引用本文： 金亮, 玉红, 毛文杰, 孙琪荣, 田伟, 余海. 通气模式对胸腔镜肺切除术患者术后肺部并发症影响的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(2): 211-218. doi: 10.7507/1007-4848.202106042 复制
术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是外科手术后最常见的并发症之一[1-2]，尤其高发于胸心外科手术。胸腔镜肺手术患者由于长时间单肺通气，术后更容易出现肺损伤或肺部并发症[3]。2019年国际专家共识推荐术中采用肺保护性通气策略包括潮气量（volume tide，VT）6～8 mL/kg（predicted body weight，PBW，预计体重）、呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）、肺复张手法以及维持较低的驱动压等措施以减少PPCs发生，但并未推荐术中通气模式[4-5]。
目前临床上常用的通气模式包括传统的容量控制通气（volume-controlled ventilation，VCV）模式和压力控制通气（pressure-controlled ventilation，PCV）模式，以及较新的压力控制-容量保证通气（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式。VCV模式采用输送恒定容量的方式，保证每次的有效通气，但可能会导致较高的吸气峰值压力（peak airway pressure，Ppeak）[6-8]。既往研究[9-10]显示，影响PPCs的独立危险因素是驱动压［驱动压=平台压（plateau pressure，Pplat）–PEEP］的增加，而与VT、PEEP以及Ppeak无关，PCV模式的PPCs发生风险可能高于VCV模式[11]，因此推荐胸科手术采用VCV模式[12]。PCV-VG是兼具VCV与PCV两种通气模式优点的一种通气方式，是否更适用于胸科手术尚无明确定论。目前仅有少数研究主要集中于这两种通气模式术中呼吸参数以及氧合指标的比较，尚未关注患者预后转归的影响[13-14]。因此，本研究回顾性分析四川大学华西医院行择期胸腔镜肺切除术患者的临床资料，旨在探讨基于肺保护性通气策略，PCV-VG与VCV两种通气模式对胸腔镜肺切除手术患者PPCs的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
通过检索四川大学华西医院电子病历信息系统、麻醉手术临床信息系统以及麻醉临床研究数据库，回顾性分析2020年9月—2021年3月在本院行择期胸腔镜肺切除术患者的临床资料。排除标准：年龄＜18岁；术前有肺部手术史；中转开胸；术后住院期间再次手术；未采用肺保护性通气策略；无法获取主要结局指标的病例。
本研究共筛选1 851例患者，排除年龄＜18岁37例，既往有肺部手术史73例，术中中转开胸1例，术后再次手术3例，未采用肺保护性通气策略1 251例［其中双肺通气VT＞8 mL/kg（PBW）患者218例、单肺通气VT＞6 mL/kg（PBW）患者80例、PEEP＜5 cm H2O患者953例］，病例资料数据缺失或不完整157例（缺失术中呼吸参数142例、缺失术后血常规15例），最终符合纳入标准共329例，其中女213例、男116例，平均年龄（53.6±11.3）岁。根据肺通气模式将患者分为PCV-VG 组（165例）和VCV组（164例）。
1.2 麻醉和通气管理
麻醉监测采用标准化监测，包括心电监护、脉搏血氧饱和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳监测、脑电双频指数监测（bispectral index，BIS）、肌肉松弛监测。麻醉诱导药物包括咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵。麻醉维持根据患者需要，麻醉主治医师选择以丙泊酚、瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉或吸入麻醉药物（七氟烷/地氟烷）-瑞芬太尼为主的静脉吸入复合麻醉，根据BIS监测调整药物剂量，以维持BIS值在40 ~ 60。
所有患者均采用双腔气管导管插管实施单肺通气，通气模式选择VCV或PCV-VG模式。 纳入患者均采用肺保护性通气策略，其定义为双肺通气VT 为 6～8 mL/kg（PBW），单肺通气VT 为4～6 mL/kg（PBW），PEEP 5～8 cm H2O。PBW计算公式：男性PBW=50+0.91×（身高厘米–152.4）；女性PBW=45.5+0.91×（身高厘米–152.4）。根据呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2），调整呼吸频率维持PETCO2在35～45 mm Hg。术毕当患者肌肉松弛监测4个成串刺激（train of four stimulation，TOP）值恢复至90%以上，则在手术室内或麻醉恢复室拔管，并送回病房。
1.3 资料收集
患者围手术期资料来源于电子病历信息系统，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、吸烟史、既往基础疾病［包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血压、糖尿病、冠心病］、术前第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）占预计值的比例（FEV1%）、FEV1 占所有呼气量（forced vital capacity，FVC）的比例（FEV1/FVC%）、术后24 h内病例系统记录的SpO2最低值、住院时间。手术资料来源于麻醉手术临床信息系统，包括手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、手术类型、手术切口方式、术中晶体液和胶体液输入量、术中呼吸参数包括VT、Ppeak、Pplat、PEEP、驱动压。而术中通气模式数据来源于麻醉临床研究数据库。
对纳入患者行术前加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估（The Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT）[15]。此量表对7项风险因素（患者的年龄、术前氧饱和度、近1个月有无呼吸道感染、术前贫血状态、手术部位、手术时间、是否急诊手术）进行评分。根据评分结果预测PPCs风险分类，低风险＜26分，中风险26～44分，高风险＞44分。该评估量表需结合电子病历信息系统和麻醉手术临床信息系统两大数据库进行资料采集。
1.4 结局指标
主要结局指标为住院期间发生的PPCs。PPCs为一项复合性指标，定义包括呼吸道感染、呼吸衰竭、肺不张、气胸、胸腔积液、吸入性肺炎、支气管痉挛以及持续性肺漏气8项并发症。其中呼吸道感染[16]定义为患者因疑似呼吸道感染已接受抗生素，并符合以下一个或多个标准：新的或性质改变的痰，新的或性质改变的肺混浊，发热（≥38℃），白细胞计数>12×109 /L。呼吸衰竭[16]定义为满足以下任意一项，并需要氧疗：术后呼吸空气时动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）< 60 mm Hg；氧合指数［PaO2∶吸入氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）比值］< 300 mm Hg；SpO2<90%。肺不张[16]定义为肺混浊，纵隔、肺门或膈肌向受影响区域移动，并在邻近非肺不张肺代偿性过度膨胀。胸腔积液[16]定义为胸部X线片显示肋膈角变钝，同侧膈肌在直立位置失去锐利的轮廓，相邻解剖结构移位的证据，在一个有保留血管阴影的半胸部形成或（仰卧位）朦胧的混浊，且需要临床治疗。气胸[16]定义为空气存在于无血管床环绕的胸膜腔内，同时需要临床治疗。吸入性肺炎[16]定义为吸入反流胃内容物后急性肺损伤。支气管痉挛[16]定义为新发现的用支气管扩张剂治疗的呼气性喘息。持续性肺漏气定义为漏气时间＞5 d。
次要结局指标包括术后24 h内严重低氧血症发生率、住院时间。术后24 h内严重低氧血症定义为术后24 h内电子病历系统记录的最低SpO2＜90%。住院时间定义为手术结束后直至出院的时间。
1.5 统计学分析
采用IBM SPSS 26.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用两独立样本 t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。将术前和术中的基线资料作为协变量分别纳入单因素分析，对单因素分析结果 P＜0.1 的变量以及认为对PPCs有临床影响的指标（年龄）采用线性回归方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）诊断变量之间的多重共线性，若VIF＜10则可将协变量纳入多因素logistic回归建立模型，校正混杂因素，并计算OR值及其 95%CI。为验证结果的稳定性，选择多因素logistic回归分析差异有统计学意义的指标进行亚组分析。所有统计分析均采用双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究方案已获得四川大学华西医院伦理委员会批准，批准号：2021 年审（478）号。并已申请免除受试患者知情同意书。研究方案和结果报告均遵循STROBE[17]声明。
2 结果
165例（50.2%）接受了PCV-VG通气模式，164例（49.8%）接受了VCV通气模式。两组患者术前临床基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中通气参数基线资料，两组Ppeak、Pplat、驱动压在3个时间节点（T1：气管插管后5 min；T2：单肺通气60 min；T3：手术结束时）差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组VT和PEEP值差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前基线资料、麻醉和手术特征见表1。
表1
两组患者一般资料和手术资料对比［
/例（%）/M（P25，P75）］
术后住院期间共有73例（22.2%）患者发生了PPCs，PCV-VG组36例（21.8%），VCV组37例（22.6%）［RR=0.985，95%CI（0.569，1.611），P=0.871］。PCV-VG组和VCV组各有14例患者术后24 h内发生严重低氧血症。PCV-VG和VCV两组患者术后中位住院时间均为3 d。两组患者术后24 h内严重低氧血症发生率和住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者结局指标的比较［例（%）/M（P25，P75）］
术前和术中资料作为协变量先纳入单因素分析，再对通气模式、年龄以及单因素分析有意义（P＜0.1）的变量：即肺功能（FEV1/FVC%）、COPD、ARISCAT分级、手术切口类型、单肺通气时间纳入多因素logistic回归模型。结果显示，在胸腔镜肺手术中，两种通气模式与患者住院期间PPCs的发生风险无关［与VCV模式比较，PCV-VG模式OR=0.846，95%CI（0.487，1.470），P=0.553］；见表3。
表3
Logistic回归分析结果 ［
/例（%）/例］
为进一步验证结果的可靠性，我们对手术切口类型（单孔切口和多孔切口）进行了亚组分析，结果同样未发现差异有统计学意义［多孔组：与VCV模式比较，PCV-VG模式OR=0.403，95%CI（0.113，1.438），P=0.161；单孔组：与VCV模式比较，PCV-VG模式OR=0.973，95%CI（0.508，1.864），P=0.935］；见表4。
表4
亚组分析［发生PPCs例数/分组总例数（%）］
3 讨论
胸科肺切除术PPCs的发生率较高，根据纳入的研究人群以及PPCs的定义不同，其发生率可达10.7%～53.2%[18-25]。肺手术后PPCs对患者短期和长期预后有显著影响[26]，甚至是导致患者术后早期死亡的首要危险因素[27]。本研究采纳欧洲围手术期医学临床结果（European Perioperative Clinical Outcome，EPCO）标准定义[16]，纳入329例成人胸腔镜肺切除术患者，PPCs发生率为22.2%（73例）。这与既往采用相同定义报道的PPCs总体发生率（22.6%）一致[28]。
肺保护性通气策略是一项预防PPCs的有效措施，但既往研究以及专家共识鲜少关注通气模式的作用。不同的通气模式会对术中通气肺产生不同呼吸生理的改变，其产生的高容量、高气道压力可能是导致肺损伤或PPCs的潜在混杂因素。Li等[14]在176例胸腔镜肺切除术研究中发现与VCV模式比较，PCV-VG模式联合开放肺策略（open-lung approach，OLA）对单肺通气期间的呼吸参数、氧合指标和炎症反应都有良好的影响。一项纳入成人择期外科手术的Meta分析[29]显示，单肺通气期间PCV-VG模式在Ppeak和PaO2方面明显优于VCV模式［Ppeak：95%CI（−0.25，−3.69），P＜0.000 1，I2=67%；PaO2：95%CI（6.08，56.68），P=0.02，I2=89%］。 此外，还有Song等[13]和Kim等[30]的研究也同样显示PCV-VG组在术中呼吸参数、氧合指标方面的优效性。本研究旨在评估术中通气模式（PCV-VG模式和VCV模式）对胸腔镜肺切除术患者术后住院期间发生PPCs的影响。结果显示，PCV-VG和VCV两种通气模式与患者住院期间PPCs的发生风险无相关性。与上述研究存在不同结论的潜在原因可能是：（1）上述研究没有采用国际专家共识所推荐的肺保护性通气策略，存在潜在混杂因素。而本研究纳入的患者均采用了肺保护性通气策略，其结论能够更好地阐释通气模式对PPCs的影响；（2）上述胸科肺手术的研究中，就呼吸力学和氧合指标的结果而言，均推荐采用PCV-VG通气模式。但是，有研究[9-10]发现PPCs的发生与驱动压独立相关，而与VT、Ppeak、Pplat、PEEP无关。Mathis等[31]的研究提示当驱动压力＜16 cm H2O可以降低PPCs的发生风险。然而，本研究两组患者各个时间点的驱动压均＜14 cm H2O。这也进一步证实了倘若驱动压维持在较低的水平，通气模式导致的呼吸力学参数改变不会增加患者PPCs的发生风险。与此同时，本研究亚组分析同样未发现PCV-VG和VCV模式患者住院期间发生PPCs存在差异，也进一步验证我们结论的可靠性。
多因素回归分析显示，单肺通气时间和手术切口类型（单孔型或多孔型）是胸腔镜肺手术患者住院期间发生PPCs的独立危险因素。单肺通气时间增加了PPCs发生的风险［OR=1.011，95%CI（1.005，1.018），P=0.001］。这可能与单肺通气期间通气侧肺处于高灌注状态，导致肺间质水肿，炎性细胞因子的释放，进而造成肺损伤。而非通气侧肺由于缺血-再灌注损伤以及氧自由基的产生等因素也会进一步加重肺损伤[3]。沈启英等[32]的研究发现，当单肺通气时间＞2 h，会诱发非通气侧肺组织内活化的巨噬细胞增多，从而导致肺泡壁增厚、肺泡破裂。因此，缩短单肺通气时间是降低PPCs一项重要措施。本研究单孔组患者PPCs发生风险较多孔组更低［OR=0.511，95%CI（0.265 ，0.987），P=0.046］。微创化外科是目前全球胸外科手术的发展趋势。杨懿等[33]的Meta分析发现，相较于传统多孔胸腔镜手术入路，单孔入路具有创伤性小、术后并发症发生率和死亡率更低的优点，尤其单孔入路的手术方式能够降低患者术后疼痛评分。《胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）》[34]中已明确疼痛是发生PPCs的独立危险因素之一。因此，为了降低患者的PPCs发生风险，极微创化的手术方式更值得我们去探索。
本研究存在一定的局限性：（1）作为一项回顾性研究，数据均来源于电子病历系统以及麻醉手术信息系统，其数据的完整性、准确性可能受限；（2）阿片类药物、肌肉松弛药物和肌肉松弛监测的使用，术中吸入氧浓度以及术后疼痛评分等可能影响PPCs的危险因素尚未被收集，研究结果可能需要谨慎解读；（3）本研究仅观察了住院期间发生的PPCs，尚不清楚通气模式是否对患者远期PPCs的发生存在影响，仍需要进一步研究探讨；（4）本研究为单中心研究，且样本量较小，检验效能可能受到影响，需要更大样本的多中心临床研究来进一步探索通气模式对胸腔镜肺手术患者PPCs的影响。
综上所述，择期胸腔镜肺手术患者术中通气模式（PCV-VG模式或VCV模式）的选择与住院期间PPCs的发生风险无关。
利益冲突：无。
作者贡献：余海负责论文设计及论文审阅与修改；金亮负责论文设计、数据分析及论文初稿撰写；孙琪荣、田伟负责数据收集整理；玉红、毛文杰负责统计指导与修改。
术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是外科手术后最常见的并发症之一[1-2]，尤其高发于胸心外科手术。胸腔镜肺手术患者由于长时间单肺通气，术后更容易出现肺损伤或肺部并发症[3]。2019年国际专家共识推荐术中采用肺保护性通气策略包括潮气量（volume tide，VT）6～8 mL/kg（predicted body weight，PBW，预计体重）、呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）、肺复张手法以及维持较低的驱动压等措施以减少PPCs发生，但并未推荐术中通气模式[4-5]。
目前临床上常用的通气模式包括传统的容量控制通气（volume-controlled ventilation，VCV）模式和压力控制通气（pressure-controlled ventilation，PCV）模式，以及较新的压力控制-容量保证通气（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式。VCV模式采用输送恒定容量的方式，保证每次的有效通气，但可能会导致较高的吸气峰值压力（peak airway pressure，Ppeak）[6-8]。既往研究[9-10]显示，影响PPCs的独立危险因素是驱动压［驱动压=平台压（plateau pressure，Pplat）–PEEP］的增加，而与VT、PEEP以及Ppeak无关，PCV模式的PPCs发生风险可能高于VCV模式[11]，因此推荐胸科手术采用VCV模式[12]。PCV-VG是兼具VCV与PCV两种通气模式优点的一种通气方式，是否更适用于胸科手术尚无明确定论。目前仅有少数研究主要集中于这两种通气模式术中呼吸参数以及氧合指标的比较，尚未关注患者预后转归的影响[13-14]。因此，本研究回顾性分析四川大学华西医院行择期胸腔镜肺切除术患者的临床资料，旨在探讨基于肺保护性通气策略，PCV-VG与VCV两种通气模式对胸腔镜肺切除手术患者PPCs的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
通过检索四川大学华西医院电子病历信息系统、麻醉手术临床信息系统以及麻醉临床研究数据库，回顾性分析2020年9月—2021年3月在本院行择期胸腔镜肺切除术患者的临床资料。排除标准：年龄＜18岁；术前有肺部手术史；中转开胸；术后住院期间再次手术；未采用肺保护性通气策略；无法获取主要结局指标的病例。
本研究共筛选1 851例患者，排除年龄＜18岁37例，既往有肺部手术史73例，术中中转开胸1例，术后再次手术3例，未采用肺保护性通气策略1 251例［其中双肺通气VT＞8 mL/kg（PBW）患者218例、单肺通气VT＞6 mL/kg（PBW）患者80例、PEEP＜5 cm H2O患者953例］，病例资料数据缺失或不完整157例（缺失术中呼吸参数142例、缺失术后血常规15例），最终符合纳入标准共329例，其中女213例、男116例，平均年龄（53.6±11.3）岁。根据肺通气模式将患者分为PCV-VG 组（165例）和VCV组（164例）。
1.2 麻醉和通气管理
麻醉监测采用标准化监测，包括心电监护、脉搏血氧饱和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳监测、脑电双频指数监测（bispectral index，BIS）、肌肉松弛监测。麻醉诱导药物包括咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵。麻醉维持根据患者需要，麻醉主治医师选择以丙泊酚、瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉或吸入麻醉药物（七氟烷/地氟烷）-瑞芬太尼为主的静脉吸入复合麻醉，根据BIS监测调整药物剂量，以维持BIS值在40 ~ 60。
所有患者均采用双腔气管导管插管实施单肺通气，通气模式选择VCV或PCV-VG模式。 纳入患者均采用肺保护性通气策略，其定义为双肺通气VT 为 6～8 mL/kg（PBW），单肺通气VT 为4～6 mL/kg（PBW），PEEP 5～8 cm H2O。PBW计算公式：男性PBW=50+0.91×（身高厘米–152.4）；女性PBW=45.5+0.91×（身高厘米–152.4）。根据呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2），调整呼吸频率维持PETCO2在35～45 mm Hg。术毕当患者肌肉松弛监测4个成串刺激（train of four stimulation，TOP）值恢复至90%以上，则在手术室内或麻醉恢复室拔管，并送回病房。
1.3 资料收集
患者围手术期资料来源于电子病历信息系统，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、吸烟史、既往基础疾病［包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血压、糖尿病、冠心病］、术前第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）占预计值的比例（FEV1%）、FEV1 占所有呼气量（forced vital capacity，FVC）的比例（FEV1/FVC%）、术后24 h内病例系统记录的SpO2最低值、住院时间。手术资料来源于麻醉手术临床信息系统，包括手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、手术类型、手术切口方式、术中晶体液和胶体液输入量、术中呼吸参数包括VT、Ppeak、Pplat、PEEP、驱动压。而术中通气模式数据来源于麻醉临床研究数据库。
对纳入患者行术前加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估（The Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT）[15]。此量表对7项风险因素（患者的年龄、术前氧饱和度、近1个月有无呼吸道感染、术前贫血状态、手术部位、手术时间、是否急诊手术）进行评分。根据评分结果预测PPCs风险分类，低风险＜26分，中风险26～44分，高风险＞44分。该评估量表需结合电子病历信息系统和麻醉手术临床信息系统两大数据库进行资料采集。
1.4 结局指标
主要结局指标为住院期间发生的PPCs。PPCs为一项复合性指标，定义包括呼吸道感染、呼吸衰竭、肺不张、气胸、胸腔积液、吸入性肺炎、支气管痉挛以及持续性肺漏气8项并发症。其中呼吸道感染[16]定义为患者因疑似呼吸道感染已接受抗生素，并符合以下一个或多个标准：新的或性质改变的痰，新的或性质改变的肺混浊，发热（≥38℃），白细胞计数>12×109 /L。呼吸衰竭[16]定义为满足以下任意一项，并需要氧疗：术后呼吸空气时动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）< 60 mm Hg；氧合指数［PaO2∶吸入氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）比值］< 300 mm Hg；SpO2<90%。肺不张[16]定义为肺混浊，纵隔、肺门或膈肌向受影响区域移动，并在邻近非肺不张肺代偿性过度膨胀。胸腔积液[16]定义为胸部X线片显示肋膈角变钝，同侧膈肌在直立位置失去锐利的轮廓，相邻解剖结构移位的证据，在一个有保留血管阴影的半胸部形成或（仰卧位）朦胧的混浊，且需要临床治疗。气胸[16]定义为空气存在于无血管床环绕的胸膜腔内，同时需要临床治疗。吸入性肺炎[16]定义为吸入反流胃内容物后急性肺损伤。支气管痉挛[16]定义为新发现的用支气管扩张剂治疗的呼气性喘息。持续性肺漏气定义为漏气时间＞5 d。
次要结局指标包括术后24 h内严重低氧血症发生率、住院时间。术后24 h内严重低氧血症定义为术后24 h内电子病历系统记录的最低SpO2＜90%。住院时间定义为手术结束后直至出院的时间。
1.5 统计学分析
采用IBM SPSS 26.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本 t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。将术前和术中的基线资料作为协变量分别纳入单因素分析，对单因素分析结果 P＜0.1 的变量以及认为对PPCs有临床影响的指标（年龄）采用线性回归方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）诊断变量之间的多重共线性，若VIF＜10则可将协变量纳入多因素logistic回归建立模型，校正混杂因素，并计算OR值及其 95%CI。为验证结果的稳定性，选择多因素logistic回归分析差异有统计学意义的指标进行亚组分析。所有统计分析均采用双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究方案已获得四川大学华西医院伦理委员会批准，批准号：2021 年审（478）号。并已申请免除受试患者知情同意书。研究方案和结果报告均遵循STROBE[17]声明。
2 结果
165例（50.2%）接受了PCV-VG通气模式，164例（49.8%）接受了VCV通气模式。两组患者术前临床基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中通气参数基线资料，两组Ppeak、Pplat、驱动压在3个时间节点（T1：气管插管后5 min；T2：单肺通气60 min；T3：手术结束时）差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组VT和PEEP值差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前基线资料、麻醉和手术特征见表1。
表1
两组患者一般资料和手术资料对比［/例（%）/M（P25，P75）］
术后住院期间共有73例（22.2%）患者发生了PPCs，PCV-VG组36例（21.8%），VCV组37例（22.6%）［RR=0.985，95%CI（0.569，1.611），P=0.871］。PCV-VG组和VCV组各有14例患者术后24 h内发生严重低氧血症。PCV-VG和VCV两组患者术后中位住院时间均为3 d。两组患者术后24 h内严重低氧血症发生率和住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者结局指标的比较［例（%）/M（P25，P75）］
术前和术中资料作为协变量先纳入单因素分析，再对通气模式、年龄以及单因素分析有意义（P＜0.1）的变量：即肺功能（FEV1/FVC%）、COPD、ARISCAT分级、手术切口类型、单肺通气时间纳入多因素logistic回归模型。结果显示，在胸腔镜肺手术中，两种通气模式与患者住院期间PPCs的发生风险无关［与VCV模式比较，PCV-VG模式OR=0.846，95%CI（0.487，1.470），P=0.553］；见表3。
表3
Logistic回归分析结果 ［/例（%）/例］
为进一步验证结果的可靠性，我们对手术切口类型（单孔切口和多孔切口）进行了亚组分析，结果同样未发现差异有统计学意义［多孔组：与VCV模式比较，PCV-VG模式OR=0.403，95%CI（0.113，1.438），P=0.161；单孔组：与VCV模式比较，PCV-VG模式OR=0.973，95%CI（0.508，1.864），P=0.935］；见表4。
表4
亚组分析［发生PPCs例数/分组总例数（%）］
3 讨论
胸科肺切除术PPCs的发生率较高，根据纳入的研究人群以及PPCs的定义不同，其发生率可达10.7%～53.2%[18-25]。肺手术后PPCs对患者短期和长期预后有显著影响[26]，甚至是导致患者术后早期死亡的首要危险因素[27]。本研究采纳欧洲围手术期医学临床结果（European Perioperative Clinical Outcome，EPCO）标准定义[16]，纳入329例成人胸腔镜肺切除术患者，PPCs发生率为22.2%（73例）。这与既往采用相同定义报道的PPCs总体发生率（22.6%）一致[28]。
肺保护性通气策略是一项预防PPCs的有效措施，但既往研究以及专家共识鲜少关注通气模式的作用。不同的通气模式会对术中通气肺产生不同呼吸生理的改变，其产生的高容量、高气道压力可能是导致肺损伤或PPCs的潜在混杂因素。Li等[14]在176例胸腔镜肺切除术研究中发现与VCV模式比较，PCV-VG模式联合开放肺策略（open-lung approach，OLA）对单肺通气期间的呼吸参数、氧合指标和炎症反应都有良好的影响。一项纳入成人择期外科手术的Meta分析[29]显示，单肺通气期间PCV-VG模式在Ppeak和PaO2方面明显优于VCV模式［Ppeak：95%CI（−0.25，−3.69），P＜0.000 1，I2=67%；PaO2：95%CI（6.08，56.68），P=0.02，I2=89%］。 此外，还有Song等[13]和Kim等[30]的研究也同样显示PCV-VG组在术中呼吸参数、氧合指标方面的优效性。本研究旨在评估术中通气模式（PCV-VG模式和VCV模式）对胸腔镜肺切除术患者术后住院期间发生PPCs的影响。结果显示，PCV-VG和VCV两种通气模式与患者住院期间PPCs的发生风险无相关性。与上述研究存在不同结论的潜在原因可能是：（1）上述研究没有采用国际专家共识所推荐的肺保护性通气策略，存在潜在混杂因素。而本研究纳入的患者均采用了肺保护性通气策略，其结论能够更好地阐释通气模式对PPCs的影响；（2）上述胸科肺手术的研究中，就呼吸力学和氧合指标的结果而言，均推荐采用PCV-VG通气模式。但是，有研究[9-10]发现PPCs的发生与驱动压独立相关，而与VT、Ppeak、Pplat、PEEP无关。Mathis等[31]的研究提示当驱动压力＜16 cm H2O可以降低PPCs的发生风险。然而，本研究两组患者各个时间点的驱动压均＜14 cm H2O。这也进一步证实了倘若驱动压维持在较低的水平，通气模式导致的呼吸力学参数改变不会增加患者PPCs的发生风险。与此同时，本研究亚组分析同样未发现PCV-VG和VCV模式患者住院期间发生PPCs存在差异，也进一步验证我们结论的可靠性。
多因素回归分析显示，单肺通气时间和手术切口类型（单孔型或多孔型）是胸腔镜肺手术患者住院期间发生PPCs的独立危险因素。单肺通气时间增加了PPCs发生的风险［OR=1.011，95%CI（1.005，1.018），P=0.001］。这可能与单肺通气期间通气侧肺处于高灌注状态，导致肺间质水肿，炎性细胞因子的释放，进而造成肺损伤。而非通气侧肺由于缺血-再灌注损伤以及氧自由基的产生等因素也会进一步加重肺损伤[3]。沈启英等[32]的研究发现，当单肺通气时间＞2 h，会诱发非通气侧肺组织内活化的巨噬细胞增多，从而导致肺泡壁增厚、肺泡破裂。因此，缩短单肺通气时间是降低PPCs一项重要措施。本研究单孔组患者PPCs发生风险较多孔组更低［OR=0.511，95%CI（0.265 ，0.987），P=0.046］。微创化外科是目前全球胸外科手术的发展趋势。杨懿等[33]的Meta分析发现，相较于传统多孔胸腔镜手术入路，单孔入路具有创伤性小、术后并发症发生率和死亡率更低的优点，尤其单孔入路的手术方式能够降低患者术后疼痛评分。《胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）》[34]中已明确疼痛是发生PPCs的独立危险因素之一。因此，为了降低患者的PPCs发生风险，极微创化的手术方式更值得我们去探索。
本研究存在一定的局限性：（1）作为一项回顾性研究，数据均来源于电子病历系统以及麻醉手术信息系统，其数据的完整性、准确性可能受限；（2）阿片类药物、肌肉松弛药物和肌肉松弛监测的使用，术中吸入氧浓度以及术后疼痛评分等可能影响PPCs的危险因素尚未被收集，研究结果可能需要谨慎解读；（3）本研究仅观察了住院期间发生的PPCs，尚不清楚通气模式是否对患者远期PPCs的发生存在影响，仍需要进一步研究探讨；（4）本研究为单中心研究，且样本量较小，检验效能可能受到影响，需要更大样本的多中心临床研究来进一步探索通气模式对胸腔镜肺手术患者PPCs的影响。
综上所述，择期胸腔镜肺手术患者术中通气模式（PCV-VG模式或VCV模式）的选择与住院期间PPCs的发生风险无关。
利益冲突：无。
作者贡献：余海负责论文设计及论文审阅与修改；金亮负责论文设计、数据分析及论文初稿撰写；孙琪荣、田伟负责数据收集整理；玉红、毛文杰负责统计指导与修改。
