引用本文： 田伟, 陈颖, 玉红, 金亮, 余海. 麻醉药物对成人心脏手术患者术后感染影响的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(5): 585-591. doi: 10.7507/1007-4848.202108020 复制
全世界每年有超过100万的患者行体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心脏手术[1]。CPB及外科手术操作可促进炎症反应、产生氧自由基、激活多形核细胞、释放血管收缩因子等[2-3]，从而导致术后感染的发生。术后感染是心脏术后的主要并发症之一，发生率为2%～21%[4-6]，是最常见的非心脏并发症。术后感染不仅影响心脏手术的治疗效果，也给患者带来心理负担和经济压力，严重时甚至可导致患者死亡。
对术后感染的相关因素分析发现，术后感染在一定程度上受围术期和麻醉因素的影响[7]。近期一项研究[8]表明，由于麻醉药物的免疫调节作用，选择不同的药物，麻醉后可能会出现免疫抑制，并可能增加机会性继发感染的风险。既往研究[9-14]显示，挥发性麻醉药可能抑制免疫功能，相反，丙泊酚具有抗炎和抗氧化作用，可防止围术期免疫抑制。这种麻醉药物的差异似乎影响了患者术后感染的发生风险。既往有各种各样的研究分析麻醉药物对炎性标志物或免疫调节的影响，但很少有研究根据麻醉药物来研究术后感染的发生率。目前心脏手术术后感染的研究主要集中在外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）、肺部感染等单个感染方面。关于维持期间的麻醉药物选择是否影响心脏手术患者术后感染的发生风险尚未见报道。我们为此进行了一项回顾性、观察性研究，旨在初步探讨术中麻醉维持药物对心脏手术患者术后感染发生率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2019年6月—2020年6月于四川大学华西医院全身麻醉下行心脏手术患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）择期行CPB下心脏手术。排除标准：（1）术前确诊感染者；（2）心脏移植；（3）主动脉弓置换等深低温停循环手术；（4）静脉吸入复合麻醉者；（5）通过病历系统无法获取患者术中、术后主要指标。
患者围术期数据均从四川大学华西医院麻醉手术系统和电子病历系统中检索获取，其中包括术前患者基线资料（年龄、性别、体重指数、美国麻醉医师协会分级、实验室检查数据、吸烟状态、既往疾病史等），麻醉和手术资料（手术类型、手术时间、术中液体、术后液体以及引流管时间等），术后资料（术后感染、术后机械通气时间、住院总费用等）。我们从电子病历系统中共筛选了1 596例行心脏手术的患者，其中353例患者年龄<18岁，18例患者行心脏移植或主动脉弓置换等深低温停循环手术，693例患者术中使用静脉吸入复合麻醉，36例患者无法获取主要指标，最终将496例患者纳入统计分析，其中女 251 例、男 245 例，平均年龄（54.1±11.4）岁，体重指数为（23.6±3.3）kg/m2。根据麻醉维持期间（包括CPB）使用的麻醉药物进行分组：以七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉组243例和以丙泊酚为主的静脉麻醉组253例。
1.2 结局指标
主要结局指标是术后30 d内感染发生率。该复合指标包括肺部感染、SSI、脓毒血症和泌尿系统感染。结合美国疾病控制与预防中心和医疗安全监测网对感染的定义[15]：（1）肺部感染[16]：胸部X线片或CT提示新的或渐进的和持续的浸润，加上以下指标中至少两项：新发脓痰或痰性质的改变，体温＞38℃，白细胞计数＜4×109/L或＞12×109/L，啰音，加重或新出现的呼吸困难或咳嗽；（2）SSI：指术后30 d以内，发生于或接近手术切口部位的感染；（3）脓毒血症[17]：感染+脓毒症相关性器官衰竭评估评分急性改变≥2分可诊断；（4）泌尿系统感染[18]：出现发热>38℃、排尿困难或耻骨上压痛、尿培养阳性即微生物数>100 000个/cm3尿液，可诊断为尿路感染。
次要结局指标：（1）术后机械通气时间；（2）再次气管插管率；（3）ICU停留时间；（4）术后住院时间：手术结束至当天24∶00为术后0天，手术次日00∶01～24∶00为术后第1 d，以此类推；（5）住院总费用。
1.3 统计学分析
统计分析采用 IBM SPSS 26.0 软件。连续变量行正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料和等级资料用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以是否发生术后30 d内感染分组，将术前、术中资料作为协变量纳入单因素分析，将麻醉方式和单因素分析中有统计学意义（P<0.1）的变量纳入多因素logistic回归模型中，校正相关混杂因素。独立危险因素用相对危险度（95%CI）表示。在进行多变量分析之前，用方差膨胀因子诊断自变量的多重共线性。所有统计分析均使用双侧检验，检验水准 α=0.05。
1.4 伦理审查
本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准［2021年审（499）号］，受试者均已获得免除知情同意书批准，研究严格遵循《赫尔辛基宣言》并参照观察性研究报告规范STROBE声明[19]进行。
2 结果
2.1 患者基线资料、麻醉及手术特征
两组患者基线资料及麻醉、手术资料（术中使用血小板除外）具有可比性，两组之间的差异均无统计学意义；见表1。最常见的手术类型是瓣膜手术（78.0%），平均CPB时间为114（90，46）min；见表2。
表1
患者的基线资料［例（%）/
/M（P25，P75）］
表2
麻醉及手术资料［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 感染发生率和特征
共有155例（31.3%）患者发生了30 d内术后感染，吸入麻醉组与静脉麻醉组的主要结局差异无统计学意义［32.9% vs. 29.6%，RR=1.111，95%CI（0.855，1.442），P=0.431］；见表3。肺部感染是最常见的感染，共142例（28.6%）患者发生了术后肺部感染， 19例（3.8%）患者发生了SSI，3例（0.6%）患者发生了脓毒血症，2例（0.4%）患者发生了泌尿系统感染。有6例（1.2%）患者合并肺部感染和SSI，2例（0.4%）患者合并肺部感染与脓毒血症，1例（0.2%）患者合并肺部感染与泌尿系统感染，1例（0.2%）患者合并肺部感染、SSI与脓毒血症。两组患者次要结局指标差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。
表3
患者术后临床结局资料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 单因素分析和多因素分析
将术前、术中资料作为协变量纳入单因素分析；见表4。将麻醉药物和单因素分析中有统计学意义（P<0.1）的变量：年龄、左室射血分数、EuroSCORE、术前心房颤动、慢性心力衰竭史、术中使用甲基强的松龙或氢化可的松、术中输注血液制品（因与术中输入血浆相关，故多因素分析时只纳入该指标）、术后第2 d液体输入量、术后应激性高血糖、引流时间、术后24 h血红蛋白、CPB时间（因手术时间、主动脉阻断时间与其相关，故多因素分析时只纳入CPB时间）、术后输注血液制品（因其与术后使用红细胞悬液、术后使用血浆相关，故多因素分析时只纳入该指标）纳入多因素logistic回归模型。结果显示，麻醉药物不是成人心脏手术患者术后30 d内感染发生的独立危险因素［OR=0.769，95%CI（0.501，1.179），P=0.228］；见表5。
表4
单因素分析［例（%）/
/M（P25，P75）］
表5
多因素logistic回归分析
3 讨论
在纳入分析的496例患者中，我们发现术中麻醉维持药物的选择与成人心脏手术患者术后30 d内感染的发生风险无相关性。
心脏手术后感染除具有一般手术感染的特点外，还有其自身的特殊性。如多数患者术前合并各种基础疾病、心功能不全、营养不良等，加上CPB后的全身炎症反应、植入人工血管、瓣膜等异物，以及术后长时间的辅助通气、留置导尿管、动静脉置管等一系列有创性、侵袭性操作，增加了感染的机会，导致术后更易发生各类感染，且感染病程长。本研究术后30 d内感染发生率为31.3%，高于既往研究[4-6]报道的2%～21%，可能原因有：本研究结局指标所包含的感染类型有别于既往研究，本研究选取了临床上几种常见的发生率高的感染类型，对术后感染种类和定义的不同可能造成发生率的不同；研究人群的手术类型差别巨大：本中心患者以心脏瓣膜手术为主，国外患者以冠状动脉旁路移植术为主；同时，良好的疼痛治疗是预防术后感染的重要措施，本研究术后镇痛仅采用患者静脉自控药物镇痛，可能造成术后疼痛治疗不够彻底，亦可能造成术后感染发生率的不同；本研究吸入麻醉组使用了七氟烷、地氟烷，由于吸入药物选择的不同，也可能对研究结果产生影响；与心脏手术围术期快速康复管理策略[20]对比后发现，本研究气管插管和机械辅助通气的时间较长，长时间的辅助通气和气管插管可破坏人体呼吸道的防御功能，亦可造成术后感染。气管导管的气囊和患者吞咽功能受抑也导致了鼻、口咽部分泌物进入下呼吸道，可能增加术后感染的发生率。
目前心脏患者术后可发生多种感染，最常见的是呼吸系统感染，可占感染的半数以上。本研究中30 d内发生肺部感染者142例，发生率为28.6%，占感染患者的91.6%。可能原因如下：第一，心脏瓣膜病变易引起肺毛细血管迂曲扩张、肺淤血，从而导致外呼吸功能下降；第二，术中及术后需要长时间的辅助通气，易造成气管黏膜受损、误吸口咽部定植菌、气道湿化不当等。
一项综述[21]发现，迄今为止报道的大多数研究表明，挥发性麻醉药具有免疫抑制作用。既往研究显示，丙泊酚可减少肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6和IL-8等促炎细胞因子和化学因子的产生[22-23]，并可抑制活性氧的产生，降低氧化应激反应[11, 24-25]。在一项探究丙泊酚对心脏瓣膜置换手术患者术后肺部炎症反应和肺功能障碍影响的随机试验中，两组同时采用挥发性麻醉药维持麻醉，试验组在主动脉开放前15 min至主动脉开放后5 min期间给予了丙泊酚，选择了IL-8等作为观察指标，结果发现丙泊酚减轻了肺部炎症和肺功能障碍的严重程度[26]。Koo等[27]对 2011—2013 年在吸入性麻醉药或丙泊酚静脉麻醉下的 1 934 例患者（平均年龄 60 岁）进行了回顾性研究，他们发现接受吸入性麻醉药（七氟烷或地氟烷）的患者SSI发生率为 2.5% ，而丙泊酚组为 0.5%。在 1∶1 倾向性评分匹配后，吸入麻醉药组和丙泊酚组SSI发生率分别为 2.6%、0.5%。我们的SSI发生率高于Koo等试验，差异的可能原因包括手术持续时间和类型、术中管理和患者特征的差异。Koo等试验与我们的不同之处在于该试验样本量更大、患者平均年龄更大，但其研究仅包括SSI一种感染类型。本研究未发现吸入麻醉组或静脉麻醉组患者术后30 d内感染发生率差异有统计学意义。但我们的研究数据增加了关于术后感染与麻醉药物选择相关性的文献。并且我们使用吸入麻醉组的术后30 d内感染发生率（32.9%）高于静脉麻醉组（29.6%）。
本研究发现，慢性心力衰竭史、术后应激性血糖增高、引流时间、术后24 h血红蛋白、CPB时间是成人心脏手术患者术后30 d感染的危险因素，这与既往研究[5]结果相似。其机制可能如下：肺循环淤血是慢性心力衰竭患者的主要表现之一，这有利于细菌的生长繁殖；气体交换功能受抑，降低了肺的防御功能；同时抵抗力下降，患者合并肺部感染的可能增加。反过来感染会加重心力衰竭，心力衰竭与感染互为因果，围术期若能控制心力衰竭，有助于降低术后感染的发生率。术后应激性高血糖定义为术后48 h内1次或多次血糖测量值高于180 mg/dL，我们的大量患者术后仍然经历应激性高血糖，这可能与应激类激素、细胞因子的大量释放以及外周组织胰岛素抵抗相关。术后应激性高血糖可导致酸碱平衡等内环境紊乱，增加术后感染，还可能造成脑组织、肝组织与心肌损伤，因此，需要采用更加严格的方法，如血糖控制管理系统，及时跟踪血糖并提供可降低血糖的有效措施。术后放置引流管，造成手术部位与外界相通，可出现逆行感染，再者引流管的刺激会引起疼痛，增加患者的身体和心理负担，因此，在满足拔管标准时，引流管应尽早拔除。术后24 h血红蛋白与术后感染呈负相关，在一定范围内，提高术后24 h血红蛋白含量，可能会减少术后感染的发生。由于CPB过程中神经-内分泌-免疫系统调控失调、心肺转流的影响、氧自由基的生成以及麻醉与药物等影响，机体的免疫功能受到抑制，且受抑程度与CPB时间成正比，因此，应尽量缩短CPB时间，最大限度地减少免疫功能受损。
我们的研究有一些局限性：作为回顾性研究，我们无法评估若干风险因素，例如手术缝合质量、组织灌注、镇痛质量、吸入氧浓度等，这些变量可能会影响结果；作为单中心试验，仅反映本中心成人心脏手术患者术后感染的情况；本研究仅选取了临床中常见的几种感染类型，没有涵盖所有的感染类型；我们的研究仅适用于挥发性麻醉药与丙泊酚的比较，而无法评估七氟烷与地氟烷之间的差异；吸入麻醉组患者在麻醉诱导时接受了1.5～2.5 mg/kg丙泊酚诱导，即使丙泊酚在肝脏中快速代谢，我们也不能完全排除丙泊酚对吸入麻醉组中术后感染的潜在影响；本研究因病例数较少，影响心脏手术术后感染的因素较多，有待于今后大样本的随机对照试验进一步验证。
综上所述，在择期CPB下行心脏手术患者中，我们未发现麻醉药物与成人心脏手术患者术后感染的发生风险相关。
利益冲突：无。
作者贡献：田伟负责论文设计、数据分析和论文初稿撰写；余海负责论文设计、审阅与修改；玉红负责统计指导和修改；陈颖、金亮负责数据收集、整理、分析。
全世界每年有超过100万的患者行体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心脏手术[1]。CPB及外科手术操作可促进炎症反应、产生氧自由基、激活多形核细胞、释放血管收缩因子等[2-3]，从而导致术后感染的发生。术后感染是心脏术后的主要并发症之一，发生率为2%～21%[4-6]，是最常见的非心脏并发症。术后感染不仅影响心脏手术的治疗效果，也给患者带来心理负担和经济压力，严重时甚至可导致患者死亡。
对术后感染的相关因素分析发现，术后感染在一定程度上受围术期和麻醉因素的影响[7]。近期一项研究[8]表明，由于麻醉药物的免疫调节作用，选择不同的药物，麻醉后可能会出现免疫抑制，并可能增加机会性继发感染的风险。既往研究[9-14]显示，挥发性麻醉药可能抑制免疫功能，相反，丙泊酚具有抗炎和抗氧化作用，可防止围术期免疫抑制。这种麻醉药物的差异似乎影响了患者术后感染的发生风险。既往有各种各样的研究分析麻醉药物对炎性标志物或免疫调节的影响，但很少有研究根据麻醉药物来研究术后感染的发生率。目前心脏手术术后感染的研究主要集中在外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）、肺部感染等单个感染方面。关于维持期间的麻醉药物选择是否影响心脏手术患者术后感染的发生风险尚未见报道。我们为此进行了一项回顾性、观察性研究，旨在初步探讨术中麻醉维持药物对心脏手术患者术后感染发生率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2019年6月—2020年6月于四川大学华西医院全身麻醉下行心脏手术患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）择期行CPB下心脏手术。排除标准：（1）术前确诊感染者；（2）心脏移植；（3）主动脉弓置换等深低温停循环手术；（4）静脉吸入复合麻醉者；（5）通过病历系统无法获取患者术中、术后主要指标。
患者围术期数据均从四川大学华西医院麻醉手术系统和电子病历系统中检索获取，其中包括术前患者基线资料（年龄、性别、体重指数、美国麻醉医师协会分级、实验室检查数据、吸烟状态、既往疾病史等），麻醉和手术资料（手术类型、手术时间、术中液体、术后液体以及引流管时间等），术后资料（术后感染、术后机械通气时间、住院总费用等）。我们从电子病历系统中共筛选了1 596例行心脏手术的患者，其中353例患者年龄<18岁，18例患者行心脏移植或主动脉弓置换等深低温停循环手术，693例患者术中使用静脉吸入复合麻醉，36例患者无法获取主要指标，最终将496例患者纳入统计分析，其中女 251 例、男 245 例，平均年龄（54.1±11.4）岁，体重指数为（23.6±3.3）kg/m2。根据麻醉维持期间（包括CPB）使用的麻醉药物进行分组：以七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉组243例和以丙泊酚为主的静脉麻醉组253例。
1.2 结局指标
主要结局指标是术后30 d内感染发生率。该复合指标包括肺部感染、SSI、脓毒血症和泌尿系统感染。结合美国疾病控制与预防中心和医疗安全监测网对感染的定义[15]：（1）肺部感染[16]：胸部X线片或CT提示新的或渐进的和持续的浸润，加上以下指标中至少两项：新发脓痰或痰性质的改变，体温＞38℃，白细胞计数＜4×109/L或＞12×109/L，啰音，加重或新出现的呼吸困难或咳嗽；（2）SSI：指术后30 d以内，发生于或接近手术切口部位的感染；（3）脓毒血症[17]：感染+脓毒症相关性器官衰竭评估评分急性改变≥2分可诊断；（4）泌尿系统感染[18]：出现发热>38℃、排尿困难或耻骨上压痛、尿培养阳性即微生物数>100 000个/cm3尿液，可诊断为尿路感染。
次要结局指标：（1）术后机械通气时间；（2）再次气管插管率；（3）ICU停留时间；（4）术后住院时间：手术结束至当天24∶00为术后0天，手术次日00∶01～24∶00为术后第1 d，以此类推；（5）住院总费用。
1.3 统计学分析
统计分析采用 IBM SPSS 26.0 软件。连续变量行正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料和等级资料用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以是否发生术后30 d内感染分组，将术前、术中资料作为协变量纳入单因素分析，将麻醉方式和单因素分析中有统计学意义（P<0.1）的变量纳入多因素logistic回归模型中，校正相关混杂因素。独立危险因素用相对危险度（95%CI）表示。在进行多变量分析之前，用方差膨胀因子诊断自变量的多重共线性。所有统计分析均使用双侧检验，检验水准 α=0.05。
1.4 伦理审查
本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准［2021年审（499）号］，受试者均已获得免除知情同意书批准，研究严格遵循《赫尔辛基宣言》并参照观察性研究报告规范STROBE声明[19]进行。
2 结果
2.1 患者基线资料、麻醉及手术特征
两组患者基线资料及麻醉、手术资料（术中使用血小板除外）具有可比性，两组之间的差异均无统计学意义；见表1。最常见的手术类型是瓣膜手术（78.0%），平均CPB时间为114（90，46）min；见表2。
表1
患者的基线资料［例（%）//M（P25，P75）］
表2
麻醉及手术资料［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 感染发生率和特征
共有155例（31.3%）患者发生了30 d内术后感染，吸入麻醉组与静脉麻醉组的主要结局差异无统计学意义［32.9% vs. 29.6%，RR=1.111，95%CI（0.855，1.442），P=0.431］；见表3。肺部感染是最常见的感染，共142例（28.6%）患者发生了术后肺部感染， 19例（3.8%）患者发生了SSI，3例（0.6%）患者发生了脓毒血症，2例（0.4%）患者发生了泌尿系统感染。有6例（1.2%）患者合并肺部感染和SSI，2例（0.4%）患者合并肺部感染与脓毒血症，1例（0.2%）患者合并肺部感染与泌尿系统感染，1例（0.2%）患者合并肺部感染、SSI与脓毒血症。两组患者次要结局指标差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。
表3
患者术后临床结局资料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 单因素分析和多因素分析
将术前、术中资料作为协变量纳入单因素分析；见表4。将麻醉药物和单因素分析中有统计学意义（P<0.1）的变量：年龄、左室射血分数、EuroSCORE、术前心房颤动、慢性心力衰竭史、术中使用甲基强的松龙或氢化可的松、术中输注血液制品（因与术中输入血浆相关，故多因素分析时只纳入该指标）、术后第2 d液体输入量、术后应激性高血糖、引流时间、术后24 h血红蛋白、CPB时间（因手术时间、主动脉阻断时间与其相关，故多因素分析时只纳入CPB时间）、术后输注血液制品（因其与术后使用红细胞悬液、术后使用血浆相关，故多因素分析时只纳入该指标）纳入多因素logistic回归模型。结果显示，麻醉药物不是成人心脏手术患者术后30 d内感染发生的独立危险因素［OR=0.769，95%CI（0.501，1.179），P=0.228］；见表5。
表4
单因素分析［例（%）//M（P25，P75）］
表5
多因素logistic回归分析
3 讨论
在纳入分析的496例患者中，我们发现术中麻醉维持药物的选择与成人心脏手术患者术后30 d内感染的发生风险无相关性。
心脏手术后感染除具有一般手术感染的特点外，还有其自身的特殊性。如多数患者术前合并各种基础疾病、心功能不全、营养不良等，加上CPB后的全身炎症反应、植入人工血管、瓣膜等异物，以及术后长时间的辅助通气、留置导尿管、动静脉置管等一系列有创性、侵袭性操作，增加了感染的机会，导致术后更易发生各类感染，且感染病程长。本研究术后30 d内感染发生率为31.3%，高于既往研究[4-6]报道的2%～21%，可能原因有：本研究结局指标所包含的感染类型有别于既往研究，本研究选取了临床上几种常见的发生率高的感染类型，对术后感染种类和定义的不同可能造成发生率的不同；研究人群的手术类型差别巨大：本中心患者以心脏瓣膜手术为主，国外患者以冠状动脉旁路移植术为主；同时，良好的疼痛治疗是预防术后感染的重要措施，本研究术后镇痛仅采用患者静脉自控药物镇痛，可能造成术后疼痛治疗不够彻底，亦可能造成术后感染发生率的不同；本研究吸入麻醉组使用了七氟烷、地氟烷，由于吸入药物选择的不同，也可能对研究结果产生影响；与心脏手术围术期快速康复管理策略[20]对比后发现，本研究气管插管和机械辅助通气的时间较长，长时间的辅助通气和气管插管可破坏人体呼吸道的防御功能，亦可造成术后感染。气管导管的气囊和患者吞咽功能受抑也导致了鼻、口咽部分泌物进入下呼吸道，可能增加术后感染的发生率。
目前心脏患者术后可发生多种感染，最常见的是呼吸系统感染，可占感染的半数以上。本研究中30 d内发生肺部感染者142例，发生率为28.6%，占感染患者的91.6%。可能原因如下：第一，心脏瓣膜病变易引起肺毛细血管迂曲扩张、肺淤血，从而导致外呼吸功能下降；第二，术中及术后需要长时间的辅助通气，易造成气管黏膜受损、误吸口咽部定植菌、气道湿化不当等。
一项综述[21]发现，迄今为止报道的大多数研究表明，挥发性麻醉药具有免疫抑制作用。既往研究显示，丙泊酚可减少肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6和IL-8等促炎细胞因子和化学因子的产生[22-23]，并可抑制活性氧的产生，降低氧化应激反应[11, 24-25]。在一项探究丙泊酚对心脏瓣膜置换手术患者术后肺部炎症反应和肺功能障碍影响的随机试验中，两组同时采用挥发性麻醉药维持麻醉，试验组在主动脉开放前15 min至主动脉开放后5 min期间给予了丙泊酚，选择了IL-8等作为观察指标，结果发现丙泊酚减轻了肺部炎症和肺功能障碍的严重程度[26]。Koo等[27]对 2011—2013 年在吸入性麻醉药或丙泊酚静脉麻醉下的 1 934 例患者（平均年龄 60 岁）进行了回顾性研究，他们发现接受吸入性麻醉药（七氟烷或地氟烷）的患者SSI发生率为 2.5% ，而丙泊酚组为 0.5%。在 1∶1 倾向性评分匹配后，吸入麻醉药组和丙泊酚组SSI发生率分别为 2.6%、0.5%。我们的SSI发生率高于Koo等试验，差异的可能原因包括手术持续时间和类型、术中管理和患者特征的差异。Koo等试验与我们的不同之处在于该试验样本量更大、患者平均年龄更大，但其研究仅包括SSI一种感染类型。本研究未发现吸入麻醉组或静脉麻醉组患者术后30 d内感染发生率差异有统计学意义。但我们的研究数据增加了关于术后感染与麻醉药物选择相关性的文献。并且我们使用吸入麻醉组的术后30 d内感染发生率（32.9%）高于静脉麻醉组（29.6%）。
本研究发现，慢性心力衰竭史、术后应激性血糖增高、引流时间、术后24 h血红蛋白、CPB时间是成人心脏手术患者术后30 d感染的危险因素，这与既往研究[5]结果相似。其机制可能如下：肺循环淤血是慢性心力衰竭患者的主要表现之一，这有利于细菌的生长繁殖；气体交换功能受抑，降低了肺的防御功能；同时抵抗力下降，患者合并肺部感染的可能增加。反过来感染会加重心力衰竭，心力衰竭与感染互为因果，围术期若能控制心力衰竭，有助于降低术后感染的发生率。术后应激性高血糖定义为术后48 h内1次或多次血糖测量值高于180 mg/dL，我们的大量患者术后仍然经历应激性高血糖，这可能与应激类激素、细胞因子的大量释放以及外周组织胰岛素抵抗相关。术后应激性高血糖可导致酸碱平衡等内环境紊乱，增加术后感染，还可能造成脑组织、肝组织与心肌损伤，因此，需要采用更加严格的方法，如血糖控制管理系统，及时跟踪血糖并提供可降低血糖的有效措施。术后放置引流管，造成手术部位与外界相通，可出现逆行感染，再者引流管的刺激会引起疼痛，增加患者的身体和心理负担，因此，在满足拔管标准时，引流管应尽早拔除。术后24 h血红蛋白与术后感染呈负相关，在一定范围内，提高术后24 h血红蛋白含量，可能会减少术后感染的发生。由于CPB过程中神经-内分泌-免疫系统调控失调、心肺转流的影响、氧自由基的生成以及麻醉与药物等影响，机体的免疫功能受到抑制，且受抑程度与CPB时间成正比，因此，应尽量缩短CPB时间，最大限度地减少免疫功能受损。
我们的研究有一些局限性：作为回顾性研究，我们无法评估若干风险因素，例如手术缝合质量、组织灌注、镇痛质量、吸入氧浓度等，这些变量可能会影响结果；作为单中心试验，仅反映本中心成人心脏手术患者术后感染的情况；本研究仅选取了临床中常见的几种感染类型，没有涵盖所有的感染类型；我们的研究仅适用于挥发性麻醉药与丙泊酚的比较，而无法评估七氟烷与地氟烷之间的差异；吸入麻醉组患者在麻醉诱导时接受了1.5～2.5 mg/kg丙泊酚诱导，即使丙泊酚在肝脏中快速代谢，我们也不能完全排除丙泊酚对吸入麻醉组中术后感染的潜在影响；本研究因病例数较少，影响心脏手术术后感染的因素较多，有待于今后大样本的随机对照试验进一步验证。
综上所述，在择期CPB下行心脏手术患者中，我们未发现麻醉药物与成人心脏手术患者术后感染的发生风险相关。
利益冲突：无。
作者贡献：田伟负责论文设计、数据分析和论文初稿撰写；余海负责论文设计、审阅与修改；玉红负责统计指导和修改；陈颖、金亮负责数据收集、整理、分析。
