引用本文： 张蔚菁, 潘文志, 管丽华, 张晓春, 张源, 吴剑, 李伟, 潘翠珍, 周达新, 葛均波. 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中同期行瓣中瓣置入术的单中心一年期临床随访结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(8): 888-894. doi: 10.7507/1007-4848.202105007 复制
自 2002 年 Cribier 施行首例经皮主动脉瓣置换术以来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）蓬勃发展。随着 PARTNER 系列研究[1-3]结果的公布，TAVR 的适应人群从外科高危人群向外科低中危人群推广。面对该技术的广泛应用，手术相关并发症也得到越来越多的重视。而 TAVR 后瓣周漏是不容忽视的术后并发症，其多由人工瓣膜释放的位置不佳或者人工瓣膜与瓣环接触不良引起[4]。研究[2]证实，TAVR 后中重度主动脉瓣反流是影响患者生存率的独立危险因素。TAVR 中同期瓣中瓣置入是治疗人工瓣膜置入后瓣周漏的重要技术，但国内对其短中期效果仍缺少研究。本文旨在分析我中心 TAVR 中同期行瓣中瓣置入术患者的短中期临床结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
1.1.1 纳入标准
本研究连续纳入 2010 年 10 月 3 日至 2021 年 4 月 21 日在复旦大学附属中山医院心内科通过经胸超声心动图诊断为“重度主动脉瓣狭窄”，并入院行 TAVR 的患者。其中，重度主动脉瓣狭窄的诊断标准为常规经胸超声心动图检查下主动脉瓣峰值血流速度>4.0 m/s 或平均跨瓣压差>40 mm Hg 或有效瓣口面积<1.0 cm2。而对于低心排血量、低主动脉瓣跨瓣压差的情况下，多巴酚丁胺试验后在任何流速下瓣口面积都不超过 1.0 cm2 时，瓣口流速>4.0 m/s 或平均跨瓣压差>40 mm Hg 时诊断为重度主动脉瓣狭窄。
1.1.2 排除标准
本研究的排除标准包括恶性肿瘤患者、术前患有阵发性或持续性心房颤动（房颤）患者、术前肾功能不全患者、术前已行永久起搏器植入术患者、术前患有主动脉夹层或主动脉瘤患者、因人工主动脉瓣膜衰败而行主动脉瓣中瓣置入术患者、因主动脉瓣反流而行 TAVR 患者、术前因风湿性瓣膜病影响二尖瓣功能患者。
1.1.3 分组
根据纳入和排除标准，最终纳入333例患者，其中男 208 例、女 125 例，平均年龄（76.0±7.0）岁。316 例（94.9%）患者行单纯 TAVR，为单纯 TAVR 组；17 例（5.1%）患者因为在置入人工主动脉瓣膜后出现中度及以上主动脉瓣瓣周漏而通过“瓣中瓣”技术进行处理，为同期瓣中瓣组。两组患者一般资料见表1。
表1
333 例患者临床资料［例（%）/
］
1.2 手术方法
1.2.1 手术方案
患者的手术方案由复旦大学附属中山医院心内科结构团队制定。患者术前行主动脉根部冠状动脉 CT 血管造影（CTA）检查，了解患者心脏解剖、主动脉根部结构、冠状动脉情况、主动脉和外周血管情况。患者在全身复合麻醉下手术，全程在 X 线透视辅助下完成，通过主动脉根部造影判断瓣膜置入深度，术中通过左室造影判断主动脉瓣反流，通过经食管心脏超声判断主动脉瓣反流为瓣中反流还是瓣周漏，术后通过经胸超声心动图随访患者人工主动脉瓣功能、主动脉瓣反流、瓣周漏、跨瓣压差、瓣口面积、二尖瓣反流、左室射血分数等情况。
1.2.2 瓣膜设计
自膨胀瓣膜分为流入道部、功能部、流出道部。其中流入道部嵌入左室流出道及瓣环内，起到锚定作用，防止瓣膜移位，部分厂家的瓣膜含有裙边以减少瓣周漏[5]。功能部含有瓣环上的瓣叶结构，具有瓣叶功能，瓣膜支架的菱形网孔较粗，内径较流入道部减小 4～5 mm，能避免阻塞冠状动脉开口。而流出道部嵌入主动脉根部，防止支架移动或摆动[6]。
启明医疗的 Venus A-valve 主动脉瓣膜没有裙边，瓣膜推荐的置入深度为 0～5 mm。微创心通的主动脉瓣膜裙边高度为 10 mm，瓣膜推荐的置入深度为 0～4 mm。
1.3 结局指标
本研究的主要终点事件为全因死亡，次要终点事件包括永久起搏器植入、急性心肌梗死、术后新发房颤、缺血性脑卒中或一过性缺血发作、严重出血事件、血栓栓塞事件、急性肾损伤、主要血管并发症、二尖瓣功能障碍、主动脉瓣瓣口面积、主动脉瓣跨瓣压差、左室射血分数。
1.4 资料收集与随访
通过调阅住院病史收集患者的人口学信息、临床资料、手术过程记录，并通过电话咨询、门诊随访和心脏超声复查随访患者的术后临床信息。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。本研究对符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组间差异比较采用 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，两组间差异比较采用 Kruskal-Wallis 的统计检验。计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用 Fisher 确切概率法检验。双侧检验 P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准，批准编号：B2020-093（2）。所有患者均签署知情同意书。本研究已经在中华人民共和国科学技术部人类遗传资源信息备份专栏备份（备份号：BF2021050505901）。
2 结果
单纯 TAVR 患者中，经股动脉途径手术者占比 80.1%，主动脉瓣膜平均置入深度为 4.3 mm，术后中度及以上瓣周漏患者 3 例；见表 1。
同期瓣中瓣组患者的手术路径为股动脉 15 例和颈动脉 2 例，预扩张球囊型号为 18～22 mm，后扩张球囊型号为 18～24 mm，第一枚瓣膜的平均置入深度为 10.6 mm，瓣中瓣的平均置入深度为 5.2 mm。15 例（88.2%）患者行球囊预扩张，在行瓣中瓣置入术前，9 例（52.9%）患者行球囊后扩张，但主动脉瓣瓣周漏并没有得到有效缓解。全部 17 例行瓣中瓣置入术患者主动脉瓣瓣周漏都得到了有效控制，其中 3 例（17.6%）患者在置入瓣中瓣后行球囊后扩张。手术后，16 例（94.1%）患者的主动脉瓣瓣周漏最终控制在中度以下，1 例（5.9%）患者主动脉瓣瓣周漏为中度。17 例患者左室射血分数较术前都得到了提高，其中 1 例患者二尖瓣开放受到轻微影响，但未影响二尖瓣瓣口开放面积，也未出现二尖瓣关闭不全；见表 1、图 1～2。
图1
瓣中瓣置入组患者瓣膜置入深度
图2
第一枚及第二枚瓣膜置入后主动脉瓣瓣周漏
0：无瓣周漏；1：轻度瓣周漏；2：中度瓣周漏；3：中重度瓣周漏；4：重度瓣周漏
在术后 30 d 的评估中，两组患者在全因死亡率（4.4% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入术发生率（10.4% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死发生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、术后新发房颤发病率（1.6% vs. 0，P=1.000）、缺血性脑卒中或一过性缺血发作的发生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、急性肾损伤发生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、严重出血事件的发生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、主要血管并发症的发生率（1.6% vs.5.9%，P=1.000）、主动脉瓣平均跨瓣压差［（11.4±6.4）mm Hg vs.（8.9±4.9）mm Hg，P=0.099］、主动脉瓣瓣口面积［（2.1±0.6）cm2 vs.（2.6±0.5）cm2，P=0.221］、左室射血分数（62.0%±9.0% vs. 57.0%±12.0%，P=0.189）、二尖瓣功能障碍发生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差异无统计学意义；见表 2。
表2
比较两组患者的术后短中期随访结果［例（%）/
］
在术后 1 年的评估中，两组患者在全因死亡率（6.3% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入术发生率（11.8% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死发生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、术后新发房颤发病率（2.2% vs. 5.9%，P=1.000）、缺血性脑卒中或一过性缺血发作发生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、严重出血事件发生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、血栓栓塞事件发生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）、主动脉瓣平均跨瓣压差［（10.5±7.6）mm Hg vs.（11.2±5.2）mm Hg，P=0.432］、左室射血分数（63.0%±7.0% vs. 60.0%±8.0%，P=0.170）、二尖瓣功能障碍发生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差异无统计学意义；见表 2。
3 讨论
瓣周漏是 TAVR 的常见并发症，其发生率在 40% 左右，中度及以上瓣周漏的发生率约 10%[6]。在 2 年的随访中，大多数瓣周漏没有进展，但术后即使是轻度的主动脉瓣周漏也和患者死亡率增加相关[2]，故瓣周漏是 TAVR 术后必须重视的问题。术后瓣周漏的发生主要和人工瓣膜膨胀不全、人工瓣膜与自身瓣环尺寸不匹配、人工瓣膜置入位置欠佳、瓣环钙化等相关[7-11]。对于瓣膜膨胀不全或者瓣膜尺寸选择偏小造成的环绕瓣周的多处小的瓣周漏，球囊后扩张是首选处理方式[12-13]。对于瓣膜释放位置过高或过低造成的瓣周漏，瓣中瓣是更合理的处理方式[12, 14]。对于和瓣膜位置不佳及贴壁不良无关的，特别是瓣环周围钙化造成的瓣周漏，经导管瓣周漏封堵术也是值得考虑的处理方式[12, 15-16]。
作为应对自膨胀瓣膜 TAVR 术中瓣周漏的重要措施，术中同期行瓣中瓣置入术的短中期效果仍缺乏系统研究。本研究结果提示，术后 30 d 及 1 年的随访结果中，瓣中瓣置入组在全因死亡、永久起搏器植入、急性心肌梗死、新发房颤、缺血性脑卒中或一过性缺血发作、急性肾损伤、严重出血事件、主要血管并发症、二尖瓣功能障碍的发生率及左室射血分数、主动脉跨瓣压差的评估上与非瓣中瓣置入组相比差异无统计学意义，其短中期效果值得肯定。
国内外同行也有对 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术进行病例报道[4, 17]，对手术方式进行探讨[18-19]，对瓣周漏评估方法进行研究[20-23]，对并发症及处理进行探索[24-27]。唐亮等[4]研究了 14 例 TAVR 手术患者，其中 3 例患者行瓣中瓣置入术，该 3 例患者皆因发生 TAVR 术后主动脉瓣反流而采用瓣中瓣置入技术，并取得满意的术后即刻效果。Nandy 等[17]报道了 1 例 79 岁因重度主动脉瓣狭窄行 TAVR 术的患者，因术后急性左心衰竭发作，且经食管心脏超声提示中重度瓣周漏，故在 TAVR 术后 48 h 内行瓣中瓣置入术，术后即刻效果同样显著，瓣周漏改善为轻微，患者心力衰竭得到纠正。Makkar 等[28]对 PARTNER 随机对照试验的数据进行分析，根据术中是否即刻行瓣中瓣置入术的情况进行分类，研究得出，在全部 2 554 例患者中，63 例（2.47%）术中即刻进行了瓣中瓣置入术；术中即刻瓣中瓣置入术可以作为 TAVR 术后全因死亡率升高的独立预测因子（HR=1.86，95%CI 1.03～3.38，P=0.041）。但该研究是基于研究中心术中和术后记录的数据进行的回顾性研究，资料积累时未受到研究者控制，记录的完整性和真实性难以保证，存在偏倚的可能性，故具有研究的局限性，且研究对象是第一代 Sapien 球囊扩张瓣膜，对于后续的新一代球囊扩张瓣膜及自膨胀瓣膜的情况，研究结果不能完全采纳。Ussia 等[29]连续纳入了意大利 14 家医疗中心的 663 例应用 CoreValve 瓣膜行 TAVR 的患者，24 例（3.6%）患者由于人工主动脉瓣位置不佳造成瓣周漏而行同期瓣中瓣置入术，研究的终点包括全因死亡、心血管事件、脑血管事件、主动脉瓣跨瓣压差。30 d 短期和 1 年中期结果皆显示，瓣中瓣置入术患者同普通非瓣中瓣置入的 TAVR 患者在全因死亡、心血管事件、脑血管事件、主动脉瓣跨瓣压差方面差异无统计学意义。Stundl 等[13]比较了 226 例行 TAVR 的患者因中度及以上瓣周漏行球囊后扩张及瓣中瓣置入术的差别，发现两者皆能有效减少瓣周漏，且在 1 年期的全因死亡率和脑卒中发生率上差异无统计学意义。该研究同时分析了经食管心脏超声在 TAVR 术中瓣周漏评估上的作用，指出术中实时三维超声心动图对评估瓣周漏程度具有重要作用。Gao 等[25]采用 Meta 分析的方法研究了 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术患者急性冠状动脉阻塞的发生率及风险因素，指出冠状动脉阻塞患者 24 h 及 30 d 死亡率分别为 10.5% 及 37.1%，冠状动脉阻塞的发生与瓣膜选择、瓦式窦宽等因素相关。由于解剖结构上，主动脉-二尖瓣帘的存在导致人工主动脉瓣膜置入可能对二尖瓣功能产生影响，而主动脉瓣置入过低更有加重二尖瓣功能不良的风险。Caballero 等[30]专门针对主动脉瓣置入的深度进行建模，研究不同深度的主动脉瓣置入术后对二尖瓣功能的影响，得出主动脉瓣置入深度越浅对二尖瓣反流的改善越有利，但该研究针对的是二尖瓣本身已经存在反流的情况，对于术前功能正常的二尖瓣群体研究数据仍匮乏。而我们团队在研究过程中发现 3 例患者因主动脉瓣置入过低对二尖瓣开放影响轻微，未影响二尖瓣瓣口开放面积，也未造成二尖瓣关闭不全，但仍值得提出，以得到重视，同时我们建议对主动脉瓣-二尖瓣术中相互关系和作用进行进一步的研究。
对比国内外同道的研究，本研究也有自己的局限性。本研究为单中心研究，存在选择性偏倚的问题。本研究的随访时间为 1 年，无法评估 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术的长期效果和临床事件发生风险。由于本中心术中同期瓣中瓣置入术的例数较少，故本研究的样本量也偏小。因此，对于 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术的评价还有待更大样本量、多中心、长期的随访研究。综上所述，TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术作为术中应对瓣周漏的紧急措施，操作可行，即刻效果明确，短中期效果肯定。
利益冲突：无。
作者贡献：张蔚菁负责实施研究设计，临床随访，数据收集、整理和分析，撰写及修改论文等；潘文志负责监督研究实施和施行手术；管丽华负责指导统计学方法；张晓春负责参与手术过程；张源负责监督数据整理；吴剑负责临床随访；李伟、潘翠珍负责心脏超声；周达新负责对研究方案提出修改、施行手术；葛均波负责监督研究过程、对研究方案提出修改。
自 2002 年 Cribier 施行首例经皮主动脉瓣置换术以来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）蓬勃发展。随着 PARTNER 系列研究[1-3]结果的公布，TAVR 的适应人群从外科高危人群向外科低中危人群推广。面对该技术的广泛应用，手术相关并发症也得到越来越多的重视。而 TAVR 后瓣周漏是不容忽视的术后并发症，其多由人工瓣膜释放的位置不佳或者人工瓣膜与瓣环接触不良引起[4]。研究[2]证实，TAVR 后中重度主动脉瓣反流是影响患者生存率的独立危险因素。TAVR 中同期瓣中瓣置入是治疗人工瓣膜置入后瓣周漏的重要技术，但国内对其短中期效果仍缺少研究。本文旨在分析我中心 TAVR 中同期行瓣中瓣置入术患者的短中期临床结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
1.1.1 纳入标准
本研究连续纳入 2010 年 10 月 3 日至 2021 年 4 月 21 日在复旦大学附属中山医院心内科通过经胸超声心动图诊断为“重度主动脉瓣狭窄”，并入院行 TAVR 的患者。其中，重度主动脉瓣狭窄的诊断标准为常规经胸超声心动图检查下主动脉瓣峰值血流速度>4.0 m/s 或平均跨瓣压差>40 mm Hg 或有效瓣口面积<1.0 cm2。而对于低心排血量、低主动脉瓣跨瓣压差的情况下，多巴酚丁胺试验后在任何流速下瓣口面积都不超过 1.0 cm2 时，瓣口流速>4.0 m/s 或平均跨瓣压差>40 mm Hg 时诊断为重度主动脉瓣狭窄。
1.1.2 排除标准
本研究的排除标准包括恶性肿瘤患者、术前患有阵发性或持续性心房颤动（房颤）患者、术前肾功能不全患者、术前已行永久起搏器植入术患者、术前患有主动脉夹层或主动脉瘤患者、因人工主动脉瓣膜衰败而行主动脉瓣中瓣置入术患者、因主动脉瓣反流而行 TAVR 患者、术前因风湿性瓣膜病影响二尖瓣功能患者。
1.1.3 分组
根据纳入和排除标准，最终纳入333例患者，其中男 208 例、女 125 例，平均年龄（76.0±7.0）岁。316 例（94.9%）患者行单纯 TAVR，为单纯 TAVR 组；17 例（5.1%）患者因为在置入人工主动脉瓣膜后出现中度及以上主动脉瓣瓣周漏而通过“瓣中瓣”技术进行处理，为同期瓣中瓣组。两组患者一般资料见表1。
表1
333 例患者临床资料［例（%）/］
1.2 手术方法
1.2.1 手术方案
患者的手术方案由复旦大学附属中山医院心内科结构团队制定。患者术前行主动脉根部冠状动脉 CT 血管造影（CTA）检查，了解患者心脏解剖、主动脉根部结构、冠状动脉情况、主动脉和外周血管情况。患者在全身复合麻醉下手术，全程在 X 线透视辅助下完成，通过主动脉根部造影判断瓣膜置入深度，术中通过左室造影判断主动脉瓣反流，通过经食管心脏超声判断主动脉瓣反流为瓣中反流还是瓣周漏，术后通过经胸超声心动图随访患者人工主动脉瓣功能、主动脉瓣反流、瓣周漏、跨瓣压差、瓣口面积、二尖瓣反流、左室射血分数等情况。
1.2.2 瓣膜设计
自膨胀瓣膜分为流入道部、功能部、流出道部。其中流入道部嵌入左室流出道及瓣环内，起到锚定作用，防止瓣膜移位，部分厂家的瓣膜含有裙边以减少瓣周漏[5]。功能部含有瓣环上的瓣叶结构，具有瓣叶功能，瓣膜支架的菱形网孔较粗，内径较流入道部减小 4～5 mm，能避免阻塞冠状动脉开口。而流出道部嵌入主动脉根部，防止支架移动或摆动[6]。
启明医疗的 Venus A-valve 主动脉瓣膜没有裙边，瓣膜推荐的置入深度为 0～5 mm。微创心通的主动脉瓣膜裙边高度为 10 mm，瓣膜推荐的置入深度为 0～4 mm。
1.3 结局指标
本研究的主要终点事件为全因死亡，次要终点事件包括永久起搏器植入、急性心肌梗死、术后新发房颤、缺血性脑卒中或一过性缺血发作、严重出血事件、血栓栓塞事件、急性肾损伤、主要血管并发症、二尖瓣功能障碍、主动脉瓣瓣口面积、主动脉瓣跨瓣压差、左室射血分数。
1.4 资料收集与随访
通过调阅住院病史收集患者的人口学信息、临床资料、手术过程记录，并通过电话咨询、门诊随访和心脏超声复查随访患者的术后临床信息。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。本研究对符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间差异比较采用 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，两组间差异比较采用 Kruskal-Wallis 的统计检验。计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用 Fisher 确切概率法检验。双侧检验 P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准，批准编号：B2020-093（2）。所有患者均签署知情同意书。本研究已经在中华人民共和国科学技术部人类遗传资源信息备份专栏备份（备份号：BF2021050505901）。
2 结果
单纯 TAVR 患者中，经股动脉途径手术者占比 80.1%，主动脉瓣膜平均置入深度为 4.3 mm，术后中度及以上瓣周漏患者 3 例；见表 1。
同期瓣中瓣组患者的手术路径为股动脉 15 例和颈动脉 2 例，预扩张球囊型号为 18～22 mm，后扩张球囊型号为 18～24 mm，第一枚瓣膜的平均置入深度为 10.6 mm，瓣中瓣的平均置入深度为 5.2 mm。15 例（88.2%）患者行球囊预扩张，在行瓣中瓣置入术前，9 例（52.9%）患者行球囊后扩张，但主动脉瓣瓣周漏并没有得到有效缓解。全部 17 例行瓣中瓣置入术患者主动脉瓣瓣周漏都得到了有效控制，其中 3 例（17.6%）患者在置入瓣中瓣后行球囊后扩张。手术后，16 例（94.1%）患者的主动脉瓣瓣周漏最终控制在中度以下，1 例（5.9%）患者主动脉瓣瓣周漏为中度。17 例患者左室射血分数较术前都得到了提高，其中 1 例患者二尖瓣开放受到轻微影响，但未影响二尖瓣瓣口开放面积，也未出现二尖瓣关闭不全；见表 1、图 1～2。
图1
瓣中瓣置入组患者瓣膜置入深度
图2
第一枚及第二枚瓣膜置入后主动脉瓣瓣周漏
0：无瓣周漏；1：轻度瓣周漏；2：中度瓣周漏；3：中重度瓣周漏；4：重度瓣周漏
在术后 30 d 的评估中，两组患者在全因死亡率（4.4% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入术发生率（10.4% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死发生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、术后新发房颤发病率（1.6% vs. 0，P=1.000）、缺血性脑卒中或一过性缺血发作的发生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、急性肾损伤发生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、严重出血事件的发生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、主要血管并发症的发生率（1.6% vs.5.9%，P=1.000）、主动脉瓣平均跨瓣压差［（11.4±6.4）mm Hg vs.（8.9±4.9）mm Hg，P=0.099］、主动脉瓣瓣口面积［（2.1±0.6）cm2 vs.（2.6±0.5）cm2，P=0.221］、左室射血分数（62.0%±9.0% vs. 57.0%±12.0%，P=0.189）、二尖瓣功能障碍发生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差异无统计学意义；见表 2。
表2
比较两组患者的术后短中期随访结果［例（%）/］
在术后 1 年的评估中，两组患者在全因死亡率（6.3% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入术发生率（11.8% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死发生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、术后新发房颤发病率（2.2% vs. 5.9%，P=1.000）、缺血性脑卒中或一过性缺血发作发生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、严重出血事件发生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、血栓栓塞事件发生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）、主动脉瓣平均跨瓣压差［（10.5±7.6）mm Hg vs.（11.2±5.2）mm Hg，P=0.432］、左室射血分数（63.0%±7.0% vs. 60.0%±8.0%，P=0.170）、二尖瓣功能障碍发生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差异无统计学意义；见表 2。
3 讨论
瓣周漏是 TAVR 的常见并发症，其发生率在 40% 左右，中度及以上瓣周漏的发生率约 10%[6]。在 2 年的随访中，大多数瓣周漏没有进展，但术后即使是轻度的主动脉瓣周漏也和患者死亡率增加相关[2]，故瓣周漏是 TAVR 术后必须重视的问题。术后瓣周漏的发生主要和人工瓣膜膨胀不全、人工瓣膜与自身瓣环尺寸不匹配、人工瓣膜置入位置欠佳、瓣环钙化等相关[7-11]。对于瓣膜膨胀不全或者瓣膜尺寸选择偏小造成的环绕瓣周的多处小的瓣周漏，球囊后扩张是首选处理方式[12-13]。对于瓣膜释放位置过高或过低造成的瓣周漏，瓣中瓣是更合理的处理方式[12, 14]。对于和瓣膜位置不佳及贴壁不良无关的，特别是瓣环周围钙化造成的瓣周漏，经导管瓣周漏封堵术也是值得考虑的处理方式[12, 15-16]。
作为应对自膨胀瓣膜 TAVR 术中瓣周漏的重要措施，术中同期行瓣中瓣置入术的短中期效果仍缺乏系统研究。本研究结果提示，术后 30 d 及 1 年的随访结果中，瓣中瓣置入组在全因死亡、永久起搏器植入、急性心肌梗死、新发房颤、缺血性脑卒中或一过性缺血发作、急性肾损伤、严重出血事件、主要血管并发症、二尖瓣功能障碍的发生率及左室射血分数、主动脉跨瓣压差的评估上与非瓣中瓣置入组相比差异无统计学意义，其短中期效果值得肯定。
国内外同行也有对 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术进行病例报道[4, 17]，对手术方式进行探讨[18-19]，对瓣周漏评估方法进行研究[20-23]，对并发症及处理进行探索[24-27]。唐亮等[4]研究了 14 例 TAVR 手术患者，其中 3 例患者行瓣中瓣置入术，该 3 例患者皆因发生 TAVR 术后主动脉瓣反流而采用瓣中瓣置入技术，并取得满意的术后即刻效果。Nandy 等[17]报道了 1 例 79 岁因重度主动脉瓣狭窄行 TAVR 术的患者，因术后急性左心衰竭发作，且经食管心脏超声提示中重度瓣周漏，故在 TAVR 术后 48 h 内行瓣中瓣置入术，术后即刻效果同样显著，瓣周漏改善为轻微，患者心力衰竭得到纠正。Makkar 等[28]对 PARTNER 随机对照试验的数据进行分析，根据术中是否即刻行瓣中瓣置入术的情况进行分类，研究得出，在全部 2 554 例患者中，63 例（2.47%）术中即刻进行了瓣中瓣置入术；术中即刻瓣中瓣置入术可以作为 TAVR 术后全因死亡率升高的独立预测因子（HR=1.86，95%CI 1.03～3.38，P=0.041）。但该研究是基于研究中心术中和术后记录的数据进行的回顾性研究，资料积累时未受到研究者控制，记录的完整性和真实性难以保证，存在偏倚的可能性，故具有研究的局限性，且研究对象是第一代 Sapien 球囊扩张瓣膜，对于后续的新一代球囊扩张瓣膜及自膨胀瓣膜的情况，研究结果不能完全采纳。Ussia 等[29]连续纳入了意大利 14 家医疗中心的 663 例应用 CoreValve 瓣膜行 TAVR 的患者，24 例（3.6%）患者由于人工主动脉瓣位置不佳造成瓣周漏而行同期瓣中瓣置入术，研究的终点包括全因死亡、心血管事件、脑血管事件、主动脉瓣跨瓣压差。30 d 短期和 1 年中期结果皆显示，瓣中瓣置入术患者同普通非瓣中瓣置入的 TAVR 患者在全因死亡、心血管事件、脑血管事件、主动脉瓣跨瓣压差方面差异无统计学意义。Stundl 等[13]比较了 226 例行 TAVR 的患者因中度及以上瓣周漏行球囊后扩张及瓣中瓣置入术的差别，发现两者皆能有效减少瓣周漏，且在 1 年期的全因死亡率和脑卒中发生率上差异无统计学意义。该研究同时分析了经食管心脏超声在 TAVR 术中瓣周漏评估上的作用，指出术中实时三维超声心动图对评估瓣周漏程度具有重要作用。Gao 等[25]采用 Meta 分析的方法研究了 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术患者急性冠状动脉阻塞的发生率及风险因素，指出冠状动脉阻塞患者 24 h 及 30 d 死亡率分别为 10.5% 及 37.1%，冠状动脉阻塞的发生与瓣膜选择、瓦式窦宽等因素相关。由于解剖结构上，主动脉-二尖瓣帘的存在导致人工主动脉瓣膜置入可能对二尖瓣功能产生影响，而主动脉瓣置入过低更有加重二尖瓣功能不良的风险。Caballero 等[30]专门针对主动脉瓣置入的深度进行建模，研究不同深度的主动脉瓣置入术后对二尖瓣功能的影响，得出主动脉瓣置入深度越浅对二尖瓣反流的改善越有利，但该研究针对的是二尖瓣本身已经存在反流的情况，对于术前功能正常的二尖瓣群体研究数据仍匮乏。而我们团队在研究过程中发现 3 例患者因主动脉瓣置入过低对二尖瓣开放影响轻微，未影响二尖瓣瓣口开放面积，也未造成二尖瓣关闭不全，但仍值得提出，以得到重视，同时我们建议对主动脉瓣-二尖瓣术中相互关系和作用进行进一步的研究。
对比国内外同道的研究，本研究也有自己的局限性。本研究为单中心研究，存在选择性偏倚的问题。本研究的随访时间为 1 年，无法评估 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术的长期效果和临床事件发生风险。由于本中心术中同期瓣中瓣置入术的例数较少，故本研究的样本量也偏小。因此，对于 TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术的评价还有待更大样本量、多中心、长期的随访研究。综上所述，TAVR 术中同期行瓣中瓣置入术作为术中应对瓣周漏的紧急措施，操作可行，即刻效果明确，短中期效果肯定。
利益冲突：无。
作者贡献：张蔚菁负责实施研究设计，临床随访，数据收集、整理和分析，撰写及修改论文等；潘文志负责监督研究实施和施行手术；管丽华负责指导统计学方法；张晓春负责参与手术过程；张源负责监督数据整理；吴剑负责临床随访；李伟、潘翠珍负责心脏超声；周达新负责对研究方案提出修改、施行手术；葛均波负责监督研究过程、对研究方案提出修改。
