引用本文： 夏琦, 骆晨涛, 林熠, 史昀青, 马润华, 丁文军. 分期行冠状动脉旁路移植术和颈动脉支架植入术对术前脑卒中患者的临床预后研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(5): 565-571. doi: 10.7507/1007-4848.202110022 复制
对于合并颈动脉狭窄的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，目前主要的外科干预方案为同期或分期行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和颈动脉血运重建术，包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）。但对术前伴有脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者如何选择合适的术式目前仍缺乏足够的证据支持。
目前冠心病合并颈动脉狭窄患者的最佳血运重建术式尚无定论，但对于术前有脑卒中史的患者，国内外指南[1-4]均建议行CABG联合颈动脉血运重建。对此类患者选择最佳外科干预策略显得尤为重要，基于目前的研究进展，血运重建方案主要分为同期和分期手术两种[5]。其中，先行CABG后行CAS的分期手术方案国内外报道较少，但由于同期手术对麻醉的要求更高、操作难度更大以及CAS手术微创和可在局部麻醉下进行的优势，目前其已成为临床上最常见的手术方案。本研究回顾性分析了复旦大学附属中山医院心脏外科2008—2017年行单独CABG或分期CABG+CAS手术患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2008—2017年复旦大学附属中山医院心脏外科收治的55例术前伴有脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者。纳入标准：（1）术前经冠状动脉造影证实有冠状动脉左主干狭窄＞50%或严重的多支病变不适合接受介入治疗；（2）术前经颈动脉超声证实有单侧或双侧颈动脉中重度狭窄（＞50%）；（3）术前确诊发生同侧颈动脉脑卒中。排除标准：（1）年龄＞80岁；（2）患者术前影像学证实非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄；（3）患者同时接受其它心脏手术如心脏瓣膜手术等；（4）严重的卒中后遗症、急性ST段抬高型心肌梗死、难以纠正的充血性心力衰竭、严重肾功能受损（血清肌酐＞300 µmol/L）；（5）合并其它神经、精神类病史难以进行随访。患者分为两组，CABG手术后选择药物治疗组（CABG组，42例）和分期CABG+CAS手术组（CABG+CAS组，13例）。
1.2 结局定义
主要结局是患者在围手术期和长期生存中出现的不良事件，包括短暂性脑缺血（transient ischemic attack，TIA）、脑卒中、心肌梗死和心脏或神经系统疾病相关导致的死亡，围手术期的不良事件还包括发生严重的心律失常。如果患者表现出新的局灶性神经功能缺损或原有神经系统症状加重持续时间超过24 h并且有脑部影像学证据支持，则诊断为脑卒中；如果症状在24 h内消失并且无脑部影像学表现，则诊断为TIA。心肌梗死的诊断依据是心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）增加到正常上限10倍以上，同时心电图检查发现新的病理性Q波、经食管心脏超声心动图证实出现节段性室壁运动异常或血管造影证实发生桥血管或冠状动脉阻塞。
1.3 手术方法
所有患者均先行CABG，CABG+CAS组患者在CABG术后6个月内行颈动脉支架植入术，平均间隔时间为（69.78±36.58）d。
1.3.1 CABG术式
患者麻醉后行气管内插管，常规留置导尿管和深静脉置管。全身麻醉成功后，取仰卧位行胸骨正中切口，依次切开皮肤、皮下组织。打开胸骨后对胸骨创缘仔细止血，胸骨撑开器撑开后打开心包并牵引。移植血管的选择包括大隐静脉（great saphenous vein，GSV）和左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）或双侧乳内动脉（bilateral internal mammary artery，BIMA），所有患者的搭桥部位和数量根据术前冠状动脉造影结果以及手术医生术中探查情况决定。行体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术（on-pump CABG）患者给全量肝素（3 mg/kg）抗凝后查激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）＞250 s开始手术，行非体外循环辅助下的冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG，OPCAB）患者使用小剂量（1 mg/kg）肝素。OPCAB术式使用心表固定器将预作吻合的冠状动脉局部固定后用7-0 Prolene线连续缝合远端吻合口。若患者术前心功能较差或术中血流动力学不稳定难以纠正，可转行on-pump CABG，阻断升主动脉，行升主动脉、上下腔静脉或右房、肺静脉插管，灌注含血心脏停搏液后完成操作。移植血管全部缝合完毕后，仔细检查胸骨后乳内动脉床和各吻合口无活动性出血，输注全剂量鱼精蛋白完全中和肝素，复查ACT。放置心包纵隔引流管，使用钢丝钢板固定胸骨后逐层关胸缝合。
1.3.2 CAS术式
患者穿刺点局部麻醉后穿刺股动脉后置入6F鞘，外周静脉推注肝素后将超滑导丝和造影导管送入目标颈动脉，根据术前颈动脉超声结果证实颈动脉狭窄位置和程度。导丝导管进入颈动脉后交换超硬导丝，再经导丝交换6F长鞘，造影测量颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉内径。放置远端脑保护装置，沿脑保护装置导丝将颈动脉支架置于狭窄段，造影证实定位准确后释放。再次造影判断有无血管痉挛、夹层形成或剩余狭窄等情况。回收远端脑保护装置并行颅内血管造影了解颅内血供，最后推出导丝导鞘。手术成功的定义是支架置入成功，残余直径狭窄≤30%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（
±s）描述，计数资料以频数和百分率（%）描述。计量资料组间比较采用独立样本t检验，二分类变量采用χ2检验或Fisher确切概率法。对于右删失数据（即事件发生时间），使用Kaplan-Meier方法分析患者长期生存率，采用对数秩检验对组间进行比较。使用单因素Cox回归分析检验不同变量对生存的影响，所有单因素分析中P≤0.05的变量纳入多因素Cox风险比例模型，相关风险程度用风险比率（hazard ratio，HR）和95%可信区间（confidence interval，CI）表示。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过复旦大学附属中山医院伦理委员会审批，批准号：Y2019-003。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入55例患者，其中男48例、女7例，年龄（67.62±7.06）岁，合并高血压者44例，合并糖尿病者29例，合并高脂血症者5例，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）者2例，合并慢性肾功能不全者1例，既往有吸烟史患者34例，既往有心肌梗死病史者28例，既往接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）者14例，既往有心绞痛发作史者53例，患者术前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为59.08%±11.19%。术前患者心功能按照美国纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级标准进行分级，其中Ⅱ级患者22例，Ⅲ级患者28例，Ⅳ级患者5例。所有患者术前行冠状动脉造影检查明确冠状动脉病变情况，其中两支冠状动脉病变者3例，三支及多支冠状动脉病变者52例。根据颈动脉超声检查明确颈动脉狭窄情况，中度狭窄（50%～75%）者34例，重度狭窄（＞75%）者21例。两组患者的术前资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
55例患者术前基本情况［例（%）/
］
2.2 手术结果
两组患者在CABG的术式选择上差异无统计学意义（P=0.95），行OPCAB者共51例，其中CABG组39例，CABG+CAS组12例。行on-pump CABG者共4例，CABG组3例，其中1例开胸后发现伴有室壁瘤，术中决定合并行室壁瘤切除术故转行on-pump CABG；CABG+CAS组1例。两组患者在桥血管选择上差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
55例患者手术情况［例（%）］
两组患者在主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情况、24 h内胸腔引流量、术中血红蛋白降低值、cTnT峰值、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）峰值、住监护室时间、住院时间等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。两组共3例患者在监护室中出现一侧肢体肌力丧失、言语障碍、口角歪斜等症状，其中CABG组2例患者症状在24 h内消失，行头颅CT检查无明显异常，诊断为TIA；另1例CABG+CAS组患者症状持续超过24 h，行头颅CT检查可见新发脑梗死灶，经神经内科医生会诊确诊为脑卒中。CABG组2例患者在围手术期出现严重心律失常，其中1例为频发室性早搏，1例为室性心动过速。两组患者围手术期不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表3。
表3
患者围手术期情况［例（%）/
］
2.3 随访结果
总体中位随访时间为64.50个月，平均随访时间（67.84±37.99）个月。随访期间19例患者发生脑卒中，其中CABG组17例，CABG+CAS组2例；4例患者发生TIA，其中CABG组3例，CABG+CAS组1例；4例患者发生心肌梗死，均为CABG组。10例患者在随访期间死亡，其中3例因心功能衰竭死亡，2例因糖尿病并发症死亡，1例因肺癌死亡，1例因肺衰竭死亡，1例因其它手术伤口感染死亡，2例患者死亡原因不明。Log-rank检验表明，CABG+CAS组患者长期生存率明显高于CABG组（P=0.02）；见图1。单因素Cox风险回归模型分析表明肾功能不全及选择的术式是影响患者的长期不良事件发生的主要因素。多因素Cox风险比例模型表明对术前脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者，在控制其它危险因素后使用分期CABG+CAS术式的长期不良事件发生风险为单独CABG术式的0.22倍［95%CI（0.05，0.92）］；见表4、图2。
图1
两组患者生存分析的Kaplan-Meier曲线
表4
Cox回归分析影响长期不良事件发生的危险因素
图2
控制术前肾功能不全后两组患者的生存分析
3 讨论
动脉粥样硬化病变不再限于局部，而是累及整个循环系统的全身性多处血管床病变这个理念逐渐成为共识[6]。在计划接受CABG的严重冠心病患者中，国外研究[7-8]报道的颈动脉狭窄并发症患病率为2%～18%。颈动脉狭窄能显著增加接受CABG患者围手术期脑卒中的风险，颈动脉疾病是CABG术后脑卒中的重要病因[9]。同时，颈动脉狭窄患者不论行CAS或CEA，合并严重的冠状动脉狭窄也会增加围手术期心肌梗死发生的风险[10-11]。
目前国内临床指南[12-13]对冠状动脉病变和颈动脉狭窄共患问题的临床处理上尚无明确结论，但学界普遍认为对术前有脑卒中史的患者进行外科干预的态度应更为积极[14]。2011年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）针对CABG的指南中建议对于既往有TIA或缺血性脑卒中发作以及伴有中重度颈动脉狭窄（50%～99%）的患者，应考虑行CABG联合颈动脉血运重建（Ⅱa类，证据水平：C），干预的顺序和时间应根据患者神经功能和心功能的受损程度决定[1]。2017年欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病的治疗临床实践指南建议在术前6个月内有脑卒中或TIA病史以及伴有中重度颈动脉狭窄（50%～99%）的患者使用同期或分期手术（Ⅱa级，证据水平：B），而对于无症状性单侧颈动脉重度狭窄（70%～99%）的患者，CABG术后脑卒中的风险在2%左右，因此ESVS指南[2]不建议行任何颈动脉血运重建术进行干预。既往研究[15]也证实对冠心病合并颈动脉狭窄人群术前脑卒中史是患者长期预后的独立危险因素［HR=1.66，95%CI（1.16，2.37），P=0.01］。另一项单中心前瞻性研究[16]结果也表明，在分期行CAS和心脏手术时术前有神经系统症状的患者长期生存率更差。
目前对冠心病合并颈动脉狭窄的患者有两种血运重建方案可以选择：（1）同期冠状动脉和颈动脉血运重建术，两种手术在当日同一手术室或不同手术室先后进行[5, 17]；（2）分期手术，一种是行冠状动脉血运重建术后择期再行颈动脉血运重建术，另一种顺序与之相反。自1972年同期CEA+CABG被报道以来，这种术式一直是减少冠心病合并颈动脉患者围手术期并发症及死亡发生率的有效手段[18-19]。CAS于1990年代出现以来，凭借其微创和可在局部麻醉下进行的优势在临床的应用也日益广泛，逐渐成为CEA的替代选择。随着复合手术技术的出现和成熟，CABG+CAS也逐渐成为一种可行的手术方案[20-22]。一项比较同期行CEA合并CABG和分期行CAS合并CABG的Meta分析[23]表明两种术式的患者虽然在围手术期脑卒中、TIA和心肌梗死的发生率上差异无统计学意义，但同期行CEA和CABG组的患者30 d死亡率明显较高［OR=1.80，95%CI（1.05，3.06）］。目前报道的分期CABG+CAS手术一般先行CAS，再行CABG手术。但CAS术后的抗凝治疗与CABG围手术期抗血小板治疗的建议有所矛盾。2017年《颈动脉狭窄诊治指南》建议CAS术后双联抗血小板治疗至少服用4周，如果合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长至3个月。而2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA）CABG指南[24]建议接受CABG手术的患者氯吡格雷术前应中断至少5 d（证据水平：B）。两种抗凝方案的冲突可能造成颈动脉支架再狭窄或CABG术中出血风险增高。而先行CABG，再行CAS的方案国内外报道较少。本研究报道了术前脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者先行CABG再行CAS手术的围手术期不良事件发生率和长期生存结果。
有系统评价[25-26]结果表明，对合并颈动脉狭窄的冠心病患者行分期CABG+CAS术后30 d内总死亡/脑卒中/心肌梗死率为8.5%～9.4%。但此类研究并未对患者术前的神经系统病史特征进行区分，因此难以与本研究结果进行比较。美国一项纳入27 084例接受颈动脉血运重建术和CABG患者的大型回顾性研究[27]中，25例术前有神经系统病史的患者接受CABG+CAS术后，11例（44%）患者发生术后脑卒中。另一项前瞻性研究[16]纳入55例术前有神经系统病史患者在接受CABG+CAS后30 d内总死亡/脑卒中/心肌梗死率为12.3%。本研究中CABG+CAS组患者围手术期不良事件发生率与行单独CABG组患者相比无显著差异（7.7% vs. 9.5%，P=0.84），说明对术前有脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者行分期CABG+CAS术并未增加围手术期风险。长期随访结果表明，CABG+CAS组患者的长期生存率显著高于单独CABG组患者（P=0.02），控制其它危险因素后CABG+CAS组患者也能观察到明显的长期生存获益。说明对合并颈动脉狭窄的冠心病患者进行分期CABG+CAS手术不增加患者围手术期发生不良事件风险的同时显著改善了患者的长期生存情况。
同时，CAS的微创性质也更适合一些难以接受大型手术的老年患者，也避免了CEA手术颈部血肿和颅神经麻痹等术后并发症的发生。此外，分期手术缩短了麻醉时间，降低了手术操作的难度，在大多数情况下也更容易施行，患者可以在安全接受CABG后待身体条件恢复后再接受CAS手术，同样可以得到长期生存获益。
本研究的局限性在于病例数较少，可能存在尚未揭示的危险因素与患者的围手术期和长期预后有关。其次，本研究为回顾性研究，缺少随机化，患者接受心脏手术后是否再行颈动脉手术以及间隔时间可能受到患者的家庭条件、症状严重程度以及手术医生的积极程度等无法衡量的因素的影响。
总之，对于术前有脑卒中史的患者进行分期CABG+CAS手术，即先行CABG手术，再行CAS手术，在不增加围手术期风险的同时显著改善了长期生存预后，是一种安全有效的治疗方案。
利益冲突：无。
作者贡献：林熠、丁文军、夏琦、骆晨涛负责论文设计；夏琦负责数据整理与分析、论文初稿撰写；丁文军、林熠、史昀青、马润华负责论文审阅与修改。
对于合并颈动脉狭窄的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，目前主要的外科干预方案为同期或分期行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和颈动脉血运重建术，包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）。但对术前伴有脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者如何选择合适的术式目前仍缺乏足够的证据支持。
目前冠心病合并颈动脉狭窄患者的最佳血运重建术式尚无定论，但对于术前有脑卒中史的患者，国内外指南[1-4]均建议行CABG联合颈动脉血运重建。对此类患者选择最佳外科干预策略显得尤为重要，基于目前的研究进展，血运重建方案主要分为同期和分期手术两种[5]。其中，先行CABG后行CAS的分期手术方案国内外报道较少，但由于同期手术对麻醉的要求更高、操作难度更大以及CAS手术微创和可在局部麻醉下进行的优势，目前其已成为临床上最常见的手术方案。本研究回顾性分析了复旦大学附属中山医院心脏外科2008—2017年行单独CABG或分期CABG+CAS手术患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2008—2017年复旦大学附属中山医院心脏外科收治的55例术前伴有脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者。纳入标准：（1）术前经冠状动脉造影证实有冠状动脉左主干狭窄＞50%或严重的多支病变不适合接受介入治疗；（2）术前经颈动脉超声证实有单侧或双侧颈动脉中重度狭窄（＞50%）；（3）术前确诊发生同侧颈动脉脑卒中。排除标准：（1）年龄＞80岁；（2）患者术前影像学证实非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄；（3）患者同时接受其它心脏手术如心脏瓣膜手术等；（4）严重的卒中后遗症、急性ST段抬高型心肌梗死、难以纠正的充血性心力衰竭、严重肾功能受损（血清肌酐＞300 µmol/L）；（5）合并其它神经、精神类病史难以进行随访。患者分为两组，CABG手术后选择药物治疗组（CABG组，42例）和分期CABG+CAS手术组（CABG+CAS组，13例）。
1.2 结局定义
主要结局是患者在围手术期和长期生存中出现的不良事件，包括短暂性脑缺血（transient ischemic attack，TIA）、脑卒中、心肌梗死和心脏或神经系统疾病相关导致的死亡，围手术期的不良事件还包括发生严重的心律失常。如果患者表现出新的局灶性神经功能缺损或原有神经系统症状加重持续时间超过24 h并且有脑部影像学证据支持，则诊断为脑卒中；如果症状在24 h内消失并且无脑部影像学表现，则诊断为TIA。心肌梗死的诊断依据是心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）增加到正常上限10倍以上，同时心电图检查发现新的病理性Q波、经食管心脏超声心动图证实出现节段性室壁运动异常或血管造影证实发生桥血管或冠状动脉阻塞。
1.3 手术方法
所有患者均先行CABG，CABG+CAS组患者在CABG术后6个月内行颈动脉支架植入术，平均间隔时间为（69.78±36.58）d。
1.3.1 CABG术式
患者麻醉后行气管内插管，常规留置导尿管和深静脉置管。全身麻醉成功后，取仰卧位行胸骨正中切口，依次切开皮肤、皮下组织。打开胸骨后对胸骨创缘仔细止血，胸骨撑开器撑开后打开心包并牵引。移植血管的选择包括大隐静脉（great saphenous vein，GSV）和左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）或双侧乳内动脉（bilateral internal mammary artery，BIMA），所有患者的搭桥部位和数量根据术前冠状动脉造影结果以及手术医生术中探查情况决定。行体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术（on-pump CABG）患者给全量肝素（3 mg/kg）抗凝后查激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）＞250 s开始手术，行非体外循环辅助下的冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG，OPCAB）患者使用小剂量（1 mg/kg）肝素。OPCAB术式使用心表固定器将预作吻合的冠状动脉局部固定后用7-0 Prolene线连续缝合远端吻合口。若患者术前心功能较差或术中血流动力学不稳定难以纠正，可转行on-pump CABG，阻断升主动脉，行升主动脉、上下腔静脉或右房、肺静脉插管，灌注含血心脏停搏液后完成操作。移植血管全部缝合完毕后，仔细检查胸骨后乳内动脉床和各吻合口无活动性出血，输注全剂量鱼精蛋白完全中和肝素，复查ACT。放置心包纵隔引流管，使用钢丝钢板固定胸骨后逐层关胸缝合。
1.3.2 CAS术式
患者穿刺点局部麻醉后穿刺股动脉后置入6F鞘，外周静脉推注肝素后将超滑导丝和造影导管送入目标颈动脉，根据术前颈动脉超声结果证实颈动脉狭窄位置和程度。导丝导管进入颈动脉后交换超硬导丝，再经导丝交换6F长鞘，造影测量颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉内径。放置远端脑保护装置，沿脑保护装置导丝将颈动脉支架置于狭窄段，造影证实定位准确后释放。再次造影判断有无血管痉挛、夹层形成或剩余狭窄等情况。回收远端脑保护装置并行颅内血管造影了解颅内血供，最后推出导丝导鞘。手术成功的定义是支架置入成功，残余直径狭窄≤30%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）描述，计数资料以频数和百分率（%）描述。计量资料组间比较采用独立样本t检验，二分类变量采用χ2检验或Fisher确切概率法。对于右删失数据（即事件发生时间），使用Kaplan-Meier方法分析患者长期生存率，采用对数秩检验对组间进行比较。使用单因素Cox回归分析检验不同变量对生存的影响，所有单因素分析中P≤0.05的变量纳入多因素Cox风险比例模型，相关风险程度用风险比率（hazard ratio，HR）和95%可信区间（confidence interval，CI）表示。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过复旦大学附属中山医院伦理委员会审批，批准号：Y2019-003。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入55例患者，其中男48例、女7例，年龄（67.62±7.06）岁，合并高血压者44例，合并糖尿病者29例，合并高脂血症者5例，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）者2例，合并慢性肾功能不全者1例，既往有吸烟史患者34例，既往有心肌梗死病史者28例，既往接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）者14例，既往有心绞痛发作史者53例，患者术前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为59.08%±11.19%。术前患者心功能按照美国纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级标准进行分级，其中Ⅱ级患者22例，Ⅲ级患者28例，Ⅳ级患者5例。所有患者术前行冠状动脉造影检查明确冠状动脉病变情况，其中两支冠状动脉病变者3例，三支及多支冠状动脉病变者52例。根据颈动脉超声检查明确颈动脉狭窄情况，中度狭窄（50%～75%）者34例，重度狭窄（＞75%）者21例。两组患者的术前资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
55例患者术前基本情况［例（%）/］
2.2 手术结果
两组患者在CABG的术式选择上差异无统计学意义（P=0.95），行OPCAB者共51例，其中CABG组39例，CABG+CAS组12例。行on-pump CABG者共4例，CABG组3例，其中1例开胸后发现伴有室壁瘤，术中决定合并行室壁瘤切除术故转行on-pump CABG；CABG+CAS组1例。两组患者在桥血管选择上差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
55例患者手术情况［例（%）］
两组患者在主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情况、24 h内胸腔引流量、术中血红蛋白降低值、cTnT峰值、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）峰值、住监护室时间、住院时间等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。两组共3例患者在监护室中出现一侧肢体肌力丧失、言语障碍、口角歪斜等症状，其中CABG组2例患者症状在24 h内消失，行头颅CT检查无明显异常，诊断为TIA；另1例CABG+CAS组患者症状持续超过24 h，行头颅CT检查可见新发脑梗死灶，经神经内科医生会诊确诊为脑卒中。CABG组2例患者在围手术期出现严重心律失常，其中1例为频发室性早搏，1例为室性心动过速。两组患者围手术期不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表3。
表3
患者围手术期情况［例（%）/］
2.3 随访结果
总体中位随访时间为64.50个月，平均随访时间（67.84±37.99）个月。随访期间19例患者发生脑卒中，其中CABG组17例，CABG+CAS组2例；4例患者发生TIA，其中CABG组3例，CABG+CAS组1例；4例患者发生心肌梗死，均为CABG组。10例患者在随访期间死亡，其中3例因心功能衰竭死亡，2例因糖尿病并发症死亡，1例因肺癌死亡，1例因肺衰竭死亡，1例因其它手术伤口感染死亡，2例患者死亡原因不明。Log-rank检验表明，CABG+CAS组患者长期生存率明显高于CABG组（P=0.02）；见图1。单因素Cox风险回归模型分析表明肾功能不全及选择的术式是影响患者的长期不良事件发生的主要因素。多因素Cox风险比例模型表明对术前脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者，在控制其它危险因素后使用分期CABG+CAS术式的长期不良事件发生风险为单独CABG术式的0.22倍［95%CI（0.05，0.92）］；见表4、图2。
图1
两组患者生存分析的Kaplan-Meier曲线
表4
Cox回归分析影响长期不良事件发生的危险因素
图2
控制术前肾功能不全后两组患者的生存分析
3 讨论
动脉粥样硬化病变不再限于局部，而是累及整个循环系统的全身性多处血管床病变这个理念逐渐成为共识[6]。在计划接受CABG的严重冠心病患者中，国外研究[7-8]报道的颈动脉狭窄并发症患病率为2%～18%。颈动脉狭窄能显著增加接受CABG患者围手术期脑卒中的风险，颈动脉疾病是CABG术后脑卒中的重要病因[9]。同时，颈动脉狭窄患者不论行CAS或CEA，合并严重的冠状动脉狭窄也会增加围手术期心肌梗死发生的风险[10-11]。
目前国内临床指南[12-13]对冠状动脉病变和颈动脉狭窄共患问题的临床处理上尚无明确结论，但学界普遍认为对术前有脑卒中史的患者进行外科干预的态度应更为积极[14]。2011年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）针对CABG的指南中建议对于既往有TIA或缺血性脑卒中发作以及伴有中重度颈动脉狭窄（50%～99%）的患者，应考虑行CABG联合颈动脉血运重建（Ⅱa类，证据水平：C），干预的顺序和时间应根据患者神经功能和心功能的受损程度决定[1]。2017年欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病的治疗临床实践指南建议在术前6个月内有脑卒中或TIA病史以及伴有中重度颈动脉狭窄（50%～99%）的患者使用同期或分期手术（Ⅱa级，证据水平：B），而对于无症状性单侧颈动脉重度狭窄（70%～99%）的患者，CABG术后脑卒中的风险在2%左右，因此ESVS指南[2]不建议行任何颈动脉血运重建术进行干预。既往研究[15]也证实对冠心病合并颈动脉狭窄人群术前脑卒中史是患者长期预后的独立危险因素［HR=1.66，95%CI（1.16，2.37），P=0.01］。另一项单中心前瞻性研究[16]结果也表明，在分期行CAS和心脏手术时术前有神经系统症状的患者长期生存率更差。
目前对冠心病合并颈动脉狭窄的患者有两种血运重建方案可以选择：（1）同期冠状动脉和颈动脉血运重建术，两种手术在当日同一手术室或不同手术室先后进行[5, 17]；（2）分期手术，一种是行冠状动脉血运重建术后择期再行颈动脉血运重建术，另一种顺序与之相反。自1972年同期CEA+CABG被报道以来，这种术式一直是减少冠心病合并颈动脉患者围手术期并发症及死亡发生率的有效手段[18-19]。CAS于1990年代出现以来，凭借其微创和可在局部麻醉下进行的优势在临床的应用也日益广泛，逐渐成为CEA的替代选择。随着复合手术技术的出现和成熟，CABG+CAS也逐渐成为一种可行的手术方案[20-22]。一项比较同期行CEA合并CABG和分期行CAS合并CABG的Meta分析[23]表明两种术式的患者虽然在围手术期脑卒中、TIA和心肌梗死的发生率上差异无统计学意义，但同期行CEA和CABG组的患者30 d死亡率明显较高［OR=1.80，95%CI（1.05，3.06）］。目前报道的分期CABG+CAS手术一般先行CAS，再行CABG手术。但CAS术后的抗凝治疗与CABG围手术期抗血小板治疗的建议有所矛盾。2017年《颈动脉狭窄诊治指南》建议CAS术后双联抗血小板治疗至少服用4周，如果合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长至3个月。而2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA）CABG指南[24]建议接受CABG手术的患者氯吡格雷术前应中断至少5 d（证据水平：B）。两种抗凝方案的冲突可能造成颈动脉支架再狭窄或CABG术中出血风险增高。而先行CABG，再行CAS的方案国内外报道较少。本研究报道了术前脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者先行CABG再行CAS手术的围手术期不良事件发生率和长期生存结果。
有系统评价[25-26]结果表明，对合并颈动脉狭窄的冠心病患者行分期CABG+CAS术后30 d内总死亡/脑卒中/心肌梗死率为8.5%～9.4%。但此类研究并未对患者术前的神经系统病史特征进行区分，因此难以与本研究结果进行比较。美国一项纳入27 084例接受颈动脉血运重建术和CABG患者的大型回顾性研究[27]中，25例术前有神经系统病史的患者接受CABG+CAS术后，11例（44%）患者发生术后脑卒中。另一项前瞻性研究[16]纳入55例术前有神经系统病史患者在接受CABG+CAS后30 d内总死亡/脑卒中/心肌梗死率为12.3%。本研究中CABG+CAS组患者围手术期不良事件发生率与行单独CABG组患者相比无显著差异（7.7% vs. 9.5%，P=0.84），说明对术前有脑卒中史且合并颈动脉狭窄的冠心病患者行分期CABG+CAS术并未增加围手术期风险。长期随访结果表明，CABG+CAS组患者的长期生存率显著高于单独CABG组患者（P=0.02），控制其它危险因素后CABG+CAS组患者也能观察到明显的长期生存获益。说明对合并颈动脉狭窄的冠心病患者进行分期CABG+CAS手术不增加患者围手术期发生不良事件风险的同时显著改善了患者的长期生存情况。
同时，CAS的微创性质也更适合一些难以接受大型手术的老年患者，也避免了CEA手术颈部血肿和颅神经麻痹等术后并发症的发生。此外，分期手术缩短了麻醉时间，降低了手术操作的难度，在大多数情况下也更容易施行，患者可以在安全接受CABG后待身体条件恢复后再接受CAS手术，同样可以得到长期生存获益。
本研究的局限性在于病例数较少，可能存在尚未揭示的危险因素与患者的围手术期和长期预后有关。其次，本研究为回顾性研究，缺少随机化，患者接受心脏手术后是否再行颈动脉手术以及间隔时间可能受到患者的家庭条件、症状严重程度以及手术医生的积极程度等无法衡量的因素的影响。
总之，对于术前有脑卒中史的患者进行分期CABG+CAS手术，即先行CABG手术，再行CAS手术，在不增加围手术期风险的同时显著改善了长期生存预后，是一种安全有效的治疗方案。
利益冲突：无。
作者贡献：林熠、丁文军、夏琦、骆晨涛负责论文设计；夏琦负责数据整理与分析、论文初稿撰写；丁文军、林熠、史昀青、马润华负责论文审阅与修改。
