引用本文： 覃湘泉, 王甜甜, 谢妍妍, 梁法清, 冯玉, 周娇, 黄艺璇, 李娟, 邱梦雪, 张颂博, 文楠, 周宇婷, 杨焕佐, 吕青, 杜正贵. 腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片Ⅰ期乳房重建的创新探索. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(9): 1029-1036. doi: 10.7507/1007-4848.202106048 复制
乳腺癌（breast cancer，BC）是全球发病率最高的恶性肿瘤[1-2]，且发病率和死亡率逐年增长[3]。随着乳腺癌综合治疗的进步以及人们对美容度、生活质量更高的需求，乳腺癌保乳手术（breast conservative therapy，BCT）已成为早期乳腺癌患者手术治疗的标准术式[4]。然而对于不适合保乳或有保乳禁忌证的患者，切除患侧乳房不仅会造成乳房缺失，严重破坏女性第二性征，还会对患者产生巨大的负面心理影响[5]。因此，乳房重建术便成为一种重要的手术方式，它不仅可以改善术后乳房形态，重塑女性身体曲线，还可以减轻术后心理创伤，增强乳腺癌患者的自信心[6]。但是传统的乳房重建术因其创伤大、并发症多、术后乳房上遗留有明显瘢痕等情况，影响患者美观及满意度[7-8]。
腔镜或者机器人乳房重建可以隐蔽切口行乳腺癌皮下单切，并利用自体组织或假体重建乳房，不仅可以为乳腺癌患者提供更好的美容效果，还能真正做到“no touch”手术[9]，减少术后相关并发症，从而使患者满意度更高[10]。然而由于乳房没有自然腔隙，腔镜操作窗构建困难，无论是机器人还是腔镜重建耗时都较长[11]，因此推广困难。目前我院已常规开展我院独创的腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌后假体+补片重建术，与开放下乳房重建相比，除了具有常规腔镜重建手术创伤小、恢复快、并发症少及美容效果好等优点，还明显缩短手术时间，有利于患者恢复，降低感染等并发症风险。然而此手术仍需离断胸大肌，因此易导致术后疼痛、运动畸形、外形不自然等问题，且有文献[12-15]报道胸肌后重建长期随访过程中其包膜挛缩率较胸肌前重建更高。
因此，基于对乳腺癌乳房重建历史发展与演变的研究以及结合经济学发展、材料学更新的总结与探讨，我们独创了腋窝入路腔镜下逆序法乳腺癌皮下腺体切除联合“三向牵引”补片缝合技术行胸肌前假体重建术，获得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组均为女性患者，平均年龄 40.6（22～60）岁，身高 160.2（155～166）cm，体重 54.6（50～58）kg，体重指数 21.3（18.8～23.6）kg/m2。术前均行空芯针穿刺活检或真空辅助肿物旋切活检证实为乳腺癌，乳房皮肤及胸大肌筋膜无浸润，无远处转移。术前临床分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。肿瘤位于左侧 6 例，右侧 3 例。肿瘤均为单发，平均最大径 2.4（0.6～4.7）cm，肿瘤距离乳头平均 2.5（2～4）cm。患者乳房均不超过中度下垂型且有较强美容需求。
1.2 手术方法
1.2.1 体位与切口
患者自然站立，测量患者健侧乳房基底宽度、凸度、宽高比（平面）、患侧乳房皮肤松紧度、内侧缘和外侧缘夹捏厚度、上极夹捏厚度等，并对胸前三角进行测量，仔细评估所需假体型号、体积及术中需要游离的假体腔范围。画出两侧乳房下皱襞、内侧及外侧实性轮廓标记线，在腋窝顶胸大肌后缘沿腋窝皮肤横纹皱褶画 5～6 cm 横弧形切口线。为了保证患者上臂自然下垂时可以完全遮住切口瘢痕，腋窝切口前缘不可超出腋前线。若假体较大，可适当往后延长此切口。全身麻醉满意后，常规消毒铺巾，将患侧上肢包裹无菌巾并用无菌绷带从远心端向近心端缠绕后外展 90° 固定；见图1。
图1
腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片Ⅰ期乳房重建的手术切口与体位
a：患者腋窝手术切口标记；b：手术时体位
1.2.2 前哨淋巴结活检术
前哨淋巴结活检采用双示踪法，手术当天于患乳乳晕周围或肿块表面皮内注射核素，以及乳晕或者肿块表面皮下注射亚甲蓝以示踪前哨淋巴结。于腋窝切口直视下根据蓝染淋巴管以及采用 γ 射线探测仪逐一切除第 1 站蓝染以及核素热点的前哨淋巴结，并送快速冰冻病理学检查，妥善止血。阴性 8 例，阳性 1 例。
1.2.3 皮下腺体切除
经腋窝切口，游离外上象限胸大肌浅面约 5～8 cm 范围，腋窝切口套直径 80 mm 大小切口保护套并以 7 号乳胶手套封闭切口保护套，将 2 个 Trocar（5 mm 及 10 mm）插入剪开的第 1 指（拇指）和 3 指（中指）孔并以丝线固定，从第 3 指 Trocar 置入腔镜，另一 Trocar 置入电凝钩，充入 CO2，设置压力为 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、流量 20～40 L/min，形成气腔。经腔镜用电刀游离乳房后间隙中纤维组织（注意需完整切除胸大肌筋膜），上至锁骨下，内至胸骨旁，下至乳房下皱襞，外至乳房腺体外侧缘。乳房内侧胸骨旁有胸廓内动脉的肋间穿支，一旦损伤出血易导致术野不清，腋窝切口至乳房内侧距离远，镜下止血有一定难度，因此分离乳房后间隙内侧时需谨慎、注意辨别，建议血管处采用超声刀夹闭并离断。乳房后间隙游离完全后，取出切口保护器，再次直视下采用电刀沿浅筋膜浅层间隙游离乳腺外上腺体浅面约 5～8 cm，切口再次上切口保护器，乳胶手套封闭切口保护套，经手套指端上腔镜器械（抓钳和镜子）及彭氏电刀，从第 5 指（小指）孔插入，并丝线固定，彭氏电刀负压需夹闭，制造气腔，经腔镜用彭氏电刀游离部分内上、外下腺体表面，并逐步达乳头深面，紧贴乳晕真皮游离中央区腺体，电切离断乳头后方腺体。于外上乳晕旁取 5 mm 小切口（华西 1 号孔）置入彭氏电刀，再次于腔镜下分离剩余腺体浅面皮瓣，并向上离断头侧的锁骨下韧带，向内离断胸骨旁韧带，向下离断脚侧的三角集束韧带和水平韧带，完成腺体切除。注意游离过程中电刀应贴近并平行于皮瓣移动，以避免腺体残留。腺体切除完成后经由切口保护套完整取出，采用 S 拉钩从腋窝拉起皮瓣，手术剪剪除乳头后方残存腺体组织送冰冻活检；见图2。创腔采用 2 000 mL 无菌蒸馏水充分冲洗，全体手术人员更换手套。
图2
腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除手术展示
a：构建气腔；b：游离乳房后间隙；c：华西 1 号孔；d：游离皮下腺体；e：取出腺体组织；f：切取乳头深面组织
1.2.4 “三向牵引”补片缝合及假体置入
因补片内下、下和外下需折叠包裹假体，故先于体外预留 2 cm 左右作为补片折叠位置，并在对应乳腺的内下方、正下方、外下方采用 3-0 可吸收线将折叠好的补片双层边缘缝合打结，此 3 线为下牵引线；进而在对应打结处将折叠到假体后方的补片以 3 根 1-0 丝线套住，此 3 线为回牵引线；最后在补片上缘内上、正上方、外上方（不是必选）采用可吸收线缝合并打结，此 3 线为上牵引线。然后助手用 S 拉钩拉起患侧皮肤，主刀从腋窝切口分别于乳腺的内下方、正下方、外下方将 3 条下牵引线缝出皮外，通过牵拉这 3 条线使补片像降落伞一样降入患侧创腔并用力牵拉固定，同时将 2 根上牵引线从乳房的内上方、正上方缝出皮外。然后经腋窝切口，在回牵引线浅面、补片深面置入预定假体一个，牵拉回牵引线以确保折叠部分补片包绕假体深面后轻轻抽出 3 根回牵引线，S 拉钩牵拉腋窝切口，用中弯轻轻调整假体外侧份补片，使其光滑覆盖于假体上，多余部分折叠至假体后方，适当缝合外侧补片与前锯肌以防止假体向外侧移位。调整双侧乳房外形基本对称后于腋窝切口向乳房下皱襞置引流管 1 根并固定，然后紧贴皮肤剪断 3 根下牵引线和 3 根上牵引线，完成补片及假体置入。清点纱布器械无误后，皮内缝合关闭切口；见图3。
图3
“三向牵引”降落伞法补片缝合技术示意图
a：体位切口图；b：下牵引线缝合；c：上牵引线缝合；d：固定补片囊腔；e：假体置入；f：抽出回牵引线；g：固定补片的外侧缘和上缘；h：剪断牵引线
1.3 术后处理
因置入假体及补片，故预防性使用抗生素 24 h。术后患者保持半卧位以利乳房塑形，术后 1～2 周乳房下垂塑形完毕后佩戴乳房重建压力胸衣 3 个月。腋窝手术部位适当加压包扎，早期（术后 1 周）肩关节制动。建议使用最小的敷贴（腔镜敷贴）覆盖华西 1 号孔，避免敷贴限制皮肤弹性导致乳房下垂度受影响，从而产生乳头向上移位。保持引流管通畅，每日观察并记录引流液的颜色、性质及引流量，连续 3 d 24 h 引流量<30 mL 时可拔除引流管。手术后 1～2 周内患侧肩关节勿过度抬伸活动，可适度屈伸活动，术后 2 周拆线后逐步加强患侧上肢功能锻炼。根据术后病理及免疫组织化学检查结果决定后续治疗方案。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 27.0 软件对所有数据进行分析。计数资料以例表示，组间比较采用 χ2 检验；正态分布计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用配对 t 检验，非正态分布计量资料用中位数（范围）表示。BREAST-Q 结果被转换为量表总分，每个子主题的总分从 0 到 100，得分越高代表满意度越高、生活质量越好，通过术前和术后结果的比较，评价术后 BREAST-Q 结果，P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查与临床试验注册
所有患者均在术前完善相关检查，并签署知情同意书。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准，批准号：2021 年审（469）号；并在 clinicaltrials.gov 注册，注册号：ChiCTR2100045932。
2 结果
2.1 患者手术及术后病理情况
所有患者均行前哨淋巴结活检，病理检查结果均为阴性，因此均未行腋窝淋巴结清扫。手术平均时间 161.1（125～201）min，平均术中出血量41.4 mL，平均住院时间 1.5 d，日间患者 5 例。1 例乳头断端术中冰冻病理检查示导管上皮增生活跃伴柱状细胞变，遂行乳头切除及即刻乳头再造，现再造乳头存活较好。术后病理检查示：浸润性导管癌 6 例，导管内癌 2 例，黏液腺癌 1 例。术后病理分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。
2.2 患者术后近期并发症情况
患者均获随访，中位随访时间 1（1～2）个月。所有患者切口均为Ⅰ期愈合，术后 1 例出现乳头去色素化，未做特殊处理，1 个月后转为正常，彩色超声引导下空针穿刺抽吸后好转；见图4。均未出现切口并发症、皮下气肿、乳房内血肿形成、感染、乳头乳晕坏死、皮瓣坏死、假体和（或）补片取出等不良情况。随访期间未发现肿瘤复发或转移。
图4
乳头去色素化术后早期及愈合后图
a～d：乳头去色素化术后早期；e～h：乳头去色素化愈合后
2.3 患者术后近期效果
术后 1 个月时患者的胸部功能降低，与术前相比差异有统计学意义（P=0.001）；而乳房满意度、社会心理健康评分与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；见表1、图5。因 9 例患者术后 1 个月均未填写性生活满意度评分，故暂无法对术前与术后 1 个月的性生活满意度差异进行统计分析。
表1
术前、术后 1 个月 BREAST-Q 评分比较（
，分）
图5
手术前后效果比较
患者，女，22 岁，右乳导管原位癌（0 期）
3 讨论
随着时代的发展以及经济水平的提高，乳腺外科医生也开始追求更好更安全的手术治疗方式，以提高乳腺癌患者术后生活质量。Gruber’s 等开创的开放下乳房胸肌后假体重建术，增加了假体表面的被覆组织，减少了切口并发症导致的假体丢失，安全性明显提高[14]，因此成为了乳腺癌术后假体重建的标准方式。直到 2008 年随着大家对重建乳房外形美容度及重建乳房的质感提出了更高的要求后，外科医生再次尝试了乳房皮下切除后即刻胸肌前假体+脱细胞真皮基质（ADM）补片的乳房重建[16]。至此，基于外科技术的发展以及材料学的进步，历经 40 年后，重建乳房的假体再次回到了乳腺原来的位置—胸肌前。2014 年 Caplin 等[17]改进了手术及缝合技术，再次开展了乳腺癌开放下胸肌前假体重建术，在减少创伤的同时改善了外观不自然、包膜挛缩等问题。因此，在历经 50 年的乳腺癌乳房重建术的演变与发展后，开放下胸肌前假体重建因其不损伤胸大肌故而术后疼痛减轻、有效避免运动畸形并且肩关节不受限，可以快速康复。而且假体位于乳房原生位置美容效果好，手术操作简单，可以明显缩短手术时间，开放下胸肌前假体重建再一次回到了大众关注的视野中，并占据着不可或缺的一席之地。但是即使有如此大的进步与优势，在不放补片的情况下仍然存在因为覆盖薄导致假体显形以及出现波纹征等问题，同时还存在因为开放手术皮瓣血运受损产生的切口裂开、感染等问题导致假体重建失败的风险，因此开放下胸肌前假体重建目前仍存在较大的争议。
然而相较于传统手术的胸肌前重建，我们开创的腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片的乳房重建术由于安全性高，且重建乳房外形好、手感佳，患者满意度较高，术后 1 个月患者满意度几乎恢复到了术前水平。Daar 等[18]曾通过 Meta 分析系统回顾了 51 项研究，分析了采用不同位置的切口对乳头乳晕复合体（NAC）坏死的影响。他们将 32 种切口归为 6 类，即乳房下皱襞切口、放射状切口、环乳晕切口、乳房固定术/原有瘢痕/复位切口、内镜切口以及其它切口。NAC 部分坏死发生率为 4.62%（95%CI 3.14%～6.37%），NAC 完全坏死发生率为 2.49%（95%CI 1.87%～3.21%）。其中环乳晕切口的 NAC 坏死发生率最高（18.10%），内镜切口、乳房固定术/原有瘢痕/复位切口及乳房下皱襞切口 NAC 坏死发生率分别为 4.90%、5.79% 和 6.82%，由此可见内镜切口 NAC 坏死发生率最低。在本研究中，NAC 及皮瓣坏死发生率为 0，我们分析可能是因为本术式在乳房表面及乳头乳晕区无切口，有效保护了皮下及乳头乳晕的血管网，从而降低了皮瓣以及 NAC 坏死的可能性。再者，目前开放手术行胸肌前假体重建一般采用多层皮肤切口缝合法，或者采取二期重建（一期植入扩张器并注入空气，待皮肤愈合好后再抽出空气注水扩张手术区皮肤，以避免皮肤张力过大所致的切口裂开等并发症）[19]，而我们独创的腔镜下胸肌前假体重建乳房上没有切口，不仅可以有效保护皮瓣血运，避免切口裂开及感染，也不需要特殊缝合技术以及二次重建，因此在增加美容性及安全性的同时，减少了患者创伤，也给患者和社会节约了经费，具有较高的社会经济效益。
另一方面，随着材料技术的发展，2008 年钛化聚丙烯网片在欧洲被批准用于乳房重建，在临床使用过程中获得了较为满意的效果[20]。相比脱细胞异体真皮，钛化聚丙烯网片的组织延展性及弹性处于稳定状态[21]，且钛化聚丙烯的血肿发生率较低[22]。因此由于钛网补片重量轻，机械性能、生物相容性及亲水性良好的优势，目前已作为即刻假体植入乳房重建材料广泛应用于乳房重建中[1]。但无论是钛网补片还是 ADM 补片质地均柔软，无论全包裹还是半包裹，若经腋窝切口直接塞入假体腔，均易出现补片脱落、打折、无法均匀覆盖假体等情况，因此至今未见经腋窝切口置入钛网补片以及 ADM 补片的相关报道。为了使补片较均匀地包裹假体，我院独创了“三向牵引”补片缝合法，通过牵引线将补片像降落伞一样平整地置入假体腔并牢固缝合，较好地保护假体并连接组织。目前通过对 9 例患者进行术后随访，无患者出现波纹征等问题且均有较满意的下垂度和逼真感。尽管其中 1 例患者出现皮下积液，但通过引流以及穿刺抽吸后已好转。
除此之外，本术式仅通过常规腔镜设备，采用特殊的逆序法进行分离，巧妙利用了气腔压力和腺体的重力作用，进一步暴露手术视野，加上构建“华西 1 号孔”进行辅助，该孔的接力棒作用可使电刀进入气腔后操作范围大大增加，使游离内下份、内上份、外下份腺体浅面变得简单易行，更加方便、精确、完整地切除腺体，再结合牵引线补片缝合法，进一步提高了美学效果，有效缩短了手术时间。不仅如此，所有患者于术后第 2 d 即可出院，患者生活质量得到了明显改善，有利于术后恢复。
最后，本术式可以避免离断胸大肌导致患者术后胸部疼痛，运动畸形、肩关节活动受限等功能障碍，同时重建的乳房也不会因为上肢的运动而产生胸部跳动感。有前瞻性临床研究[13]显示：开放胸肌前假体重建的包膜挛缩率低，而本研究通过采用钛网补片包裹假体，包膜挛缩率可以得到有效控制。而且这种原位重建符合患者生理，重建的乳房外形好、下垂度更加自然，而且能有效避免胸肌后重建因胸大肌覆盖假体导致重建的乳房僵硬、不自然而影响患者的舒适感。尽管与术前比较，术后 1 个月时患者的胸部功能较术前降低，我们分析主要是因为术后随访时间短，患者术后切口创面恢复以及前哨淋巴结活检损伤血管神经导致胸部疼痛以及胸部功能障碍，但随着切口愈合以及患者后期功能锻炼，上诉症状会逐渐减轻，我们也会在后期随访复查中进一步关注患者胸部功能恢复情况。
综上所述，腔镜下胸肌前重建较开放胸肌前重建、开放胸肌后重建以及腔镜下胸肌后重建不仅在美容学、经济学以及患者术后胸部功能方面占有优势，同时手术时间明显缩短，牵引线降落伞补片缝合法进一步降低术后波纹征出现风险。真正做到了融合美观性、安全性、可操作性、普及性于一体，在符合适应证的患者中有广阔的应用空间，可作为常规手术进行推广。但是本研究也存在一定的局限性，由于样本量较小，随访时间短，结论有待大样本量、较长随访时间的前瞻性队列研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：覃湘泉负责研究具体实施及文章撰写；谢妍妍、梁法清负责修改论文；冯玉、周娇、邱梦雪、李娟负责资料采集；王甜甜负责补片置入绘画展示；黄艺璇、张颂博、文楠负责疗效评估及参与手术；周宇婷、杨焕佐负责文献解读；吕青、杜正贵负责研究方案制定及设计、指导研究。
乳腺癌（breast cancer，BC）是全球发病率最高的恶性肿瘤[1-2]，且发病率和死亡率逐年增长[3]。随着乳腺癌综合治疗的进步以及人们对美容度、生活质量更高的需求，乳腺癌保乳手术（breast conservative therapy，BCT）已成为早期乳腺癌患者手术治疗的标准术式[4]。然而对于不适合保乳或有保乳禁忌证的患者，切除患侧乳房不仅会造成乳房缺失，严重破坏女性第二性征，还会对患者产生巨大的负面心理影响[5]。因此，乳房重建术便成为一种重要的手术方式，它不仅可以改善术后乳房形态，重塑女性身体曲线，还可以减轻术后心理创伤，增强乳腺癌患者的自信心[6]。但是传统的乳房重建术因其创伤大、并发症多、术后乳房上遗留有明显瘢痕等情况，影响患者美观及满意度[7-8]。
腔镜或者机器人乳房重建可以隐蔽切口行乳腺癌皮下单切，并利用自体组织或假体重建乳房，不仅可以为乳腺癌患者提供更好的美容效果，还能真正做到“no touch”手术[9]，减少术后相关并发症，从而使患者满意度更高[10]。然而由于乳房没有自然腔隙，腔镜操作窗构建困难，无论是机器人还是腔镜重建耗时都较长[11]，因此推广困难。目前我院已常规开展我院独创的腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌后假体+补片重建术，与开放下乳房重建相比，除了具有常规腔镜重建手术创伤小、恢复快、并发症少及美容效果好等优点，还明显缩短手术时间，有利于患者恢复，降低感染等并发症风险。然而此手术仍需离断胸大肌，因此易导致术后疼痛、运动畸形、外形不自然等问题，且有文献[12-15]报道胸肌后重建长期随访过程中其包膜挛缩率较胸肌前重建更高。
因此，基于对乳腺癌乳房重建历史发展与演变的研究以及结合经济学发展、材料学更新的总结与探讨，我们独创了腋窝入路腔镜下逆序法乳腺癌皮下腺体切除联合“三向牵引”补片缝合技术行胸肌前假体重建术，获得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组均为女性患者，平均年龄 40.6（22～60）岁，身高 160.2（155～166）cm，体重 54.6（50～58）kg，体重指数 21.3（18.8～23.6）kg/m2。术前均行空芯针穿刺活检或真空辅助肿物旋切活检证实为乳腺癌，乳房皮肤及胸大肌筋膜无浸润，无远处转移。术前临床分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。肿瘤位于左侧 6 例，右侧 3 例。肿瘤均为单发，平均最大径 2.4（0.6～4.7）cm，肿瘤距离乳头平均 2.5（2～4）cm。患者乳房均不超过中度下垂型且有较强美容需求。
1.2 手术方法
1.2.1 体位与切口
患者自然站立，测量患者健侧乳房基底宽度、凸度、宽高比（平面）、患侧乳房皮肤松紧度、内侧缘和外侧缘夹捏厚度、上极夹捏厚度等，并对胸前三角进行测量，仔细评估所需假体型号、体积及术中需要游离的假体腔范围。画出两侧乳房下皱襞、内侧及外侧实性轮廓标记线，在腋窝顶胸大肌后缘沿腋窝皮肤横纹皱褶画 5～6 cm 横弧形切口线。为了保证患者上臂自然下垂时可以完全遮住切口瘢痕，腋窝切口前缘不可超出腋前线。若假体较大，可适当往后延长此切口。全身麻醉满意后，常规消毒铺巾，将患侧上肢包裹无菌巾并用无菌绷带从远心端向近心端缠绕后外展 90° 固定；见图1。
图1
腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片Ⅰ期乳房重建的手术切口与体位
a：患者腋窝手术切口标记；b：手术时体位
1.2.2 前哨淋巴结活检术
前哨淋巴结活检采用双示踪法，手术当天于患乳乳晕周围或肿块表面皮内注射核素，以及乳晕或者肿块表面皮下注射亚甲蓝以示踪前哨淋巴结。于腋窝切口直视下根据蓝染淋巴管以及采用 γ 射线探测仪逐一切除第 1 站蓝染以及核素热点的前哨淋巴结，并送快速冰冻病理学检查，妥善止血。阴性 8 例，阳性 1 例。
1.2.3 皮下腺体切除
经腋窝切口，游离外上象限胸大肌浅面约 5～8 cm 范围，腋窝切口套直径 80 mm 大小切口保护套并以 7 号乳胶手套封闭切口保护套，将 2 个 Trocar（5 mm 及 10 mm）插入剪开的第 1 指（拇指）和 3 指（中指）孔并以丝线固定，从第 3 指 Trocar 置入腔镜，另一 Trocar 置入电凝钩，充入 CO2，设置压力为 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、流量 20～40 L/min，形成气腔。经腔镜用电刀游离乳房后间隙中纤维组织（注意需完整切除胸大肌筋膜），上至锁骨下，内至胸骨旁，下至乳房下皱襞，外至乳房腺体外侧缘。乳房内侧胸骨旁有胸廓内动脉的肋间穿支，一旦损伤出血易导致术野不清，腋窝切口至乳房内侧距离远，镜下止血有一定难度，因此分离乳房后间隙内侧时需谨慎、注意辨别，建议血管处采用超声刀夹闭并离断。乳房后间隙游离完全后，取出切口保护器，再次直视下采用电刀沿浅筋膜浅层间隙游离乳腺外上腺体浅面约 5～8 cm，切口再次上切口保护器，乳胶手套封闭切口保护套，经手套指端上腔镜器械（抓钳和镜子）及彭氏电刀，从第 5 指（小指）孔插入，并丝线固定，彭氏电刀负压需夹闭，制造气腔，经腔镜用彭氏电刀游离部分内上、外下腺体表面，并逐步达乳头深面，紧贴乳晕真皮游离中央区腺体，电切离断乳头后方腺体。于外上乳晕旁取 5 mm 小切口（华西 1 号孔）置入彭氏电刀，再次于腔镜下分离剩余腺体浅面皮瓣，并向上离断头侧的锁骨下韧带，向内离断胸骨旁韧带，向下离断脚侧的三角集束韧带和水平韧带，完成腺体切除。注意游离过程中电刀应贴近并平行于皮瓣移动，以避免腺体残留。腺体切除完成后经由切口保护套完整取出，采用 S 拉钩从腋窝拉起皮瓣，手术剪剪除乳头后方残存腺体组织送冰冻活检；见图2。创腔采用 2 000 mL 无菌蒸馏水充分冲洗，全体手术人员更换手套。
图2
腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除手术展示
a：构建气腔；b：游离乳房后间隙；c：华西 1 号孔；d：游离皮下腺体；e：取出腺体组织；f：切取乳头深面组织
1.2.4 “三向牵引”补片缝合及假体置入
因补片内下、下和外下需折叠包裹假体，故先于体外预留 2 cm 左右作为补片折叠位置，并在对应乳腺的内下方、正下方、外下方采用 3-0 可吸收线将折叠好的补片双层边缘缝合打结，此 3 线为下牵引线；进而在对应打结处将折叠到假体后方的补片以 3 根 1-0 丝线套住，此 3 线为回牵引线；最后在补片上缘内上、正上方、外上方（不是必选）采用可吸收线缝合并打结，此 3 线为上牵引线。然后助手用 S 拉钩拉起患侧皮肤，主刀从腋窝切口分别于乳腺的内下方、正下方、外下方将 3 条下牵引线缝出皮外，通过牵拉这 3 条线使补片像降落伞一样降入患侧创腔并用力牵拉固定，同时将 2 根上牵引线从乳房的内上方、正上方缝出皮外。然后经腋窝切口，在回牵引线浅面、补片深面置入预定假体一个，牵拉回牵引线以确保折叠部分补片包绕假体深面后轻轻抽出 3 根回牵引线，S 拉钩牵拉腋窝切口，用中弯轻轻调整假体外侧份补片，使其光滑覆盖于假体上，多余部分折叠至假体后方，适当缝合外侧补片与前锯肌以防止假体向外侧移位。调整双侧乳房外形基本对称后于腋窝切口向乳房下皱襞置引流管 1 根并固定，然后紧贴皮肤剪断 3 根下牵引线和 3 根上牵引线，完成补片及假体置入。清点纱布器械无误后，皮内缝合关闭切口；见图3。
图3
“三向牵引”降落伞法补片缝合技术示意图
a：体位切口图；b：下牵引线缝合；c：上牵引线缝合；d：固定补片囊腔；e：假体置入；f：抽出回牵引线；g：固定补片的外侧缘和上缘；h：剪断牵引线
1.3 术后处理
因置入假体及补片，故预防性使用抗生素 24 h。术后患者保持半卧位以利乳房塑形，术后 1～2 周乳房下垂塑形完毕后佩戴乳房重建压力胸衣 3 个月。腋窝手术部位适当加压包扎，早期（术后 1 周）肩关节制动。建议使用最小的敷贴（腔镜敷贴）覆盖华西 1 号孔，避免敷贴限制皮肤弹性导致乳房下垂度受影响，从而产生乳头向上移位。保持引流管通畅，每日观察并记录引流液的颜色、性质及引流量，连续 3 d 24 h 引流量<30 mL 时可拔除引流管。手术后 1～2 周内患侧肩关节勿过度抬伸活动，可适度屈伸活动，术后 2 周拆线后逐步加强患侧上肢功能锻炼。根据术后病理及免疫组织化学检查结果决定后续治疗方案。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 27.0 软件对所有数据进行分析。计数资料以例表示，组间比较采用 χ2 检验；正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对 t 检验，非正态分布计量资料用中位数（范围）表示。BREAST-Q 结果被转换为量表总分，每个子主题的总分从 0 到 100，得分越高代表满意度越高、生活质量越好，通过术前和术后结果的比较，评价术后 BREAST-Q 结果，P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查与临床试验注册
所有患者均在术前完善相关检查，并签署知情同意书。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准，批准号：2021 年审（469）号；并在 clinicaltrials.gov 注册，注册号：ChiCTR2100045932。
2 结果
2.1 患者手术及术后病理情况
所有患者均行前哨淋巴结活检，病理检查结果均为阴性，因此均未行腋窝淋巴结清扫。手术平均时间 161.1（125～201）min，平均术中出血量41.4 mL，平均住院时间 1.5 d，日间患者 5 例。1 例乳头断端术中冰冻病理检查示导管上皮增生活跃伴柱状细胞变，遂行乳头切除及即刻乳头再造，现再造乳头存活较好。术后病理检查示：浸润性导管癌 6 例，导管内癌 2 例，黏液腺癌 1 例。术后病理分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。
2.2 患者术后近期并发症情况
患者均获随访，中位随访时间 1（1～2）个月。所有患者切口均为Ⅰ期愈合，术后 1 例出现乳头去色素化，未做特殊处理，1 个月后转为正常，彩色超声引导下空针穿刺抽吸后好转；见图4。均未出现切口并发症、皮下气肿、乳房内血肿形成、感染、乳头乳晕坏死、皮瓣坏死、假体和（或）补片取出等不良情况。随访期间未发现肿瘤复发或转移。
图4
乳头去色素化术后早期及愈合后图
a～d：乳头去色素化术后早期；e～h：乳头去色素化愈合后
2.3 患者术后近期效果
术后 1 个月时患者的胸部功能降低，与术前相比差异有统计学意义（P=0.001）；而乳房满意度、社会心理健康评分与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；见表1、图5。因 9 例患者术后 1 个月均未填写性生活满意度评分，故暂无法对术前与术后 1 个月的性生活满意度差异进行统计分析。
表1
术前、术后 1 个月 BREAST-Q 评分比较（，分）
图5
手术前后效果比较
患者，女，22 岁，右乳导管原位癌（0 期）
3 讨论
随着时代的发展以及经济水平的提高，乳腺外科医生也开始追求更好更安全的手术治疗方式，以提高乳腺癌患者术后生活质量。Gruber’s 等开创的开放下乳房胸肌后假体重建术，增加了假体表面的被覆组织，减少了切口并发症导致的假体丢失，安全性明显提高[14]，因此成为了乳腺癌术后假体重建的标准方式。直到 2008 年随着大家对重建乳房外形美容度及重建乳房的质感提出了更高的要求后，外科医生再次尝试了乳房皮下切除后即刻胸肌前假体+脱细胞真皮基质（ADM）补片的乳房重建[16]。至此，基于外科技术的发展以及材料学的进步，历经 40 年后，重建乳房的假体再次回到了乳腺原来的位置—胸肌前。2014 年 Caplin 等[17]改进了手术及缝合技术，再次开展了乳腺癌开放下胸肌前假体重建术，在减少创伤的同时改善了外观不自然、包膜挛缩等问题。因此，在历经 50 年的乳腺癌乳房重建术的演变与发展后，开放下胸肌前假体重建因其不损伤胸大肌故而术后疼痛减轻、有效避免运动畸形并且肩关节不受限，可以快速康复。而且假体位于乳房原生位置美容效果好，手术操作简单，可以明显缩短手术时间，开放下胸肌前假体重建再一次回到了大众关注的视野中，并占据着不可或缺的一席之地。但是即使有如此大的进步与优势，在不放补片的情况下仍然存在因为覆盖薄导致假体显形以及出现波纹征等问题，同时还存在因为开放手术皮瓣血运受损产生的切口裂开、感染等问题导致假体重建失败的风险，因此开放下胸肌前假体重建目前仍存在较大的争议。
然而相较于传统手术的胸肌前重建，我们开创的腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片的乳房重建术由于安全性高，且重建乳房外形好、手感佳，患者满意度较高，术后 1 个月患者满意度几乎恢复到了术前水平。Daar 等[18]曾通过 Meta 分析系统回顾了 51 项研究，分析了采用不同位置的切口对乳头乳晕复合体（NAC）坏死的影响。他们将 32 种切口归为 6 类，即乳房下皱襞切口、放射状切口、环乳晕切口、乳房固定术/原有瘢痕/复位切口、内镜切口以及其它切口。NAC 部分坏死发生率为 4.62%（95%CI 3.14%～6.37%），NAC 完全坏死发生率为 2.49%（95%CI 1.87%～3.21%）。其中环乳晕切口的 NAC 坏死发生率最高（18.10%），内镜切口、乳房固定术/原有瘢痕/复位切口及乳房下皱襞切口 NAC 坏死发生率分别为 4.90%、5.79% 和 6.82%，由此可见内镜切口 NAC 坏死发生率最低。在本研究中，NAC 及皮瓣坏死发生率为 0，我们分析可能是因为本术式在乳房表面及乳头乳晕区无切口，有效保护了皮下及乳头乳晕的血管网，从而降低了皮瓣以及 NAC 坏死的可能性。再者，目前开放手术行胸肌前假体重建一般采用多层皮肤切口缝合法，或者采取二期重建（一期植入扩张器并注入空气，待皮肤愈合好后再抽出空气注水扩张手术区皮肤，以避免皮肤张力过大所致的切口裂开等并发症）[19]，而我们独创的腔镜下胸肌前假体重建乳房上没有切口，不仅可以有效保护皮瓣血运，避免切口裂开及感染，也不需要特殊缝合技术以及二次重建，因此在增加美容性及安全性的同时，减少了患者创伤，也给患者和社会节约了经费，具有较高的社会经济效益。
另一方面，随着材料技术的发展，2008 年钛化聚丙烯网片在欧洲被批准用于乳房重建，在临床使用过程中获得了较为满意的效果[20]。相比脱细胞异体真皮，钛化聚丙烯网片的组织延展性及弹性处于稳定状态[21]，且钛化聚丙烯的血肿发生率较低[22]。因此由于钛网补片重量轻，机械性能、生物相容性及亲水性良好的优势，目前已作为即刻假体植入乳房重建材料广泛应用于乳房重建中[1]。但无论是钛网补片还是 ADM 补片质地均柔软，无论全包裹还是半包裹，若经腋窝切口直接塞入假体腔，均易出现补片脱落、打折、无法均匀覆盖假体等情况，因此至今未见经腋窝切口置入钛网补片以及 ADM 补片的相关报道。为了使补片较均匀地包裹假体，我院独创了“三向牵引”补片缝合法，通过牵引线将补片像降落伞一样平整地置入假体腔并牢固缝合，较好地保护假体并连接组织。目前通过对 9 例患者进行术后随访，无患者出现波纹征等问题且均有较满意的下垂度和逼真感。尽管其中 1 例患者出现皮下积液，但通过引流以及穿刺抽吸后已好转。
除此之外，本术式仅通过常规腔镜设备，采用特殊的逆序法进行分离，巧妙利用了气腔压力和腺体的重力作用，进一步暴露手术视野，加上构建“华西 1 号孔”进行辅助，该孔的接力棒作用可使电刀进入气腔后操作范围大大增加，使游离内下份、内上份、外下份腺体浅面变得简单易行，更加方便、精确、完整地切除腺体，再结合牵引线补片缝合法，进一步提高了美学效果，有效缩短了手术时间。不仅如此，所有患者于术后第 2 d 即可出院，患者生活质量得到了明显改善，有利于术后恢复。
最后，本术式可以避免离断胸大肌导致患者术后胸部疼痛，运动畸形、肩关节活动受限等功能障碍，同时重建的乳房也不会因为上肢的运动而产生胸部跳动感。有前瞻性临床研究[13]显示：开放胸肌前假体重建的包膜挛缩率低，而本研究通过采用钛网补片包裹假体，包膜挛缩率可以得到有效控制。而且这种原位重建符合患者生理，重建的乳房外形好、下垂度更加自然，而且能有效避免胸肌后重建因胸大肌覆盖假体导致重建的乳房僵硬、不自然而影响患者的舒适感。尽管与术前比较，术后 1 个月时患者的胸部功能较术前降低，我们分析主要是因为术后随访时间短，患者术后切口创面恢复以及前哨淋巴结活检损伤血管神经导致胸部疼痛以及胸部功能障碍，但随着切口愈合以及患者后期功能锻炼，上诉症状会逐渐减轻，我们也会在后期随访复查中进一步关注患者胸部功能恢复情况。
综上所述，腔镜下胸肌前重建较开放胸肌前重建、开放胸肌后重建以及腔镜下胸肌后重建不仅在美容学、经济学以及患者术后胸部功能方面占有优势，同时手术时间明显缩短，牵引线降落伞补片缝合法进一步降低术后波纹征出现风险。真正做到了融合美观性、安全性、可操作性、普及性于一体，在符合适应证的患者中有广阔的应用空间，可作为常规手术进行推广。但是本研究也存在一定的局限性，由于样本量较小，随访时间短，结论有待大样本量、较长随访时间的前瞻性队列研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：覃湘泉负责研究具体实施及文章撰写；谢妍妍、梁法清负责修改论文；冯玉、周娇、邱梦雪、李娟负责资料采集；王甜甜负责补片置入绘画展示；黄艺璇、张颂博、文楠负责疗效评估及参与手术；周宇婷、杨焕佐负责文献解读；吕青、杜正贵负责研究方案制定及设计、指导研究。
