引用本文： 苏雷, 张毅, 高艳, 魏兵, 王腾腾, 李元博, 钱坤, 王雷明, 魏秀芹. 细支气管腺瘤的影像学特征及术后病理分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(1): 78-83. doi: 10.7507/1007-4848.202102054 复制
细支气管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）被定义为源于细支气管黏膜上皮的肺良性肿瘤[1-4]。Chang 等[1]在 2018 年首次描述 BA 的病理学特征。BA 不易通过术中冰冻病理诊断，在常规病理中也需要与浸润性黏液腺癌和具有微乳头成分的腺癌相鉴别[1-6]。文献[1-8]中少有 BA 影像学特征的详细描述。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入我院胸外科于 2019 年 1 月—2020 年 9 月期间收治的 11 例 BA 患者。纳入标准为术后病理证实为 BA 的患者，排除术中冰冻病理拟诊 BA 的患者。共纳入 11 例患者，其中男 5 例、女 6 例，平均年龄（62.40±10.50）岁，年龄<50 岁患者 2 例（18.2%），50～65 岁患者 4 例（36.4%），65～80 岁患者 5 例（45.5%）。术前患者胸部影像学数据均来自我院影像科 CT 扫描数据。收集病变影像学特征，包括病变形态、边缘征象、内部征象和动态观察结果。患者一般特征及典型胸部 CT 扫描数据见表 1、图 1a。部分患者在术前进行了叶酸受体阳性循环肿瘤细胞（folate receptor-positive circulating tumor cells，FR+CTC）检测[9]。
表1
p-GGO和h-GGO患者的临床资料（例/
）
图1
患者胸部CT图像及组织学染色结果
a：胸部 CT 扫描显示左肺上叶呈分叶状表现的异质性磨玻璃影样病变；b：由连续的基底细胞层和腔面细胞层构成的双层细胞结构（HE 400×）；c：腔面细胞和基底胸部的 TTF-1 免疫组织化学染色呈核阳性（400×）；d：基底细胞 p40 免疫组织化学染色呈核阳性（400×）；TTF-1：甲状腺转录因子 1
1.2 方法
根据术前定位标志或术前规划路径确定病变部位并在术中获得病变组织。对于周围性病变，用内镜切割缝合器距病变 2 cm 处楔形切除病变所在部位肺组织；对于肺实质内深在的病变，通过解剖肺段切除的方法获取病变组织[9]。根据术中冰冻病理结果及患者耐受情况确定肺叶或亚肺叶术式。术中及术后病理由宣武医院病理科胸部肿瘤专业组医师做常规病理诊断和分子病理分析。着重描述病灶大小、冰冻病理与常规病理对比、病变细胞构成分析和免疫组织化学染色，包括 p40、甲状腺转录因子 1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6、CK7、Napsin A 及细胞核增殖指数 Ki-67。基因检测（突变扩增阻滞系统法）包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、驱动因子（BRAF V600E）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）等。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比描述，组间比较采用Fisher确切概率法。 P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过首都医科大学宣武医院伦理委员会审批，批准号：临研审【2022】057号。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组患者既往病史中，糖尿病 3 例（27.3%），高血压 5 例（45.5%），恶性肿瘤 1 例（9.1%）。全组术式包括肺叶切除术 1 例和亚肺叶切除术 10 例（楔形切除术 9 例，肺段切除术 1 例）。患者一般资料见表 1。
2.2 患者影像学特征
2.2.1 病变部位
11 例患者中病变位于左肺 2 例（S1+2 1 例，S10 1 例），右肺 9 例（S1 1 例，S2 1 例，S7+8 1 例，S10 2 例，S9 4 例）。
2.2.2 病变大小
11 例患者在胸部 CT 扫描中发现病变的最大径为 5～27（10.27±6.34）mm。以纯磨玻璃影（pure ground-glass opacity，p-GGO）为影像学表现的病灶最大径为（9.33±3.51）mm，略小于以异质性磨玻璃影（heterogeneous ground-glass opacity，h-GGO）为影像学表现的病灶最大径（10.66±7.31）mm，差异无统计学意义（P=0.131）。
2.2.3 病变形态
呈较为规则的圆形或椭圆形病变 3 例（27.3%），不规则形态病变 8 例（72.7%）。
2.2.4 边缘征象
病变边缘清晰 5 例（45.5%），不清晰 6 例（54.5%）；边缘光滑 2 例（18.2%），呈分叶征 5 例（45.5%），毛刺征 2 例（18.2%），同时表现分叶征和毛刺征 2 例（18.2%），胸膜牵拉征 3 例（27.3%），均未发现卫星灶。
2.2.5 内部征象
p-GGO 3 例（27.3%），h-GGO 8 例（72.7%）。观察到血管征 10 例（90.9%），支气管征 1 例（9.1%），空泡征 8 例（72.7%）。未见病灶内钙化及异常淋巴结增大表现；4 例经过强化 CT 检查的病例均未见明显强化；1 例经正电子发射计算机断层显像扫描，未见病灶异常代谢显像。
2.3 病理学特征
2.3.1 病灶大小及外观
11 例术后标本测量，病灶最大径为 4～20（8.18±5.06）mm，其中<10 mm 7 例（63.6%），10～20 mm 3 例（27.3%），>20 mm 1 例（9.1%）。肉眼观察，病变部位颜色呈黑灰色 3 例（27.3%），灰白色 6 例（54.5%），白色和红色各 1 例（9.1%）；病灶边缘清晰 5 例（45.5%），边缘不清晰 6 例（54.5%）。
2.3.2 术中冰冻病理与术后病理亚型
5 例（45.5%）术中冰冻病理报告为 BA，其中 4 例影像学表现为 h-GGO 病变；术中冰冻病理报告为肺泡上皮增生明显 4 例（36.4%），报告为非典型腺瘤样增生和腺样结构鳞状化生各 1 例（9.1%）。
有 8 例病灶在显微镜下可观察到特征性的双层细胞结构（图 1b）。细胞生长呈平坦状结构 3 例（27.3%），呈单纯腺腔状结构 5 例（45.5%），呈腺腔状合并乳头状结构 3 例（27.3%）。有 10 例（90.9%）可见纤毛，其中 3 例（27.3%）呈现典型的纤毛柱状上皮。9 例（81.8%）查见肺泡上皮细胞，其中 2 例（22.2%）呈支气管上皮化生；仅 2 例（18.2%）查见黏液细胞；基底细胞呈结节状增生 3 例（27.3%），呈鳞状化生 1 例（9.1%）。
按照 Chang 等[1]的 BA 分型，近端型 BA 3 例，远端型 BA 8 例。近端型病灶在肉眼观察下均呈边缘不清的灰白色，远端型则各有 3 例剖面呈黑灰色和灰白色且边缘较清晰。从细胞生长方式看，近端型表现为腺腔型 1 例、乳头型 2 例，远端型表现为平坦型 3 例、腺腔型 3 例、乳头型 1 例。近端型 BA 影像学病灶最大径及术后病灶最大径略大于远端型BA［（9.00±3.51）mm vs.（13.67±11.59）mm，P=0.006；（7.63±3.50）mm vs.（9.67±8.96）mm，P=0.013］；见表2。
表2
近端型BA和远端型BA患者的临床资料（例/
）
2.3.3 免疫组织化学染色
10 例（90.9%）病灶组织显示 TTF-1 表达，9 例（81.8%）病灶显示 NapsinA 腔内细胞表达，8 例（72.7%）病灶显示 p40 和 CK7 表达，4 例（36.4%）显示 CK5/6 表达，2 例（18.2%）显示 p63 表达，1 例（9.1%）显示癌胚抗原表达。细胞核增殖指数 Ki-67 为 1%～5%（3.22%±1.72%），以 p-GGO 和 h-GGO 为影像学表现的 BA 病灶 Ki-67 指数分别为 1.67%±0.58% 和 4.00%±1.55%，差异有统计学意义（P=0.026）；远端型和近端型病灶细胞核增殖指数 Ki-67 比较接近（3.00%±1.73% vs. 3.33%±1.86%，P=0.316）；见表 1～2。
2.4 基因检测
11 例病灶组织均未检测到相关基因突变。
2.5 FR+CTC 检测
在 8 例行 FR+CTC 检测的患者中，有 2 例（25.0%）呈现阳性结果。影像学最大径分别为 10 mm和 27 mm，肿瘤实性成分比≤0.3，为边缘不规则且呈血管征的 h-GGO 病变；也均为呈典型双层细胞结构、以腺腔型生长的远端型 BA，Ki-67 值均为 5%。
2.6 术后治疗及随访
11 例患者术后均进行随访，随访时间为 2～18（8.27±5.75）个月，未发现局部复发或远处转移病例。
3 讨论
BA 的主体位于细支气管外的肺实质内，与正常肺组织有较为清晰的边界但无包膜；典型的组织学结构是由连续的基底细胞层和呈乳头状或腺腔状或平坦状生长的腔面细胞层（包括黏液细胞、纤毛细胞、Clara 细胞及肺泡细胞等）构成的双层细胞结构。根据腔面细胞层不同细胞构成的比例，将 BA 分为与支气管上皮细胞成分相似、富含黏液细胞和纤毛细胞的近端型 BA，以 Clara 细胞和肺泡细胞为主、细胞成分更接近于肺泡管构成的远端型 BA[1]。文献[2-4, 8, 10-13]报道，细支气管的黏膜上皮细胞成分从近端至远端是一个连续变化的谱系，这种分型只是为了便于对 BA 的理解，并不存在临床上的实际意义。BA 典型的组织学特征还表现在免疫组织化学的特征性标记[1-8]：基底细胞层表现为肌上皮（p40）或 CK5/6 与 TTF-1 双阳性的特点；近端型 BA 腔面细胞层 TTF-1 阴性或弱阳性，远端型 BA 腔面细胞层 TTF-1 阳性。
本组病例中， 8 例病灶在显微镜下可观察到特征性的双层细胞结构，其中 5 例在术中冰冻病理得以诊断。从腔面细胞层细胞构成看，9 例（81.8%）查见肺泡上皮细胞，3 例（27.3%）呈现典型的纤毛柱状上皮，仅 2 例（18.2%）查见黏液细胞。免疫组织化学标记结果显示，TTF-1 和 NapsinA 在腔内细胞阳性分别为 10 例（90.9%）和 9 例（81.8%）。
目前有较少的文献涉及对 BA 临床特征的描述。回顾相关文献[1-8, 10]，共检索到 68 例病例报告，明确影像学表现的有 41 例，以 GGO 为影像学表现的病例较多（35 例，85.4%），以实性肺结节为影像学表现的有 6 例（14.6%）。影像学病变最大径为 3～15 mm。术式包括 7 例肺叶切除和 33 例亚肺叶切除（2 例肺段切除、31 例楔形切除）。随访 4～120 个月，没有发现复发或转移病例。这一结果似乎支持 BA 是一种有乐观预后的良性肿瘤。有研究者[11]提出 BA 或许是一种反应性病变或错构瘤样病变。
在本组病例中，我们通过对术后病变组织的特殊免疫组织化学染色，可以观察到病灶组织 Ki-67 指数为 1%～5%（3.22%±1.72%），近端型和远端型 BA 的 Ki-67 比较接近（P=0.316），提示两种病理学类型的 BA 或许仅表现为细胞构成及生长方式的不同。而以 p-GGO 和 h-GGO 为影像学表现的 BA 病灶 Ki-67 指数差异较大（P=0.026）。Ki-67 的意义是对处于增殖周期中的细胞进行标记，标记阳性率越高，表明肿瘤生长越快，组织分化越差，是判断肿瘤细胞活性的重要指标，也作为评估化疗敏感性的指标之一[9, 14]。在我们前期研究[9, 14]中，观察到肺腺癌微浸润期和浸润期病变的 Ki-67 指数不同，分别为 7.85% 和 9.8%，其中影像学最大径为 5～12 mm 的微浸润腺癌 Ki-67 值为 3.13%±2.30%。这一数值与本组 BA 的 Ki-67 值（3.22%±1.72%）非常相近。而与影像学最大径为 9～15 mm、同样为肺良性肿瘤的硬化性肺泡细胞瘤的 Ki-67 比较，差异有统计学意义（3.22%±1.72% vs. 1.53%±0.52%，P=0.000）。
BA 作为一个新的病理诊断，其病理基础是“温和”生长的双层细胞结构[1-8]，但其呈腺腔状或乳头状的生长方式难以与浸润性黏液腺癌、腺泡型腺癌或含有微乳头成分的腺癌相鉴别[2-3, 6-8, 12-15]。本组病例中，无 EGFR、BRAF V600E、ALK 等基因突变，但文献[2, 5, 10, 12-15]报道 BA 出现 BRAF V600E 突变、K-RAS、EGFR 19 外显子缺失和 20 外显子插入突变的比例分别为 38%、24% 和 10%，明确了 BA 是肿瘤性病变的前提。目前支持 BA 为良性肿瘤的临床依据仅限于对 BA 患者的术后随访结果[1-8, 10-11]，但这一依据却经不起研判。其原因在于，这些 BA 患者术前所显示影像学病变的最大径均<30 mm，BA 患者的术后随访结果与同样大小的浸润前期甚至浸润期肺腺癌患者比较并没有显示明显差异[9, 14]。鉴于我们收集病例数量较少，对 BA 这一少见疾病良性或惰性肿瘤的认定，还需要更多的临床研究证据。
利益冲突：无。
作者贡献：苏雷负责本文撰写和修改；张毅、李元博、王腾腾、钱坤负责外科手术及临床资料收集；高艳、魏兵负责胸部影像学的判定和观察随访；王雷明负责病理资料分析和审核；魏秀芹负责临床数据资料整理和处理。
细支气管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）被定义为源于细支气管黏膜上皮的肺良性肿瘤[1-4]。Chang 等[1]在 2018 年首次描述 BA 的病理学特征。BA 不易通过术中冰冻病理诊断，在常规病理中也需要与浸润性黏液腺癌和具有微乳头成分的腺癌相鉴别[1-6]。文献[1-8]中少有 BA 影像学特征的详细描述。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入我院胸外科于 2019 年 1 月—2020 年 9 月期间收治的 11 例 BA 患者。纳入标准为术后病理证实为 BA 的患者，排除术中冰冻病理拟诊 BA 的患者。共纳入 11 例患者，其中男 5 例、女 6 例，平均年龄（62.40±10.50）岁，年龄<50 岁患者 2 例（18.2%），50～65 岁患者 4 例（36.4%），65～80 岁患者 5 例（45.5%）。术前患者胸部影像学数据均来自我院影像科 CT 扫描数据。收集病变影像学特征，包括病变形态、边缘征象、内部征象和动态观察结果。患者一般特征及典型胸部 CT 扫描数据见表 1、图 1a。部分患者在术前进行了叶酸受体阳性循环肿瘤细胞（folate receptor-positive circulating tumor cells，FR+CTC）检测[9]。
表1
p-GGO和h-GGO患者的临床资料（例/）
图1
患者胸部CT图像及组织学染色结果
a：胸部 CT 扫描显示左肺上叶呈分叶状表现的异质性磨玻璃影样病变；b：由连续的基底细胞层和腔面细胞层构成的双层细胞结构（HE 400×）；c：腔面细胞和基底胸部的 TTF-1 免疫组织化学染色呈核阳性（400×）；d：基底细胞 p40 免疫组织化学染色呈核阳性（400×）；TTF-1：甲状腺转录因子 1
1.2 方法
根据术前定位标志或术前规划路径确定病变部位并在术中获得病变组织。对于周围性病变，用内镜切割缝合器距病变 2 cm 处楔形切除病变所在部位肺组织；对于肺实质内深在的病变，通过解剖肺段切除的方法获取病变组织[9]。根据术中冰冻病理结果及患者耐受情况确定肺叶或亚肺叶术式。术中及术后病理由宣武医院病理科胸部肿瘤专业组医师做常规病理诊断和分子病理分析。着重描述病灶大小、冰冻病理与常规病理对比、病变细胞构成分析和免疫组织化学染色，包括 p40、甲状腺转录因子 1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6、CK7、Napsin A 及细胞核增殖指数 Ki-67。基因检测（突变扩增阻滞系统法）包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、驱动因子（BRAF V600E）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）等。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比描述，组间比较采用Fisher确切概率法。 P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过首都医科大学宣武医院伦理委员会审批，批准号：临研审【2022】057号。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组患者既往病史中，糖尿病 3 例（27.3%），高血压 5 例（45.5%），恶性肿瘤 1 例（9.1%）。全组术式包括肺叶切除术 1 例和亚肺叶切除术 10 例（楔形切除术 9 例，肺段切除术 1 例）。患者一般资料见表 1。
2.2 患者影像学特征
2.2.1 病变部位
11 例患者中病变位于左肺 2 例（S1+2 1 例，S10 1 例），右肺 9 例（S1 1 例，S2 1 例，S7+8 1 例，S10 2 例，S9 4 例）。
2.2.2 病变大小
11 例患者在胸部 CT 扫描中发现病变的最大径为 5～27（10.27±6.34）mm。以纯磨玻璃影（pure ground-glass opacity，p-GGO）为影像学表现的病灶最大径为（9.33±3.51）mm，略小于以异质性磨玻璃影（heterogeneous ground-glass opacity，h-GGO）为影像学表现的病灶最大径（10.66±7.31）mm，差异无统计学意义（P=0.131）。
2.2.3 病变形态
呈较为规则的圆形或椭圆形病变 3 例（27.3%），不规则形态病变 8 例（72.7%）。
2.2.4 边缘征象
病变边缘清晰 5 例（45.5%），不清晰 6 例（54.5%）；边缘光滑 2 例（18.2%），呈分叶征 5 例（45.5%），毛刺征 2 例（18.2%），同时表现分叶征和毛刺征 2 例（18.2%），胸膜牵拉征 3 例（27.3%），均未发现卫星灶。
2.2.5 内部征象
p-GGO 3 例（27.3%），h-GGO 8 例（72.7%）。观察到血管征 10 例（90.9%），支气管征 1 例（9.1%），空泡征 8 例（72.7%）。未见病灶内钙化及异常淋巴结增大表现；4 例经过强化 CT 检查的病例均未见明显强化；1 例经正电子发射计算机断层显像扫描，未见病灶异常代谢显像。
2.3 病理学特征
2.3.1 病灶大小及外观
11 例术后标本测量，病灶最大径为 4～20（8.18±5.06）mm，其中<10 mm 7 例（63.6%），10～20 mm 3 例（27.3%），>20 mm 1 例（9.1%）。肉眼观察，病变部位颜色呈黑灰色 3 例（27.3%），灰白色 6 例（54.5%），白色和红色各 1 例（9.1%）；病灶边缘清晰 5 例（45.5%），边缘不清晰 6 例（54.5%）。
2.3.2 术中冰冻病理与术后病理亚型
5 例（45.5%）术中冰冻病理报告为 BA，其中 4 例影像学表现为 h-GGO 病变；术中冰冻病理报告为肺泡上皮增生明显 4 例（36.4%），报告为非典型腺瘤样增生和腺样结构鳞状化生各 1 例（9.1%）。
有 8 例病灶在显微镜下可观察到特征性的双层细胞结构（图 1b）。细胞生长呈平坦状结构 3 例（27.3%），呈单纯腺腔状结构 5 例（45.5%），呈腺腔状合并乳头状结构 3 例（27.3%）。有 10 例（90.9%）可见纤毛，其中 3 例（27.3%）呈现典型的纤毛柱状上皮。9 例（81.8%）查见肺泡上皮细胞，其中 2 例（22.2%）呈支气管上皮化生；仅 2 例（18.2%）查见黏液细胞；基底细胞呈结节状增生 3 例（27.3%），呈鳞状化生 1 例（9.1%）。
按照 Chang 等[1]的 BA 分型，近端型 BA 3 例，远端型 BA 8 例。近端型病灶在肉眼观察下均呈边缘不清的灰白色，远端型则各有 3 例剖面呈黑灰色和灰白色且边缘较清晰。从细胞生长方式看，近端型表现为腺腔型 1 例、乳头型 2 例，远端型表现为平坦型 3 例、腺腔型 3 例、乳头型 1 例。近端型 BA 影像学病灶最大径及术后病灶最大径略大于远端型BA［（9.00±3.51）mm vs.（13.67±11.59）mm，P=0.006；（7.63±3.50）mm vs.（9.67±8.96）mm，P=0.013］；见表2。
表2
近端型BA和远端型BA患者的临床资料（例/）
2.3.3 免疫组织化学染色
10 例（90.9%）病灶组织显示 TTF-1 表达，9 例（81.8%）病灶显示 NapsinA 腔内细胞表达，8 例（72.7%）病灶显示 p40 和 CK7 表达，4 例（36.4%）显示 CK5/6 表达，2 例（18.2%）显示 p63 表达，1 例（9.1%）显示癌胚抗原表达。细胞核增殖指数 Ki-67 为 1%～5%（3.22%±1.72%），以 p-GGO 和 h-GGO 为影像学表现的 BA 病灶 Ki-67 指数分别为 1.67%±0.58% 和 4.00%±1.55%，差异有统计学意义（P=0.026）；远端型和近端型病灶细胞核增殖指数 Ki-67 比较接近（3.00%±1.73% vs. 3.33%±1.86%，P=0.316）；见表 1～2。
2.4 基因检测
11 例病灶组织均未检测到相关基因突变。
2.5 FR+CTC 检测
在 8 例行 FR+CTC 检测的患者中，有 2 例（25.0%）呈现阳性结果。影像学最大径分别为 10 mm和 27 mm，肿瘤实性成分比≤0.3，为边缘不规则且呈血管征的 h-GGO 病变；也均为呈典型双层细胞结构、以腺腔型生长的远端型 BA，Ki-67 值均为 5%。
2.6 术后治疗及随访
11 例患者术后均进行随访，随访时间为 2～18（8.27±5.75）个月，未发现局部复发或远处转移病例。
3 讨论
BA 的主体位于细支气管外的肺实质内，与正常肺组织有较为清晰的边界但无包膜；典型的组织学结构是由连续的基底细胞层和呈乳头状或腺腔状或平坦状生长的腔面细胞层（包括黏液细胞、纤毛细胞、Clara 细胞及肺泡细胞等）构成的双层细胞结构。根据腔面细胞层不同细胞构成的比例，将 BA 分为与支气管上皮细胞成分相似、富含黏液细胞和纤毛细胞的近端型 BA，以 Clara 细胞和肺泡细胞为主、细胞成分更接近于肺泡管构成的远端型 BA[1]。文献[2-4, 8, 10-13]报道，细支气管的黏膜上皮细胞成分从近端至远端是一个连续变化的谱系，这种分型只是为了便于对 BA 的理解，并不存在临床上的实际意义。BA 典型的组织学特征还表现在免疫组织化学的特征性标记[1-8]：基底细胞层表现为肌上皮（p40）或 CK5/6 与 TTF-1 双阳性的特点；近端型 BA 腔面细胞层 TTF-1 阴性或弱阳性，远端型 BA 腔面细胞层 TTF-1 阳性。
本组病例中， 8 例病灶在显微镜下可观察到特征性的双层细胞结构，其中 5 例在术中冰冻病理得以诊断。从腔面细胞层细胞构成看，9 例（81.8%）查见肺泡上皮细胞，3 例（27.3%）呈现典型的纤毛柱状上皮，仅 2 例（18.2%）查见黏液细胞。免疫组织化学标记结果显示，TTF-1 和 NapsinA 在腔内细胞阳性分别为 10 例（90.9%）和 9 例（81.8%）。
目前有较少的文献涉及对 BA 临床特征的描述。回顾相关文献[1-8, 10]，共检索到 68 例病例报告，明确影像学表现的有 41 例，以 GGO 为影像学表现的病例较多（35 例，85.4%），以实性肺结节为影像学表现的有 6 例（14.6%）。影像学病变最大径为 3～15 mm。术式包括 7 例肺叶切除和 33 例亚肺叶切除（2 例肺段切除、31 例楔形切除）。随访 4～120 个月，没有发现复发或转移病例。这一结果似乎支持 BA 是一种有乐观预后的良性肿瘤。有研究者[11]提出 BA 或许是一种反应性病变或错构瘤样病变。
在本组病例中，我们通过对术后病变组织的特殊免疫组织化学染色，可以观察到病灶组织 Ki-67 指数为 1%～5%（3.22%±1.72%），近端型和远端型 BA 的 Ki-67 比较接近（P=0.316），提示两种病理学类型的 BA 或许仅表现为细胞构成及生长方式的不同。而以 p-GGO 和 h-GGO 为影像学表现的 BA 病灶 Ki-67 指数差异较大（P=0.026）。Ki-67 的意义是对处于增殖周期中的细胞进行标记，标记阳性率越高，表明肿瘤生长越快，组织分化越差，是判断肿瘤细胞活性的重要指标，也作为评估化疗敏感性的指标之一[9, 14]。在我们前期研究[9, 14]中，观察到肺腺癌微浸润期和浸润期病变的 Ki-67 指数不同，分别为 7.85% 和 9.8%，其中影像学最大径为 5～12 mm 的微浸润腺癌 Ki-67 值为 3.13%±2.30%。这一数值与本组 BA 的 Ki-67 值（3.22%±1.72%）非常相近。而与影像学最大径为 9～15 mm、同样为肺良性肿瘤的硬化性肺泡细胞瘤的 Ki-67 比较，差异有统计学意义（3.22%±1.72% vs. 1.53%±0.52%，P=0.000）。
BA 作为一个新的病理诊断，其病理基础是“温和”生长的双层细胞结构[1-8]，但其呈腺腔状或乳头状的生长方式难以与浸润性黏液腺癌、腺泡型腺癌或含有微乳头成分的腺癌相鉴别[2-3, 6-8, 12-15]。本组病例中，无 EGFR、BRAF V600E、ALK 等基因突变，但文献[2, 5, 10, 12-15]报道 BA 出现 BRAF V600E 突变、K-RAS、EGFR 19 外显子缺失和 20 外显子插入突变的比例分别为 38%、24% 和 10%，明确了 BA 是肿瘤性病变的前提。目前支持 BA 为良性肿瘤的临床依据仅限于对 BA 患者的术后随访结果[1-8, 10-11]，但这一依据却经不起研判。其原因在于，这些 BA 患者术前所显示影像学病变的最大径均<30 mm，BA 患者的术后随访结果与同样大小的浸润前期甚至浸润期肺腺癌患者比较并没有显示明显差异[9, 14]。鉴于我们收集病例数量较少，对 BA 这一少见疾病良性或惰性肿瘤的认定，还需要更多的临床研究证据。
利益冲突：无。
作者贡献：苏雷负责本文撰写和修改；张毅、李元博、王腾腾、钱坤负责外科手术及临床资料收集；高艳、魏兵负责胸部影像学的判定和观察随访；王雷明负责病理资料分析和审核；魏秀芹负责临床数据资料整理和处理。
