引用本文： 王维, 胡嘉玳, 陈娟, 朱英, 杨梅, 袁勇, 郑娥. 多学科围术期全程营养管理对食管癌患者营养状态和术后并发症影响的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(11): 1299-1304. doi: 10.7507/1007-4848.202103075 复制
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率在全球恶性肿瘤中排第 7 位，死亡率排第 6 位[1]。中国每年食管癌的新发病例约占全球一半，发病率在全国恶性肿瘤中排第 6 位，死亡率排第 4 位[2]。以手术为主的综合治疗是当前治疗食管癌的主要治疗策略[3]。研究显示，围术期食管癌患者的营养状况与其术后并发症的发生有密切联系[4-5]，营养状况是预测患者术后生存的独立因素[5]。食管癌患者术前常由于进行性吞咽困难等原因导致摄入不足，发生营养不良的风险高[6-9]，术后若不能及时给予营养支持，会导致患者的营养状况更差，从而影响预后[10]。因此，针对食管癌患者进行术前、术后甚至出院后的全程营养管理对改善患者预后有积极意义。基于此背景，本研究通过随机对照试验，采用多学科综合诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）模式对食管癌围术期患者进行全程营养管理，并观察其对患者营养状况及术后并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 样本量计算
参考已发表的研究[10]结果，假设术后主要营养学指标血清白蛋白浓度试验组与对照组的差值为2.5 g/L，标准差为5.5g /L，样本量计算每组至少103例样本大小具有90%效能（β=0.1）足以检测出试验组与对照组术后血清白蛋白浓度差异具有统计学意义（α=0.05），考虑10%病例失访或脱落，每组应至少纳入115例，两组共计应至少纳入230例。
1.2 纳入和排除标准
纳入 2019 年 2 月至 2020 年 2 月在四川大学华西医院胸外科确诊并行择期手术治疗的食管癌患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）术前病理诊断为食管恶性肿瘤；（3）手术方式为胸腹腔镜联合食管癌切除术；（4）患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准： （1）合并其它恶性肿瘤的患者；（2）严重心、肝、肾功能障碍者；（3）胃肠道其它疾病或影响消化吸收功能的疾病患者。根据纳入和排除标准，最终 239 例患者纳入研究。
1.3 随机和盲法
本研究采用区组随机，区组长度设置为 6，患者被 1∶1 随机分为对照组与试验组。由 1 位研究者生成随机数字表，第 2 位研究者将随机号及分组号装入大小颜色相同的不透明信封，每个信封封面写有 1 个筛选号，为进入筛选的研究对象序列号。随机分配由第 3 位研究者实施，患者入院后，研究者将附有患者序列号及住院号信息的信封交与营养管理团队。随机生成、隐藏、分配分别由 3 位不同的研究者实施，这 3 位研究者均不参与干预方案后续部分。对研究对象及其家属设盲，营养方案实施由营养管理团队执行，随访人员，以及数据统计人员不知晓患者分组。最终 120 例患者纳入试验组，男 97 例、女 23 例，平均年龄（63.78±9.13）岁；119 例患者纳入对照组，男 94 例、女 25 例，平均年龄（64.12±7.91）岁。患者筛选流程见图 1。
图1
患者筛选CONSORT流程图
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组
对照组患者接受常规围术期饮食管理：术前不做饮食干预，术前 1 d 晚 10 点禁饮禁食，术中安置胃管及十二指肠营养管，术后第 1 d通过静脉给予全胃肠外营养支持，术后第 2～4 d 在静脉营养的基础上，若患者肛门排气，可经十二指肠营养管进行肠内营养支持，术后第 5～7 d 开始试饮水，术后第 14 d 进食半流质饮食，术后第 21 d 进食普通食物。
1.4.2 试验组
试验组患者给予 MDT 模式下围术期全程营养管理方案，该方案的 MDT 团队由医疗（1 名胸外科副主任医师、1 名主治医师）、护理（1名护士长、2 名主管护师、2 名护师）、营养科（1 名营养师）和病案科（1 名病案信息技师）4 个学科的人员组成。在实施干预前，所有成员参与并确定全程营养管理的方案，评估小组（2 名主管护师和 1名营养师）负责患者入院后、术后和出院后患者营养状况的评估；干预小组（1 名主治医生、2 名主管护师和 1 名营养师）负责实施具体干预措施；数据小组（2 名护师和 1 名病案科信息技师）负责收集两组患者的试验数据并进行数据分析；护士长负责收集反馈意见及质量控制。MDT 全程营养管理方案包含术前、术后和出院后 3 个阶段，整个过程不安置胃管及肠内营养管，具体如下。
1.4.2.1 术前
（1）营养教育：干预小组通过营养专题讲座、宣教视频和纸质版宣教资料等多种形式对患者进行各阶段的营养知识教育，内容包括食管疾病患者营养风险及营养支持的重要性、多学科全程营养管理方式、营养制剂的用法和注意事项、术后早期经口进食的优点及注意事项、出院饮食指导等。宣教形式采用集体宣教与个体化宣教结合的方式，术前整体宣教后，干预小组还会在其它各阶段及时给予当下阶段营养管理相关指导；（2）营养风险筛查及营养评估：评估小组在患者入院后 24 h内采用营养风险筛查表（NRS2002）对患者营养状况进行评分，总分<3 分的患者指导其进食高能量、高蛋白、高维生素饮食；总分≥3 分的患者请营养师会诊，由营养师采用中国抗癌协会推荐的适用于消化道肿瘤患者的主观整体营养评估工具（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、饮食量评估量表[11]，对其进行营养状况评价，并根据评价结果实施针对性的术前营养干预；（3）个体化营养管理：干预小组根据患者的身高、年龄、体重、每日活动量和手术需求，计算患者各阶段各类营养物质需求、热量总需求，由营养科配置高能量餐（内含能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钾、钠、钙、膳食纤维，共 4 剂，分别编号 1～4 号，每号营养成分配比不同）。手术前 1 d，患者早、中、晚、睡前用 300 mL 温开水冲服 1 号营养制剂 1 袋；手术当日，患者用 200 mL 温开水冲服 2 号营养制剂（清流质碳水化合物）1 袋，第一台手术早晨 6 点前口服，接台手术术前 2～4 h 口服。
1.4.2.2 术后个体化营养管理
（1）术后第 1～3 d，患者禁饮禁食，通过静脉输注含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和电解质的营养液（干预小组根据患者情况计算是否需添加胰岛素或增加某类营养成分含量）等进行全肠外营养支持；（2）术后第 4 d 下午 4 点，患者试饮水，饮水后观察其有无呛咳、呕吐、胸痛等不良反应；（3）试饮水无不良反应者则于术后第 5 d 开始口服 3 号营养制剂，每 1～2 h 取15～30 g，以 1∶2 的比例配比温开水口服，遵循从少到多的原则缓慢服用，同时继续进行肠外营养支持；（4）术后第 6 d 根据患者第 5 d 进食耐受情况，口服 4 号营养制剂 2 袋，每 1～2 h 取 30～45 g，以1∶2 的比例配比温开水口服，遵循从少到多的原则缓慢服用，同时肠外营养支持量减半；（5）术后第7 d 根据患者第 6 d 进食耐受情况，口服 4 号营养制剂 4 袋，每 1～2 h 取 45～60 g，以 1∶2 的比例配比温开水口服，遵循从少到多的原则缓慢服用，同时停用肠外营养支持；（6）术后第 8 d，恢复顺利且无吻合口瘘患者，开始进半流质饮食，如米粉、蛋羹、稀粥，逐步过渡至正常饮食。
1.4.2.3 出院后
干预小组再次给予患者出院后营养教育，指导患者均衡饮食，原则上应少量多餐地摄入高蛋白、高维生素、高能量饮食，定期营养门诊随访。
1.5 观察指标
（1）营养学指标：① 总蛋白和白蛋白水平，于入院第 2 d，术后第 1 d、第 3 d 及第 7 d 检测；② 体重、体重指数（BMI），入院当日、术后第 7 d 及出院当日测量。
（2）术中情况：手术时间、术中出血量。
（3）胃肠功能恢复指标：术后肛门排气时间、胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹胀、腹泻）。
（4）术后并发症发生率：① 低蛋白血症（血清白蛋白浓度<30 g/L[12]）；② 肺部感染（依据中华医学会呼吸病学分会制定的肺部感染临床诊断标准[13]，术后 3 d 内出现下列 5 项中的任意 4 项即可确诊为肺部感染：检查显示外周血白细胞计数>15×109/L；体温≥38℃；术后出现咳嗽、咯痰症状或原有呼吸道疾病症状加重；肺部听诊可闻及啰音；胸部 X 线片示肺部有浸润性病变特征）；③ 术后吻合口瘘（经临床表现、实验室检查、增强 CT 等影像学联合诊断为吻合口瘘[14]）。
（5）其它：住院费用、住院时间等。
1.6 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料用例数和百分比［n（%）］表示，组间比较采用 χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究获得四川大学华西医院伦理委员会批准，伦理审批号：2019年审（716号）。
2 结果
两组患者性别、年龄、食管癌分期、食管癌组织类型等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.1 两组患者营养学指标比较
试验组患者术后第 3 d、第 7 d 的总蛋白和白蛋白水平高于对照组（P<0.05）；试验组患者和对照组患者的体重，入院当日、术后第 7 d 和出院当日的 BMI 差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者营养学指标比较（
）
2.2 两组患者术中情况比较
试验组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义［（3.96±0.80）h vs.（4.55±1.07）h，P<0.001］，试验组患者术中出血量少于对照组患者［（44.33±31.91）mL vs.（77.31±53.91）mL，P<0.001］。
2.3 两组患者术后胃肠功能恢复情况
试验组患者术后肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义［（2.93±1.13）d vs.（4.81±1.52）d，P<0.001］；试验组患者术后胃肠道不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（5.00% vs. 32.77%，P<0.001），其中，试验组患者恶心（1.67% vs. 10.92%，P=0.003）、呕吐（1.67% vs. 9.24%，P=0.010）和腹胀（0.83% vs. 21.01%，P<0.001）的发生率均低于对照组。
2.4 两组患者术后并发症比较
试验组患者术后肺部感染发生率、术后吻合口瘘发生率、术后第 3 d 和第 7 d 的低蛋白血症发生率均低于对照组（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者术后并发症比较［n（%）］
2.5 两组患者住院费用和住院时间比较
试验组患者住院总费用低于对照组患者［（77 791.30±20 976.30）元 vs.（86 116.79±31 793.35）元，P=0.018］；试验组与对照组患者住院时间差异无统计学意义［（18.91±10.54）d vs.（18.58±10.09）d，P=0.906］。
3 讨论
MDT 模式指来自 2 个以上相关学科的专家，组成固定的专家组，针对某一疾病，通过定期会议，提出诊疗意见的临床诊疗模式[15]。该模式已成为国外大型医院诊疗疾病的重要模式。既往研究[16-17]已充分证实 MDT 模式可改善患者预后、生活质量和生存情况，加之 MDT 模式在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中的重要作用，近年来 MDT 模式在国内医院得到快速发展[18]。鉴于食管癌患者发生营养不良的风险高，而其营养状况是预测患者术后生存的独立因素，因此本研究将 MDT 模式应用到对患者的营养管理中。
传统的围术期营养管理有以下弊端：第一，缺乏术前营养状态评估和针对性术前饮食干预，丧失术前改善患者营养状况的时机。既往研究[19-21]已证实术前对患者进行营养评估和针对性干预可提高患者对手术的耐受力，增强患者免疫能力，从而降低术后并发症发生率。第二，术前禁饮禁食时间过长，影响患者情绪且加重术中机体应激。术前禁饮禁食的目的是防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎，而现有研究证实正常情况下进食固体需 6 h 从胃排空，进食液体只需 2 h，而隔夜禁饮禁食后进行手术，相当于饥饿状态下爬山或长跑，对机体消耗很大，会造成机体应激，极大扰乱机体内稳态，因此 ERAS 理念不提倡长时间禁饮禁食，提倡患者术前口服含糖类的液体[18]。王国强等[22]的研究发现，患者术前午夜口服 12.5% 糖类饮品 800 mL，术前 2～4 h 口服 400 mL，可改善患者术前口渴、饥饿和烦躁，并显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。第三，常规安置胃管和营养管，患者过渡到经口进食的时间过长，不利于患者术后快速康复。ERAS 理念认为食管癌术后安置的胃肠减压管、十二指肠营养管、导尿管和胸腔闭式引流管等作为异物留置在患者体内[23]，会造成患者感染率升高，还会导致患者产生心理障碍、睡眠形态紊乱、非计划拔管等[24]；同时，管道的安置限制了患者的术后活动，导致术后腹胀、肺部感染和静脉血栓的发生率增高[25-26]。并且既往研究[27-29]已证实，胃肠减压并不能有效地抽出消化液而降低胃肠道内张力，也并不能起到防止胃内容物反流造成误吸的作用，相反，鼻胃管会影响食管下段括约肌功能，加之术中吞咽肌群不同程度受损、术后生理解剖结构的改变，安置鼻胃管的患者更易发生胃内容物反流，造成误吸引起肺部感染。此外，试验组患者提早近 10 d 通过恢复经口进食进行能量供应，证据显示术后早期经口进行能量供给，能在不增加术后并发症的基础上，加速患者胃肠功能恢复、改善患者营养状态和生活质量，从而缩短患者住院时间[30-32]。因此，选择性地安置导管，不常规使用某些导管，减少管道数量，结合术后早期经口进食，对提高患者舒适度、减少感染发生、改善患者术后活动状态等有重要意义。
基于上述 3 点弊端，MDT 全程营养管理通过多学科专家协作，对患者进行术前营养评估并制定专业化个体化营养方案，患者术前 2～4 h 仍能进食，术中不安置胃管和营养管，术后可早期经口进食，这一系列举措改善了患者围术期的营养状态。证据显示，人体营养状况与其体内维生素 K 等凝血因子含量密切相关[33-35]，术前营养状态改善，患者凝血功能也能随之改善，因此能够减少术中出血量及因术中出血而手术时间延长的情况发生。另一方面，有研究[36]证实术前营养支持能增强患者手术耐受、改善患者术后营养状态，试验组患者第 1 d 血清总蛋白和白蛋白水平、低蛋白血症发生率与对照组无差异，分析原因与手术对患者蛋白代谢产生的巨大影响掩盖了试验组干预对患者产生的影响有关，但是由于术前营养干预，患者术后第 3 d 和第 7 d 的蛋白恢复情况优于对照组，低蛋白血症发生率也低于对照组。在此基础上，术后不常规安置胃管和营养管并早期经口进食等措施，在保障患者安全的前提下，符合人体生理功能，对患者术后肛门排气和减少胃肠道不良反应等有极大促进作用，从而降低了术后并发症发生率，如术后肺部感染和吻合口瘘的发生率。MDT 全程营养管理改善食管癌患者营养状态，促进了其胃肠道功能快速恢复，有助于增强患者体力、改善患者免疫力，从而使其能有效咳嗽排痰，降低了术后肺部感染的发生；此外，较好的营养状态为吻合口端提供良好的血供，促进吻合口生长，故而患者术后吻合口瘘发生率也能有所降低。患者营养状况改善，术中出血量下降，胃肠道功能恢复快，术后并发症减少，故而患者的住院费用也随之减少。综上，MDT 全程营养管理具备较高的临床参考和推广价值。
利益冲突：无。
作者贡献：王维主要负责实施研究、采集及分析数据和文章撰写；胡嘉玳、郑娥负责论文设计和论文审阅；陈娟负责数据分析整理和论文审阅；朱英负责数据收集和整理；杨梅、袁勇负责文章的知识性内容作批评性审阅。
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率在全球恶性肿瘤中排第 7 位，死亡率排第 6 位[1]。中国每年食管癌的新发病例约占全球一半，发病率在全国恶性肿瘤中排第 6 位，死亡率排第 4 位[2]。以手术为主的综合治疗是当前治疗食管癌的主要治疗策略[3]。研究显示，围术期食管癌患者的营养状况与其术后并发症的发生有密切联系[4-5]，营养状况是预测患者术后生存的独立因素[5]。食管癌患者术前常由于进行性吞咽困难等原因导致摄入不足，发生营养不良的风险高[6-9]，术后若不能及时给予营养支持，会导致患者的营养状况更差，从而影响预后[10]。因此，针对食管癌患者进行术前、术后甚至出院后的全程营养管理对改善患者预后有积极意义。基于此背景，本研究通过随机对照试验，采用多学科综合诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）模式对食管癌围术期患者进行全程营养管理，并观察其对患者营养状况及术后并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 样本量计算
参考已发表的研究[10]结果，假设术后主要营养学指标血清白蛋白浓度试验组与对照组的差值为2.5 g/L，标准差为5.5g /L，样本量计算每组至少103例样本大小具有90%效能（β=0.1）足以检测出试验组与对照组术后血清白蛋白浓度差异具有统计学意义（α=0.05），考虑10%病例失访或脱落，每组应至少纳入115例，两组共计应至少纳入230例。
1.2 纳入和排除标准
纳入 2019 年 2 月至 2020 年 2 月在四川大学华西医院胸外科确诊并行择期手术治疗的食管癌患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）术前病理诊断为食管恶性肿瘤；（3）手术方式为胸腹腔镜联合食管癌切除术；（4）患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准： （1）合并其它恶性肿瘤的患者；（2）严重心、肝、肾功能障碍者；（3）胃肠道其它疾病或影响消化吸收功能的疾病患者。根据纳入和排除标准，最终 239 例患者纳入研究。
1.3 随机和盲法
本研究采用区组随机，区组长度设置为 6，患者被 1∶1 随机分为对照组与试验组。由 1 位研究者生成随机数字表，第 2 位研究者将随机号及分组号装入大小颜色相同的不透明信封，每个信封封面写有 1 个筛选号，为进入筛选的研究对象序列号。随机分配由第 3 位研究者实施，患者入院后，研究者将附有患者序列号及住院号信息的信封交与营养管理团队。随机生成、隐藏、分配分别由 3 位不同的研究者实施，这 3 位研究者均不参与干预方案后续部分。对研究对象及其家属设盲，营养方案实施由营养管理团队执行，随访人员，以及数据统计人员不知晓患者分组。最终 120 例患者纳入试验组，男 97 例、女 23 例，平均年龄（63.78±9.13）岁；119 例患者纳入对照组，男 94 例、女 25 例，平均年龄（64.12±7.91）岁。患者筛选流程见图 1。
图1
患者筛选CONSORT流程图
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组
对照组患者接受常规围术期饮食管理：术前不做饮食干预，术前 1 d 晚 10 点禁饮禁食，术中安置胃管及十二指肠营养管，术后第 1 d通过静脉给予全胃肠外营养支持，术后第 2～4 d 在静脉营养的基础上，若患者肛门排气，可经十二指肠营养管进行肠内营养支持，术后第 5～7 d 开始试饮水，术后第 14 d 进食半流质饮食，术后第 21 d 进食普通食物。
1.4.2 试验组
试验组患者给予 MDT 模式下围术期全程营养管理方案，该方案的 MDT 团队由医疗（1 名胸外科副主任医师、1 名主治医师）、护理（1名护士长、2 名主管护师、2 名护师）、营养科（1 名营养师）和病案科（1 名病案信息技师）4 个学科的人员组成。在实施干预前，所有成员参与并确定全程营养管理的方案，评估小组（2 名主管护师和 1名营养师）负责患者入院后、术后和出院后患者营养状况的评估；干预小组（1 名主治医生、2 名主管护师和 1 名营养师）负责实施具体干预措施；数据小组（2 名护师和 1 名病案科信息技师）负责收集两组患者的试验数据并进行数据分析；护士长负责收集反馈意见及质量控制。MDT 全程营养管理方案包含术前、术后和出院后 3 个阶段，整个过程不安置胃管及肠内营养管，具体如下。
1.4.2.1 术前
（1）营养教育：干预小组通过营养专题讲座、宣教视频和纸质版宣教资料等多种形式对患者进行各阶段的营养知识教育，内容包括食管疾病患者营养风险及营养支持的重要性、多学科全程营养管理方式、营养制剂的用法和注意事项、术后早期经口进食的优点及注意事项、出院饮食指导等。宣教形式采用集体宣教与个体化宣教结合的方式，术前整体宣教后，干预小组还会在其它各阶段及时给予当下阶段营养管理相关指导；（2）营养风险筛查及营养评估：评估小组在患者入院后 24 h内采用营养风险筛查表（NRS2002）对患者营养状况进行评分，总分<3 分的患者指导其进食高能量、高蛋白、高维生素饮食；总分≥3 分的患者请营养师会诊，由营养师采用中国抗癌协会推荐的适用于消化道肿瘤患者的主观整体营养评估工具（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、饮食量评估量表[11]，对其进行营养状况评价，并根据评价结果实施针对性的术前营养干预；（3）个体化营养管理：干预小组根据患者的身高、年龄、体重、每日活动量和手术需求，计算患者各阶段各类营养物质需求、热量总需求，由营养科配置高能量餐（内含能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钾、钠、钙、膳食纤维，共 4 剂，分别编号 1～4 号，每号营养成分配比不同）。手术前 1 d，患者早、中、晚、睡前用 300 mL 温开水冲服 1 号营养制剂 1 袋；手术当日，患者用 200 mL 温开水冲服 2 号营养制剂（清流质碳水化合物）1 袋，第一台手术早晨 6 点前口服，接台手术术前 2～4 h 口服。
1.4.2.2 术后个体化营养管理
（1）术后第 1～3 d，患者禁饮禁食，通过静脉输注含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和电解质的营养液（干预小组根据患者情况计算是否需添加胰岛素或增加某类营养成分含量）等进行全肠外营养支持；（2）术后第 4 d 下午 4 点，患者试饮水，饮水后观察其有无呛咳、呕吐、胸痛等不良反应；（3）试饮水无不良反应者则于术后第 5 d 开始口服 3 号营养制剂，每 1～2 h 取15～30 g，以 1∶2 的比例配比温开水口服，遵循从少到多的原则缓慢服用，同时继续进行肠外营养支持；（4）术后第 6 d 根据患者第 5 d 进食耐受情况，口服 4 号营养制剂 2 袋，每 1～2 h 取 30～45 g，以1∶2 的比例配比温开水口服，遵循从少到多的原则缓慢服用，同时肠外营养支持量减半；（5）术后第7 d 根据患者第 6 d 进食耐受情况，口服 4 号营养制剂 4 袋，每 1～2 h 取 45～60 g，以 1∶2 的比例配比温开水口服，遵循从少到多的原则缓慢服用，同时停用肠外营养支持；（6）术后第 8 d，恢复顺利且无吻合口瘘患者，开始进半流质饮食，如米粉、蛋羹、稀粥，逐步过渡至正常饮食。
1.4.2.3 出院后
干预小组再次给予患者出院后营养教育，指导患者均衡饮食，原则上应少量多餐地摄入高蛋白、高维生素、高能量饮食，定期营养门诊随访。
1.5 观察指标
（1）营养学指标：① 总蛋白和白蛋白水平，于入院第 2 d，术后第 1 d、第 3 d 及第 7 d 检测；② 体重、体重指数（BMI），入院当日、术后第 7 d 及出院当日测量。
（2）术中情况：手术时间、术中出血量。
（3）胃肠功能恢复指标：术后肛门排气时间、胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹胀、腹泻）。
（4）术后并发症发生率：① 低蛋白血症（血清白蛋白浓度<30 g/L[12]）；② 肺部感染（依据中华医学会呼吸病学分会制定的肺部感染临床诊断标准[13]，术后 3 d 内出现下列 5 项中的任意 4 项即可确诊为肺部感染：检查显示外周血白细胞计数>15×109/L；体温≥38℃；术后出现咳嗽、咯痰症状或原有呼吸道疾病症状加重；肺部听诊可闻及啰音；胸部 X 线片示肺部有浸润性病变特征）；③ 术后吻合口瘘（经临床表现、实验室检查、增强 CT 等影像学联合诊断为吻合口瘘[14]）。
（5）其它：住院费用、住院时间等。
1.6 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料用例数和百分比［n（%）］表示，组间比较采用 χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究获得四川大学华西医院伦理委员会批准，伦理审批号：2019年审（716号）。
2 结果
两组患者性别、年龄、食管癌分期、食管癌组织类型等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.1 两组患者营养学指标比较
试验组患者术后第 3 d、第 7 d 的总蛋白和白蛋白水平高于对照组（P<0.05）；试验组患者和对照组患者的体重，入院当日、术后第 7 d 和出院当日的 BMI 差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者营养学指标比较（）
2.2 两组患者术中情况比较
试验组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义［（3.96±0.80）h vs.（4.55±1.07）h，P<0.001］，试验组患者术中出血量少于对照组患者［（44.33±31.91）mL vs.（77.31±53.91）mL，P<0.001］。
2.3 两组患者术后胃肠功能恢复情况
试验组患者术后肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义［（2.93±1.13）d vs.（4.81±1.52）d，P<0.001］；试验组患者术后胃肠道不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（5.00% vs. 32.77%，P<0.001），其中，试验组患者恶心（1.67% vs. 10.92%，P=0.003）、呕吐（1.67% vs. 9.24%，P=0.010）和腹胀（0.83% vs. 21.01%，P<0.001）的发生率均低于对照组。
2.4 两组患者术后并发症比较
试验组患者术后肺部感染发生率、术后吻合口瘘发生率、术后第 3 d 和第 7 d 的低蛋白血症发生率均低于对照组（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者术后并发症比较［n（%）］
2.5 两组患者住院费用和住院时间比较
试验组患者住院总费用低于对照组患者［（77 791.30±20 976.30）元 vs.（86 116.79±31 793.35）元，P=0.018］；试验组与对照组患者住院时间差异无统计学意义［（18.91±10.54）d vs.（18.58±10.09）d，P=0.906］。
3 讨论
MDT 模式指来自 2 个以上相关学科的专家，组成固定的专家组，针对某一疾病，通过定期会议，提出诊疗意见的临床诊疗模式[15]。该模式已成为国外大型医院诊疗疾病的重要模式。既往研究[16-17]已充分证实 MDT 模式可改善患者预后、生活质量和生存情况，加之 MDT 模式在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中的重要作用，近年来 MDT 模式在国内医院得到快速发展[18]。鉴于食管癌患者发生营养不良的风险高，而其营养状况是预测患者术后生存的独立因素，因此本研究将 MDT 模式应用到对患者的营养管理中。
传统的围术期营养管理有以下弊端：第一，缺乏术前营养状态评估和针对性术前饮食干预，丧失术前改善患者营养状况的时机。既往研究[19-21]已证实术前对患者进行营养评估和针对性干预可提高患者对手术的耐受力，增强患者免疫能力，从而降低术后并发症发生率。第二，术前禁饮禁食时间过长，影响患者情绪且加重术中机体应激。术前禁饮禁食的目的是防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎，而现有研究证实正常情况下进食固体需 6 h 从胃排空，进食液体只需 2 h，而隔夜禁饮禁食后进行手术，相当于饥饿状态下爬山或长跑，对机体消耗很大，会造成机体应激，极大扰乱机体内稳态，因此 ERAS 理念不提倡长时间禁饮禁食，提倡患者术前口服含糖类的液体[18]。王国强等[22]的研究发现，患者术前午夜口服 12.5% 糖类饮品 800 mL，术前 2～4 h 口服 400 mL，可改善患者术前口渴、饥饿和烦躁，并显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。第三，常规安置胃管和营养管，患者过渡到经口进食的时间过长，不利于患者术后快速康复。ERAS 理念认为食管癌术后安置的胃肠减压管、十二指肠营养管、导尿管和胸腔闭式引流管等作为异物留置在患者体内[23]，会造成患者感染率升高，还会导致患者产生心理障碍、睡眠形态紊乱、非计划拔管等[24]；同时，管道的安置限制了患者的术后活动，导致术后腹胀、肺部感染和静脉血栓的发生率增高[25-26]。并且既往研究[27-29]已证实，胃肠减压并不能有效地抽出消化液而降低胃肠道内张力，也并不能起到防止胃内容物反流造成误吸的作用，相反，鼻胃管会影响食管下段括约肌功能，加之术中吞咽肌群不同程度受损、术后生理解剖结构的改变，安置鼻胃管的患者更易发生胃内容物反流，造成误吸引起肺部感染。此外，试验组患者提早近 10 d 通过恢复经口进食进行能量供应，证据显示术后早期经口进行能量供给，能在不增加术后并发症的基础上，加速患者胃肠功能恢复、改善患者营养状态和生活质量，从而缩短患者住院时间[30-32]。因此，选择性地安置导管，不常规使用某些导管，减少管道数量，结合术后早期经口进食，对提高患者舒适度、减少感染发生、改善患者术后活动状态等有重要意义。
基于上述 3 点弊端，MDT 全程营养管理通过多学科专家协作，对患者进行术前营养评估并制定专业化个体化营养方案，患者术前 2～4 h 仍能进食，术中不安置胃管和营养管，术后可早期经口进食，这一系列举措改善了患者围术期的营养状态。证据显示，人体营养状况与其体内维生素 K 等凝血因子含量密切相关[33-35]，术前营养状态改善，患者凝血功能也能随之改善，因此能够减少术中出血量及因术中出血而手术时间延长的情况发生。另一方面，有研究[36]证实术前营养支持能增强患者手术耐受、改善患者术后营养状态，试验组患者第 1 d 血清总蛋白和白蛋白水平、低蛋白血症发生率与对照组无差异，分析原因与手术对患者蛋白代谢产生的巨大影响掩盖了试验组干预对患者产生的影响有关，但是由于术前营养干预，患者术后第 3 d 和第 7 d 的蛋白恢复情况优于对照组，低蛋白血症发生率也低于对照组。在此基础上，术后不常规安置胃管和营养管并早期经口进食等措施，在保障患者安全的前提下，符合人体生理功能，对患者术后肛门排气和减少胃肠道不良反应等有极大促进作用，从而降低了术后并发症发生率，如术后肺部感染和吻合口瘘的发生率。MDT 全程营养管理改善食管癌患者营养状态，促进了其胃肠道功能快速恢复，有助于增强患者体力、改善患者免疫力，从而使其能有效咳嗽排痰，降低了术后肺部感染的发生；此外，较好的营养状态为吻合口端提供良好的血供，促进吻合口生长，故而患者术后吻合口瘘发生率也能有所降低。患者营养状况改善，术中出血量下降，胃肠道功能恢复快，术后并发症减少，故而患者的住院费用也随之减少。综上，MDT 全程营养管理具备较高的临床参考和推广价值。
利益冲突：无。
作者贡献：王维主要负责实施研究、采集及分析数据和文章撰写；胡嘉玳、郑娥负责论文设计和论文审阅；陈娟负责数据分析整理和论文审阅；朱英负责数据收集和整理；杨梅、袁勇负责文章的知识性内容作批评性审阅。
