62.80）min vs.（248.05±44.15）min，P=0.000］，呼吸机带管、监护室滞留、住院时间、出院生活能力评分及 30 d内死亡、心肌梗死、脑卒中、输血率差异无统计学意义；见表 2、表 3。
表2
微创单支搭桥手术资料及术后 30 d 内临床结局［
/例（%）］
表3
微创多支搭桥手术资料及术后 30 d 内临床结局［
/例（%）］
3 讨论
在微创冠状动脉治疗领域，医生一直致力于将完全再血管化技术和微创理念不断结合，不停跳搭桥技术、胸骨下段小切口、肋间切口、杂交手段等都是标志性的技术[6-8]。其目的都是为了减少体外循环及胸骨切开所带来的相关创伤和并发症。MICS CABG 作为微创冠状动脉外科的代表技术，以其创伤小、出血少、恢复快、搭桥部位不受限等特点被广为接受[1-2]，也是目前应用性最强的微创方式。国内多家单位已率先开展并取得了不错的临床效果[5, 9]。经肋间单一切口微创不停跳冠脉搭桥术起点较高，国内开展的医生为成熟的 OPCABG 独立主刀，并具有很强的耐心和韧性。与经典开胸手术相比，MICS CABG 手术入路为肋间切口，手术入路和视野较为陌生，需要适应微创手术器械，掌握并探索出适合自己的手术暴露方法，尤其要突破近端吻合这个难点，因此对术者要求明显提高，即便是具有丰富经验的 OPCABG 主刀医生在开展初期也需要不断学习和适应，反复实践积累到一定数量才能掌握其操作技巧，并达到相对稳定的手术时间和效果。
MICS CABG 有其独特的学习曲线。文献[10-12] 报道 MICS CABG 由体外循环辅助过渡至不停跳，由单支过渡为多支，其学习曲线拐点为不停跳微创单支搭桥 66 例，体外循环辅助下多支微创搭桥 16 例和不停跳微创多支搭桥 40 例。本研究主刀为 OPCABG 多年独立术者，年 OPCABG 手术量 300 例左右，开展微创瓣膜手术多年，因此本组开展 MICS CABG 起始为不停跳微创单支 LIMA-LAD 搭桥 59 例，后开展不停跳微创多支搭桥，本文采用的 CUSUM 分析最初应用于学习过程的量化和确认跨越学习曲线水平[13]，目前在医学领域已作为对临床技能获得所需最少操作例数评估的客观分析方法[14]。本组对 2012 年 3 月至 2020 年 11 月最初完成的 212 例不停跳 MICS CABG 进行手术时间 CUSUM 值学习曲线分析，总结得出 MICS CABG 学习曲线符合三次方曲线，微创单支学习曲线拐点为 27 例，多支学习曲线为 59 例，拐点前后手术时间对围术期 30 d 主要结局事件影响无明显差异性。
学习曲线的参考价值虽受团队及主刀等主观因素限制，但可用于总结本团队的客观及可复制的经验，力求为其他团队及读者提供实用的临床流程和技术参考并缩短学习曲线，降低手术上手难度，减少不必要的学习成本。微创手术的优势绝不能以牺牲安全性作为条件。因此，MICS CABG 在设计上需要确保安全，并有充分的应急方案。总结本组病 212 例，死亡率 0%，二次开胸止血及体外循环辅助为 0%，在学习曲线过程中有 1 例主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，为女性，冠状动脉血管条件差，前降支行内膜剥脱。学习曲线主要体现在手术时间上，为确保学习曲线阶段手术的安全性，主要从以下几个方面探讨，从而对学习曲线的提高阶段起到有效帮助。
首先，对于准备开展 MICS CABG 的外科医生来说，应熟练掌握 OPCABG 的手术技巧，因为经肋间只会增加手术难度。应熟悉肋间肌肉血管分布、膈神经位置等解剖知识。应制定合理的入组条件，严格筛选手术患者。初期开展可选取单支 LIMA-LAD 搭桥病例，心功能正常、男性、皮下脂肪及肋间肌肉薄。过渡到多支搭桥患者，术前检查完善，排除急诊及二次手术、升主动脉钙化、冠状动脉弥漫病变、锁骨下动脉起始处狭窄、严重肺气肿或吸氧前血气氧分压小于 70 mm Hg、心脏射血分数<50% 的患者。在通过学习曲线后，可选择性突破相对禁忌，例如肥胖、高龄、左主干病变、合并局限室壁瘤、心功能射血分数 40%～50% 的这部分患者。在术中如暴露困难，可根据情况延长切口，只要不劈开胸骨，保留胸骨完整性，受益将明显优于正中切口。
完善手术流程，缩短心肌缺血缺氧时间。对于本术式而言，明确手术流程优先于手术技巧。吻合顺序为 LIMA-LAD，静脉到近端，其次为序贯远端靶血管。前降支的吻合优先化有两点好处，一是及早恢复了心肌重要部位的供血，另外是为接下来的近端吻合操作提供了安全保障。因此，我们通过应用分流栓和流量仪检测作为减少心肌再灌注损伤和确保前降支通常的重要质量控制措施[15]。流程上在确保每一步结果满意后再进行下一步。为了减少单肺通气的影响，采取间断单肺通气，即仅在获取乳内动脉和吻合近段操作时单肺通气，其余时间均双肺通气，最大程度保证供氧预防缺血，而合理的心包悬吊可以避免肺膨胀对手术操作带来的机械影响。
MICS CABG 学习曲线中重点在于近端操作，其核心难点在于视野显露，需要术者掌握适合的吻合点暴露方式。我们的经验是心包悬吊皮外牵拉、升主右侧小纱布挤压、特制角度侧壁钳固定既能获得合理的空间又可以做到肺动脉 No-touch，即无需借助心表固定器下压肺动脉暴露操作空间，减少右室流出道压迫；同时在主动脉打孔前行侧壁钳钳夹实验，操作过程无需将血压控制过低，以获得最小的对主动脉和肺动脉血流动力学影响，有助于降低脑梗死等风险。如搭桥过程中一旦出现循环波动，备股动静脉体外循环和成人小头除颤板。
综上所述，不停跳 MICS CABG 手术时间的学习曲线符合三次方曲线，建议由微创单支过渡到多支搭桥，有成熟 OPCABG 及微创瓣膜手术经验前提下可跳过体外循环辅助阶段。学习阶段进入成熟阶段需要积累一定的手术例数，合理的手术流程和质控措施可确保学习阶段手术的安全性。
利益冲突：无。
作者贡献：柳佳吉负责论文撰写和论文设计；孔晴宇负责论文选题；唐昭黎负责统计学分析；梁林负责数据库建立及课题经费支持并参与选题和设计；肖巍、陈辛亮负责病例入组和手术统计并参与课题设计；马小龙、黄宇、潘锋、耿丹青负责资料收集并参与课题设计；迟立群为手术主刀并负责论文总体设想和论文撰写修改。
微创冠状动脉旁路移植手术（minimal invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）由于实现了微创和完全再血管化的结合，成为冠心病患者外科治疗重要选择方式之一，其优势为创伤小、出血少、恢复快[1-2]。但与经典开胸手术相比，肋间切口对于多数心外科医生较为陌生，涉及到手术视野转换，升主动脉及靶血管暴露，手术器械对操作空间遮挡等问题对手术要求明显提高，即便是具有丰富经验的不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）主刀医生也需要一定时间适应，才能掌握其操作技巧和器械使用。MICS CABG 有其独特的学习曲线[3-4]。本研究借助累计求和分析法（cumulative summation，CUSUM）量化学习曲线，回顾性分析 2012 年 3 月至 2020 年 11 月我院同一术者开展连续 212 例 MICS CABG 资料，归纳手术资料及学习曲线，确认本组病例主刀跨越学习曲线的水平，对于初期开展此技术的手术主刀及所在团队将有所帮助，可提高手术安全性并使更多患者获益。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文收集 2012 年 3 月至 2020 年 11 月首都医科大学附属北京安贞医院心外科十病房单一术者连续性 MICS CABG 手术共计 212 例，其中微创单支搭桥（single-vessel small thoracotomy，SVST）59 例，微创多支搭桥（multivessel small thoracotomy，MVST）153 例，总结两组患者术前临床资料。接受 MICS CABG 患者入组标准及排除标准已发表[5]，即符合单纯冠心病的诊断，不停跳冠状动脉搭桥的标准：冠状动脉造影显示左主干病变（狭窄程度≥50%）或累及包含前降支的单支或多支血管病变（狭窄≥75%）或冠状动脉支架狭窄无法再通或无法行冠状动脉支架的患者；其心脏超声提示左室收缩功能正常（射血分数>40%），左室舒张期末内径<60 mm，且排除冠状动脉弥漫病变、心功能差、急诊手术和二次手术，MVST 还需排除主动脉严重钙化的患者。本研究术者为独立术者，已熟练掌握 OPCABG，主刀年手术量在 300 例左右，主刀 MICS CABG 以来全部 SVST 及 MVST 的患者术前资料及手术时间和平均搭桥数量见表 1。
表1
三组患者的临床资料比较［/例（%）］
1.2 手术方法
本医疗组 MICS CABG 手术技术已发表[5]，具体总结如下：手术采取全身麻醉双腔气管插管，手术体位为常规仰卧位+左侧肩背部垫高 30°，手术切口为胸部前外侧切口，男性为乳头下，女性为乳房下缘，通常采取左侧第 5 肋间（少部分采取第 4 肋间）进入胸膜，手术皮肤切口长度约为 8～10 cm，可充分游离肋间肌肉及切口下间隙，获得足够的牵开空间，避免折断肋骨。直视或腔镜下获取大隐静脉备用，同时阻断左侧肺通气，单肺通气下使用微创专用乳内牵开器（THORATRAK MICS Retractor System）获取乳内动脉后予肝素化（1 mg/kg）并检测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）。用微创牵开器（ValveGate™ Hinged retractor）暴露搭桥操作空间，打开心包，向上游离至升主动脉心包反折处，向心尖方向充分游离并在左侧膈神经下心包开槽 2～3 cm 使心包腔低点与左侧胸腔相通。之后采取 7 针法充分悬吊心包，升主动脉右侧采取 3 针悬吊心包并从第 2 肋间引出 3 根悬吊线至皮外，升主动脉右侧单针悬吊，其余用来暴露心尖和心底。借助正中开胸常用心表固定装置（TS2000，Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）辅助不停跳吻合乳内动脉至前降支，流量（Medistem VeriQ，Oslo，Norway）测量满意后进行大隐静脉至升主动脉近端吻合。首先充分游离主肺动脉间隔，特制角度侧壁钳（Cardiomedical GmbH，Langenahgen，Germany）钳夹部分升主动脉，血压控制在 100～120 mm Hg 左右，此时血压无需降至过低，钳夹实验 3 min，观察有无侧壁钳移位、中心静脉压升高、血压波动及Ⅱ导联心电图变化，同时裁剪修理大隐静脉备用。之后行升主动脉打孔，用微创加长器械（ValveGate™PRO）完成近端吻合。远端吻合口借助前述心表固定器和心尖固定器（29800 Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）行序贯吻合，常用吻合部位与正中开胸无差异，包括对角支、钝缘支、左室后支、后降支及右冠主干。流量满意后鱼精蛋白中和，严密止血，左侧腋中线 6～7 肋间置入单根胸腔引流后逐层关闭手术完成。
1.3 观察指标
本文重点研究的指标为手术时间，计算手术消毒、器械组装和手术操作时间。同时观察记录手术搭桥数量，监护室呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间、出院生活能力评分，并统计 30 d 死亡率、急性心肌梗死、脑卒中发生率、围术期输血率。
1.4 统计学分析
将单支组和多支组患者分别按手术编号的先后顺序排列，编号排序为 x 轴，手术时间为 y 轴，绘制手术时间-手术序号散点图。CUSUM 的计算方法：CUSUM（1）=编号 1 手术时间 – 平均手术时间，CUSUM（n）=编号 n 的手术时间 – 平均手术时间+CUSUM（n–1），以此类推计算到最后 1 例 CUSUM 值为 0，绘制 CUSUM-手术序号散点图，采用 SPSS 25.0 进行回归分析-曲线拟合，P<0.05 时拟合成功，拟合优劣度采用 R2 观察，值越接近 1 拟合优度越高，通过回归分析得出最适拟合公式，同时观察 CUSUM 拐点。
采用 SPSS 25.0 进行数据统计。分类变量采用频率或百分比描述；连续变量数据符合正态分布的用均数±标准差（±s）方式表达。连续变量的比较采用两独立样本 t 检验，分类变量比较采用卡方检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，审批号：LS2018-010。所有患者术前签署知情同意书。
2 结果
本主刀组 212 例不停跳 MICS CABG 术前基线资料见表 1。术后 30 d 内临床结局无死亡，无急性心肌梗死、脑卒中，无中转体外循环及二次开胸，平均手术时间（262.22±70.74）min，平均搭桥数量（2.56±1.15）支。SVST 组平均手术时间（212.88±54.58）min，搭桥数量均为 LIMA-LAD 单支吻合。MVST 组平均手术时间（281.24±67.09）min，搭桥数量平均（3.16±0.58）支。绘制手术时间及病例序号散点图（图 1a，图 2a），手术时间变化规律可见 SVST 组和 MVST 组随着手术例数的累计均逐渐下降并趋于稳定。对手术时间进行 CUSUM 定量计算和学习曲线图绘制，可见两组学习曲线规律符合三次方曲线（图 1b、图 2b），拟合度最高：SVST 组 P=0.000，拟合度 R2=0.986，拟合方程 CUSUM（x）=–1.93+93.45×x–2.33×x2+0.01×x3（x 为微创单支手术序列编号），手术例数累计到 27 例时达到最高点，跨越此拐点即跨越学习曲线。同样 MVST 组 P=0.000，拟合度 R2=0.993，拟合方程 CUSUM（x）=y=2.87+1.15×x–1.29×x2+3.463×x3（x 为微创多支手术序列编号），手术例数累计到 59 例时达到学习曲线拐点。
图1
微创单支搭桥学习曲线手术时间和手术序列图
a：手术时间和手术序列散点图；b：CUSUM（累计求和分析法）学习曲线图，曲线拐点（
图2
微创多支搭桥学习曲线手术时间和手术序列图
a：手术时间和手术序列散点图；b：CUSUM（累计求和分析法）学习曲线图，曲线拐点（
以学习曲线拐点为界，对两组病例数据进行跨越学习曲线前后数据对比。SVST 前 27 例手术时间明显长于剩余病例［（252.59±42.86）min vs.（179.38±38.72）min，P=0.000］，呼吸机带管、监护室滞留、住院时间、出院生活能力评分及 30 d 内死亡、心肌梗死、脑卒中、输血率无明显差异。MVST 组前 59 例手术时间明显长于剩余病例［（335.60±62.80）min vs.（248.05±44.15）min，P=0.000］，呼吸机带管、监护室滞留、住院时间、出院生活能力评分及 30 d内死亡、心肌梗死、脑卒中、输血率差异无统计学意义；见表 2、表 3。
表2
微创单支搭桥手术资料及术后 30 d 内临床结局［/例（%）］
表3
微创多支搭桥手术资料及术后 30 d 内临床结局［/例（%）］
3 讨论
在微创冠状动脉治疗领域，医生一直致力于将完全再血管化技术和微创理念不断结合，不停跳搭桥技术、胸骨下段小切口、肋间切口、杂交手段等都是标志性的技术[6-8]。其目的都是为了减少体外循环及胸骨切开所带来的相关创伤和并发症。MICS CABG 作为微创冠状动脉外科的代表技术，以其创伤小、出血少、恢复快、搭桥部位不受限等特点被广为接受[1-2]，也是目前应用性最强的微创方式。国内多家单位已率先开展并取得了不错的临床效果[5, 9]。经肋间单一切口微创不停跳冠脉搭桥术起点较高，国内开展的医生为成熟的 OPCABG 独立主刀，并具有很强的耐心和韧性。与经典开胸手术相比，MICS CABG 手术入路为肋间切口，手术入路和视野较为陌生，需要适应微创手术器械，掌握并探索出适合自己的手术暴露方法，尤其要突破近端吻合这个难点，因此对术者要求明显提高，即便是具有丰富经验的 OPCABG 主刀医生在开展初期也需要不断学习和适应，反复实践积累到一定数量才能掌握其操作技巧，并达到相对稳定的手术时间和效果。
MICS CABG 有其独特的学习曲线。文献[10-12] 报道 MICS CABG 由体外循环辅助过渡至不停跳，由单支过渡为多支，其学习曲线拐点为不停跳微创单支搭桥 66 例，体外循环辅助下多支微创搭桥 16 例和不停跳微创多支搭桥 40 例。本研究主刀为 OPCABG 多年独立术者，年 OPCABG 手术量 300 例左右，开展微创瓣膜手术多年，因此本组开展 MICS CABG 起始为不停跳微创单支 LIMA-LAD 搭桥 59 例，后开展不停跳微创多支搭桥，本文采用的 CUSUM 分析最初应用于学习过程的量化和确认跨越学习曲线水平[13]，目前在医学领域已作为对临床技能获得所需最少操作例数评估的客观分析方法[14]。本组对 2012 年 3 月至 2020 年 11 月最初完成的 212 例不停跳 MICS CABG 进行手术时间 CUSUM 值学习曲线分析，总结得出 MICS CABG 学习曲线符合三次方曲线，微创单支学习曲线拐点为 27 例，多支学习曲线为 59 例，拐点前后手术时间对围术期 30 d 主要结局事件影响无明显差异性。
学习曲线的参考价值虽受团队及主刀等主观因素限制，但可用于总结本团队的客观及可复制的经验，力求为其他团队及读者提供实用的临床流程和技术参考并缩短学习曲线，降低手术上手难度，减少不必要的学习成本。微创手术的优势绝不能以牺牲安全性作为条件。因此，MICS CABG 在设计上需要确保安全，并有充分的应急方案。总结本组病 212 例，死亡率 0%，二次开胸止血及体外循环辅助为 0%，在学习曲线过程中有 1 例主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，为女性，冠状动脉血管条件差，前降支行内膜剥脱。学习曲线主要体现在手术时间上，为确保学习曲线阶段手术的安全性，主要从以下几个方面探讨，从而对学习曲线的提高阶段起到有效帮助。
首先，对于准备开展 MICS CABG 的外科医生来说，应熟练掌握 OPCABG 的手术技巧，因为经肋间只会增加手术难度。应熟悉肋间肌肉血管分布、膈神经位置等解剖知识。应制定合理的入组条件，严格筛选手术患者。初期开展可选取单支 LIMA-LAD 搭桥病例，心功能正常、男性、皮下脂肪及肋间肌肉薄。过渡到多支搭桥患者，术前检查完善，排除急诊及二次手术、升主动脉钙化、冠状动脉弥漫病变、锁骨下动脉起始处狭窄、严重肺气肿或吸氧前血气氧分压小于 70 mm Hg、心脏射血分数<50% 的患者。在通过学习曲线后，可选择性突破相对禁忌，例如肥胖、高龄、左主干病变、合并局限室壁瘤、心功能射血分数 40%～50% 的这部分患者。在术中如暴露困难，可根据情况延长切口，只要不劈开胸骨，保留胸骨完整性，受益将明显优于正中切口。
完善手术流程，缩短心肌缺血缺氧时间。对于本术式而言，明确手术流程优先于手术技巧。吻合顺序为 LIMA-LAD，静脉到近端，其次为序贯远端靶血管。前降支的吻合优先化有两点好处，一是及早恢复了心肌重要部位的供血，另外是为接下来的近端吻合操作提供了安全保障。因此，我们通过应用分流栓和流量仪检测作为减少心肌再灌注损伤和确保前降支通常的重要质量控制措施[15]。流程上在确保每一步结果满意后再进行下一步。为了减少单肺通气的影响，采取间断单肺通气，即仅在获取乳内动脉和吻合近段操作时单肺通气，其余时间均双肺通气，最大程度保证供氧预防缺血，而合理的心包悬吊可以避免肺膨胀对手术操作带来的机械影响。
MICS CABG 学习曲线中重点在于近端操作，其核心难点在于视野显露，需要术者掌握适合的吻合点暴露方式。我们的经验是心包悬吊皮外牵拉、升主右侧小纱布挤压、特制角度侧壁钳固定既能获得合理的空间又可以做到肺动脉 No-touch，即无需借助心表固定器下压肺动脉暴露操作空间，减少右室流出道压迫；同时在主动脉打孔前行侧壁钳钳夹实验，操作过程无需将血压控制过低，以获得最小的对主动脉和肺动脉血流动力学影响，有助于降低脑梗死等风险。如搭桥过程中一旦出现循环波动，备股动静脉体外循环和成人小头除颤板。
综上所述，不停跳 MICS CABG 手术时间的学习曲线符合三次方曲线，建议由微创单支过渡到多支搭桥，有成熟 OPCABG 及微创瓣膜手术经验前提下可跳过体外循环辅助阶段。学习阶段进入成熟阶段需要积累一定的手术例数，合理的手术流程和质控措施可确保学习阶段手术的安全性。
利益冲突：无。
作者贡献：柳佳吉负责论文撰写和论文设计；孔晴宇负责论文选题；唐昭黎负责统计学分析；梁林负责数据库建立及课题经费支持并参与选题和设计；肖巍、陈辛亮负责病例入组和手术统计并参与课题设计；马小龙、黄宇、潘锋、耿丹青负责资料收集并参与课题设计；迟立群为手术主刀并负责论文总体设想和论文撰写修改。
